顱腦外科病人的護理課件

第一節(jié)顱內壓增高病人的護理

Intracranialpressure(ICP)1.顱內壓（ICP）的形成顱腔內容物對顱腔的壓力（1）顱腔顱骨圍成顱縫閉合后，容積是固定的容積：成人1400~1500ml（2）顱腔內容物腦組織：80～90%腦脊液：10%血液：2～11%2.顱內壓的調節(jié)腦組織：幾乎無調節(jié)作用腦脊液：重要因素（調節(jié)能力10%）血液：通過血管舒、縮，調節(jié)迅速臨界點約5％：容積增加超過5％，ICP↑顱內壓增高的病理生理

顱內壓

(mmH2O)50040030020010012345678體積(ml)

體積/壓力曲線

此曲線表明顱內壓力與體積之間的關系不是線性關系而是指數(shù)關系，有助于增加對病程演變的理解。

3.顱內壓增高持續(xù)>2.0kPa(200mmH2O)正常值：成人：0.7~2.0kPa(70~200mmH2O)兒童：0.5~1.0kPa(50~100mmH2O)血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間（高壓側向低壓側）遵醫(yī)囑首先給予冬眠藥物（防寒戰(zhàn)）②原發(fā)性腦損傷嚴重，傷后昏迷持續(xù)并進行性加重，血腫的癥狀被原發(fā)性腦損傷所掩蓋③原發(fā)性腦損傷輕，傷后無原發(fā)性昏迷，至血腫形成后出現(xiàn)繼發(fā)性昏迷。高壓側：小腦扁桃體、延髓控制液體攝入量，﹤2000ml/日重視基礎護理，定時翻身拍背改善病人生活自理能力——加強皮膚護理，預防壓瘡；過度收縮，會引起腦缺氧定位癥狀：偏癱，失語等頭痛病人，遵醫(yī)囑應用止痛劑；先測R、再測P、最后測BP舌根后墜者可托起下頜或放置口咽通氣管——加強皮膚護理，預防壓瘡；爭取在12小時內清創(chuàng)出血量可多達數(shù)百毫升舌根后墜者可托起下頜或放置口咽通氣管雙側瞳孔散大，對光反射消失，眼球固定伴深昏迷↓【病因】：顱腔內容物的體積增大

腦組織(腦水腫)腦脊液(腦積水)血液（回流受阻或過度灌注）顱內占位性病變:

血腫、腫瘤、膿腫等顱腔的容積變小:先天性畸形，如狹顱癥等

或凹陷性骨折【發(fā)病機制】——顱內壓增高的后果腦血流量減少：腦組織缺血缺氧→加重腦水腫→ICP↑↑腦疝：腦組織移位→壓迫腦干→抑制循環(huán)和呼吸中樞兩者最終結果是導致呼吸循環(huán)衰竭【臨床表現(xiàn)】1.顱內高壓三主征：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫頭痛是顱內壓增高最常見的癥狀，常在晨起或夜間時出現(xiàn)，咳嗽、低頭、用力時加重，頭痛部位常在前額、兩顳部。嘔吐常在頭痛劇烈時出現(xiàn)，呈噴射性，可伴有惡心，與進食無直接關系。視乳頭水腫是顱內壓增高的重要客觀體征，早期多不影響視力，存在時間較久者有視力減退?！九R床表現(xiàn)】2.意識障礙

急性顱內壓增高時，常有進行性意識障礙。慢性顱內壓增高病人，表現(xiàn)為神志淡漠、反應遲鈍和呆滯，癥狀時輕時重。

【臨床表現(xiàn)】3.庫欣(Cushing)反應：早期BP↑,P↓,R↓(二慢一高)失代償后BP↓，脈搏細弱，呼吸不規(guī)則4.腦疝的表現(xiàn)腦疝

