醫(yī)學(xué)專題-脊柱和骨盆骨折

脊柱(jǐzhù)和骨盆骨折第一頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt第一節(jié)脊柱骨折(gǔzhé)和脊髓損傷一、解剖要點(diǎn)脊柱由33個(gè)椎骨、23個(gè)椎間盤聯(lián)結(jié)而成。計(jì)頸椎(jǐngzhuī)7個(gè)、胸椎12個(gè)、腰椎5個(gè)、5個(gè)骶椎融合為骶骨、4個(gè)尾椎形成尾骨。每個(gè)椎骨分椎體和附件兩部分。椎體前方有前縱韌帶，后方有后縱韌帶。附件包括兩側(cè)的椎弓根、椎板、橫突、上下關(guān)節(jié)突及后方的棘突，棘突之間有棘間韌帶和棘上韌帶。椎板之間有黃韌帶。第二頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt

各個(gè)椎骨的椎孔相連(xiānɡlián)而形成椎管，自枕骨大孔通向末節(jié)骶椎。脊髓在椎管內(nèi)通過(guò)，并從每一節(jié)段發(fā)出一對(duì)脊神經(jīng)通過(guò)相應(yīng)的椎間孔。脊髓節(jié)段平面與椎骨平面在頸節(jié)應(yīng)該是椎骨數(shù)加1，中胸節(jié)為椎骨數(shù)加2，下胸節(jié)為椎骨數(shù)加3，整個(gè)腰髓位于胸椎10～

12之間，骶髓位于胸椎12和腰1之間，第二腰椎平面以下是馬尾神經(jīng)。第三頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt第四頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt胸椎(xiōngzhuī)第五頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt腰椎(yāozhuī)第六頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt頸椎(jǐngzhuī)第七頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt寰椎第八頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt樞椎第九頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt二、損傷類型及病理（一）脊柱(jǐzhù)骨折分類1.根據(jù)受傷時(shí)暴力作用的方向分為：①屈曲型。②伸直型。③屈曲旋轉(zhuǎn)型損傷。④垂直壓縮型。2.根據(jù)骨折后的穩(wěn)定性，可分為：①穩(wěn)定型。椎體壓縮高度未超過(guò)50%。②不穩(wěn)定型。椎體高度壓縮超過(guò)50%；椎體畸形角>20°；伴脊髓神經(jīng)功能損害；骨折伴脫位；壓縮骨折伴棘突或棘間韌帶斷裂等。

