重癥急性胰腺炎診治指南課件

重癥急性胰腺炎診治指南臨床診斷

重癥急性胰腺炎

急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。APACHEⅡ評(píng)分>8分。BalthazarCT分級(jí)系統(tǒng)≥Ⅱ級(jí)。暴發(fā)性急性胰腺炎

在重癥急性胰腺炎患者中，凡在起病72h內(nèi)經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療(包括充分液體復(fù)蘇)仍出現(xiàn)臟器功能障礙者，可診斷為暴發(fā)性急性胰腺炎。病情兇險(xiǎn)，非手術(shù)治療常無(wú)效，常繼發(fā)腹腔間隔室綜合征。嚴(yán)重度分級(jí)I級(jí)重癥急性胰腺炎無(wú)臟器功能障礙者。Ⅱ級(jí)伴有臟器功能障礙者。暴發(fā)性急性胰腺炎經(jīng)72h內(nèi)充分的液體復(fù)蘇，仍出現(xiàn)臟器功能障礙的Ⅱ級(jí)重癥急性胰腺炎患者。病程分期

1．急性反應(yīng)期自發(fā)病至2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥。2．全身感染期發(fā)病2周～2個(gè)月，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或雙重感染為主要臨床表現(xiàn)。3．殘余感染期時(shí)間為發(fā)病2～3個(gè)月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺。局部并發(fā)癥

急性液體積聚

發(fā)生于病程早期，位于胰腺內(nèi)或胰周，為無(wú)囊壁包裹的液體積聚。影像學(xué)特征為無(wú)明顯囊壁包裹的液體積聚。轉(zhuǎn)歸多會(huì)自行吸收，少數(shù)形成急性假性囊腫或胰腺膿腫。ACS的發(fā)生率40％要臨床表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺。重癥急性胰腺炎診治指南在此基礎(chǔ)上選擇合理的手術(shù)方案和手術(shù)徑路。手術(shù)仍然是腹內(nèi)高壓的首選治療方法，(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶≥正常值上限3倍增強(qiáng)CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。抑酶治療？加貝脂，生長(zhǎng)抑素。液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平

衡和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。動(dòng)態(tài)測(cè)定血清IL6水平增高提示預(yù)后不良。I級(jí)重癥急性胰腺炎無(wú)臟器功能障礙者。壞死感染需作壞死組織清除術(shù)加局部灌洗引流；對(duì)于膽源性MAP或SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。發(fā)生于急性胰腺炎胰周的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。持續(xù)器官衰竭、重癥胰腺炎或存在重癥傾向者應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU診治。若無(wú)條件手術(shù)，需積極創(chuàng)造條件。ACS的發(fā)生率40％<6cm，無(wú)癥狀，隨防；胰腺及胰周組織壞死

指胰腺實(shí)質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。分為感染性胰腺壞死無(wú)菌性胰腺壞死增強(qiáng)CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。胰腺壞死診斷增強(qiáng)CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。壞死區(qū)的增強(qiáng)度不超過(guò)50Hu(正常區(qū)的增強(qiáng)為50～150Hu)。壞死感染的特點(diǎn)是臨床出現(xiàn)膿毒綜合征，增強(qiáng)CT有時(shí)可見氣泡征。急性胰腺假性囊腫

指急性胰腺炎后形成的由纖維組織或肉牙囊壁包裹的胰液積聚。急性胰腺炎患者的假性囊腫少數(shù)可通過(guò)觸診發(fā)現(xiàn)，多數(shù)通過(guò)影像學(xué)檢查確定診斷。常呈圓形或橢圓形，囊壁清晰。胰腺膿腫

發(fā)生于急性胰腺炎胰周的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。多由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成的，膿毒綜合征是其最常見的臨床表現(xiàn)。發(fā)生于重癥胰腺炎后期，多在4周或4周以后。含極少或不含胰腺壞死組織，可區(qū)別于感染性壞死。治療根據(jù)病程分期選擇治療方案

