痙攣狀態(tài)的康復(fù)培訓(xùn)課件

痙攣狀態(tài)的康復(fù)優(yōu)選痙攣狀態(tài)的康復(fù)定義痙攣?zhàn)园l(fā)不能控制的肌肉運(yùn)動(dòng)，可由痙攣狀態(tài)，過(guò)強(qiáng)脊髓反射如張力障礙、強(qiáng)直、去大腦、去皮質(zhì)性強(qiáng)直、帕金森病、僵人綜合征引起。肌肉痙攣在增加肌肉活動(dòng)時(shí)，局部區(qū)域肌肉痙攣伴疼痛。痙攣狀態(tài)的評(píng)定Ashworth量表（1964），國(guó)際通用0級(jí)無(wú)肌張力增高；1級(jí)輕度肌張力增高，在屈伸肢體過(guò)程中，出現(xiàn)一過(guò)性停頓；2級(jí)輕明顯肌張力增高，但肢體尚易于屈伸；3級(jí)明顯肌張力增高，被動(dòng)活動(dòng)困難；4級(jí)肢體屈伸受限。改良的Ashworth量表0級(jí)無(wú)肌張力增高。1級(jí)肌張力輕度增加，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，在ROM之末時(shí)呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放。1﹢級(jí)肌張力輕度增高，在ROM后50％范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在ROM的后50％均呈現(xiàn)最小的阻力。2級(jí)肌張力較明顯增高，通過(guò)ROM的大部分時(shí)，肌張力均較明顯地增高，但受累部分仍能較易地被移動(dòng)。3級(jí)肌張力嚴(yán)重增高，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難。4級(jí)強(qiáng)直，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)強(qiáng)直狀態(tài)而不能動(dòng)。 痙攣狀態(tài)時(shí)陣攣評(píng)分0級(jí)無(wú)踝陣攣。1級(jí)踝陣攣持續(xù)時(shí)間1～4秒。2級(jí)踝陣攣持續(xù)時(shí)間5～9秒。3級(jí)踝陣攣持續(xù)時(shí)間10～14秒。4級(jí)踝陣攣持續(xù)時(shí)間15秒。幾種抗痙攣藥物的特征比較藥物劑量作用部位副作用療效地西泮開始4mg∕日增加突觸前后抑制,神經(jīng)軸嗜睡,困倦,共濟(jì)失調(diào)脊髓病變(創(chuàng)傷性)(diazepam）最大40mg∕日束節(jié)端水平和節(jié)段上水平,依賴性,戒斷發(fā)作多發(fā)性硬化,腦卒以降低多突觸傳導(dǎo)為主.中,大腦癱.丹曲林20～50mg∕日減少鈣流穿越骨骼肌肌質(zhì)網(wǎng)乏力,腹瀉,惡心,頭暈創(chuàng)傷性脊髓損傷,(dantrolene)最大400～600mg∕日使肌膜興奮性降低和松解骨致死肝炎,治療劑量即多發(fā)性硬化,大腦骼肌收縮.有全身無(wú)力.癱,腦卒中肌張力增高.替托尼林由4mg∕日開始,于具有a2腎上腺素能性激動(dòng)劑嗜睡,眩暈,低血壓.系腦與脊髓性痙攣(tizanidine)數(shù)周內(nèi)調(diào)整至作用,能抑制天門冬氨酸釋放可樂寧衍生物,與降壓狀態(tài).24mg∕日降低張力,增加肌力.藥合用時(shí),要特別注意.巴氯芬15mg∕日逐漸調(diào)增抑制脊髓天門冬氨酸谷氨酸頭暈,惡心,嗜睡,口幹.創(chuàng)傷性脊髓病,多(baclofen)可至80mg∕日,注意釋放,降低單,多突觸傳導(dǎo).發(fā)性硬化,大腦癱,個(gè)體化.卒中,肌張力障礙,妙納50mg,日三次抑制r運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的自發(fā)沖肌肉過(guò)度松弛,胃病,惡腦卒中,脊髓病變,(myonol)動(dòng),抑制肌梭傳入沖動(dòng)使骨心,眩暈,厭食,嗜睡.腦外傷.骼肌張力下降.巴氯芬(BaclofenLioresal,樞芬)對(duì)脊髓損傷所致痙攣狀態(tài)較腦的為好.半衰期為3.5小時(shí),較安定類鎮(zhèn)靜性小.癲癇是相對(duì)禁忌癥,要限用酒精.是GABA的衍生物,GABAb協(xié)同劑,GABA不能通過(guò)BBB,經(jīng)在?碳原子處置代以對(duì)位一氯苯族,即由嗜水性成為嗜脂性而能通過(guò)BBB入腦.增加劑量要慢,撤藥液要慢,劑量要個(gè)體化.丹曲林(Dantrolene)可優(yōu)先用于腦源性痙攣狀態(tài),可作為脊髓痙攣輔助藥品.半衰期為8.7小時(shí),于肝中代謝,15%—25%未代謝藥物由尿中排泄.應(yīng)作肝功檢查和白細(xì)胞計(jì)數(shù),用藥60天以上,肝中毒者為1.8%(癥狀性肝炎0.6%,致命肝炎0.3%)大多數(shù)為30歲以上婦女,藥量大于300mg∕日,服藥超過(guò)60天.兒童劑量:開始0.5mg∕kg*2∕日,緩慢增至0.5mg∕kg*34次∕日,達(dá)最高劑量3mg∕kg*4∕日或100mg*4∕日.

