醫(yī)學(xué)專題-精神分裂癥全病程干預(yù)全面降復(fù)發(fā)：指南解讀2.0

指南解讀：全病程干預(yù)全面(quánmiàn)降復(fù)發(fā)第一頁，共三十九頁。編輯ppt復(fù)發(fā)是精神分裂癥的本質(zhì)(běnzhì)特點LiebermanJA,etal.JClinPsychiatry.1996;57(suppl11):68-71.BirchwoodM,etal.BrJPsychiatry.1998;172(suppl33):53-59.第二頁，共三十九頁。編輯ppt目前主要的精神分裂癥治療(zhìliáo)指南NICE指南(zhǐnán)英國(yīnɡɡuó)精神藥理學(xué)會指南APA指南PORT共識美國長效抗精神病藥物治療指南第三頁，共三十九頁。編輯ppt指南有哪些共同(gòngtóng)理念？預(yù)防(yùfáng)復(fù)發(fā)需要長期維持治療預(yù)防復(fù)發(fā)從首次發(fā)作做起預(yù)防復(fù)發(fā)藥物的優(yōu)勢選擇長效針劑問與答指南有哪些(nǎxiē)觀點值得推敲？提綱：指南關(guān)于預(yù)防復(fù)發(fā)的幾個重要問題指南為什么這樣認(rèn)為？第四頁，共三十九頁。編輯ppt首次發(fā)作的患者需要維持治療(zhìliáo)多久？RobinsonDG,Predictorsoftreatmentresponsefromafirstepisodeofschizophreniaorschizoaffectivedisorder.AmJPsychiatry1999;156:544–9抗精神病藥物長期維持治療的療程曾經(jīng)一直有爭議，尤其是僅發(fā)作過1次的患者Robinson報道：18%首次發(fā)作患者停藥后隨訪5年未出現(xiàn)復(fù)發(fā)權(quán)衡風(fēng)險(fēngxiǎn)與收益第五頁，共三十九頁。編輯ppt復(fù)發(fā)(fùfā)：不能承受之重即使我們(wǒmen)承認(rèn)部分患者不用藥物也不會復(fù)發(fā)，但我們(wǒmen)無法分辨出這樣的患者而復(fù)發(fā)的后果是我們不能接受的LiebermanJ,etal.JClinPsychiatry1996;57(Suppl.9):68–71第六頁，共三十九頁。編輯ppt案例(ànlì)姚某在20歲上大學(xué)那年首次發(fā)作精神分裂癥她離開學(xué)校，住院治療了4周，然后在門診治療了6個月隨后她找到了一個(yīɡè)辦公室文員的工作，工作8個月后重返學(xué)校那時她確定她已經(jīng)完全恢復(fù)了，不再需要藥物7個月后復(fù)發(fā)，住院治療，并再也沒有返回過課堂在疾病的初始階段，1-2次的復(fù)發(fā)會對患者造成嚴(yán)重(yánzhòng)打擊，葬送了他們上學(xué)、工作、重返社會的機會第七頁，共三十九頁。編輯ppt各國指南(zhǐnán)對維持期療程的表述指南時間國家原文首次發(fā)作多次發(fā)作精分病人預(yù)后研究組推薦1998美國急性期治療緩解后至少維持1年未述未述NICE指南2002英國首次發(fā)作后維持至少1-2年，再隨訪2年1-2年未述APA指南2004美國急性期緩解后至少6月，多次發(fā)作后的療程依情況而定>6個月不確定精分臨床指南2005加拿大首次發(fā)作后至少1-2年，多次發(fā)作后至少5年1-2年5年第八頁，共三十九頁。編輯ppt各國指南對維持期治療的建議過于保守或者不清晰，尤其對于首次發(fā)作的患者原因可能是大部分臨床證據(jù)隨訪期不超過2年精神分裂癥患者維持期應(yīng)當(dāng)強調(diào)長期治療，即使是首次發(fā)作患者。對于多次發(fā)作患者，甚至(shènzhì)可以考慮終身用藥JohnM.KaneTheZuckerHillsideHospitalJohnKaneTheBritishJournalofPsychiatry2009195:63-67第九頁，共三十九頁。