第十頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt3.Armstrong-Denis分類：是目前國(guó)內(nèi)外通用的分類。根據(jù)三柱理論將脊柱分為前、中和后柱。前柱包括前縱韌帶、椎體及椎間盤的前半部，中柱包括椎體及椎間盤的后半部及后縱韌帶。后柱包括椎體附件及其韌帶。共分為：①壓縮骨折。②爆裂骨折。③后柱斷裂。④骨折脫位。⑤旋轉(zhuǎn)損傷(sǔnshāng)。⑥壓縮骨折合并后柱斷裂。⑦暴裂骨折合并后柱斷裂。第十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt4.按部位分類：可分為頸椎、胸椎、腰椎骨折或脫位。按椎骨解剖部位又可分為椎體、椎弓、椎板、橫突、棘突骨折等。5.頸椎骨折脫位類型：頸3～7可發(fā)生椎體壓縮骨折；頸椎脫位由于一側(cè)或二側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖所致；環(huán)椎可發(fā)生爆裂性骨折（Jefferson骨折）；樞椎可發(fā)生鑿狀突骨折及伸展型絞刑(jiǎoxíng)者骨折（Hangman's骨折）。以及C1-2的脫位等。第十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt6.外傷性無(wú)骨折脫位型脊髓損傷（SpinalcordInjurywithoutRadiographicAbnormalitySCIWORA）。多發(fā)生于兒童(értóng)和中老年患者，特點(diǎn)是影像學(xué)檢查無(wú)骨折脫位。它和兒童(értóng)脊柱生理解剖特性有關(guān)。中老年則多伴有頸椎病，發(fā)育性椎管狹窄等病變存在。第十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt第十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt第十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt第十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt第十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt（二）脊髓損傷病理及類型1.脊髓振蕩。表現(xiàn)損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、括約肌功能完全喪失，發(fā)生弛緩性癱瘓。組織形態(tài)學(xué)上無(wú)病理變化，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)可完全恢復(fù)。2.脊髓挫傷與出血。外觀完整(wánzhěng)，但脊髓內(nèi)部有出血和水腫，神經(jīng)細(xì)胞破壞及神經(jīng)傳導(dǎo)纖維束中斷。3.脊髓斷裂。脊髓連續(xù)性完全或不完全中斷。第十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt胸12腰1骨折(gǔzhé)脫位第十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt胸12腰1骨折(gǔzhé)脫位第二十頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt4.脊髓受壓。由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫(yāpò)脊髓，導(dǎo)致出血、水腫、缺血變性等改變。5.馬尾神經(jīng)損傷：見(jiàn)于腰2以下的骨折脫位，損傷平面以下弛緩性癱瘓。6.脊髓休克。脊髓損傷早期多伴有脊髓休克。表現(xiàn)損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、括約肌功能完全喪失。單純脊髓休克可在數(shù)周內(nèi)自行恢復(fù)。球海綿體反射的出現(xiàn)或深腱反射的出現(xiàn)是脊髓休克終止的標(biāo)志。第二十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt三、脊柱脊髓損傷的臨床表現(xiàn)及診斷（一）脊柱骨折

1.有嚴(yán)重外傷史，如高空落下，重物打擊頭頸、肩背部，塌方事故、交通事故等。

2.病人感受傷局部疼痛，頸部(jǐnɡbù)活動(dòng)障礙，腰背部肌肉痙攣，不能翻身起立。骨折局部可捫及局限性后突畸形。

3.由于腹膜后血腫對(duì)植物神經(jīng)刺激，腸蠕動(dòng)減慢，常出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，有時(shí)需與腹腔臟器損傷相鑒別。第二十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt（二）合并脊髓和神經(jīng)根損傷脊髓損傷后，在損傷平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到損害。1.感覺(jué)障礙。損傷平面以下的痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)及本體覺(jué)消失。2.運(yùn)動(dòng)障礙。脊髓休克期，脊髓損傷節(jié)段以下表現(xiàn)為軟癱，反射消失。休克期過(guò)后若是脊髓橫斷(hénɡduàn)傷則出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)出現(xiàn)髕陣攣及踝陣攣及病理反射。第二十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt3.括約肌功能障礙。脊髓休克期表現(xiàn)(biǎoxiàn)為尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成無(wú)張力性膀胱所致。休克期過(guò)后，若脊髓損傷在骶髓平面以上，可形成自動(dòng)反射膀胱，殘余尿少于100毫升，但不能隨意排尿。若脊髓損傷平面在園錐部骶髓或骶神經(jīng)根損傷，則出現(xiàn)尿失禁，膀胱的排空需通過(guò)增加腹壓（腹部用手?jǐn)D壓）或用導(dǎo)尿管來(lái)排空尿液。大便也同樣可出現(xiàn)便秘和失禁。第二十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt4.不完全性脊髓損傷：即損傷平面遠(yuǎn)側(cè)脊髓運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)仍有部分保存。有以下幾型：（1）脊髓前部(qiánbù)損傷：表現(xiàn)為損傷平面以下的自主運(yùn)動(dòng)和痛溫覺(jué)消失。由于脊髓后柱無(wú)損傷，觸覺(jué)、位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)和深壓覺(jué)完好。（2）脊髓中央性損傷：表現(xiàn)上肢運(yùn)動(dòng)喪失，但下肢運(yùn)動(dòng)功能存在或上肢運(yùn)動(dòng)功能喪失明顯比下肢嚴(yán)重。損傷平面的腱反射消失而損傷平面以下的腱反射亢進(jìn)。第二十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt（3）脊髓半側(cè)損傷綜合癥（Brown-Sequard‘sSymdrome）表現(xiàn)損傷平面以下的對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)消失，同側(cè)的運(yùn)動(dòng)功能、位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)和兩點(diǎn)辨覺(jué)喪失(sàngshī)。（4）脊髓后部損傷。表現(xiàn)損傷平面以下的深感覺(jué)、位置覺(jué)喪失，而痛溫覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能完全正常。多見(jiàn)于椎板骨折病人。第二十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt（三）特殊檢查1.X線檢查：常規(guī)攝脊柱正側(cè)位、必要時(shí)照斜位。2.CT檢查：有利于判定移位骨折(gǔzhé)塊侵犯椎管程度和發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊或椎間盤。3.MRI核磁共振檢查。對(duì)判定脊髓損傷狀況極有價(jià)值。MRI可顯示脊髓損傷早期的水腫、出血、并可顯示脊髓損傷的各種病理變化如脊髓壓迫、脊髓橫斷、脊髓不完全性損傷、脊髓萎縮或囊性變等。第二十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt4.SEP（體感誘發(fā)電位）。是測(cè)定軀體感覺(jué)系統(tǒng)（以脊髓后索為主）的傳導(dǎo)(chuándǎo)功能的檢測(cè)法。對(duì)判定脊髓損傷程度有一定幫助。現(xiàn)有MEP（運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位）。5.奎肯氏試驗(yàn)。頸靜脈加壓試驗(yàn)，對(duì)判定脊髓受傷和受壓有一定參考意義。第二十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt

