日護(hù)理學(xué)院重慶市第七期急診?？谱o(hù)士培訓(xùn)班重癥哮喘的救治實(shí)用課件

日護(hù)理學(xué)院重慶市第七期急診?？谱o(hù)士培訓(xùn)班重癥哮喘的救治文檔一、概述支氣管哮喘是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病，死亡率逐漸增高。在我國(guó)，支氣管哮喘有明顯增多趨勢(shì)。支氣管哮喘的流行病學(xué)特點(diǎn) ◆兒童患病高于青壯年◆老年患病率有增高趨勢(shì)◆城市高于農(nóng)村◆約40%的患者有家族史◆全球哮喘負(fù)擔(dān)高，治療至關(guān)重要目前防治哮喘的指南GINA（GlobalInitiativeforAsthma，全球哮喘防治倡議）二、什么是支氣管哮喘？

是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾?。▽?shí)質(zhì)炎癥）引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或者咳嗽等癥狀常在夜間或清晨發(fā)作、加劇多數(shù)可自行或經(jīng)治療后緩解三、發(fā)病機(jī)制

非常復(fù)雜、不完全明了、眾多學(xué)說(shuō)氣道炎癥學(xué)說(shuō)神經(jīng)受體學(xué)說(shuō)免疫與變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)（一）氣道炎癥學(xué)說(shuō)

氣道功能性病變氣道慢性炎癥氣道平滑肌痙攣氣道炎癥發(fā)作期緩解期解痙治療抗炎治療氣道炎癥氣道高反應(yīng)性(AHR)是哮喘的病理生理特征哮喘患者幾乎都存在AHR但AHR者不一定都是哮喘炎癥細(xì)胞：嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎性介質(zhì)：組胺、白三烯、前列腺素等支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，可排除哮喘；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，不一定是哮喘。（二）神經(jīng)受體學(xué)說(shuō)膽堿能神經(jīng)亢進(jìn)β-腎上腺能效應(yīng)低下氣道高反應(yīng)性

哮喘（三）免疫與變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)變應(yīng)原

特應(yīng)性體質(zhì)

IgE及IgE受體吸入性食入性藥物性接觸性遺傳因素后天獲得增多支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)，早期往往表現(xiàn)為呼吸性堿中毒?！舭l(fā)作時(shí)間多于夜間或清晨好發(fā)或加劇。?經(jīng)過(guò)數(shù)日或數(shù)周才進(jìn)展為危重狀態(tài)變應(yīng)原特應(yīng)性體質(zhì)霧化吸入速效β2R激動(dòng)劑IgE及IgE受體（七）非常規(guī)治療

支氣管肺泡灌洗治療措施（共八方面）及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常中樞神經(jīng)興奮：焦慮、煩躁、頭痛、驚厥即將發(fā)生呼吸心跳停止的跡象膽堿能受體拮抗劑異丙托溴銨（愛(ài)全樂(lè)）（三）免疫與變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)緊急處理（初始治療1小時(shí)內(nèi)）多數(shù)可自行或經(jīng)治療后緩解依據(jù)死于危重癥哮喘的患者尸檢最顯著的發(fā)現(xiàn)之一是大小氣道被粘液栓堵塞。心率、呼吸頻率、血氧飽和度和血壓胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛（四）其他發(fā)病因素特殊類型哮喘職業(yè)性哮喘藥物性哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘月經(jīng)性哮喘妊娠性哮喘哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖環(huán)境因素炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡，上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道高反應(yīng)性氣道炎癥癥狀性哮喘環(huán)境激發(fā)因子遺傳易感個(gè)體四、臨床癥狀和體征（一）典型癥狀與體征◆癥狀與體征發(fā)作時(shí)出現(xiàn)喘息、胸悶、氣促或呼吸困難，常伴有雙肺散在的或廣泛的哮鳴音?！粽T因具有發(fā)作性，通常有誘因，如上呼吸道感染、吸入變應(yīng)原等而誘發(fā)。