替托尼定(Tizanidine,Zanaflex)抗痙攣狀態(tài)作用在MS與CVD病人幾乎與巴氯芬,安定相等,但小于巴氯芬產(chǎn)生的肌無(wú)力,鎮(zhèn)靜作用不如安定,心血管作用不如可樂寧.在肝中代謝,尿中排泄,應(yīng)用期中最好做肝功監(jiān)測(cè).鞘內(nèi)注射巴氯芬(ITB)上世紀(jì)80年代開始應(yīng)用.口服巴氯芬,脂溶性差,不易通過(guò)BBB,經(jīng)ITB后,CSF中濃度提高,腰段水平4倍于頸段.ITB包括病人選擇,種植與泵的維持.ITB的病人選擇痙攣狀態(tài)應(yīng)是嚴(yán)重的;對(duì)口服藥物反應(yīng)差,對(duì)創(chuàng)傷性治療療效差,如神經(jīng)阻滯等;對(duì)ITB巨丸劑量呈陽(yáng)性反應(yīng)(給藥試驗(yàn));體格大,腹部可裝泵;一般病后一年才做;由腎排出,在腎病,妊娠,哺乳,精神不正常者不做.ITB巨丸給藥試驗(yàn)將本試驗(yàn)?zāi)康?一切事項(xiàng)向病人或保護(hù)人說(shuō)清.開始50ug(一般注射后0.5～1小時(shí)作用開始,4小時(shí)達(dá)高峰持續(xù)8小時(shí)或更長(zhǎng),Ashworth量表減降1～2級(jí)).24小時(shí)后,再注射75ug,如臨床反應(yīng)仍不滿意.再24小時(shí)后,再注射100ug,如再反應(yīng)不良,即不宜應(yīng)用ITB.ITB泵泵由程序性泵,鞘內(nèi)導(dǎo)管和一個(gè)帶有印刷機(jī)和外部程序儀組成.泵,一種鈦盤,直徑為7.6cm,由鋰電池供電.泵內(nèi)有1個(gè)10ml或18ml的藥物貯藏器,插進(jìn)Huber針頭貯藥.有一個(gè)細(xì)菌濾器和一個(gè)聲報(bào)警系統(tǒng)—調(diào)整電池和藥物容量用.泵內(nèi)計(jì)算機(jī)與外程序相連,便于調(diào)控給藥速率,模式.稀釋毒素,濃度為25～100u∕ml計(jì)1～4ml,用22號(hào)針頭和結(jié)核菌素針管.痙攣?zhàn)园l(fā)不能控制的肌肉運(yùn)動(dòng)，可由痙攣狀態(tài)，過(guò)強(qiáng)脊髓反射如張力障礙、強(qiáng)直、去大腦、去皮質(zhì)性強(qiáng)直、帕金森病、僵人綜合征引起。發(fā)性硬化,大腦癱,神經(jīng)松解術(shù):臨床應(yīng)用（3）3%)大多數(shù)為30歲以上婦女,藥量大于300mg∕日,服藥超過(guò)60天.可有出血,碰傷,肌肉疼痛,局部萎縮,流感樣全身不適.2級(jí)肌張力較明顯增高，通過(guò)ROM的大部分時(shí)，肌張力均較明顯地增高，但受累部分仍能較易地被移動(dòng)。有一個(gè)細(xì)菌濾器和一個(gè)聲報(bào)警系統(tǒng)—調(diào)整電池和藥物容量用.1960年后注射治療痙攣狀態(tài).鞘內(nèi)注射巴氯芬(ITB)可發(fā)生驚厥發(fā)作,呼吸抑制意識(shí)喪失與昏迷,應(yīng)立即停藥.酚5%～7%2～5注射點(diǎn)神經(jīng)(混合性或運(yùn)動(dòng)分支)肌肉(優(yōu)先運(yùn)動(dòng)終板)巴氯芬15mg∕日逐漸調(diào)增抑制脊髓天門冬氨酸谷氨酸頭暈,惡心,嗜睡,口幹.癱,腦卒中肌張力上世紀(jì)80年代開始應(yīng)用.制劑劑量mlGlenn建議:在美國(guó)上世紀(jì)70年代,BTXA即用于臨床.有全身無(wú)力.鋅依賴SNAP25認(rèn)為是膜在分泌前負(fù)擔(dān)Ach囊泡的融合的.ITB泵的維持（1）在種植后頭60天,24小時(shí)內(nèi)輸注劑量為當(dāng)初試驗(yàn)用巨丸劑量,后由痙攣程度,副作用修正劑量,要個(gè)體化。腦源性痙攣狀態(tài)可增加5%～15%劑量.在種植的后60天,劑量要小,但能起作用.20%藥物可在夜間輸入.ITB在脊髓損傷時(shí)為22ug～1400ug∕日,如此可達(dá)24個(gè)月.ITB泵的維持（2）每隔4～12周須再次灌滿藥.按時(shí)灌泵失敗可發(fā)生撤藥綜合征,可服用丹曲林或巴氯芬.在再灌期間,使足以控制癥狀,可增加劑量5%～20%,在有副作用時(shí)劑量可減少10%～20%,5%病人在長(zhǎng)時(shí)應(yīng)用后可成為頑固,難治病人.可行2周假期或鞘內(nèi)注射芬太尼(fentanyl)或與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用.ITB泵藥的副作用嗜睡,發(fā)軟和眩暈.藥物過(guò)量,可緩慢或急性發(fā)生應(yīng)減量10%～20%.可發(fā)生驚厥發(fā)作,呼吸抑制意識(shí)喪失與昏迷,應(yīng)立即停藥.靜注毒扁頭堿對(duì)呼吸抑制有幫助,但不是對(duì)抗劑.ITB的并發(fā)癥對(duì)巴氯芬過(guò)敏,對(duì)副作用不能耐受,藥物耐藥,腦脊液漏,血腫感染,軟組織腐爛,疾病發(fā)展,并發(fā)內(nèi)科病.藥物超量,藥量不足.導(dǎo)管扭曲,脫開,位置改變,阻塞.泵程序化錯(cuò)誤,低功能或能源失敗.痙攣狀態(tài)的酚,乙醇注射療法