顱內壓增高（顱內某分腔）分腔兩側有壓力差腦組織移位，重要結構受壓

（高壓側向低壓側）可引起嚴重后果或死亡1.常見類型：小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝）c、b枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）e(1)小腦幕切跡疝疝門：小腦幕切跡裂孔高壓側：為顳葉的海馬回、鉤回低壓側：腦干、動眼N【臨床表現(xiàn)】：顱內壓增高三主征進行性意識障礙：嗜睡－淺昏迷－深昏迷壓迫癥狀：動眼N：患側瞳孔散大（早期縮小）腦干：生命體征改變：BP、P、R、T不規(guī)則錐體束征：對側肢體偏癱、病理征陽性晚期：BP驟降，P快弱，R淺而不規(guī)則，呼吸心跳相繼停止或凹陷性骨折——加強皮膚護理，預防壓瘡；預防顱內壓驟升的護理體位：抬高床頭15°～30°（應激性潰瘍、增加感染機會等不良反應）——可清楚顯示腦挫裂傷、顱內血腫的部位、范圍和程度顱內占位性病變:血腫、腫瘤、膿腫等第二節(jié)顱腦損傷病人的護理引流時間<5-7天，開顱手術<3-4天及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物腦組織移位，重要結構受壓短期不能清醒者，及早氣管插管或氣管切開，必要時使用呼吸機輔助呼吸，加強相應護理較小血腫：1～2周左右多能自行吸收頭痛病人，遵醫(yī)囑應用止痛劑；早期應用抗生素及TAT高熱病人，給予有效降溫，必要時采用冬眠低溫療法；動眼N：患側瞳孔散大（早期縮小）預防顱內壓驟升的護理局部腫脹、質軟，觸之有凹陷感；——提示腦受壓或腦疝正常瞳孔等大、等圓，在自然光線下直徑3～4mm，直接、間接對光反應靈敏(2)枕骨大孔疝疝門：枕骨大孔高壓側：小腦扁桃體、延髓低壓側：椎管【臨床表現(xiàn)】：ICP↑明顯壓迫頸部神經根：枕部疼痛、頸項強直及強迫頭位壓迫延髓生命中樞：呼吸和循環(huán)障礙發(fā)生較早瞳孔變化及意識障礙出現(xiàn)較晚【輔助檢查】：CT掃描：目前門診的首選檢查措施MRI腦血管造影頭顱X線攝片（主要用于診斷顱骨骨折）腰椎穿刺（顱內壓明顯增高時應禁忌，避免出現(xiàn)腦疝）CT腦血管造影腰椎穿刺【治療要點】：病因治療——清除血腫、腫瘤減少顱腔內容物體積減少血流量減少腦組織體積（含水量）減少腦脊液量1.減少血流量適當頭高位輔助過度換氣限制入水量巴比妥治療亞低溫與冬眠療法高壓氧治療頭部抬高15°～30°引流時間<5-7天，開顱手術<3-4天較小血腫：1～2周左右多能自行吸收高熱病人，給予有效降溫，必要時采用冬眠低溫療法；單人房間，室溫18℃～20℃顱腔內容物對顱腔的壓力——加強皮膚護理，預防壓瘡；原發(fā)性腦損傷：指暴力作用時立即發(fā)生的腦損傷，如腦震蕩、腦挫裂傷（應激性潰瘍、增加感染機會等不良反應）開放性和閉合性腦損傷晚期：BP驟降，P快弱，R淺而不規(guī)則，呼吸心跳相繼停止兩者最終結果是導致呼吸循環(huán)衰竭“中間清醒期”原發(fā)性腦損傷的意識障礙清醒后，在一段時間后顱內血腫形成，因顱內壓增高導致病人再度出現(xiàn)昏迷；體位：平臥位，抬高床頭15°～30°維持上述特定體位至停止腦脊液漏后3～5天，目的是借助重力作用使腦組織移向顱底，使腦膜逐漸形成粘連而封閉腦膜破口。發(fā)作時應專人護理，用牙墊防止舌咬傷，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；——常伴有硬腦膜破裂，引起腦脊液外漏原理：滲透性利尿，減輕腦水腫，降低顱內壓控制液體攝入量，﹤2000ml/日與甘露醇交替使用對意識不清及咳痰困難者應及早氣管切開（血腫壓迫所致的神經局灶癥狀和體征）注意R節(jié)律和深度、P快慢和強弱、BP變化：防治癲癇：按時給予抗癲癇藥，加床欄預防意外發(fā)生；腦脊液：重要因素（調節(jié)能力10%）全身衰竭、休克、年老、幼兒及嚴重心血管功能不良者禁用一過性的腦功能障礙，無肉眼可見的神經病理改變，顯微鏡下可見神經組織結構紊亂D、神經系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液密切觀察病人的呼吸、心跳及瞳孔的變化；傷后數(shù)日T升高——合并感染（應激性潰瘍、增加感染機會等不良反應）顱腔內容物的體積增大生命體征改變：BP、P、R、T不規(guī)則出血量可多達數(shù)百毫升可引起嚴重后果或死亡快速靜脈輸入甘露醇、速尿等；原理：可改善Cap通透性，減輕血管性水腫，防治腦水腫對意識不清及咳痰困難者應及早氣管切開及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物快速靜脈輸入甘露醇、速尿等；顱內壓（ICP）的形成腦實質的損傷，包括腦挫傷、腦裂傷A.適當頭高位