編輯ppt對首次發(fā)作患者(huànzhě)的5年隨訪研究104例首次發(fā)作患者目的：了解首發(fā)患者的復(fù)發(fā)(fùfā)情況和影響因素RobinsonD，AmJPsychiatry156:4,April1999第十頁，共三十九頁。編輯ppt對首次發(fā)作患者的5年隨訪(suífǎnɡ)研究5年隨訪(suífǎnɡ)研究顯示，不持續(xù)治療是復(fù)發(fā)唯一的、強烈的預(yù)測因素！中斷治療患者的首次和第二次復(fù)發(fā)風(fēng)險是維持治療者的5倍精神分裂癥患者應(yīng)堅持長期維持治療！RobinsonD，AmJPsychiatry156:4,April1999第十一頁，共三十九頁。編輯ppt指南有哪些共同(gòngtóng)理念？預(yù)防復(fù)發(fā)需要(xūyào)長期維持治療預(yù)防復(fù)發(fā)從首次發(fā)作做起預(yù)防復(fù)發(fā)藥物的優(yōu)勢選擇長效針劑問與答指南(zhǐnán)有哪些觀點值得推敲？提綱：指南關(guān)于預(yù)防復(fù)發(fā)的幾個重要問題指南為什么這樣認(rèn)為？第十二頁，共三十九頁。編輯ppt案例(ànlì)丁某，女性，23歲時首發(fā)精神分裂癥，住院治療2周，對藥物(yàowù)反應(yīng)良好出院4個月后中止了藥物治療，5個月后復(fù)發(fā)再次住院3周后出院，隨后又自行停藥這個過程重復(fù)了3回再次住院時醫(yī)生建議使用長效針劑，此時患者社會功能已嚴(yán)重喪失這是一個(yīɡè)非常常見的住院-停藥-再住院的病例，每天在門診都可以遇到。往往在復(fù)發(fā)多次后才考慮長效針劑治療。第十三頁，共三十九頁。編輯ppt預(yù)防(yùfáng)復(fù)發(fā)要從首次發(fā)作做起在首次發(fā)作的急性期時，就要為患者計劃未來預(yù)防復(fù)發(fā)的維持期治療！JohnKaneTheBritishJournalofPsychiatry2009195:63-67大多數(shù)首發(fā)患者在正規(guī)治療6-12月后均可達(dá)到病情的較好緩解，但與此同時，越是治療效果好的患者越無法承受復(fù)發(fā)的痛苦！第十四頁，共三十九頁。編輯pptTheSchizophreniaPatientOutcomesResearchTeam(PORT)指南(zhǐnán)許多患者在首次發(fā)作后經(jīng)歷了誤診、治療的拖延，造成不必要的長期殘疾為了提升這些患者的預(yù)后，應(yīng)當(dāng)為新近發(fā)作的患者建立有效(yǒuxiào)的組合措施：藥物治療家庭干預(yù)工療SchizophreniaBulletinvol.36no.1pp.48–70,2010第十五頁，共三十九頁。編輯pptPRACTICEGUIDELINEFORTHETreatmentofPatientsWithSchizophrenia(APA指南(zhǐnán))急性期的治療目標(biāo)除了控制陽性癥狀，還需要了解患者此次發(fā)作的誘因(yòuyīn)，盡快使患者回到正常的社會功能，以及制定長期的維持治療計劃第十六頁，共三十九頁。編輯pptPORT指南：急性期藥物選擇(xuǎnzé)的考慮急性期用藥(yònɡyào)時需要考慮：之前的治療反應(yīng)此前經(jīng)歷的藥物副作用依從性個人對用藥的偏好長期維持治療計劃SchizophreniaBulletinvol.36no.1pp.48–70,2010第十七頁，共三十九頁。編輯ppt計劃長期維持治療時需要考慮(kǎolǜ)的問題第十八頁，共三十九頁。編輯ppt指南有哪些(nǎxiē)共同理念？預(yù)防復(fù)發(fā)需要長期維持治療(zhìliáo)預(yù)防復(fù)發(fā)從首次發(fā)作做起預(yù)防復(fù)發(fā)藥物的優(yōu)勢選擇長效針劑問與答指南(zhǐnán)有哪些觀點值得推敲？提綱：指南關(guān)于預(yù)防復(fù)發(fā)的幾個重要問題指南為什么這樣認(rèn)為？第十九頁，共三十九頁。編輯pptCATIE研究：