(一)急性反應(yīng)期的處理對(duì)因治療結(jié)合臨床征象作動(dòng)態(tài)CT監(jiān)測(cè)，明確感染灶所在部位。多由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成的，膿毒綜合征是其最常見的臨床表現(xiàn)。飲食恢復(fù)一定要在病情緩解后逐步進(jìn)行。生大黃胃管內(nèi)灌注或直腸內(nèi)滴注。如果存在上消化道功能不全或十二指腸瘺，則需要采用空腸營(yíng)養(yǎng)。發(fā)生于病程早期，位于胰腺內(nèi)或胰周，為無(wú)囊壁包裹的液體積聚。<6cm，有癥狀、體積增大或繼發(fā)感染則需手術(shù)引流或經(jīng)皮穿刺引流，如果穿刺引流不暢，則改行手術(shù)引流；<6cm，無(wú)癥狀，隨防；液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平

衡和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。血管性出血需手術(shù)縫扎若無(wú)條件手術(shù)，需積極創(chuàng)造條件。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑,如阿托品,6542等,因前者會(huì)收縮奧狄括約肌,后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶≥正常值上限3倍血管性出血需手術(shù)縫扎指南后時(shí)代重癥急性胰腺炎外科治療的

一些關(guān)鍵問(wèn)題

（張圣道、雷若慶）目前的指征主要有暴發(fā)性急性胰腺炎、腹腔胰腺壞死感染、胰腺膿腫和有癥狀的包裹性壞死,腹腔間隔室綜合征是需要手術(shù)干預(yù)的并發(fā)癥。在病情尚未緩解時(shí)，繼續(xù)采用空腸營(yíng)養(yǎng)支持；手術(shù)仍然是腹內(nèi)高壓的首選治療方法，胰外后腹膜腔侵犯者，應(yīng)作相應(yīng)腹膜后壞死組織清除及引流。凝血機(jī)制的監(jiān)測(cè)和糾正。膽源性急性胰腺炎梗阻1.首選ERCP+EST+NBD,或聯(lián)合LC。2.OC+CBDE.對(duì)胰腺受累明顯者需加小網(wǎng)膜囊胰腺區(qū)引流。無(wú)梗阻先非手術(shù)治療，待緩解后盡早行進(jìn)一步診治。

高血脂性急性胰腺炎

病史高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史，服用能升高血脂的藥物。三酰甘油>11.3mmol／L易發(fā)生急性胰腺炎，需在短期降至5.65mmol／L以下。治療限用脂肪乳，避用升高血脂藥物。使用小劑量低分子肝素和胰島素血脂吸附和血漿置換。酒精性急性胰腺炎強(qiáng)調(diào)減少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二指腸酸化狀態(tài)強(qiáng)調(diào)緩解Oddi括約肌痙攣，改善胰液的引流狀態(tài)。其他病因

高鈣性急性胰腺炎大多與甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)。對(duì)癥治療液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平

衡和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP、PWCP、HCT和尿量，以指導(dǎo)擴(kuò)容。注意晶膠比例。維護(hù)機(jī)體的氧供和內(nèi)臟功能監(jiān)測(cè)。觀察腹內(nèi)壓變化。胰腺休息療法禁食胃腸減壓？抑酸抑酶治療？加貝脂，生長(zhǎng)抑素。預(yù)防性抗生素應(yīng)用

血胰屏障腸源性革蘭陰性桿菌易位如喹諾酮類、三代頭孢、碳?xì)涿赶╊惣凹紫踹颍┠?。預(yù)防真菌感染可采用氟康唑。鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理。中藥生大黃胃管內(nèi)灌注或直腸內(nèi)滴注。皮硝全腹外敷營(yíng)養(yǎng)支持

