中國腦保護(hù)藥物指南gm1

中國腦保護(hù)藥物指南gm12010當(dāng)前第1頁\共有35頁\編于星期六\20點(diǎn)當(dāng)前第2頁\共有35頁\編于星期六\20點(diǎn)《中國顱腦創(chuàng)傷腦保護(hù)藥物指南》中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會中國神經(jīng)損傷專家委員會《中華神經(jīng)外科雜志》24:723-725,2008當(dāng)前第3頁\共有35頁\編于星期六\20點(diǎn)《中國顱腦創(chuàng)傷腦保護(hù)藥物指南》專家顧問：王忠誠只達(dá)石張玉琪江基堯（執(zhí)筆）

張建寧費(fèi)舟劉佰運(yùn)黃楹劉偉國楊小鋒張賽徐蔚李維平于明琨朱劍虹高亮袁紹紀(jì)洪濤張國斌雷鵬林貴軍王寧張軍李國平武文元溫玉星楊輝孫曉川蔡學(xué)見杭春華當(dāng)前第4頁\共有35頁\編于星期六\20點(diǎn)《中國顱腦創(chuàng)傷腦保護(hù)藥物指南》宗旨為了指導(dǎo)我國神經(jīng)外科醫(yī)生正確使用腦保護(hù)藥物治療顱腦損傷病人，減輕腦功能障礙、促進(jìn)腦功能恢復(fù)、減少毒副作用、提高顱腦創(chuàng)傷病人治療效果；減輕國家和病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)；當(dāng)前第5頁\共有35頁\編于星期六\20點(diǎn)《中國顱腦創(chuàng)傷腦保護(hù)藥物指南》依據(jù)通過收集和分析已經(jīng)完成的國外有關(guān)腦保護(hù)藥物治療顱腦損傷病人療效的I級臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(EvidenceClassI)；經(jīng)過中國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會、中國神經(jīng)損傷專家委員會20多位專家的認(rèn)真討論和仔細(xì)分析，做出比較客觀結(jié)論（2008年8月，南京）

當(dāng)前第6頁\共有35頁\編于星期六\20點(diǎn)國際多中心循證醫(yī)學(xué)I級證據(jù)大劑量激素大劑量白蛋白鎂尼莫地平其他當(dāng)前第7頁\共有35頁\編于星期六\20點(diǎn)大劑量激素與顱腦創(chuàng)傷病人

Lancet364:1321-8,2004當(dāng)前第8頁\共有35頁\編于星期六\20點(diǎn)0.811.21.41.6

CorticosteroidworseCorticosteroidbetterCorticosteroid-allocatedPlacebo-allocated1052/4985(21.1%)893/4979(17.9%)1.18(1.09–1.27)p<0.001Deathwithin14days當(dāng)前第9頁\共有35頁\編于星期六\20點(diǎn)

Riskratio(95%CI)CorticosteroidPlaceboICUSeizureHaematemesisormelaenarequiringtransfusionWoundinfectionwithpusPneumoniatreatedwithantibioticsOthertreatmentwithantibioticsNeurosurgicaloperationOneormorecomplications2889/4979(58.0%)2942/4985(59.0%)995/4881(20.4%)1018/4896(20.8%)2097/4880(43.0%)2102/4892(43.0%)604/4871(12.4%)653/4890(13.4%)142/4874(2.9%)155/4885(3.2%)61/4877(1.3%)77/4885(1.6%)373/4885(7.6%)425/4892(8.7%)2447/4870(50.2%)2412/4886(49.4%)

CorticosteroidworseCorticosteroidbetter0.811.21.41.6Effectsoncomplications當(dāng)前第10頁\共有35頁\編于星期六\20點(diǎn)0.5Riskratio(95%CI)Overall(95%CI)MRCCRASHtrial2004Heterogeneitychi-squared=18.11(14Heterogeneitychi-squared=26.46(15Alexander1972Ransohoff1972Faupel1976Cooper1979HernesniemiPitts1980Saul1981Braakman1983Giannotta1984Dearden1986Zagara1987Gaab1994Grumme1995Chacon1987Stubbs1989Zarate1995SubtotalAlexander1972RansohoffFaupelCooper1979Hernesniemi1979Pitts1980Saul1981BraakmanGiannottaDeardenZagaraGaabGrummeChacon1987Stubbs1989Zarate-Adjustedcontrol22/5513/1836/839/5047/8021/624/1221/13649/195(16/28)x2(13/27)x2(38/74)x3(7/16)x40/5893/4979(17.9%)0/30(5/54)x2432/1230(35.1%)1325/6209(21.3%)13/1836/839/5047/8021/624/1221/13649/195(16/28)x2(13/27)x2(38/74)x3(7/16)x40/5893/4979(17.9%)0/30(5/54)x2432/1230(35.1%)1325/6209(21.3%)-allocated16/559/1716/6726/4935/81114/2018/5044/8134/7233/684/1219/13338/1751/513/981052/4985(21.1%)0/30410/1194(34.3%)1462/6179(23.7%)Corticosteroid-16/559/1716/6726/4935/81114/2018/5044/8134/7233/684/1219/13338/1751/513/981052/4985(21.1%)0/30410/1194(34.3%)1462/6179(23.7%)12CorticosteroidbetterCorticosteroidworse–1.12(1.05–1.20)d.f.)p=0.21.18(1.09–1.27)d.f.)p=0.030.96(0.851.08)–當(dāng)前第11頁\共有35頁\編于星期六\20點(diǎn)大劑量白蛋白與顱腦創(chuàng)傷病人