四、急救和搬運(yùn)由于急救和搬運(yùn)不當(dāng)可使脊髓損傷平面上升或由不完全損傷變?yōu)橥耆约顾钃p傷。先使傷員兩下肢伸直，兩上肢也伸直放在身旁。木板放傷員一側(cè)，由2～3人扶傷員軀干。骨盆、肢體使成一整體滾動(dòng)移至木板上。防止軀干扭轉(zhuǎn)或屈曲，禁用(jìnyònɡ)樓抱或一人抬頭，一人抬腿的方法。對(duì)頸椎損傷病員，要托住頭部并沿縱軸略加牽引與軀干一致滾動(dòng)。搬動(dòng)中要觀察呼吸道有否阻塞并及時(shí)排除。并檢查呼吸、心率和血壓等變化。第二十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt五、治療（一）單純脊柱骨折1.胸腰段骨折輕度椎體壓縮。穩(wěn)定型?；颊呖善脚P硬板床，腰部墊高。數(shù)日后即可背伸肌鍛煉。經(jīng)功能療法可使壓縮椎體自行復(fù)位，恢復(fù)原狀。8周后即可下床活動(dòng)。2.胸腰段重度壓縮超過(guò)(chāoguò)20%。應(yīng)予以閉合復(fù)位。①可用兩桌法過(guò)伸復(fù)位。②可用雙踝懸吊法復(fù)位。復(fù)位后在此位置上石膏背心固定。固定時(shí)間需3個(gè)月。第三十頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt3.頸椎骨折或脫位。壓縮移位輕者，用頜枕吊帶牽引復(fù)位。牽引重量3～5kg。復(fù)位后用頭胸石膏固定3個(gè)月。壓縮移位重者，用持續(xù)顱骨牽引復(fù)位。牽引重量可增加到6～10kg。攝X線片復(fù)查，復(fù)位后用頭胸石膏固定3個(gè)月，牽引復(fù)位失敗者需切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。4.胸腰段不穩(wěn)定型脊柱骨折，椎體壓縮超過(guò)(chāoguò)1/2以上、畸形角大于20°、或伴有脫位需開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定。第三十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt（二）脊柱骨折合并脊髓損傷脊髓損傷的功能恢復(fù)主要取決于脊髓損傷程度，但及早解除對(duì)脊髓的壓迫是保證脊髓功能恢復(fù)的首要問(wèn)題。手術(shù)治療是對(duì)脊髓損傷患者全面康復(fù)治療的重要部分。手術(shù)目的是恢復(fù)脊柱正常軸線，恢復(fù)椎管內(nèi)徑，直接或間接地解除骨折塊或脫位(tuōwèi)對(duì)脊髓神經(jīng)根的壓迫，穩(wěn)定脊柱（通過(guò)內(nèi)固定加植骨融合）。第三十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt1.切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。2.減壓(jiǎnyā)術(shù)。3.綜合治療。①脫水療法：20％甘露醇、速尿。②激素治療：地塞米松、甲強(qiáng)龍等。③一些自由基清除劑如維生素E、A、C及輔酶Q等；鈣通道阻滯劑，利多卡因等的應(yīng)用被認(rèn)為對(duì)防止脊髓損傷后的繼發(fā)損害有一定好處。第三十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt第三十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt4.并發(fā)癥的防治（1）防治褥瘡。（2）防止泌尿系統(tǒng)感染。（3）關(guān)節(jié)僵硬和畸形的防治。（4）呼吸道感染的防治。（5）對(duì)癥治療：①頸髓損傷時(shí)高熱(gāorè)（40℃以上）的處理，②便泌處理。