（一）典型癥狀與體征◆緩解方式可自行緩解或使用支氣管擴(kuò)張劑后緩解?！舭l(fā)作時(shí)間多于夜間或清晨好發(fā)或加劇?！羝鸩∧挲g具有反復(fù)性，通常在兒童時(shí)期開(kāi)始發(fā)病。

（二）危重癥哮喘的癥狀與體征

1.臨床表現(xiàn)

端坐呼吸說(shuō)話時(shí)有停頓，或只能單音節(jié)說(shuō)話，或不能說(shuō)話呼吸急促，R>40次/分心動(dòng)過(guò)速，心率>120次/分或伴心律失常大汗淋漓發(fā)紺疲勞、衰竭、脫水焦慮、煩躁，或精神錯(cuò)亂，或嗜睡、意識(shí)模糊，或昏迷。危重癥哮喘臨床表現(xiàn)分型致死性哮喘I型?常見(jiàn)?經(jīng)過(guò)數(shù)日或數(shù)周才進(jìn)展為危重狀態(tài)?氣道分泌物多且粘稠?對(duì)β受體激動(dòng)劑治療反應(yīng)有限?常需大劑量糖皮質(zhì)激素，且治療反應(yīng)緩慢?常需要機(jī)械通氣致死性哮喘II型?少見(jiàn)，又稱“哮喘猝死”，常因

呼吸停止緊急行機(jī)械通氣?發(fā)生和進(jìn)展迅速（3小時(shí)內(nèi)甚至

數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)展為危重狀態(tài)）?對(duì)支氣管舒張劑比較敏感?應(yīng)隨時(shí)作好插管準(zhǔn)備焦慮、煩躁，或精神錯(cuò)亂，或嗜睡、意識(shí)模糊，或昏迷。（五）適當(dāng)增加補(bǔ)液哮喘患者幾乎都存在AHR4，防止哮喘再次發(fā)作依據(jù)死于危重癥哮喘的患者尸檢最顯著的發(fā)現(xiàn)之一是大小氣道被粘液栓堵塞。治療劑量接近中毒劑量，容易引起中毒但AHR者不一定都是哮喘呼吸頻率R>40次/分安全有效治療指數(shù)較窄，個(gè)體差異大是緩解急性發(fā)作的首選藥物◆約40%的患者有家族史膽堿能受體拮抗劑異丙托溴銨（愛(ài)全樂(lè)）及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常靜脈使用時(shí)原則是：早期、大劑量、短療程支氣管哮喘是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病，死亡率逐漸增高。前列腺素等呼吸停止緊急行機(jī)械通氣如果合并細(xì)菌感染，有膿性痰液或影像學(xué)提示有肺炎時(shí)，需抗感染治療。治療劑量接近中毒劑量，容易引起中毒變應(yīng)原特應(yīng)性體質(zhì)2，誘發(fā)因素上呼吸道感染緩解期治療不足或中斷肺炎吸入或接觸過(guò)敏原激素減量運(yùn)動(dòng)情緒波動(dòng)或變化3、體征雙肺滿布哮鳴音“沉默肺”（又叫“靜胸”）小氣道廣泛被粘液嚴(yán)重栓塞，不僅聽(tīng)不到哮鳴音，連呼吸音也很低，甚至聽(tīng)不到呼吸音，提示病情極其嚴(yán)重。呼吸淺快、發(fā)紺、脈速、出汗焦慮不安、精神錯(cuò)亂、嗜睡、昏迷五、危重癥哮喘的救治治療原則緩解癥狀，降低死亡率1，迅速緩解氣道阻塞引起的癥狀和體征2，盡快改善通氣指標(biāo)3，糾正低氧血癥4，防止哮喘再次發(fā)作

治療措施（共八方面）（一）藥物治療支氣管解痙劑抗炎藥物茶堿類B2-R激動(dòng)劑抗膽堿能拮抗劑糖皮質(zhì)激素抗過(guò)敏藥物

1、緩解藥物:(迅速舒張支氣管，緩解癥狀)

