腹痛的診斷與鑒別診斷-課件

腹痛的診斷與鑒別診斷

1PPT課件【概述】腹痛(abdominalpain)是指由于各種原因引起的腹腔內(nèi)外臟器的病變，而表現(xiàn)為腹部的疼痛。腹痛可分為急性與慢性兩類。病因極為復(fù)雜，包括炎癥、腫瘤、出血、梗阻、穿孔、創(chuàng)傷及功能障礙等。

2PPT課件

【病因】

（一）腹腔臟器的病變按發(fā)病率的高低排列如下：

1.炎癥急性胃炎、急性腸炎、膽囊炎、胰腺炎、腹膜炎等。

2.穿孔胃穿孔、腸穿孔、膽囊穿孔等。

3.阻塞、扭轉(zhuǎn)和套疊腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石梗阻、膽道蛔蟲癥、輸尿管結(jié)石梗阻、急性胃扭轉(zhuǎn)、腸扭轉(zhuǎn)、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)及卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。

3PPT課件【病因】

4.破裂異位妊娠破裂、卵巢囊腫破裂、脾破裂、肝癌結(jié)節(jié)破裂等。5.血管病變

腸系膜動脈栓塞、腸系膜動脈或靜脈血栓形成、腸系膜動脈夾層、腹主動脈瘤、腹主動脈夾層、脾梗死（脾動脈阻塞）、腎梗死（腎動脈阻塞）等。6.其它腸痙攣、急性胃擴張、經(jīng)前緊張癥等。4PPT課件【病因】

(二)腹外臟器與全身性疾病1.胸部疾病急性心肌梗塞、急性心包炎、大葉性肺炎、肺梗死、胸膜炎、帶狀皰疹等。2.變態(tài)反應(yīng)性疾病

腹型紫癜癥、腹型風(fēng)濕熱等。3.中毒及代謝性疾病鉛中毒、血卟啉病等。4.神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病腹型癲癇、神經(jīng)官能癥等。5PPT課件【發(fā)病機理】腹痛包括內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛及牽涉痛三種。

內(nèi)臟性腹痛是因腹腔中空性器官的平滑肌過度緊張收縮或因腹腔內(nèi)壓力增高而被伸展、擴張所引起。亦可因?qū)嵸|(zhì)性器官的包膜受到內(nèi)在的膨脹力或外在的牽引而引起。痛覺自內(nèi)臟感覺神經(jīng)末梢有關(guān)脊神經(jīng)傳入中樞。

6PPT課件【發(fā)病機理】軀體性腹痛:因分布于腹部皮膚、腹壁肌層和腹膜壁層以及腸系膜根部份脊神經(jīng)末梢，因受腹腔內(nèi)外病變或創(chuàng)傷等刺激而引起。經(jīng)胸6～腰1各種脊神經(jīng)傳入中樞。

牽涉痛:是在腹腔臟器病變時在相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段的體表或深部感到的疼痛。亦有表現(xiàn)在遠隔部位的則為放射性痛。7PPT課件【臨床表現(xiàn)】1.疼痛的部位：腹痛的部位常為病變的所在。胃痛----位于中上腹部。肝膽疾病----疼痛位于右上腹。急性闌尾炎----疼痛常位于McBurney點。小腸絞痛----位于臍周。結(jié)腸絞痛----常位于下腹部。膀胱痛----位于恥骨上部。急性下腹部痛----也見于急性盆腔炎癥。

8PPT課件【臨床表現(xiàn)】2.疼痛的性質(zhì)與程度

消化性潰瘍穿孔----常突然發(fā)生，呈劇烈的刀割樣、燒灼樣持續(xù)性中上腹痛。膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛----也相當(dāng)劇烈，病人常呻吟不已，輾轉(zhuǎn)不安。劍突下鉆頂樣痛----是膽道蛔蟲梗阻的特征。持續(xù)性廣泛性劇烈腹痛----見于急性彌漫性腹膜炎。脊髓癆胃腸危象----表現(xiàn)為電擊樣劇烈絞痛。9PPT課件【臨床表現(xiàn)】3.誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素

