臨床護理評價量表及應(yīng)用詳解

（優(yōu)選）臨床護理評價量表及應(yīng)用當(dāng)前第1頁\共有51頁\編于星期日\17點何謂評價？患者病情評價:Braden、GLS、TS患者生活質(zhì)量評價：跌倒、疼痛、ADL護理工作質(zhì)量評價：工時、護理活動護士身心狀況的評價：人格問卷、米勞斯克/米勒滿意度（MMSS）當(dāng)前第2頁\共有51頁\編于星期日\17點The

Top

5

QuestionsTimingiseverythinginthisbusiness.Iwanttoensuremybrandisinthebestpossiblemediaenvironments.Morse跌倒危險因素評估量表Idon’twantmycompetitorstohaveanedge…Iwanttointeractwithmycustomerswheretheywillbemostreceptive.管道滑脫危險因素評估量表IwanttoknowifmycampaignisNRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查Braden壓瘡危險度評估量表NoNoNo

working?NoNo墜床危險因素評估量表當(dāng)前第3頁\共有51頁\編于星期日\17點Question

15

Braden量表No當(dāng)前第4頁\共有51頁\編于星期日\17點Page

5

Braden壓瘡風(fēng)險評估Braden量表是由美國的Braden博士于1987年制訂，由美國健康保健政策機構(gòu)（AHCPR）歐洲壓瘡專家組（EPUAP）推薦使用的一種預(yù)測壓瘡（PU）危險的工具，已被譯成日語、漢語、荷蘭語、法語、德語等多種語言，廣泛應(yīng)用于世界各個國家醫(yī)療機構(gòu)。是被認(rèn)為較理想的壓瘡危險因素評估表（PURAS）。當(dāng)前第5頁\共有51頁\編于星期日\17點Page

6Braden壓瘡風(fēng)險評估國內(nèi)蔣琪霞等應(yīng)用Braden量表評分進行臨床護理研究，也證實了其使用價值。此評分法是目前世界上最廣泛用于預(yù)測壓瘡發(fā)生的一種方法，其信度和效度比較高。它從六個方面進行評估，均被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生的最主要的危險因素。當(dāng)前第6頁\共有51頁\編于星期日\17點Page

7Braden壓瘡風(fēng)險評估量表

項目分值1分2分3分4分感知完全限制大部分受限制稍微受限制沒有改變潮濕持久潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動能力臥床不起受限于輪椅活動偶爾步行經(jīng)常步行移動能力完全無法自行翻身大部分需要他人協(xié)助翻身少部分需他人協(xié)助翻身可自行翻身營養(yǎng)營養(yǎng)非常差營養(yǎng)差營養(yǎng)稍差營養(yǎng)好摩擦和剪切力有此問題有潛在問題沒有明顯問題當(dāng)前第7頁\共有51頁\編于星期日\17點Question

15

Braden量表原文翻譯表No當(dāng)前第8頁\共有51頁\編于星期日\17點Page

9當(dāng)前第9頁\共有51頁\編于星期日\17點Question

15

Braden量表應(yīng)用指南No當(dāng)前第10頁\共有51頁\編于星期日\17點Page

11Braden量表的適用人群1、臥床病人、截癱患者。2、大小便失禁患者、營養(yǎng)不良患者3、坐輪椅患者，手術(shù)患者4、病重、病?；颊?、意識不清患者當(dāng)前第11頁\共有51頁\編于星期日\17點Page

12測評頻率1、首次評估：入院后2h內(nèi)負(fù)責(zé)護士評估記錄。為移動能力缺乏的患者實施危險性評估需要在入院2h內(nèi)進行。2、再次評估：新入院病人評估，此后根據(jù)患者病人進行評估，手術(shù)后、長時間操作性、慢性病患者定期評估72h復(fù)評1次。3、ICU患者和評分結(jié)果≤12分者需每日評估記錄，病情變化時要隨時評估。當(dāng)前第12頁\共有51頁\編于星期日\17點Page

13評估方法—問原發(fā)病持續(xù)時間日常飲食結(jié)構(gòu)每日排泄?fàn)顩r當(dāng)前第13頁\共有51頁\編于星期日\17點Page