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)、耐受性、優(yōu)越性。腸外營(yíng)養(yǎng)<6cm，有癥狀、體積增大或繼發(fā)感染則需手術(shù)引流或經(jīng)皮穿刺引流，如果穿刺引流不暢，則改行手術(shù)引流；美國(guó)急性胰腺炎臨床指南可防止或最小化胰腺壞死并提高生存率。重癥急性胰腺炎診治指南發(fā)生于急性胰腺炎胰周的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意:病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。胰外后腹膜腔侵犯者，應(yīng)作相應(yīng)腹膜后壞死組織清除及引流。結(jié)合臨床征象作動(dòng)態(tài)CT監(jiān)測(cè)，明確感染灶所在部位。無(wú)梗阻先非手術(shù)治療，待緩解后盡早行進(jìn)一步診治。入院時(shí)即應(yīng)關(guān)注諸如高齡(>55歲)、肥胖(BMI>30),器官衰竭、胸腔積液和(或)滲出等重癥危險(xiǎn)因子。一線用藥甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物為；轉(zhuǎn)歸多會(huì)自行吸收，少數(shù)形成急性假性囊腫或胰腺膿腫。療程為7～14d,特殊情況下可延長(zhǎng)應(yīng)用。2．全身感染期發(fā)病2周～2個(gè)月，以全身細(xì)菌動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP、PWCP、HCT和尿量，以指導(dǎo)擴(kuò)容。抑酶治療？加貝脂，生長(zhǎng)抑素。附加肥胖評(píng)分(所謂APACHE2O評(píng)分)Ranson指標(biāo)、APACHEⅡ指標(biāo)外,對(duì)于膽源性MAP或SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。早期識(shí)別暴發(fā)性急性胰腺炎和

腹腔間隔室綜合征

暴發(fā)性急性胰腺炎爭(zhēng)取早期手術(shù)引流，手術(shù)方式盡量簡(jiǎn)單以渡過(guò)難關(guān)。若無(wú)條件手術(shù)，需積極創(chuàng)造條件。如機(jī)械通氣、血濾等。是暴發(fā)性急性胰腺炎的重要合并癥及死亡原因之一。早期識(shí)別暴發(fā)性急性胰腺炎和

腹腔間隔室綜合征發(fā)生于重癥胰腺炎后期，多在4周或4周以后。可防止或最小化胰腺壞死并提高生存率。如果存在上消化道功能不全或十二指腸瘺，則需要采用空腸營(yíng)養(yǎng)。是暴發(fā)性急性胰腺炎的重要合并癥及死亡原因之一。感染、深部真菌感染或雙重感染為主要臨床表現(xiàn)。急性胰腺炎患者的假性囊腫少數(shù)可通過(guò)觸診發(fā)現(xiàn)，多數(shù)通過(guò)影像學(xué)檢查確定診斷。發(fā)生于重癥胰腺炎后期，多在4周或4周以后。一線用藥甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物為；但仍無(wú)足夠證據(jù)顯示EN能明顯改善急性胰腺炎患者的并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率。十二指腸瘺采用三腔管低負(fù)壓持續(xù)灌洗引流。發(fā)生于重癥胰腺炎后期，多在4周或4周以后。但仍無(wú)足夠證據(jù)顯示EN能明顯改善急性胰腺炎患者的并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率。(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶≥正常值上限3倍如喹諾酮類、三代頭孢、碳?xì)涿赶╊惣凹紫踹颍┠?。血清酶學(xué)檢查:強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測(cè)定的臨床意義,尿淀粉酶變化僅作參考。結(jié)合臨床征象作動(dòng)態(tài)CT監(jiān)測(cè)，明確感染灶所在部位。診斷急性胰腺炎一般需以下3點(diǎn)中的2條:重癥急性胰腺炎腹內(nèi)高壓發(fā)生率40％在重癥急性胰腺炎患者中，凡在起病72h內(nèi)經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療(包括充分液體復(fù)蘇)仍出現(xiàn)臟器功能障礙者，可診斷為暴發(fā)性急性胰腺炎。腹腔間隔綜合征(abdominalcompartmentsyndrome，ACS)。腹腔內(nèi)壓(intra—abdominalpressure，IAP)增加到一定程度，當(dāng)IAP≥25cmH2O時(shí)，就會(huì)引發(fā)臟器功能障礙，出現(xiàn)ACS。是暴發(fā)性急性胰腺炎的重要合并癥及死亡原因之一。重癥急性胰腺炎腹內(nèi)高壓發(fā)生率40％ACS的發(fā)生率40％腹內(nèi)高壓已經(jīng)作為判定重癥急性胰腺炎預(yù)后的重要指標(biāo)之一。重癥急性胰腺炎合并腹內(nèi)高壓最易發(fā)生衰竭的器官依次是肺(95％)，心血管(91％)，腎臟(86％)。治療方法和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別A級(jí)證據(jù)開腹減壓手術(shù)或腹腔鏡減壓手術(shù)；C級(jí)證據(jù)(1)經(jīng)皮導(dǎo)管引流，(2)血液濾過(guò)；E級(jí)證據(jù)(1)生長(zhǎng)抑素，(2)腹腔穿刺術(shù)，(3)保留胃管，(4)灌腸，(5)胃腸動(dòng)力藥(紅霉素、胃復(fù)安、西沙比力、嗎丁啉)，(6)結(jié)腸動(dòng)力藥(新斯的明)，(7）利尿藥或聯(lián)用20％人體白蛋白，(8)鎮(zhèn)靜，(9)箭毒化，(10)改變體位，(11)肉毒桿菌毒素肛門括約肌注射．手術(shù)仍然是腹內(nèi)高壓的首選治療方法，但手術(shù)本身也有很多的并發(fā)癥和很高的死亡率，有報(bào)道死亡率高達(dá)49％，且很難選擇明確的手術(shù)指針．治療中出現(xiàn)壞死感染者