頭部抬高15°～30°

↓促進腦靜脈回流B.輔助過度換氣原理：PaCO2降低，使腦動脈收縮，每下降1mmHg，腦血流縮減2%目標：PCO2<20--30mmHg過度收縮，會引起腦缺氧C.限制入水量1500--2000ml/24小時入量略少于出量，呈輕度脫水狀態(tài)D.亞低溫與冬眠低溫療法方法：應用藥物和物理降溫方法，冬眠合劑：氯丙嗪、異丙嗪、杜冷丁戴冰帽、置冰袋、降低室溫、減少被蓋、體表覆蓋冰毯或冰水浴巾等原理：降低腦代謝，降低腦耗氧，減少腦血流量,提高腦組織對缺氧的耐受力2.減少腦組織體積甘露醇等脫水劑速尿等利尿劑激素血漿、白蛋白A.甘露醇原理：滲透性脫水，減輕腦水腫，降低顱內壓方法：——20%甘露醇250ml，快速靜脈滴注，每日2~4次B.速尿原理：滲透性利尿，減輕腦水腫，降低顱內壓方法：——速尿20~40mg，IM或IV，與甘露醇交替使用C.激素原理：可改善Cap通透性，減輕血管性水腫，防治腦水腫常用藥物：地塞米松、氫化可的松、甲基強的松龍等3.減少腦脊液量腦脊液引流【護理措施】（一）一般護理體位：平臥位，抬高床頭15°～30°給氧飲食與補液：頻繁嘔吐者應禁食，以防吸入性肺炎控制液體攝入量，﹤2000ml/日4.生活護理（二）病情觀察意識：意識障礙的程度可以反映腦損傷的輕重意識障礙程度的分級：——Glasgow昏迷評分法

昏迷評分=

睜眼反應+

語言反應+運動反應

最高15分

——

表示意識清醒＜8分——

昏迷

最低3分2.瞳孔：正常瞳孔等大、等圓，在自然光線下直徑3～4mm，直接、間接對光反應靈敏肢體功能：——肌力、自主活動、陽性病理征等生命體征改變：BP、P、R、T不規(guī)則↓晚期：BP驟降，P快弱，R淺而不規(guī)則，呼吸心跳相繼停止（高壓側向低壓側）控制液體攝入量，﹤2000ml/日目標：PCO2<20--30mmHg預防顱內壓驟升的護理晚期：BP驟降，P快弱，R淺而不規(guī)則，呼吸心跳相繼停止高壓側：小腦扁桃體、延髓頭顱X線攝片（主要用于診斷顱骨骨折）應用抗生素，防治顱內感染；頻繁嘔吐者應禁食，以防吸入性肺炎“中間清醒期”原發(fā)性腦損傷的意識障礙清醒后，在一段時間后顱內血腫形成，因顱內壓增高導致病人再度出現(xiàn)昏迷；頭部抬高15°～30°——加強皮膚護理，預防壓瘡；降低顱內壓：遵醫(yī)囑應用脫水劑、激素、冬眠低溫療法等；若同時出現(xiàn)意識障礙和瞳孔的變化——腦疝引流時間<5-7天，開顱手術<3-4天生命體征改變：BP、P、R、T不規(guī)則注意R節(jié)律和深度、P快慢和強弱、BP變化：神經系統(tǒng)體征（錐體束征）：顱內占位性病變:血腫、腫瘤、膿腫等生命體征：先測R、再測P、最后測BP注意T變化：傷后早期出現(xiàn)中等程度發(fā)熱——組織創(chuàng)傷反應傷后即發(fā)生高熱——中樞性高熱傷后數(shù)日T升高——合并感染注意R節(jié)律和深度、P快慢和強弱、BP變化：BP↑，P緩慢而有力，R深慢——顱內壓升高（三）治療配合脫水、激素治療的護理準確記錄24h出入液量，定時監(jiān)測血電解質按醫(yī)囑給藥的同時加強觀察及護理（應激性潰瘍、增加感染機會等不良反應）2.冬眠低溫療法的護理全身衰竭、休克、年老、幼兒及嚴重心血管功能不良者禁用單人房間，室溫18℃～20℃遵醫(yī)囑首先給予冬眠藥物（防寒戰(zhàn)）每小時降溫1℃，下降至肛溫32℃～34℃密切監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征和神經系統(tǒng)體征的變化2.冬眠低溫療法的護理冬眠低溫治療時間為3～5天，治療期間應加強基礎護理，以防各種并發(fā)癥，如肺部并發(fā)癥、低血壓、凍傷、壓瘡等停用冬眠低溫治療時，應先停物理降溫讓體溫自然回升，復溫不可過快，以免出現(xiàn)顱內壓“反跳”、體溫過高或酸中毒等4.預防顱內壓驟升的護理安靜臥床休息保持呼吸道通暢：及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物舌根后墜者可托起下頜或放置口咽通氣管防止頸部過曲、過伸或扭曲對意識不清及咳痰困難者應及早氣管切開重視基礎護理，定時翻身拍背4.預防顱內壓驟升的護理避免劇烈咳嗽和便秘：避免并及時治療感冒、咳嗽鼓勵多吃蔬菜和水果，并給緩瀉劑開塞露或低壓小劑量灌腸，必要時戴手套掏出糞塊禁忌高壓灌腸及時控制癲癇發(fā)作5.對癥護理高熱病人，給予有效降溫，必要時采用冬眠低溫療法；