急性腹膜炎----腹痛在靜臥時減輕，腹壁加壓或改變體位時加重。鉛絞痛----病人常喜按。膽絞痛----可因脂肪餐而誘發(fā)。暴食----是急性胃擴張的誘因。暴力作用----常是肝、脾破裂的原因。急性出血性壞死性腸炎----多與飲食不潔有關(guān)。

10PPT課件【伴隨癥狀】1.伴黃疸：可見于急性肝、膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血、大葉性肺炎等。

2.伴寒戰(zhàn)、高熱：可見于急性化膿性膽道炎癥、腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎、化膿性心包炎等。3.伴血尿：常是泌尿系統(tǒng)病。4.伴休克：常見于急性腹腔內(nèi)臟器出血、急性梗阻性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍急性穿孔、急性胰腺炎、腹腔臟器急性扭轉(zhuǎn)、急性心肌梗塞、休克型肺炎等。11PPT課件【輔助檢查】(1)血、尿、糞的常規(guī)檢查：血白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高提示炎癥病變、幾乎是每個腹痛病人皆需檢查的項目。尿中出現(xiàn)大量紅細胞提示泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腫瘤或外傷。有蛋白尿和白細胞則提示泌尿系統(tǒng)感染。膿血便提示腸道感染。血便提示絞窄性腸梗阻、腸系膜動脈或靜脈血栓栓塞、出血性腸炎等等。

12PPT課件【輔助檢查】(2)血液生化檢查：血清淀粉酶增高提示為胰腺炎，是腹痛鑒別診斷中最常用的血生化檢查。血糖與血酮體（尿酮體）的測定，可用于鑒別糖尿病酮癥引起的腹痛。血清膽紅素增高，提示膽系疾病。肝、腎功能及電解質(zhì)的檢查對判斷病情亦有幫助。

13PPT課件【輔助檢查】（3）腹腔穿刺液的常規(guī)及生化檢查：腹痛診斷未明而發(fā)現(xiàn)腹腔積液時，必須作腹腔穿刺檢查。穿刺所得液體應(yīng)送常規(guī)及生化檢查，必要時還需作細菌培養(yǎng)。不過通常取得穿刺液后肉眼觀察已有助于腹腔內(nèi)出血、感染的診斷。

14PPT課件【輔助檢查】(4)X線檢查：腹部X線平片檢查在腹痛的診斷中應(yīng)用最廣。膈下發(fā)現(xiàn)游離氣體的,胃腸道穿孔幾可確定。腸腔積氣擴張、腸中多數(shù)液平則可診斷腸梗阻。輸尿管部位的鈣化影可提示輸尿管結(jié)石。腰大肌影模糊或消失提示腹膜后炎癥、出血、血腫。X線鋇餐造影、或鋇灌腸檢查可以發(fā)現(xiàn)胃十二指腸潰瘍、腫瘤等。唯在疑有腸梗阻時應(yīng)禁忌鋇餐造影。膽囊、膽管造影，內(nèi)鏡下的逆行胰膽管造影及經(jīng)皮穿刺膽管造影對膽系及胰腺疾病的鑒別診斷甚有幫助。15PPT課件【輔助檢查】(5)腹部彩超、腹部CT平掃、腹部強化CT：這三種輔助檢查對絕大多數(shù)腹部疾病的確診發(fā)揮著很大的作用。①腹腔臟器破裂：異位妊娠破裂、卵巢囊腫破裂、脾破裂、小肝癌結(jié)節(jié)破裂等。②闌尾炎、膽囊炎、膽結(jié)石、肝癌、胰腺癌等。16PPT課件【輔助檢查】(6)腹部血管CTA和MRA（CT\MRI血管造影成像）

對懷疑腹部血管病變的患者，應(yīng)行腹部血管CTA和MRA檢查。

如：腸系膜動脈栓塞、腸系膜動脈或靜脈血栓形成、腸系膜動脈夾層、腹主動脈瘤、腹主動脈夾層、脾梗死（脾動脈阻塞）、腎梗死（腎動脈阻塞）等。17PPT課件【輔助檢查】(7)內(nèi)鏡檢查：可用于胃腸道疾病的鑒別診斷，在慢性腹痛的患者中常有此需要。(8)剖腹探查：18PPT課件【診斷】1.病史