短效β2激動(dòng)劑（吸入，口服）抗膽堿能藥物茶堿糖皮質(zhì)激素（霧化吸入，靜脈）2、給藥途徑

氣霧劑噴入溶液霧化吸入吸入給藥?kù)o脈給藥口服給藥3、常用藥物β2受體激動(dòng)劑沙丁胺醇（萬(wàn)托林）膽堿能受體拮抗劑異丙托溴銨（愛(ài)全樂(lè)）茶堿類氨茶堿，茶堿緩釋片糖皮質(zhì)激素類強(qiáng)的松，甲強(qiáng)龍Ⅰβ2受體激動(dòng)劑短效(沙丁胺醇）吸入：1-5分鐘起效，維持3-4小時(shí)口服：15-30分鐘起效，維持4-6小時(shí)是緩解急性發(fā)作的首選藥物Ⅱ茶堿類安全有效治療指數(shù)較窄，個(gè)體差異大治療劑量接近中毒劑量，容易引起中毒總量控制，每日一般不超過(guò)1g；靜脈使用必須稀釋.Ⅱ茶堿類胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛中樞神經(jīng)興奮：焦慮、煩躁、頭痛、驚厥心臟興奮作用：心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓下降、猝死Ⅲ抗膽堿能受體拮抗劑與β2-R激動(dòng)劑聯(lián)用，有協(xié)同效應(yīng)給藥途經(jīng)：氣霧劑噴入或溶液霧化吸入吸入后5分鐘左右起效，維持4-6小時(shí)中樞神經(jīng)興奮：焦慮、煩躁、頭痛、驚厥意識(shí)障礙和意識(shí)明顯受損引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或者咳嗽等癥狀危重癥哮喘機(jī)械通氣適應(yīng)癥有明顯脫水時(shí)，應(yīng)每日補(bǔ)液2500ml3000ml。但AHR者不一定都是哮喘說(shuō)話時(shí)有停頓，或只能單音節(jié)說(shuō)話，或不能說(shuō)話在我國(guó)，支氣管哮喘有明顯增多趨勢(shì)。霧化吸入速效β2R激動(dòng)劑及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常短效β2激動(dòng)劑（吸入，口服）是治療哮喘最有效的藥物緩解期治療不足或中斷哮喘患者幾乎都存在AHR◆老年患病率有增高趨勢(shì)β2受體激動(dòng)劑沙丁胺醇（萬(wàn)托林）“沉默肺”（又叫“靜胸”）小氣道廣泛被粘液嚴(yán)重栓塞，不僅聽(tīng)不到哮鳴音，連呼吸音也很低，甚至聽(tīng)不到呼吸音，提示病情極其嚴(yán)重。有明顯脫水時(shí)，應(yīng)每日補(bǔ)液2500ml3000ml。?經(jīng)過(guò)數(shù)日或數(shù)周才進(jìn)展為危重狀態(tài)Ⅳ糖皮質(zhì)激素

是治療哮喘最有效的藥物靜脈使用時(shí)原則是：早期、大劑量、短療程Ⅳ糖皮質(zhì)激素急性發(fā)作時(shí)：靜脈或霧化吸入激素唯一具有緩解癥狀作用的激素：布地奈德對(duì)孕婦相對(duì)安全的激素：布地奈德（安全級(jí)別：B級(jí)）及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異?！舭Y狀與體征發(fā)作時(shí)出現(xiàn)喘息、胸悶、氣促或呼吸困難，常伴有雙肺散在的或廣泛的哮鳴音。中性粒細(xì)胞等非常復(fù)雜、不完全明了、眾多學(xué)說(shuō)?少見(jiàn)，又稱“哮喘猝死”，常因即將發(fā)生呼吸心跳停止的跡象給藥途經(jīng)：氣霧劑噴入或溶液霧化吸入重癥哮喘有時(shí)未能很好控制的原因是未能控制同時(shí)合并的肺部感染。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，不一定是哮喘。依據(jù)死于危重癥哮喘的患者尸檢最顯著的發(fā)現(xiàn)之一是大小氣道被粘液栓堵塞。◆兒童患病高于青壯年變應(yīng)原特應(yīng)性體質(zhì)胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛有明顯脫水時(shí)，應(yīng)每日補(bǔ)液2500ml3000ml。危重癥哮喘機(jī)械通氣適應(yīng)癥急性發(fā)作時(shí)：靜脈或霧化吸入激素曾因哮喘發(fā)作行插管機(jī)械通氣糖皮質(zhì)激素類強(qiáng)的松，甲強(qiáng)龍支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，不一定是哮喘。心動(dòng)過(guò)速，心率>120次/分或伴心律失常?發(fā)生和進(jìn)展迅速（3小時(shí)內(nèi)甚至（二）氧療盡快開(kāi)始?。?/p>