頭痛病人，遵醫(yī)囑應用止痛劑；

（禁用嗎啡和哌替啶）

躁動病人，尋找原因，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，切忌強制約束6.腦疝的急救與護理快速靜脈輸入甘露醇、速尿等；

密切觀察病人的呼吸、心跳及瞳孔的變化；

緊急做好術前準備；

呼吸驟停者立即進行氣管插管及輔助呼吸7.腦室引流的護理無菌操作，妥善固定，保持通暢，觀察并記錄量、顏色、性狀引流袋高度高于側腦室平面10-15cm，引流量<500ml/d每日更換引流袋、更換時夾管防CSF逆流引流時間<

5-7天，開顱手術<3-4天拔管前試行抬高或夾閉引流管第二節(jié)顱腦損傷病人的護理

神經外科急診最常見的損傷

僅次于四肢損傷

致殘率及致死率均居首位

一、頭皮損傷（一）頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫1.皮下血腫位于皮層與帽狀腱膜間；血腫不易擴散、范圍較局限；局部腫脹、質軟，觸之有凹陷感；張力大，壓痛明顯2.帽狀腱膜下血腫位于帽狀腱膜和骨膜間血腫易擴展，可蔓延至整個腱膜下層出血量可多達數(shù)百毫升

3.骨膜下血腫位于骨膜和顱骨外板間由于骨膜在顱縫處附著牢固，血腫范圍常不超過顱縫【治療要點】：

較小血腫：1～2周左右多能自行吸收較大血腫：穿刺抽吸、局部壓迫包扎感染血腫：切開引流（二）頭皮裂傷【特點】：頭皮血管豐富出血較嚴重抗感染力強【治療要點】加壓包扎止血傷后2～3日以上的傷口，也可清創(chuàng)（三）頭皮撕脫傷頭皮受到強烈牽扯，自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫損傷重，出血多，可發(fā)生休克（低血容量性休克、神經源性休克）【急救】：無菌敷料覆蓋，加壓包扎撕脫的頭皮包好備用爭取在12小時內清創(chuàng)【治療要點】：血管吻合，頭皮再植植皮顱中窩、顱后窩骨折病人，采取患側臥位。體位：抬高床頭15°～30°局部腫脹、質軟，觸之有凹陷感；顱底骨折腦脊液漏＞1個月時，應予手術修補硬腦膜；發(fā)作時應專人護理，用牙墊防止舌咬傷，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；ICP增高：惡心，嘔吐，頭痛快速靜脈輸入甘露醇、速尿等；晚期：BP驟降，P快弱，R淺而不規(guī)則，呼吸心跳相繼停止及時清除呼吸道分泌物及其他血污壓迫延髓生命中樞：呼吸和循環(huán)障礙發(fā)生較早密切監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征和神經系統(tǒng)體征的變化壓迫延髓生命中樞：呼吸和循環(huán)障礙發(fā)生較早傷情變化快，易發(fā)生腦疝雙側瞳孔散大，對光反射消失，眼球固定伴深昏迷營養(yǎng)失調（低于機體需要量）：與傷后進食障礙及高代謝狀態(tài)有關。位于皮層與帽狀腱膜間；生命體征改變：BP、P、R、T不規(guī)則遵醫(yī)囑首先給予冬眠藥物（防寒戰(zhàn)）小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝）c、b頭痛病人，遵醫(yī)囑應用止痛劑；絕對臥床休息，頭部抬高15°～30°頭皮損傷患者的護理措施病情觀察（尤其注意有無合并顱骨骨折和腦損傷）創(chuàng)面護理控制感染心理護理二、顱骨骨折病人的護理提示暴力較重，合并腦損傷可能性較高【分類】：部位顱蓋骨折顱底骨折形態(tài)線形骨折凹陷性骨折與外界是否相通開放性骨折閉合性骨折【身體狀況】：1.顱蓋骨折：常合并頭皮損傷2.顱底骨折：——常伴有硬腦膜破裂，引起腦脊液外漏顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折部位出血或瘀血斑CSF漏顱神經損傷顱前窩鼻、眶周(“熊貓眼”征)、球結膜（“兔眼”征）鼻漏嗅N、視N顱中窩顳部、耳后耳漏面N、聽N顱后窩乳突部枕下部、咽后壁9~12顱底骨折的表現(xiàn)顱前窩骨折的表現(xiàn)顱后窩骨折的表現(xiàn)【診斷檢查】X線約30％~50％顯示骨折線CT掃描【治療要點】：

顱蓋線性骨折不需特殊處理，凹陷性骨折如有腦組織受壓或凹陷直徑大于5cm，深度達1cm者，應予手術修復；

顱底骨折腦脊液漏＞1個月時，應予手術修補硬腦膜；

開放性骨折應予抗生素預防感染【護理措施】病情觀察腦脊液外漏的護理

——預防顱內感染絕對臥床休息，頭部抬高15°～30°

“一早三禁”