第三十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt第二節(jié)骨盆(gǔpén)骨折骨盆骨折(gǔzhé)是一種嚴(yán)重外傷,多由直接暴力骨盆擠壓所致。多見(jiàn)于交通事故和塌方。戰(zhàn)時(shí)則為火器傷。骨盆骨折創(chuàng)傷在，半數(shù)以上伴有合并癥或多發(fā)傷。最嚴(yán)重的是創(chuàng)傷性失血性休克，及盆腔臟器合并傷，救治不當(dāng)有很高的死亡率。第三十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt一、解剖特點(diǎn)骨盆系一完整的閉合骨環(huán)。由骶尾骨和兩側(cè)髖骨（恥骨、坐骨和髂骨）構(gòu)成。兩側(cè)髂骨與骶骨構(gòu)成骶髂關(guān)節(jié)，并借腰骶關(guān)節(jié)與脊柱相連；兩側(cè)髖臼與股骨頭構(gòu)成髖關(guān)節(jié)，與雙下肢相連。其前半部（恥、坐骨支）稱為前環(huán)，后半部（骶骨、髂骨、髖臼和坐骨結(jié)節(jié)）稱為后環(huán)。骨盆負(fù)重時(shí)的支持作用在后環(huán)部，故后環(huán)骨折較前環(huán)骨折更為重要；但前環(huán)系骨盆結(jié)構(gòu)(jiégòu)最薄弱處，故前環(huán)骨折較后環(huán)骨折為多。第三十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt第三十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt第三十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt第四十頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt二、骨盆骨折分類

(一)骨盆邊緣孤立性骨折。這類骨折多因外力驟然作用，使肌肉猛烈收縮或直接暴力(bàolì)造成，骨折發(fā)生在骨盆邊緣部位，骨盆環(huán)未遭破壞為穩(wěn)定性骨折。1.髂前上棘、下棘或坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折。前者因縫匠肌、股直肌，后者因腘繩肌猛力收縮所致。2.髂骨翼骨折。骨折多因直接暴力（如側(cè)方擠壓傷）所致,發(fā)生在骨盆邊緣，未波及骨盆環(huán)。骨折可為粉碎性，一般移位不大。第四十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt(二)骶骨骨折或尾骨骨折脫位。多為直接暴力所致(suǒzhì)，不累及骨盆環(huán)。(三)骨盆環(huán)單處骨折。骨盆系一閉合環(huán)，若只有單處骨折，骨折塊移位較微，不致導(dǎo)致骨盆環(huán)的變環(huán)。故其穩(wěn)定性尚可。