(1)性別與年齡：兒童腹痛——蛔蟲癥、腸系膜淋巴結(jié)炎與腸套疊等。青壯年——潰瘍病、腸胃炎、胰腺炎。中老年——膽囊炎、膽結(jié)石，此外還需注意胃腸道腫瘤、肝癌、心肌梗塞的可能性。腎絞痛較多見于男性，而卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、黃體囊腫破裂則是婦女急腹癥的常見病因，如系育齡期婦女則宮外孕應(yīng)予考慮。19PPT課件【診斷】(2)起病情況：起病隱襲——多見于潰瘍病、慢性膽囊炎、腸系膜淋巴結(jié)炎等。起病急驟——多見于胃腸道穿孔、膽道結(jié)石、輸尿管結(jié)石、腸系膜動脈栓塞、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、肝癌結(jié)節(jié)破裂、異位妊娠破裂等。發(fā)病前曾飽餐或過量脂肪餐的應(yīng)考慮膽囊炎和胰腺炎的可能。

20PPT課件【診斷】(3)既往病史：膽絞痛與腎絞痛者以往曾有類似發(fā)作史。有腹腔手術(shù)史者有腸粘連的可能。有心房纖顫史的則要考慮腸系膜血管栓塞等。21PPT課件【診斷】2.臨床表現(xiàn)

(1)腹痛本身的特點：腹痛的部位常提示病變的所在，是鑒別診斷的重要因素。不過許多內(nèi)臟性疼痛常定位含糊。所以壓痛的部位要較病人主覺疼痛的部位更為重要。疼痛的放射部位對診斷亦有一定的提示作用，如膽道疾病常有右側(cè)肩背部的放射痛、胰腺炎的疼痛常向左腰部放射。腎絞痛則多向會陰部放射等。

22PPT課件【診斷】腹痛的程度在一定的意義上反映了病情的輕重。一般而言、胃腸道穿孔、肝脾破裂、急性胰腺炎、膽絞痛、腎絞痛等疼痛多較劇烈，而潰瘍病、腸系膜淋巴結(jié)炎等疼痛相對輕緩。不過疼痛的感覺因人而異，特別在老年人，有時感覺遲鈍，如急性闌尾炎、甚至直到穿孔時才感腹痛。疼痛的性質(zhì)大致與程度有關(guān)，劇烈的痛多被患者描述為刀割樣痛、絞痛，而較緩和的痛則可能被描述為酸痛、脹痛。膽道蛔蟲癥患者的疼痛常被描述為鉆頂樣痛，則較有特征。

23PPT課件【診斷】

腹痛節(jié)律：實質(zhì)性臟器的病變多表現(xiàn)為持續(xù)性痛、中空臟器的病變則多表現(xiàn)為陣發(fā)性。持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇則多見于炎癥與梗阻同時存在情況，如膽囊炎伴膽道梗阻、腸梗阻后期伴腹膜炎等情況時。

24PPT課件【診斷】（2）伴隨癥狀伴發(fā)熱——提示為炎癥性病變。伴吐瀉——常為食物中毒或胃腸炎、僅伴腹瀉的為腸道感染、伴嘔吐可能為胃腸梗阻、胰腺炎。伴黃疸——提示膽道疾病。伴便血——可能是腸套疊、腸系膜動脈或靜脈血栓形成。伴血尿——可能是輸尿管結(jié)石。伴腹脹——可能為腸梗阻，伴休克的多為內(nèi)臟破裂出血、胃腸道穿孔并發(fā)腹膜炎等等。如上腹痛伴發(fā)熱、咳嗽等則需考慮有肺炎的可能，上腹痛伴心律紊亂、血壓下降的則心肌梗塞亦需考慮等等。25PPT課件【診斷】