早期應用抗生素及TAT

禁堵塞、沖洗鼻腔或外耳道(可用敷料松松的放于外耳部、鼻腔，浸透后及時更換）

禁止用力咳嗽，擤鼻

禁止腰穿腦脊液鼻漏者，嚴禁經鼻腔置胃管、吸痰及鼻導管給氧

促進腦脊液外漏通道早日閉合：顱前窩骨折病人神志清醒者取半坐位，昏迷者床頭抬高30°，患側臥位。顱中窩、顱后窩骨折病人，采取患側臥位。維持上述特定體位至停止腦脊液漏后3～5天，目的是借助重力作用使腦組織移向顱底，使腦膜逐漸形成粘連而封閉腦膜破口。三、腦損傷病人的護理包括腦膜、腦組織、腦血管和腦神經的損傷【分類】1.開放性和閉合性腦損傷閉合傷：腦組織不與外界相通，可能有傷口，但腦膜保持完整開放傷：腦組織與外界相通，腦膜破損2.原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷：指暴力作用時立即發(fā)生的腦損傷，如腦震蕩、腦挫裂傷——無需開顱手術，預后取決于傷勢輕重繼發(fā)性腦損傷：傷后一定時間出現(xiàn)的腦受損病變，如腦水腫、顱內血腫——往往需及時開顱手術，預后與處理是否及時、正確有密切關系一過性的腦功能障礙，無肉眼可見的神經病理改變，顯微鏡下可見神經組織結構紊亂【身體評估】：腦震蕩【診斷要點】：A、意識障礙<30分鐘B、逆行性遺忘C、頭痛、頭暈、失眠、怕噪音等D、神經系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液無改變，頭部CT無陽性發(fā)現(xiàn)腦震蕩【治療要點】臥床休息一周鎮(zhèn)靜劑2.腦挫裂傷腦實質的損傷，包括腦挫傷、腦裂傷【臨床表現(xiàn)】意識障礙：重要癥狀，絕大多數(shù)在半小時以上ICP增高：惡心，嘔吐，頭痛生命體征改變：BP↑，P緩慢，R深慢腦膜刺激癥定位癥狀：偏癱，失語等腦干損傷生命體征嚴重紊亂。雙側瞳孔時大時小，眼球位置偏斜或凝視。去皮質強直【治療要點】一般處理：靜臥、休息，床頭抬高15°～30°保持呼吸道通暢補液、營養(yǎng)支持預防感染對癥處理：鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇等嚴密觀察病情變化②防治腦水腫：脫水、激素或過度換氣吸氧、限制液體入量冬眠低溫療法③促進腦功能恢復：ATP、輔酶A、細胞色素C手術治療3.顱內血腫按解剖部位分硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內血腫按血腫形成時間分特急性血腫<3h急性血腫<3d亞急性血腫<3w慢性血腫>3w（1）硬腦膜外血腫血腫位于顱骨與硬腦膜之間“中間清醒期”原發(fā)性腦損傷的意識障礙清醒后，在一段時間后顱內血腫形成，因顱內壓增高導致病人再度出現(xiàn)昏迷；②原發(fā)性腦損傷嚴重，傷后昏迷持續(xù)并進行性加重，血腫的癥狀被原發(fā)性腦損傷所掩蓋③原發(fā)性腦損傷輕，傷后無原發(fā)性昏迷，至血腫形成后出現(xiàn)繼發(fā)性昏迷。