重癥肺炎的護理查房課件

重癥肺炎的護理查房RICU

內(nèi)容程序介紹疾病匯報病史護理診斷護理措施健康指導概念：肺部感染是慢性支氣管炎急性發(fā)作、急性支氣管炎、肺炎、支氣管擴張感染等肺部感染性疾病的總稱.

主要是指下呼吸道的感染。

肺炎的分類

解剖分類病因分類患病環(huán)境分類病因分類

1．細菌性肺炎如肺炎球菌性肺炎等

2．非典型病原體所致的肺炎如軍團菌肺炎等。

3．病毒性肺炎如腺病毒肺炎等。

4．真菌性肺炎如白色念珠菌肺炎等。

5．其他病原體所致的肺炎如立克次體肺炎等。

6．理化因素所致的肺炎如放射性肺炎等患病環(huán)境分類

?社區(qū)獲得性肺炎

指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡

壁及廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。病原菌：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌；

?醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院內(nèi)肺炎）

是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48h后發(fā)生的肺炎，或原有感染但在住院期間發(fā)生新的感染或出院后48h內(nèi)發(fā)生（包括老年護理院、康復院）。

好發(fā)人群：ICU、長期臥床、氣管切開、留置導管者等

感染途徑：口咽部吸入為主、血源性播散等

重癥肺炎的診斷標準

?許多國家制訂了重癥肺炎的診斷標準，雖不同但都注重肺部病變的范圍、器官的灌注和氧合狀態(tài)。我國的標準：①意識障礙；②R＞30次/分；③Pa02＜60mmHg，Pa02/Fi02＜300，需行機械通氣治療；④BP＜90/60mmHg；⑤胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時內(nèi)病變擴大≥50%；⑥尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h或急性腎衰需要透析治療。病因、發(fā)病機制和病理正常的呼吸道免疫防御機制下降

1.病原體因素

2.宿主因素

傳播途徑：空氣吸入，血行傳播，臨近感染部位蔓

延，上呼吸道定值菌的誤吸所處環(huán)境：社區(qū)，醫(yī)療機構(gòu)

臨床癥狀變化較大，取決于致病菌和縮主的狀態(tài)。常見癥狀為咳嗽、咳痰，或原有癥狀加重，并出現(xiàn)膿性或血性痰，伴或不伴有胸痛。病變范圍大者可有呼吸困難，甚至呼吸窘迫，早期體征不明顯，嚴重者可有呼吸頻率增快、發(fā)紺，肺實變時可有實變的體征。有并發(fā)癥時出現(xiàn)相應的癥狀和體征。臨床表現(xiàn)病史概述：

現(xiàn)病史患者，胡繼元，男性，83歲，因左側(cè)肢體無力半月，意識障礙10天入院。7.6入院體查：T36.9℃，P80次/分，R20次/分Bp150/90mmHg，神志呈嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm。7.9轉(zhuǎn)入我科，患者昏睡狀態(tài)，心電監(jiān)護示：HR:76次/分，R：28次/分，BP:110/58mmhg，SO2:90%，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：昏睡，問之無對答，雙瞳孔等大等圓，直徑2mm，對光反射存在，血氣示：PH:7.40，PaCO2：44mmHg，PaO2:62mmHg,SpO2：91%,HCO3-：27.3mmol/L，K+：4.0mmol/L，Na+：136mmol/L。既往史

既往有“高血壓病”史，最高210/110mmHg，有“心肌梗死”病史，發(fā)病后活動耐力尚可，否認“2型糖尿病、肝炎、結(jié)核”史，否認手術(shù)、外傷、過敏、輸血史。轉(zhuǎn)入診斷：診療計劃：1完善三大常規(guī)，肝腎功能，血氣，痰培養(yǎng)+藥敏等相關檢查。2

.轉(zhuǎn)入后予美羅培南抗感染，血必凈清除炎癥介質(zhì)，痰熱清化痰，甘露醇、甘油果糖降顱壓，能全力氨基酸、果糖粉營養(yǎng)支持治療3.經(jīng)氣管切開處外接呼吸機輔助通氣：模式及參數(shù)為：SIMV+PSV+PEEPf14次/minPI12cmH2OPS12cmH2OPEEP4cmH2OFiO235%。4告病危，監(jiān)測生命體征Q1H，記24小時出入量。