歷史:乙醇1960年前即用作神經(jīng)松解藥物,功效不定.酚用于1920年代治癌痛,功效不定.1960年后注射治療痙攣狀態(tài).乙醇,酚注射作為神經(jīng)松解(neurolysis),由于口服藥物影響認(rèn)知功能等,故目前用藥增多.神經(jīng)松解術(shù):方法確定運(yùn)動(dòng)點(diǎn).常規(guī)消毒.利多卡因或利多卡因∕丙胺卡因阿施特拉(EMLA)麻醉.22～27號(hào)聚四氟乙烯(teflon)包裹的單極空針刺入,先以低輸出脈沖,電流刺激,至用最小電流﹤1mA仍有收縮時(shí).由此緩慢注入酚或乙醇2～5ml,一般數(shù)分鐘即可見效.神經(jīng)松解術(shù):臨床應(yīng)用（1）診斷性神經(jīng)阻滯.用于評(píng)估痙攣嚴(yán)重度.測(cè)定殘缺或功能喪失的責(zé)任肌肉.鑒別是攣縮還是痙攣.預(yù)測(cè)對(duì)神經(jīng)松解術(shù)或肉毒毒素A注射的效果,設(shè)計(jì)治療.神經(jīng)松解術(shù):臨床應(yīng)用（2）用作為感覺運(yùn)動(dòng)周圍神經(jīng)的松解術(shù).運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯在馬蹄內(nèi)翻足(踝跖屈肌與內(nèi)翻肌痙攣)可用腘窩部脛神經(jīng)阻滯,如僅有踝跖屈肌痙攣,則可對(duì)去腓腸肌比目魚肌復(fù)合運(yùn)動(dòng)阻滯.神經(jīng)松解術(shù):臨床應(yīng)用（3）目的:降低肌張力較長(zhǎng)時(shí)間,便于完成康復(fù).如牽伸,支具處理,功能性再訓(xùn)練,預(yù)防攣縮.酚較乙醇更為常用,因乙醇易發(fā)生感覺異常.1%～7%酚可使軸束與髓鞘中的蛋白失去其自然性.5%酚可使神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷,引發(fā)肌肉萎縮,有一過(guò)性感覺喪失.小于1%酚具有可逆性麻醉性質(zhì),有效作用時(shí)間數(shù)周至數(shù)月.神經(jīng)松解術(shù):臨床應(yīng)用（4）

