酮癥酸中毒(實用版)課件

糖尿病酮癥酸中毒一內(nèi)科張鵬1定義糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：最常見的糖尿病急癥。以高血糖、酮癥和酸中毒為主要表現(xiàn)，是胰島素不足和拮抗胰島素激素過多共同作用所致的嚴重代謝紊亂綜合征。酮體包括β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮。第八版內(nèi)科學(xué)2胰島素分泌量↓↓升糖激素分泌↑↑高血糖β-羥丁酸↑丙酮↑三羧酸循環(huán)＜病理生理＞

受抑制脫水、電解質(zhì)紊亂脂肪分解↑酮體血、尿酮↑↑乙酰乙酸↑酸中毒胰島素作用嚴重缺乏3誘因1、T1DM患者有自發(fā)DKA傾向，T1DM患者在一定誘因作用下也可發(fā)生DKA。2、DKA最常見的誘因是感染。3、其他誘因包括胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、各種應(yīng)激、酗酒以及某些藥物(如糖皮質(zhì)激素、擬交感藥物等)。4、另有2%一10%原因不明。第八版內(nèi)科學(xué)4臨床表現(xiàn)

早期三多一少癥狀加重；酸中毒失代償后，疲乏、食欲減退、惡心、嘔吐，多尿、口干、頭痛、嗜睡，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味(丙酮)；后期嚴重失水，尿量減少、眼眶下陷、皮膚黏膜干燥，血壓下降、心率加快，四肢厥冷;晚期不同程度意識障礙，昏迷。少數(shù)患者表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診。雖然患者常有感染，但其臨床表現(xiàn)可被DKA的表現(xiàn)所掩蓋，且往往因外周血管擴張而體溫不高，甚至偏低，是預(yù)后不良的表現(xiàn)。第八版內(nèi)科學(xué)5實驗室檢查

（1）高血糖：多數(shù)在16.7～33.3mmol／L，有時高達55.5mmol／L或以上，可伴有高滲性昏迷。

（2）高血酮：多數(shù)在4.81mmol／L以上。

（3）血PH值：血PH值＜7.35，嚴重者血PH值＜7.0。6（4）血電解質(zhì)：血鈉大多＜135mmol／L，少數(shù)正常，偶可升高；若＞150mmol／L，應(yīng)疑及伴有高滲性昏迷。血鉀初期正?；蚱?；當(dāng)少尿、無尿和嚴重酸中毒時，血鉀＞5.5mmol／L而發(fā)生高鉀血癥；小于3mmol／L而致低鉀血癥。血磷、血鎂可低于正常。（5）血漿滲透壓：輕度升高，有時達330mmol／L左右。（6）血脂：常顯著升高。7（7）尿素氮、肌酐；因失水、循環(huán)衰竭及腎功能不全而升高。（8）白細胞：常增多。（9）血紅蛋白與紅細胞及其壓積：常升高，升高幅度與失水程度有關(guān)。（10）尿酮、尿糖：多呈強陽性。8診斷

一、臨床上對于原因不明的惡心、嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味(爛蘋果味)、血壓低而尿量多者，不論有無糖尿病病史，均應(yīng)想到本病的可能性。

二、血糖、血酮、尿糖、尿酮，同時抽血查血糖、血酮、β-羥丁酸、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、血氣分析等。第八版內(nèi)科學(xué)9糖尿病昏迷的鑒別1、其他類型糖尿病昏迷:低血糖昏迷、高滲高血糖綜合征、乳酸性酸中毒。2、其他疾病所致昏迷:尿毒癥、腦血管意外等。第八版內(nèi)科學(xué)10DKA防治強調(diào)預(yù)防為主。良好控制糖尿病，及時防治感染和其他誘因，是主要的預(yù)防措施。治療原則：盡快補液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)；降低血糖；糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。第八版內(nèi)科學(xué)11DKA的治療一、補液1、是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。只有在有效組織灌注改善、恢復(fù)后，胰島素的生物效應(yīng)才能充分發(fā)揮。2、一般脫水量約為體重的10％左右。3、在1~2小時內(nèi)輸人0.9%氯化鈉1000一2000m1，前4小時輸人所計算失水量1/3的液體，以便盡快補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。4、當(dāng)血糖下降至13.9mmo1/L時，根據(jù)血鈉情況以決定改為葡萄糖液或葡萄糖生理鹽水，并按每2~4g葡萄糖加人1U短效胰島素。第八版內(nèi)科學(xué)125、鼓勵患者喝水或胃管灌注，減少靜脈補液量。6、對于心、腎功能不全的患者，應(yīng)避免補液過度，在嚴密監(jiān)測血漿滲透壓，心、肺、腎功能和神志狀態(tài)下調(diào)整補液量和速度。7、注意觀查尿量。第八版內(nèi)科學(xué)13