1.髂骨骨折。

2.一側(cè)恥骨上下支骨折。

3.恥骨聯(lián)合輕度分離。

4.骶髂關(guān)節(jié)輕度脫位。

5.髖臼骨折合并股骨頭中心型脫位。第四十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt(三)骨盆環(huán)雙處骨折。骨盆環(huán)遭受破壞，骨折移位和畸形嚴(yán)重，不僅可有骨盆環(huán)的分離，并合并骨折塊的縱向移位。1.一側(cè)恥骨(chǐgǔ)上下支骨折伴恥骨(chǐgǔ)聯(lián)合分離。2.雙側(cè)恥骨上下支骨折。3.骶髂關(guān)節(jié)脫位伴恥骨上下支骨折或恥骨聯(lián)合分離。4.髂骨骨折伴恥骨聯(lián)合分離或恥骨上下支骨折。第四十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt第四十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt第四十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt三、臨床表現(xiàn)及診斷(一)患者有嚴(yán)重外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史。(二)疼痛廣泛，活動(dòng)下肢或坐位時(shí)加重。局部腫脹(zhǒngzhàng)，會(huì)陰部、恥骨聯(lián)合處可見(jiàn)皮下瘀斑，壓痛明顯。從兩側(cè)髂嵴向內(nèi)擠壓或向外分離骨盆環(huán)，骨折處均因受到牽扯或擠壓而產(chǎn)生疼痛（骨盆擠壓分離試驗(yàn)）。第四十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt(三)患側(cè)肢體縮短，從臍至內(nèi)踝長(zhǎng)度患側(cè)縮短。但從髂前上棘至內(nèi)踝長(zhǎng)度患側(cè)常不縮短股骨頭中心脫位的例外。在骶髂關(guān)節(jié)有脫位時(shí)，患側(cè)髂后上棘較健側(cè)明顯凸起，與棘突間距離也較健側(cè)縮短。表示髂后上棘向后、向上、向中線移位(yíwèi)。(四)X線檢查、CT檢查。第四十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt(四)并發(fā)癥1.膚膜后血腫。病人常有休克，并可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱(jiǎnruò)及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀。為了與腹腔內(nèi)出血鑒別，可進(jìn)行腹腔診斷性穿刺，但穿刺不宜過(guò)深，以免進(jìn)入腹膜后血腫內(nèi)，誤認(rèn)為是腹腔內(nèi)出血。故必需嚴(yán)密細(xì)致觀察，反復(fù)檢查。

第四十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt2.尿道或膀胱損傷。對(duì)骨盆(gǔpén)骨折的病人應(yīng)經(jīng)?？紤]下尿路損傷的可能性，尿道損傷遠(yuǎn)較膀胱損傷為多見(jiàn)?；颊呖沙霈F(xiàn)排尿困難、尿道口溢血現(xiàn)象。雙側(cè)恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離時(shí)，尿道膜部損傷的發(fā)生率較高。第四十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt3.直腸損傷。除非骨盆骨折伴有陰部開(kāi)放性損傷時(shí)，直腸損傷并不是常見(jiàn)(chánɡjiàn)的合并癥，直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折以上，可引起彌漫性腹膜炎；如發(fā)生在反折以下，則可發(fā)生直腸周圍感染，常為厭氧菌感染。4.腹腔內(nèi)臟器損傷。分實(shí)質(zhì)性臟器和空腔臟器損傷。第五十頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt5.神經(jīng)損傷。多在骶骨骨折時(shí)發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的骶1及骶2最易受損傷，可出現(xiàn)臀肌、腘繩肌和小腿腓腸肌群的肌力減弱，小腿后方及足外側(cè)部分感覺(jué)喪失。骶神經(jīng)損傷嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)跟腱反射消失，但很少出現(xiàn)括約肌功能障礙，予后與神經(jīng)損傷程度有關(guān)，輕度(qīnɡdù)損傷予后好，一般一年內(nèi)可望恢復(fù)。第五十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。編輯ppt四、治療應(yīng)根據(jù)全身情況，首先對(duì)休克及各種危及生命的合并癥進(jìn)行處理。（一）休克的防治。患者(huànzhě)因腹膜后大量出血，常合并休克。應(yīng)嚴(yán)密觀察進(jìn)行輸