（三）抗感染

如果合并細(xì)菌感染，有膿性痰液或影像學(xué)提示有肺炎時(shí)，需抗感染治療。重癥哮喘有時(shí)未能很好控制的原因是未能控制同時(shí)合并的肺部感染。（四）酸堿失衡的糾正支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)，早期往往表現(xiàn)為呼吸性堿中毒。隨病情加重，可進(jìn)一步出現(xiàn)呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒。

（五）適當(dāng)增加補(bǔ)液有明顯脫水時(shí)，應(yīng)每日補(bǔ)液2500ml3000ml。（六）機(jī)械通氣危重癥哮喘機(jī)械通氣適應(yīng)癥絕對(duì)適應(yīng)癥相對(duì)適應(yīng)癥參考指標(biāo)1，絕對(duì)適應(yīng)癥

心跳和呼吸停止意識(shí)障礙和意識(shí)明顯受損呼吸淺慢或不規(guī)則或有呼吸暫停即將發(fā)生呼吸心跳停止的跡象2，相對(duì)適應(yīng)癥雖經(jīng)積極治療，血?dú)庵蠵CO2仍持續(xù)升高伴有嚴(yán)重代謝性酸中毒伴有頑固性低氧血癥心律失常3，參考指標(biāo)不能講話盡管呼吸費(fèi)力，但肺部聽(tīng)診為“靜胸”出現(xiàn)奇脈呼吸頻率R>40次/分伴有大汗淋漓嚴(yán)重的呼吸肌疲勞或衰竭曾因哮喘發(fā)作行插管機(jī)械通氣（七）非常規(guī)治療

支氣管肺泡灌洗依據(jù)死于危重癥哮喘的患者尸檢最顯著的發(fā)現(xiàn)之一是大小氣道被粘液栓堵塞。經(jīng)過(guò)前述處理仍緩解不明顯者，可考慮支氣管肺泡灌洗。該項(xiàng)操作危險(xiǎn)性大，需要嚴(yán)格掌握指證，并在條件具備的醫(yī)院進(jìn)行。（八）并發(fā)癥的治療低血壓氣胸胃腸道出血乳酸酸中毒危重癥哮喘的搶救流程緊急評(píng)估有無(wú)氣道阻塞有無(wú)呼吸有無(wú)脈搏循環(huán)是否充分神志是否清楚立即。。。病情嚴(yán)重程度評(píng)估病史與查體講話方式精神狀態(tài)心率、呼吸頻率、血氧飽和度和血壓立即。。。緊急處理（初始治療1小時(shí)內(nèi)）大流量吸氧霧化吸入速效β2R激動(dòng)劑盡早靜脈使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其他平喘藥物1小時(shí)內(nèi)。。。◆發(fā)作時(shí)間多于夜間或清晨好發(fā)或加劇。?發(fā)生和進(jìn)展迅速（3小時(shí)內(nèi)甚至◆發(fā)作時(shí)間多于夜間或清晨好發(fā)或加劇。◆全球哮喘負(fù)擔(dān)高，治療至關(guān)重要?對(duì)β受體激動(dòng)劑治療反應(yīng)有限說(shuō)話時(shí)有停頓，或只能單音節(jié)說(shuō)話，或不能說(shuō)話依據(jù)死于危重癥哮喘的患者尸檢最顯著的發(fā)現(xiàn)之一是大小氣道被粘液栓堵塞。?應(yīng)隨時(shí)作好插管準(zhǔn)備治療劑量接近中毒劑量，容易引起中毒Ⅰβ2受體激動(dòng)劑意識(shí)障礙和意識(shí)明顯受損血壓