(3)體征：首先應(yīng)查明是全腹壓痛還是局部壓痛。全腹壓痛表示病灶彌散、如麥?zhǔn)宵c壓痛為闌尾炎的體征。檢查壓痛時尚需注意有無肌緊張與反跳痛。肌緊張往往提示為炎癥，而反跳痛則表示病變（通常是炎癥——包括化學(xué)性炎癥）涉及腹膜。需注意檢查有無腹塊，如觸及有壓痛和邊界模糊的腹塊，多提示為炎癥。無明顯壓痛，邊界亦較清晰的腫塊，提示有腫瘤的可能性。腫瘤性的腫塊質(zhì)地比較硬。腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、閉袢性腸梗阻亦可觸及病變的腸曲，在小兒小腸中的蛔蟲團、在老人結(jié)腸中的糞便亦可能被當(dāng)作“腹塊”觸及。

26PPT課件【診斷】在腹壁上看到胃型、腸型，是幽門梗阻、腸梗阻的典型體征。聽到亢進的腸鳴音提示腸梗阻，而腸鳴音消失則提示腸麻痹。腹部和盆腔的病變，常需作直腸指診、右側(cè)陷窩觸痛或捫及包塊，提示闌尾炎或盆腔炎。直腸子宮陷窩飽滿、子宮頸有舉痛可能提示宮外孕破裂等等。由于腹外臟器的病變亦可引起腹痛，故心和肺的檢查必不可少。體溫、脈搏、呼吸、血壓反映患者的生命狀況，當(dāng)然不可不查。腹股溝部位是疝好發(fā)之所，檢查中不可忽略。鎖骨上淋巴結(jié)腫大，可提示腹腔內(nèi)腫瘤性疾病，體檢時應(yīng)加重視。27PPT課件【鑒別診斷】引起腹痛的疾病甚多，茲舉最常見和較有代表性者分述如下：1.急性胃腸炎

腹痛以上腹部與臍周部為主，常呈持續(xù)性急痛伴陣發(fā)性加劇。常伴惡心、嘔吐、腹瀉，亦可有發(fā)熱。體格檢查時可發(fā)現(xiàn)上腹部或及臍周部有壓痛，多無肌緊張，更無反跳痛，腸鳴音稍亢進。結(jié)合發(fā)病前可有不潔飲食吏不難診斷。

28PPT課件【鑒別診斷】2.胃、十二指腸潰瘍好發(fā)于中青年，腹痛以中上腹部為主，大多為持續(xù)性陷痛，多在空腹時發(fā)作，進食或服制酸劑可以緩解為其特點。體格檢查可有中上腹壓痛，但無肌緊張亦無反跳痛。頻繁發(fā)作時可伴糞便潛血試驗陽性。胃腸鋇餐檢查或內(nèi)鏡檢查可以確立診斷。

29PPT課件【鑒別診斷】穿孔若原有胃、十二指腸潰瘍病史或有類似癥狀，突然發(fā)生中上腹部烈痛、如刀割樣，并迅速擴展至全腹，檢查時全腹壓痛，腹肌緊張，呈“板樣強直”，有反跳痛、腸鳴消失，出現(xiàn)氣腹和移植性濁音，肝濁音區(qū)縮小或消失則提示為胃、十二指腸穿孔。腹部X線平片證實膈下有游離氣體、腹腔穿刺得炎性滲液診斷可以確定。30PPT課件【鑒別診斷】3.急性闌尾炎

轉(zhuǎn)移性右下腹痛麥?zhǔn)宵c有壓痛，并可有肌緊張，是為闌尾炎的典型體征。結(jié)合白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高，急性闌尾炎的診斷可以明確。若急性闌尾炎未獲及時診斷、處理，1～2日后右下腹部呈持續(xù)性痛，麥?zhǔn)宵c周圍壓痛、肌緊張及反跳痛明顯，白細胞總數(shù)及中性粒細胞顯著增高，則可能已成壞疽性闌尾炎。若在右下腹捫及邊緣模糊的腫塊，則已形成闌尾包塊。