應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療

判斷感染明顯膿毒綜合征或腹膜刺激征者，或CT上出現(xiàn)氣泡征者，可細(xì)針穿刺抽吸物涂片找到細(xì)菌或真菌者，均可判為壞死感染。手術(shù)方法1.胰腺感染壞死組織清除術(shù)及小網(wǎng)膜腔引流加灌洗2.胰外后腹膜腔侵犯者，應(yīng)作相應(yīng)腹膜后壞死組織清除及引流。3.空腸造簍。4.膽道造簍。全身感染期的治療

抗生素選擇根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選擇敏感的抗生素。深部真菌感染，根據(jù)菌種選用抗真菌藥物，如氟康唑或兩性霉素B。結(jié)合臨床征象作動(dòng)態(tài)CT監(jiān)測(cè)，明確感染灶所在部位。對(duì)感染病灶，進(jìn)行積極的手術(shù)處理是控制感染的關(guān)鍵之一。1.壞死組織清除、引流和空腸營(yíng)養(yǎng)性造瘺2.經(jīng)皮穿刺引流。注意有無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性感染全身支持治療繼續(xù)加強(qiáng)全身支持治療，維護(hù)臟器功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。營(yíng)養(yǎng)支持在病情尚未緩解時(shí)，繼續(xù)采用空腸營(yíng)養(yǎng)支持；飲食恢復(fù)一定要在病情緩解后逐步進(jìn)行。多由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成的，膿毒綜合征是其最常見的臨床表現(xiàn)。Ⅱ級(jí)伴有臟器功能障礙者。強(qiáng)調(diào)減少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二指腸酸化狀態(tài)<6cm，有癥狀、體積增大或繼發(fā)感染則需手術(shù)引流或經(jīng)皮穿刺引流，如果穿刺引流不暢，則改行手術(shù)引流；動(dòng)態(tài)測(cè)定血清IL6水平增高提示預(yù)后不良。(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶≥正常值上限3倍A級(jí)證據(jù)開腹減壓手術(shù)或腹腔鏡減壓手術(shù)；血管性出血需手術(shù)縫扎指急性胰腺炎后形成的由纖維組織或肉牙囊壁包裹的胰液積聚。入院時(shí)或48小時(shí)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查確定嚴(yán)重程度血管性出血需手術(shù)縫扎動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP、PWCP、HCT和尿量，以指導(dǎo)擴(kuò)容。手術(shù)仍然是腹內(nèi)高壓的首選治療方法，(入院24小時(shí)內(nèi))結(jié)腸瘺行近端失功性造瘺，后期還納。液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平

衡和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。增強(qiáng)CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。血清酶學(xué)檢查:強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測(cè)定的臨床意義,尿淀粉酶變化僅作參考。消化道瘺根據(jù)瘺的類型采用相應(yīng)的處理措施。十二指腸瘺采用三腔管低負(fù)壓持續(xù)灌洗引流。結(jié)腸瘺行近端失功性造瘺，后期還納。創(chuàng)口出血血管性出血需手術(shù)縫扎壞死感染出血邊清除壞死組織，邊止血肉芽出血無(wú)需手術(shù)處理