14評估方法—視神志瞳孔下滑現(xiàn)象疼痛刺激反應(yīng)當(dāng)前第14頁\共有51頁\編于星期日\17點Page

15評估方法—查溫度痛覺潮濕度當(dāng)前第15頁\共有51頁\編于星期日\17點Page

16評估方法—論當(dāng)前第16頁\共有51頁\編于星期日\17點Page

17評估方法—斷19-23分無危險15～18分低危——1周1次靈敏度50-60%，壓瘡1期13～14分中?！?周2次或3天1次靈敏度65-90%，壓瘡深度1-2期10～12分高危；≤9分極高危，每日1次或每班1次靈敏度90-100%，2期以上壓瘡Braden量表分值越低，說明病情越重，發(fā)生壓瘡的危險因素越高。當(dāng)前第17頁\共有51頁\編于星期日\17點Page

18注意事項1、操作前統(tǒng)一培訓(xùn)2、高危人群及時告知家屬、患者，護士每日指導(dǎo)檢查3、患者病情穩(wěn)定，臥床轉(zhuǎn)為能夠起床活動，每周復(fù)評1次，如果無危險且病情穩(wěn)定，可以終止評分，出院時評定結(jié)果：有無壓瘡發(fā)生。4、病情加重2h內(nèi)進行評分。5、急診—普通病房—手術(shù)室—ICU—普通病房，當(dāng)班護士需要交接記錄:Braden計分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。6、動態(tài)觀察計分結(jié)果，修正措施。當(dāng)前第18頁\共有51頁\編于星期日\17點舉例1.感知：淺昏迷，疼痛有反應(yīng)，只能呻吟，煩躁—3分2.潮濕：留置導(dǎo)尿管，但有時出汗—3分3.活動能力：活動受限：臥床—1分4.移動能力：淺昏迷，不能自主更換體位—1分5.營養(yǎng)攝入：胃腸減壓，禁食，營養(yǎng)攝入很差—1分摩擦力和剪切力：幫助患者改變體位時會增加摩擦力，剪切力，有潛在摩擦力和剪切力—2分當(dāng)前第19頁\共有51頁\編于星期日\17點9NoQuestion

2

Morse跌倒評估量表當(dāng)前第20頁\共有51頁\編于星期日\17點Page

21

Morse跌倒評估量表Morse量表是由美國賓夕法尼亞大學(xué)Morse等人1989年制訂，并在多個國家及地區(qū)醫(yī)院使用。有助于臨床辨別跌倒高風(fēng)險患者，啟動防跌倒干預(yù)措施，為護士防跌倒工作提供依據(jù)。當(dāng)前第21頁\共有51頁\編于星期日\17點跌倒風(fēng)險評定量表Morse跌倒危險因素評估量表項目評分標(biāo)準(zhǔn)

MFS分值近3月有無跌倒無：0有：25多于一個疾病診斷無：0有：15步行需要幫助否：0拐杖、助步器、手杖：15扶靠家具：30接受藥物治療否：0是：20步態(tài)/移動正常、臥床不能移動：0虛弱：10功能障礙：20精神狀態(tài)量力而行：0高估自己或忘記自己受限制：15總得分當(dāng)前第22頁\共有51頁\編于星期日\17點9NoQuestion

2

Morse跌倒評估量表應(yīng)用指南當(dāng)前第23頁\共有51頁\編于星期日\17點評估方法—行走輔助平衡能力活動能力當(dāng)前第24頁\共有51頁\編于星期日\17點評估方法—步態(tài)當(dāng)前第25頁\共有51頁\編于星期日\17點評估方法—認(rèn)知狀態(tài)當(dāng)前第26頁\共有51頁\編于星期日\17點總分125分，得分越高表示跌倒風(fēng)險越大危險程度MFS分值措施低危險0—24一般措施中度危險25—45標(biāo)準(zhǔn)防止跌倒措施高度危險>45高危險防止跌倒措施當(dāng)前第27頁\共有51頁\編于星期日\17點Morse跌倒評估量表注意事項

不同的護士對于Morse跌倒評估量表的認(rèn)識存在差異，尤其在評價"行走輔助"、“步態(tài)”以及“認(rèn)知狀態(tài)”三項差異較大。1、概念不清：如虛弱乏力、功能障礙、殘疾三個概念