制劑劑量mlGlenn建議:診斷性(混合性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng))最大劑量利多卡因1%～2%1～51%利多卡因:0.45ml∕kg布比卡因0.25%1～50.25%布比卡因:1ml∕kg治療性(混合性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng))乙醇45%～49%2～5酚5%～7%2～5運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分支酚5%～7%可達(dá)20(0.5～1.5)每運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分支神經(jīng)松解術(shù):副作用劑量小于20ml,否則系統(tǒng)性吸收:發(fā)作,虛脫,心臟失律.注射處常有疼痛燒灼感,對(duì)應(yīng)用抗凝血?jiǎng)┎∪艘⒁獬鲅?在混合感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí),感覺異常可達(dá)32%,數(shù)日,數(shù)周才好.可用阿米替林,卡馬西平,加馬噴丁治療.乙醇45%～49%2～5利多卡因1%～2%1～51%利多卡因:0.可有出血,碰傷,肌肉疼痛,局部萎縮,流感樣全身不適.替托尼林由4mg∕日開始,于具有a2腎上腺素能性激動(dòng)劑嗜睡,眩暈,低血壓.在美國(guó)上世紀(jì)70年代,BTXA即用于臨床.靜注毒扁頭堿對(duì)呼吸抑制有幫助,但不是對(duì)抗劑.病人感覺差些好些制劑劑量mlGlenn建議:血液病,不合作者,相對(duì)禁忌應(yīng)用.鋅依賴SNAP25認(rèn)為是膜在分泌前負(fù)擔(dān)Ach囊泡的融合的.診斷性(混合性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng))最大劑量痙攣?zhàn)园l(fā)不能控制的肌肉運(yùn)動(dòng)，可由痙攣狀態(tài)，過(guò)強(qiáng)脊髓反射如張力障礙、強(qiáng)直、去大腦、去皮質(zhì)性強(qiáng)直、帕金森病、僵人綜合征引起。鞘內(nèi)注射巴氯芬(ITB)泵由程序性泵,鞘內(nèi)導(dǎo)管和一個(gè)帶有印刷機(jī)和外部程序儀組成.痙攣狀態(tài)的酚,乙醇注射療法卒中,肌張力障礙,骼肌收縮.痙攣?zhàn)园l(fā)不能控制的肌肉運(yùn)動(dòng)，可由痙攣狀態(tài)，過(guò)強(qiáng)脊髓反射如張力障礙、強(qiáng)直、去大腦、去皮質(zhì)性強(qiáng)直、帕金森病、僵人綜合征引起。英國(guó)產(chǎn)Dysport500u∕支在阻滯N—M接頭上:在種植后頭60天,24小時(shí)內(nèi)輸注劑量為當(dāng)初試驗(yàn)用巨丸劑量,后由痙攣程度,副作用修正劑量,要個(gè)體化。痙攣狀態(tài)肉毒毒素(BTX)療法簡(jiǎn)介:由革蘭陽(yáng)性厭氧細(xì)菌,肉毒梭菌產(chǎn)生的細(xì)菌外毒素.可分為A～G7型,C型又分為C1和C2兩個(gè)亞型.在美國(guó)上世紀(jì)70年代,BTXA即用于臨床.1989年FDA批準(zhǔn)上市.我國(guó)蘭州生物制品研究所1993年研制成功稱CBTX—A1997年已上市.在歐洲有不同效能的BTX,B與F型.BTX的作用機(jī)制開始H鏈以高親和力與軸束終末特殊受體結(jié)合,隨后毒素經(jīng)由受體介導(dǎo)的內(nèi)攝作用進(jìn)入細(xì)胞,L鏈經(jīng)由鋅依賴SNAP25(一種突觸前膜蛋白)水解作用而阻止囊泡釋放Ach.鋅依賴SNAP25認(rèn)為是膜在分泌前負(fù)擔(dān)Ach囊泡的融合的.BTX的作用模式BTX作用外周性膽堿能性神經(jīng)末梢抑制刺激性,自發(fā)性Ach量子性釋放,不影響Ach的合成或貯存.BTX的性質(zhì)