二、胰島素1、一般采用小劑量(短效或速效)胰島素治療方案，即每小時給予每公斤體重0.1U胰島素。2、方法2種：靜脈注射（動物胰島素或人胰島素）皮下注射（人胰島素或胰島素類似物）14

三、糾正電解紊亂1、酸中毒可自行糾正，一般不必補堿。2、嚴重酸中毒影響心血管、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)功能，應(yīng)給予相應(yīng)治療，但補堿不宜過多、過快。補堿指征為血pH<7.1，HCO3-<5mmol/L。應(yīng)采用等滲碳酸氫鈉(1.25%~1.4%)溶液，或?qū)?%碳酸氫鈉84m1加注射用水至300m1配成1.4%等滲溶液，一般僅給1一2次。禁用乳酸鈉。3、補鉀應(yīng)根據(jù)血鉀和尿量:治療前血鉀低于正常，在開始胰島素和補液治療同時立即開始補鉀；血鉀正常、尿量>40m1/h，也立即開始補鉀；血鉀正常、尿量<30m1/h，暫緩補鉀，待尿量增加后再開始補鉀；血鉀高于正常，暫緩補鉀。15四、處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥。1、感染常是本癥的主要誘因，而酸中毒又常并發(fā)感染，即使找不到感染處，只要患者體溫升高、白細胞增多，即應(yīng)予以抗生素治療。2、心血管系統(tǒng)：補液過多過快時，可導(dǎo)致心力衰竭；失鉀或高鉀時，易出現(xiàn)心律失常，甚至心臟停搏；降低血糖的速度太快或血糖太低時，可發(fā)生心肌梗死，甚至休克或猝死；血液濃縮，凝血因子加強時，可引起腦血栓、肺栓塞等并發(fā)癥。163、腦水腫：為嚴重并發(fā)癥之一，病死率頗高，必須隨時警惕。4、急性腎功能衰竭：大多由于嚴重脫水、休克、腎循環(huán)嚴重下降而易并發(fā)本癥。5、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）：由于敗血癥等嚴重感染及休克、酸中毒等，以致并發(fā)本癥。6、糖尿病高滲性昏迷和乳酸性酸中毒：糖尿病酮癥酸中毒可伴發(fā)此二癥。7、其它：如急性胰腺炎、急性胃擴張等。17護理

良好的護理是搶救DKA的重要環(huán)節(jié)。應(yīng)按時清潔口腔、皮膚，預(yù)防壓瘡和繼發(fā)性感染。細致觀察病情變化，準確記錄神志狀態(tài)、瞳孔大小和反應(yīng)、生命體征、出人水量等。18

搶救重癥DKA是一門藝術(shù)，在掌握治療原則的基礎(chǔ)上，密切觀察病情變化使治療措施個體化是搶救成功的關(guān)鍵。19糖尿病酮癥酸中毒經(jīng)治療后可能出現(xiàn)的問題（1）糖尿病酮癥酸中毒患者經(jīng)治療后可出現(xiàn)持續(xù)酮尿，一般在24小時內(nèi)尿酮可消除。但在數(shù)日內(nèi)仍常間歇有少量至中等量的尿酮體出現(xiàn)，夜間比白天更多見。在睡覺前加用小量胰島素，并加用高蛋白、低糖飲食數(shù)日后，酮尿即可消失。

（2）有的患者經(jīng)治療后，全身酸中毒雖然減輕，但發(fā)生輕度呼吸性堿中毒，出現(xiàn)持續(xù)過度呼吸癥狀，一般不需處理，可自行好轉(zhuǎn)。（3）偶有患者在治療后1個月左右，每日需要300單位以上的胰島素方能控制病情，表現(xiàn)為對胰島素抵抗（該類患者可能先有胰島素抵抗，而后發(fā)生酸中毒）。

（4）偶有患者治療后出現(xiàn)肝臟腫大、肝區(qū)壓痛，甚至門脈壓增高而發(fā)生腹水，可能與肝原貯積量大、肝細胞擬脹有關(guān)。這種情況是自限性的，幾周后即可恢復(fù)正常。

（5）由于晶體的改變，出現(xiàn)遠視或近視，使視力在1～2周內(nèi)視物不清。（6）仍有患者在治療后1周左右踝部水腫，這可能是由于失水、失鈉后，在恢復(fù)過程中過多地補充而致水、鈉儲留的結(jié)果。

（7）糖尿病酮癥酸中毒治療后周