2、以詢問代替觀察

3、忽略患者的認(rèn)知能力以及對護理指導(dǎo)的遵從性。

當(dāng)前第28頁\共有51頁\編于星期日\17點Page

29測評頻率1、首次評估：入院后2h內(nèi)負(fù)責(zé)護士評估記錄。2、再次評估：新入院病人評估，此后根據(jù)患者病人進行評估，高齡、慢性病患者定期評估72h復(fù)評1次。3、低風(fēng)險—每周一次4、中度風(fēng)險—每周2次5、高度風(fēng)險—每日1次當(dāng)前第29頁\共有51頁\編于星期日\17點11

墜床危險因素評估量表NoQuestion

3當(dāng)前第30頁\共有51頁\編于星期日\17點墜床危險因素評估量表

墜床是指從床上掉落到地上，是老年人常見的安全問題，與環(huán)境、疾病、藥物等因素有關(guān)。當(dāng)前第31頁\共有51頁\編于星期日\17點評估內(nèi)容1、認(rèn)知行為受損如意識混亂、意識恍惚、煩躁不安、焦慮等；2、不穩(wěn)定的步態(tài)或不平衡的坐姿；3、有傷害自己或他人的可能；4、對治療護理干預(yù)措施構(gòu)成威脅，有拔出管道如鼻導(dǎo)管、吸氧管、輸液管等的可能；5、或者是否使用了引起頭暈、體位性低血壓的藥物；6、患者有無肢體的運動、感覺障礙；7、患者是否年齡過大、生活不能自理等。

當(dāng)前第32頁\共有51頁\編于星期日\17點墜床危險因素評估表

A年齡□70歲以上，90歲以下

2B既往史□發(fā)生過跌倒□失神、痙攣、昏迷□發(fā)生過墜床 2C身體功能障礙□視力障礙□聽力障礙□麻痹□感覺障礙□肌力低下□骨、關(guān)節(jié)異常□特進步行□其他 3D精神功能障礙□意識混亂□判斷意識障礙□癡呆□抑郁狀態(tài)□夢游狀態(tài)□行動不穩(wěn)□判斷力、理解力、注意力低下□其他 4E活動狀態(tài)□使用輪椅、手杖、步行器□附屬品：點滴類、胃管、心電導(dǎo)聯(lián)線□移動時陪護□姿勢異常□臥床不起□其他 3F藥劑□麻醉藥□鎮(zhèn)靜藥□鎮(zhèn)痛藥□降血糖藥□降壓、利尿藥□緩瀉藥□抗血小板凝聚藥□抗癌藥□含以上藥物多劑并用□其他 各1G排泄□尿頻□便秘□起夜□大小便失禁□入衛(wèi)生間障礙□入衛(wèi)生間時間長□其他 各1當(dāng)前第33頁\共有51頁\編于星期日\17點評估方法A-E有一項符合一項，符合者即得分；F-G每符合一項得一分，

當(dāng)前第34頁\共有51頁\編于星期日\17點評價結(jié)果、評分頻率0-7分——有發(fā)生墜床的可能-每周1次8-16分——容易發(fā)生跌倒墜床—每周2次17以上——分經(jīng)常會發(fā)生墜床—每日1次 當(dāng)前第35頁\共有51頁\編于星期日\17點評估表注意事項1、高危性墜床≧病人（評分≧17分）入院或轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)由責(zé)任護士評估記錄一次；以后常規(guī)每周評估記錄一次。2、病情改變（如意識、肢體活動改變）由責(zé)任護士即刻重新評估。3、評估≧17分，列為護理問題——高危性傷害墜床，做好健康教育，交待防墜床注意事項并在護理記錄單上體現(xiàn)，病床邊掛標(biāo)識牌，做好交接班。4、首次評分≧17分，報告科室護士長，護士長進行復(fù)評并簽名，指導(dǎo)護士加強病人管理，定期巡視病人，了解防范措施落實情況。當(dāng)前第36頁\共有51頁\編于星期日\17點13