治療要點控制感染降顱壓保肝，營養(yǎng)支持氧療支持美羅培南,去甲萬古甘油果糖，甘露醇多烯磷脂酰膽堿+復方甘草酸苷粉針，果糖粉，氨基酸有創(chuàng)通氣，氣切處吸氧保持呼吸道通暢吸痰，震動排痰，翻身扣背2014-07-07血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.26×10^9/L，中性粒細胞79.4%。提示感染；生化常規(guī)(1)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶82U/L，提示肝細胞受損；

C反應蛋白113.30mg/L,提示病人處于感染急性期。因無法進食，大小便失禁，予以留置導尿管胃管07-10痰培養(yǎng)+藥敏：鮑曼不動桿菌，予接觸隔離07-10日予留取右鎖骨下靜脈置管，加強營養(yǎng)及補液，并監(jiān)測CVP。07-16予拔除，留取殘端送培養(yǎng)07-16予足泵治療，防止血栓形成07-17行右側(cè)貴要靜脈PICC置管

實驗室檢查

項目時間丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(U/L

)C反應蛋白(

mg/L)白細胞計數(shù)(10^9/L）中性粒細胞(%)正常值9-600-63.5-9.540-757月7日82113.3

10.26

79.47月13日27872.98.383.17月22日6220.87.8175.1主要護理問題1.清理呼吸道無效：與肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有關2.氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量不足有關

3.體溫異常：發(fā)熱與肺部感染有關4.皮膚完整性受損：與長期臥床，壓瘡有關5.潛在并發(fā)癥:下肢靜脈血栓清理呼吸道無效：與患者意識障礙導致咳嗽無效，不能咳嗽有關護理目標：患者意識改變，能咳出痰液1）環(huán)境：維持合適的室溫（18-20℃）和濕度（50％-60％）以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能，注意通風。2)飲食的護理：給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，每天飲水1500ml以上，足夠的水分可以保證呼吸道粘膜的濕潤和病變粘膜的修復，利于痰液的稀釋和排出。3）震動排痰，翻身扣背4）機械吸痰：每次吸引的時間少于15s兩次抽吸的時間大于3min吸痰動作要迅速、輕柔，在吸痰前、中、后適當提高吸入氧的濃度，避免吸痰引起的低氧血癥，嚴格無菌操作，避免呼吸道交叉感染氣管切開的護理.pptx5）用藥的護理:遵醫(yī)囑給予抗生素、化痰的藥物，靜滴口服、霧化吸入，掌握療效和不良反應。

評價：7月18患者神志清楚，痰液可經(jīng)氣切處噴出氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量不足有關

護理目標：病人住院期間能維持正常氣體交換，疾病未加重護理措施：1.保持室內(nèi)溫度、濕度適宜2.予氣切處持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-2L/MIN。3.嚴密觀察病人的生命體征4.定時翻身拍背，促進有效排痰5.遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后反應。6.監(jiān)測血氣，及時掌握病人情況。評價：7月18日患者疾病未加重，生命體征平穩(wěn)。體溫升高：與感染有關

護理目標：患者的體溫維持在正常范圍

1）降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法。

2)

休息：休息可減少能量的消耗，有利于機體的康復。需室溫適宜、環(huán)境安靜、空氣流通等。3)

飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。提高機體的抵抗力。給病人多喂水，每日2500－3000ml，以補充高熱消耗的大量水分，并促進毒素和代謝產(chǎn)物的排出。4)

保持清潔與舒適：①加強口腔護理，應保持口腔清潔：②加強皮膚護理，退熱期往往大量出汗，應隨時擦干汗液，更換衣服和床單，防止受涼，保持皮膚的清潔干燥，對于長期持續(xù)高熱臥床者，要注意防止壓瘡的發(fā)生。5)

加強病情觀察：觀察體溫，并觀察其熱型及臨床過程，伴隨癥狀、治療效果等6)