NEngJMed367:874,2007當(dāng)前第12頁\共有35頁\編于星期六\20點(diǎn)當(dāng)前第13頁\共有35頁\編于星期六\20點(diǎn)鎂與顱腦創(chuàng)傷病人

LancetNeurol6:29,2007當(dāng)前第14頁\共有35頁\編于星期六\20點(diǎn)華盛頓大學(xué)牽頭

7家美國多中心隨機(jī)臨床研究

499例急性中重型顱腦創(chuàng)傷病人低劑量組(血漿濃度1.0-1.85mmol/l),高劑量組(1.25-2.5mmol/l)

和對照組傷后8小時內(nèi)靜脈連續(xù)給藥死亡率:對照組(48%)低劑量組(54%)(p=0.007)

高劑量組(52%)(p=0.7)當(dāng)前第15頁\共有35頁\編于星期六\20點(diǎn)尼莫地平與顱腦創(chuàng)傷和tSAH病人納入5項試驗HIT1（n＝71）HIT2（n＝268）HIT3（n＝121）HIT4（n＝577）Pillai（n＝37）LancetNeurol2006;5:1029–32當(dāng)前第16頁\共有35頁\編于星期六\20點(diǎn)尼莫地平對tSAH病人不良預(yù)后的影響不良預(yù)后的定義：死亡、植物人狀態(tài)、嚴(yán)重病殘尼莫地平對tSAH病人死亡、植物人狀態(tài)和嚴(yán)重病殘無顯著影響LancetNeurol2006;5:1029–32當(dāng)前第17頁\共有35頁\編于星期六\20點(diǎn)尼莫地平對tSAH病人死亡率的影響尼莫地平對tSAH病人的死亡率無顯著影響LancetNeurol2006;5:1029–32當(dāng)前第18頁\共有35頁\編于星期六\20點(diǎn)《指南》專家推薦藥物國際I級證據(jù)意見超大劑量激素，鎂，超大劑量白蛋白存在增加病人死亡率的風(fēng)險強(qiáng)烈不推薦使用鈣拮抗劑，谷氨酸受體拮抗劑，自由基清除劑，緩激肽拮抗劑，線粒體保護(hù)劑無效不推薦使用肽類神經(jīng)營養(yǎng)藥物未做I級循證醫(yī)學(xué)研究慎用ATP,CoA,VitCVitB6無I級循證醫(yī)學(xué)研究,但長期使用，經(jīng)濟(jì)、無毒推薦使用當(dāng)前第19頁\共有35頁\編于星期六\20點(diǎn)《中國顱腦創(chuàng)傷腦保護(hù)藥物指南》說明鑒于國際多中心臨床研究設(shè)計仍存在某些不合理性，如：國際前瞻性隨機(jī)雙盲多中心臨床對照研究的藥物劑量明顯超過我國臨床實際使用劑量（連續(xù)靜脈滴注4％白蛋白液體28天，48小時靜脈滴注超大劑量甲基強(qiáng)的松龍21.2克突然停止激素，等）。中國神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)該結(jié)合顱腦損傷病人實際情況，依據(jù)中國《藥典》，合理選擇使用腦保護(hù)藥物。當(dāng)前第20頁\共有35頁\編于星期六\20點(diǎn)《中國顱腦創(chuàng)傷腦保護(hù)藥物指南》說明由于臨床醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，藥物治療顱腦損傷病人的I級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)將不斷增加，《中國顱腦損傷腦保護(hù)藥物治療指南》將不斷修改完善，我們將及時客觀地反映將來神經(jīng)外科和神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域最權(quán)威的科學(xué)結(jié)論，造福顱腦損傷病人。中國神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)該與相關(guān)藥廠聯(lián)合攻關(guān)，積極開展前瞻性隨機(jī)雙盲多中心臨床對照研究（循證醫(yī)學(xué)I級證據(jù)），開發(fā)治療顱腦損傷病人有效的腦保護(hù)營養(yǎng)藥物，確實提高顱腦損傷病人治療效果。

當(dāng)前第21頁\共有35頁\編于星期六\20點(diǎn)《中國顱腦創(chuàng)傷腦保護(hù)藥物指南》說明《中國顱腦損傷腦保護(hù)藥物治療指南》屬于神經(jīng)外科專家推薦方案，僅供我國神經(jīng)外科醫(yī)師臨床參考指導(dǎo)，不具有法律效果