管道滑脫危險因素評估量表NoQuestion

4當(dāng)前第37頁\共有51頁\編于星期日\17點患者管道滑脫危險因素評估表

64321管道類別I類導(dǎo)管胸管、口鼻插管或無創(chuàng)呼吸機管路、氣管切開導(dǎo)管、腦室引流管、動靜脈插管Ⅱ類導(dǎo)管術(shù)后胃管及營養(yǎng)管、腹腔雙套管、引流管、負(fù)壓球、深靜脈導(dǎo)管、三腔管、造瘺管、T管/胃膽管Ⅲ類導(dǎo)管胃管及鼻飼管、尿管、吸氧管其他不配合或拒絕治療幼兒≤7周歲老年人≥65周歲有呃逆、嗆咳意識狀態(tài)重度煩躁中度煩躁輕度煩躁或意識不清當(dāng)前第38頁\共有51頁\編于星期日\17點常見管道的分類（作用）供給性管道——指通過管道將氧氣、能量、水分或藥液源源不斷補充到體內(nèi)。如給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管、深靜脈置管等。在危重?fù)尵葧r，這些管道被稱為“生命管”。排出性管道

——指通過專用性管道引流出液體、氣體等。如胃腸減壓管、留置導(dǎo)尿管、各種引流管等。常作為治療、判斷預(yù)后的有效指標(biāo)。

當(dāng)前第39頁\共有51頁\編于星期日\17點常見管道的分類（作用）監(jiān)測性管道——

指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護站，不少供給性或排出性管道也兼有此作用。

如上腔靜脈導(dǎo)管、中心靜脈測壓管等。綜合性管道——

具有供給性、排出性、監(jiān)測性的功能，在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。

例如:胃管的三重作用:1.在昏迷或下頜骨折時,可作為鼻飼管喂飼；2.在胃腸手術(shù)后,可作為胃腸減壓管，吸出胃腸內(nèi)的氣體和液體，減輕病人的腹脹、腹痛等不適；3.當(dāng)上消化道出血時,胃管可監(jiān)測引流液量、性質(zhì)和顏色可判斷出血的速度和量。當(dāng)前第40頁\共有51頁\編于星期日\17點導(dǎo)管分類（風(fēng)險程度）-高風(fēng)險導(dǎo)管胸腔閉式引流管腦室引流管氣管切開套管氣管插管鼻腸營養(yǎng)管當(dāng)前第41頁\共有51頁\編于星期日\17點三腔二囊管腹腔引流管造瘺管深靜脈置管腹腔引流管導(dǎo)管分類（風(fēng)險程度）-中風(fēng)險導(dǎo)管當(dāng)前第42頁\共有51頁\編于星期日\17點導(dǎo)管分類（風(fēng)險程度）-低風(fēng)險導(dǎo)管導(dǎo)尿管胃管吸氧管輸液管當(dāng)前第43頁\共有51頁\編于星期日\17點評分方法

1、根據(jù)患者管道種類、數(shù)量逐個進行累記總分，總分≧12分為高危患者；2、高危患者每日評估一次；總分≧7分、﹤12分者每周評估二次；3、患者管道數(shù)量發(fā)生變化時，隨時進行評估；4、當(dāng)患者病情發(fā)生變化時隨時進行評估。當(dāng)前第44頁\共有51頁\編于星期日\17點Question

519

NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查No當(dāng)前第45頁\共有51頁\編于星期日\17點營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具：

NRS-2002NRS-2002在國外的應(yīng)用：被歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險評估的首選工具NRS-2002在中國的應(yīng)用：

大城市三級甲等醫(yī)院15098例住院患者進行篩查的報告顯示，結(jié)合中國人BMI正常值，NRS2002適用于99％以上的中國住院患者當(dāng)前第46頁\共有51頁\編于星期日\17點表2：住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002評估表

一、基本內(nèi)容姓名住院號性別病區(qū)年齡床號身高m體重kg體重指數(shù)BMI蛋白質(zhì)g／L臨床診斷

二、疾病狀態(tài)疾病狀態(tài)分?jǐn)?shù)若是打鉤骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、長期血液透析、糖尿病、腫瘤1腹部重大手術(shù)、中風(fēng)、重癥肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤2顱腦損傷、骨髓抑制、加護病患（APACHE﹥10分）3合計當(dāng)前第47頁\共有51頁\編于星期日\17點表2：住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002評估表三、營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)（單選）分?jǐn)?shù)若是打鉤正常營養(yǎng)狀態(tài)03個月內(nèi)體重丟失﹥5%或最近一星期進食量（與需要量相比）減少