用藥的護理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應。

評價：7月16日T36.6℃，未出現(xiàn)高熱現(xiàn)象皮膚完整性受損：與長期臥床，壓瘡有關

護理目標：沒有壓瘡發(fā)生護理措施：1.予臥氣墊床，背部墊軟枕，骨隆突出予軟枕保護，避免局部受壓。2.發(fā)現(xiàn)皮膚問題及時處理。3.翻身時避免拖、拉、拽，防止皮膚擦傷。4.保持床單位的平整、清潔、干燥，無渣、無屑。5.每日擦身2次，保持皮膚清潔、干燥，尤注意會陰和肛周皮膚。6.遵醫(yī)囑使用抗生素。護理評價：未出現(xiàn)新的壓瘡潛在并發(fā)癥:下肢靜脈血栓

護理目標：沒有下肢靜脈血栓的發(fā)生1.下肢抬高20-30度，膝下墊一軟枕，注意下肢保暖，室溫要適宜，鼓勵患者下肢活動2.避免下肢輸液3.皮下注射低分子肝素鈉4.給予足泵應用，每日3次護理評價:7.23,沒有下肢靜脈血栓的發(fā)生出院指導預防指導：向家屬講解疾病的病因及誘因。增強營養(yǎng)，改善體質(zhì)。避免受涼、淋雨等。皮膚炎癥及傷口感染及時治療，因長期臥床、體弱注意經(jīng)常改變體位，翻身、拍背，咳出氣道痰液

知識指導：遵醫(yī)囑按時用藥，了解藥物的作用、用法療程和不良反應。學會各種管道的簡單護理，定期隨訪。出現(xiàn)發(fā)熱，心率增快、痰液增多時等癥狀時，應及時就診胃管護理：1妥善固定

2鼻飼服藥時應將藥片研碎，溶解后在注入。

3鼻飼期間保持口腔衛(wèi)生。

4.每次鼻飼前要檢查胃管確定在胃內(nèi)灌注液保持38℃左右宜灌注量不宜過多（以200ml為宜），以免嘔吐。灌注間隙時間不應少于2小時。

5.定時沖管，定時變換加熱器的位置6.加強巡視，做好床邊交接班，將導管置入深度列入交接班內(nèi)容導尿管護理：1保持引流通暢。避免導管受壓、扭曲、堵塞。2.防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日消毒尿道口2次，每周定時更換集尿袋，每2周更換導尿管1次，無論何時，引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合，切忌尿液逆流。3多給病人喂水，常更換臥位，觀察尿液是否混濁，沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶，予以膀胱沖洗。

深靜脈置管的護理

.1導管護理:導管要妥善固定,避免打折和扭曲,防止機械性堵塞.2導管沖洗:每次靜脈輸液前,以生理鹽水沖管,輸液完畢后,用肝素10ml做正壓封管3穿刺部位護理:穿刺部位應每周消毒處理、更換透明貼膜2次。氣管切開的護理1.氣管切開病人一般取半臥位或仰臥位，囑注意休息，飲食流質(zhì)或半流質(zhì)等易消化食物

2.設專人護理，囑清醒病人不能自行拔管，對不合作的病人適當約束肢體，防止自行拔管造成窒息、大出血等意外

3.因病人不能發(fā)音，給予紙筆讓其書寫，便于溝通

4.保證套管通暢，隨時吸出套管內(nèi)分泌物，并觀察分泌物的顏色、性質(zhì)、量及粘稠度，按時清潔、消毒內(nèi)套管，一般每6-12小時一次，分泌物多者1-2小時一次，如有浸濕或污染應及時更換

氣管切開的護理

5.

經(jīng)常觀察細帶的松緊度，牢固性，松緊度要適中，以容納一指為宜

6.保持套管清潔及時更換污染的套管墊

7.注意觀察病情，皮下有無氣腫，呼吸困難是否加重，如有病人皮膚發(fā)紺，出冷汗，血壓下降及時匯報醫(yī)生做好搶救工作，認真做好護理記錄

8.加強口腔護理

9.保持室內(nèi)溫度、濕度，一般室內(nèi)保持在20度，適度在60％－80％以利于痰液排除

1、有時候讀書是一種巧妙地避開思考的方法。6月-236月-23Wednesday,June7,20232、閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。13:30:4613:30:4613:306/7/20231:30:46PM3、越是沒有本領的就越加自命不凡。6月-2313:30:4613:30Jun-2307-Jun-234、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。13:30:4613:30:4613:30Wednesday,June7,20235、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強。6月-236月-