(保護(hù)臨床醫(yī)師)當(dāng)前第22頁\共有35頁\編于星期六\20點(diǎn)GUIDELINESguidelinesareNOTagoal,butatoolGUIDELINESSHOULDNOTDEPRESSCLINICALCREATIVITYTHINKOUTSIDETHEBOX當(dāng)前第23頁\共有35頁\編于星期六\20點(diǎn)中華創(chuàng)傷雜志25：673，2009尊重客觀事實；不要盲目崇拜；設(shè)計不合理；長期研究；種族差異；當(dāng)前第24頁\共有35頁\編于星期六\20點(diǎn)中華創(chuàng)傷雜志26：6，2010當(dāng)前第25頁\共有35頁\編于星期六\20點(diǎn)GM1生物學(xué)特點(diǎn)生物膜雙脂層的主要成份BBB通透性好給藥方便無毒副作用當(dāng)前第26頁\共有35頁\編于星期六\20點(diǎn)德國H?rman醫(yī)師60例急性閉合性顱腦外傷病人采取隨機(jī)雙盲對照前瞻性臨床研究;

藥物使用方法：靜滴GM1100mg/d，連續(xù)8周。

長期隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)GM1治療的急性顱腦創(chuàng)傷病人的情緒和智力均優(yōu)于對照組病人(p<0.05)。

HormanM.EfficacyandsafetyofgangliosideGM1treatmentintherehabilitationofpatientsfollowingclosedtraumaticbraininjury.Resultsofaninterimevaluation.In:NewTreandsinGangliosideResearch:NeurochemicalandNeuroregenerativeAspects.LedeenRW,HoganEL,TettamantiG,YatesAJ,YuRK(eds),FidiaResearchSeries,Vol14,LivianaPress,Padova1988,pp595-604.當(dāng)前第27頁\共有35頁\編于星期六\20點(diǎn)美國Geisler醫(yī)師34例急性脊髓外傷患者進(jìn)行隨機(jī)雙盲前瞻性對照研究；藥物使用方法：16例GM1治療組病人每天給予靜注GM1100mg，療程為18～32日。對照組在相同時間安慰劑治療；采用Frankel分級判斷損傷平面以下運(yùn)動感覺功能、采用ASIA評分判斷受累肌肉功能情況；臨床隨訪1年結(jié)果表明GM1能明顯改善Frankel分級和ASIA評分（治療組36.9分，安慰劑組21.6分，p=0.047）；臨床研究證明GM1具有促進(jìn)脊髓傷后神經(jīng)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量。

GeislerFH,DorseyFC,ColemanWP.Recoveryofmotorfuncitonafterspinalcordinjury-arandomized,placebo-controlledtrialwithGM1ganglioside.NEngJMed,1991,324:1829-1838.當(dāng)前第28頁\共有35頁\編于星期六\20點(diǎn)意大利Papo醫(yī)師119例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進(jìn)行隨機(jī)雙盲對照前瞻性臨床研究；60例為GM1治療組、59例為安慰劑；GM1治療組病人在發(fā)病后24小時內(nèi)給予靜注GM1500mg、第2天給予靜注GM1300mg、第3天給予靜注GM1200mg、第4-7天給予靜注GM1200mg。對照組在相同時間安慰劑治療；結(jié)果表明GM1治療組病人GCS評分明顯高于對照組(21天,ｐ=0.02)，死亡率（GM1組18.3%,對照組23.7%）。

PapoI,BenedettiA,CarteriA，etal:Monosialogangliosideinsubarachnoidhemmorrhage.Stroke,1991,22:22-26.當(dāng)前第29頁\共有35頁\編于星期六\20點(diǎn)意大利Lenzi醫(yī)師16個醫(yī)學(xué)中心開展GM1治療805例急性缺血性腦中風(fēng)病人的隨機(jī)雙盲對照前瞻性臨床循證醫(yī)學(xué)研究,有效病例為792例。GM1治療組病人在發(fā)病后5小時內(nèi)給予靜注GM1200mg、12小時后給予靜注GM1100mg、第2-21日每天給予靜注GM1100mg。對照組在相同時間安慰劑治療。采用加拿大神經(jīng)功能評分(CanadianNeurologicalScale)判斷神經(jīng)功能。4個月隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組病人生存率無差異，但腦中風(fēng)發(fā)作4小時內(nèi)使用GM1治療的病人神經(jīng)功能和生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組(p＝0.016)。

LenziGL,GrigolettoF,GentM,etal.EarlytreatmentofstrokewithmonosialogangliosideGM1.efficacyandsafetyresultsofearlystroketrail.Stroke,1994;25:1552-1558.當(dāng)前第30頁\共有35頁\編于星期六\20點(diǎn)典型病例一

江某男23歲，南京工程兵學(xué)院學(xué)生。車禍致特重型顱腦損傷、特急性硬腦膜下血腫、雙側(cè)腦疝手術(shù)血腫清除+