凝血機(jī)制的監(jiān)測(cè)和糾正。殘余感染期的治療感染殘腔和瘺通過(guò)造影明確感染殘腔的部位、范圍及毗鄰關(guān)系，注意有無(wú)胰瘺、膽瘺及消化道瘺存在。全身支持療法繼續(xù)強(qiáng)化全身支持療法，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。如果存在上消化道功能不全或十二指腸瘺，則需要采用空腸營(yíng)養(yǎng)。處理原則及時(shí)作殘腔擴(kuò)創(chuàng)引流，對(duì)不同消化道瘺作相應(yīng)的處理。局部并發(fā)癥的治療原則

急性液體積聚

用中藥皮硝外敷胰腺及胰周組織壞死

壞死感染需作壞死組織清除術(shù)加局部灌洗引流；無(wú)菌壞死原則上不作手術(shù)治療急性胰腺假性囊腫

<6cm，無(wú)癥狀，隨防；<6cm，有癥狀、體積增大或繼發(fā)感染則需手術(shù)引流或經(jīng)皮穿刺引流，如果穿刺引流不暢，則改行手術(shù)引流；大于6cm，經(jīng)過(guò)3個(gè)月仍不吸收者，作內(nèi)引流術(shù)。胰腺膿腫

手術(shù)引流經(jīng)皮穿刺引流中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組

血清酶學(xué)檢查:強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測(cè)定的臨床意義,尿淀粉酶變化僅作參考。開放飲食和病情判斷血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性。不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件,應(yīng)綜合判斷。。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意:病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。嚴(yán)重度評(píng)估指標(biāo)Ranson指標(biāo)、APACHEⅡ指標(biāo)外,體重指數(shù)超過(guò)28kg/m2;胸膜滲出,尤其是雙側(cè)胸腔積液;72h后CRP>150mg/L,并持續(xù)增高等均為臨床上有價(jià)值的嚴(yán)重度評(píng)估指標(biāo)。動(dòng)態(tài)測(cè)定血清IL6水平增高提示預(yù)后不良。對(duì)有嚴(yán)重腹脹,麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑,如阿托品,6542等,因前者會(huì)收縮奧狄括約肌,后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。抗生素應(yīng)用非膽源性MAP不推薦常規(guī)使用抗生素。對(duì)于膽源性MAP或SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽?yīng)用原則:抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過(guò)血胰屏障等三大原則。一線用藥甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物為；療效不佳時(shí)改用其他廣譜抗生素,療程為7～14d,特殊情況下可延長(zhǎng)應(yīng)用。指南后時(shí)代重癥急性胰腺炎外科治療的

一些關(guān)鍵問(wèn)題

（張圣道、雷若慶）手術(shù)指征目前的指征主要有暴發(fā)性急性胰腺炎、腹腔胰腺壞死感染、胰腺膿腫和有癥狀的包裹性壞死,腹腔間隔室綜合征是需要手術(shù)干預(yù)的并發(fā)癥。

手術(shù)方式

早期手術(shù)主要以引流為主,引流腹腔、小網(wǎng)膜囊的滲液,對(duì)胰周腹膜后間隙進(jìn)行減壓引流,術(shù)后持續(xù)灌洗,膽道減壓。界限明顯的胰腺壞死組織可以作清除。全身感染期的胰腺壞死感染病灶清除引流術(shù)需要有增強(qiáng)CT圖像的指導(dǎo),選擇適當(dāng)?shù)穆窂竭M(jìn)行,對(duì)常見的胰外壞死感染灶積聚的部位,注意避免遺漏。對(duì)于腹膜后殘余感染期的患者,要糾正營(yíng)養(yǎng),作近期增強(qiáng)CT掃描,做竇道加壓造影,明確殘余感染的部位以及是否合并消化道瘺。在此基礎(chǔ)上選擇合理的手術(shù)方案和手術(shù)徑路。美國(guó)急性胰腺炎臨床指南

診斷急性胰腺炎一般需以下3點(diǎn)中的2