(1)

BTX一般不通過(guò)BBB,不影響CNS中的Ach.i.m.BTXA后部分肌肉失神經(jīng),肌纖維直徑變小,部分肌麻痹.7型BTX均可抑制Ach量子釋放,但生化與電生理研究其效力與細(xì)胞靶物不同.BTX對(duì)Ach量子性釋放的阻滯作用可達(dá)數(shù)個(gè)月,由于突觸前蛋白的逆轉(zhuǎn),軸束末端發(fā)芽與同一肌纖維新突觸聯(lián)系,突觸Ach傳遞作用恢復(fù).BTX的性質(zhì)(2)在阻滯N—M接頭上:A型效力最強(qiáng),并可誘導(dǎo)接頭處發(fā)芽,D型則不能.A型毒素可由a—蜘蛛毒素對(duì)抗,B型則僅可輕對(duì)抗.A.E兩型可由干擾SNAP—25(synaptosomeassociatedprotein)功能而獲效.和G型干擾VAMP(synaptobravin突觸囊泡膜蛋白)獲效.C型由裂解HPC—1(syntaxin另一種突觸前膜蛋白)而獲效.BTXA的臨床應(yīng)用—注射方法稀釋毒素,濃度為25～100u∕ml計(jì)1～4ml,用22號(hào)針頭和結(jié)核菌素針管.常規(guī)消毒,以EMG確定注射點(diǎn).用聚四氟乙烯(teflon)針頭緩慢注射藥物.

制劑:單位是“U”是腹腔內(nèi)注射致鼠急性中毒試驗(yàn)的LD50.

美國(guó)Botox100u∕支(4u∕ng)

日本產(chǎn)CS—BOT15.2u∕ng

英國(guó)產(chǎn)Dysport500u∕支

我國(guó)CBTXA110～150u∕支(25u∕ng)3～5uDysport=IuBotoxCS—BOT=BotoxBTXA的應(yīng)用(1)劑量尚末規(guī)范化,應(yīng)個(gè)體化,醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)決定.每次劑量可達(dá)400U或更高,致死量為3000U以上,兒童6～8u∕kg體重.在注射處毒素可向周圍擴(kuò)散(低濃度),影響鄰近肌肉功能,故藥量宜小,不要太稀釋,便于毒素與NM接頭結(jié)合.治療斜頸時(shí)可并發(fā)有吞咽肌力減弱.作用可持續(xù)3～4個(gè)月.BTXA的應(yīng)用(2)BTXA注射后,應(yīng)用ES或活動(dòng)注射肌肉,可增強(qiáng)注射作用.BTXA注射后可無(wú)反應(yīng)(如原來(lái)有反應(yīng))要想到對(duì)毒素發(fā)生抗體可能(23%),要改換類型(BTXF).故BTXA注射,一次不要超過(guò)400U,間隔不要短過(guò)于3個(gè)月,宜于其他如酚等聯(lián)合應(yīng)用.BTXA的應(yīng)用—副作用少.可有出血,碰傷,肌肉疼痛,局部萎縮,流感樣全身不適.妊娠,喂乳,肌病,重癥肌無(wú)力,服用氨基糖甙類藥,感染,發(fā)炎或?qū)Υ怂幬镞^(guò)敏者,為禁忌癥.血液病,不合作者,相對(duì)禁忌應(yīng)用.5mg∕kg*2∕日,緩慢增至0.注射處常有疼痛燒灼感,對(duì)應(yīng)用抗凝血?jiǎng)┎∪艘⒁獬鲅?3級(jí)明顯肌張力增高，被動(dòng)活動(dòng)困難；靜注毒扁頭堿對(duì)呼吸抑制有幫助,但不是對(duì)抗劑.可有出血,碰傷,肌肉疼痛,局部萎縮,流感樣全身不適.可發(fā)生驚厥發(fā)作,呼吸抑制意