ICP升高肢體癱瘓（血腫壓迫所致的神經局灶癥狀和體征）【臨床特點】：急性硬膜外血腫CT掃描（2）硬腦膜下血腫血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間【臨床特點】：傷后持續(xù)昏迷或昏迷進行性加重，少有“中間清醒期”，較早出現(xiàn)顱內壓增高和腦疝癥狀。

急性硬膜下血腫CT掃描（3）腦內血腫血腫位于腦實質內【臨床特點】：意識障礙時間長

ICP明顯升高傷情變化快，易發(fā)生腦疝急性腦內血腫

CT掃描頭顱平片頭顱超聲腦血管造影腦電圖CTMRI【輔助檢查】：Ｘ片——了解有無顱骨骨折CT、MRI

——

可清楚顯示腦挫裂傷、顱內血腫的部位、范圍和程度顱內血腫的治療原則一旦確診，立即手術，清除血腫【護理措施】：意識障礙：與腦損傷、顱內壓增高有關。清理呼吸道無效：與意識障礙，不能有效排咳痰有關。體溫過高：與體溫調節(jié)中樞受損有關。營養(yǎng)失調（低于機體需要量）：與傷后進食障礙及高代謝狀態(tài)有關。潛在并發(fā)癥：顱內壓增高、腦疝、感染、外傷性癲癇、壓瘡等?！咀o理措施】：（一）急救護理妥善處理傷口：單純頭皮裂傷清創(chuàng)后加壓包扎；開放性顱腦損傷傷口局部不沖洗、不用藥，用無菌紗布保護外露的腦組織，以免受壓；盡早應用抗生素和ＴＡＴ防治休克做好護理記錄（二）一般護理體位：抬高床頭15°～30°保持呼吸道通暢：及時清除呼吸道分泌物及其他血污嘔吐時將頭轉向一側深昏迷者抬起下頜或放置口咽通氣管短期不能清醒者，及早氣管插管或氣管切開，必要時使用呼吸機輔助呼吸，加強相應護理（二）一般護理營養(yǎng)支持：早期可采用腸外營養(yǎng)，待腸蠕動恢復后，逐步過渡到腸內營養(yǎng)支持每日輸液量控制在2000ml內其他基礎護理：——

加強皮膚護理，預防壓瘡；保持四肢關節(jié)功能位，每日做四肢活動及肌肉按摩；留置導尿時要定時消毒尿道口；給予緩瀉劑防止便秘，禁忌高壓灌腸（三）病情觀察意識：意識障礙的程度可以反映腦損傷的輕重意識障礙出現(xiàn)的遲早和有無繼續(xù)加重，可區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷（三）病情觀察2.瞳孔：傷后一側瞳孔散大，對側肢體癱瘓

——提示腦受壓或腦疝雙側瞳孔散大，對光反射消失，眼球固定伴深昏迷