31PPT課件【鑒別診斷】4.膽囊炎、膽結(jié)石

好發(fā)于中老年婦女。慢性膽囊炎者常感右上腹部隱痛、進食脂肪餐后加劇，并向右肩部放射。急性膽囊炎常在脂肪餐后發(fā)作，呈右上腹持續(xù)性劇痛、向右肩部放射，多伴有發(fā)熱、惡性嘔吐?；寄懯Y者多同伴有慢性膽囊炎。膽石進入膽囊管或在膽管中移動時可引起右上腹陣發(fā)性絞痛，亦向右肩背部放射。亦常伴惡心。體格檢查：在右上腹有明顯壓痛和肌緊張，Murphy征陽性是膽囊炎的特征。若有黃疸出現(xiàn)說明膽道已有梗阻，如能捫及膽囊說明梗阻已較完全。急性膽囊炎發(fā)作時白細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯增高。超聲檢查與X線檢查可以確診。

32PPT課件【鑒別診斷】5.急性胰腺炎

多在飽餐后突然發(fā)作，中上腹持續(xù)性劇痛，常伴惡性嘔吐及發(fā)熱。上腹部深壓痛、肌緊張及反跳痛不甚明顯。血清淀粉酶明顯增高可以確診本病。不過血清淀粉酶的增高常在發(fā)病后6～8小時，故發(fā)病初期如若血清淀粉酶不高不能排除此病的可能。如若腹痛擴展至全腹，并迅速出現(xiàn)休克癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)滿腹壓痛，并有肌緊張及反跳痛，甚至發(fā)現(xiàn)腹水及臍周、兩腹側(cè)皮膚青紫色或暗灰藍色，則提示為急性出血壞死性胰腺炎，此時血淀粉酶可正?；虻陀谡?。CT檢查可見胰腺腫大、周圍脂肪層消失。33PPT課件【鑒別診斷】6.腸梗阻

可見于各種年齡的患者，兒童以蛔蟲癥、腸套疊等引起的為多。成人以疝或腸粘連引起的多，老人則可由結(jié)腸癌等引起。腸梗阻的疼痛多在臍周，呈陣發(fā)性絞痛，伴嘔吐與停止排便排氣。體征檢查時可見腸型、腹部壓痛明顯，腸鳴音亢進，甚至可聞“氣過水”聲。如若腹痛呈持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，腹部壓痛明顯伴肌緊張及反跳痛，或更發(fā)現(xiàn)腹水，并迅速呈現(xiàn)休克者則提示為絞窄性腸梗阻。X線平片檢查，若發(fā)現(xiàn)腸腔充氣，并有多數(shù)液平時腸梗阻的診斷即可確立。

34PPT課件【鑒別診斷】7.腹腔臟器破裂

常見的有因外力導(dǎo)致的脾破裂，肝癌結(jié)節(jié)因外力作用或自發(fā)破裂，宮外孕的自發(fā)破裂等。發(fā)病突然，持續(xù)性劇痛涉及全腹，常伴休克。檢查時多發(fā)現(xiàn)為滿腹壓痛，可有肌緊張，多有反跳痛。?？砂l(fā)現(xiàn)腹腔積血的體征。腹腔穿刺得積血即可證實為腹腔臟器破裂。宮外孕破裂出血如在腹腔未能穿刺到可穿刺后穹隆部位，常有陽性結(jié)果。腹部彩超檢查、甲胎蛋白化驗、腹部CT檢查、婦科檢查等可有助于常見臟器破裂的鑒別診斷。35PPT課件脾破裂肝破裂宮外孕破裂36PPT課件【鑒別診斷】8.輸尿管結(jié)石

腹痛常突然發(fā)生，多在左或右側(cè)腹部呈陣發(fā)性絞痛，并向會陰部放射。腹部壓痛不明顯。疼痛發(fā)作、可見血尿為本病的特征作腹部X線攝片、B超、尿常規(guī)、靜脈腎盂造影等可以明確診斷。

37PPT課件【鑒別診斷】9.急性心肌梗塞

見于中老年人梗塞的部位如在膈面，尤其面積較大者多有上腹部痛。其痛多在勞累、緊張或飽餐后突然發(fā)作，呈持續(xù)性絞痛，并向左肩或雙臂內(nèi)側(cè)部位放射。常伴惡心，可有休克。體征檢查時上腹部或有輕度壓痛、無肌緊張和反跳痛，但心臟聽診多有心律紊亂。作心電圖檢查可以確診本病。

38PPT課件【鑒別診斷】10.鉛中毒

見于長期接觸鉛粉塵或煙塵