非典型抗精神病藥物(yàowù)的治療有效性Lieberman,J.A.etal.(2005).NEnglJMed,353(12),1209-1223.18個月平均(píngjūn)治療中斷率：74%第二十頁，共三十九頁。編輯pptCATIE研究：不同(bùtónɡ)非典型藥物的中斷率Lieberman,J.A.etal.(2005).NEnglJMed,353(12),1209-1223.奧氮平喹硫平利培酮奮乃靜齊哌西酮第二十一頁，共三十九頁。編輯pptCATIE研究說明，口服非典型抗精神病藥物的治療中斷率均很高，中斷意味著復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)意味著不良(bùliáng)的預(yù)后。維持治療(zhìliáo)預(yù)防復(fù)發(fā)該選擇什么樣的藥物？第二十二頁，共三十九頁。編輯ppt長效針劑對維持治療期預(yù)防復(fù)發(fā)(fùfā)的優(yōu)勢第二十三頁，共三十九頁。編輯ppt長效針劑(zhēnjì)穩(wěn)定的血藥濃度和波動長效針劑的特點：長期用藥過程中血藥濃度水平保持穩(wěn)定血藥濃度水平與劑量成正比規(guī)律(guīlǜ)給藥，血藥濃度6周左右達(dá)到穩(wěn)態(tài)WilliamH.Wilson.JournalofPsychiatriccPractice2004;10:393-40125mg/2W,50mg/2W治療6個月血藥濃度圖達(dá)到(dádào)穩(wěn)態(tài)Activemoity:risperdone+9-hydroxy-risperidone第二十四頁，共三十九頁。編輯ppt長效針劑停藥后的延遲(yánchí)效應(yīng)有效血藥濃度在停止(tíngzhǐ)注射后仍可維持6周左右，為依從性提供最大的保護(hù)25mg/2W中斷治療的血藥濃度水平：最后1次注射(zhùshè)時間為第4周WilliamH.Wilson.JournalofPsychiatriccPractice2004;10:393-4014w4w從第4+6周開始影響整體血藥濃度停藥第二十五頁，共三十九頁。編輯ppt長效針劑(zhēnjì)為漏藥提供寬容度偶爾一次漏藥不會影響患者的長期(chángqī)療效，血藥谷濃度在漏藥3－4周后才會低于治療水平在25mg/2W注射(zhùshè)治療中在第12周漏注射1次WilliamH.Wilson.JournalofPsychiatriccPractice2004;10:393-401Activemoity:risperdone+9-hydroxy-risperidone10w14w漏服第二十六頁，共三十九頁。編輯ppt提前(tíqián)用藥偶爾一次提前用藥也不會影響患者整體(zhěngtǐ)血藥濃度水平的穩(wěn)定在25mg/2W注射(zhùshè)治療中在第11周提前1周注射WilliamH.Wilson.JournalofPsychiatriccPractice2004;10:393-401Activemoity:risperdone+9-hydroxy-risperidone提前給藥11w11w提前1周給藥，其后又間隔2周給藥，影響14-16w波峰及17-18w波谷明顯。第二十七頁，共三十九頁。編輯ppt長效針劑血藥濃度處于(chǔyú)下限，最少不良反應(yīng)時間(shíjiān)（周）活性藥物(yàowù)血漿濃度(ng/mL)*6050403020100 0 2 4 6 8 10 12 14 16有效血漿濃度口服利培酮峰／谷比值：3.5~3.6長效利培酮微球峰／谷比值：1.7~2.1EerdekensM,etal.Schizphr.Res.2004,70:91-100.Mannaertetal.psychopharmacologie.200531:609-15.平均血漿濃度處于下限時，5HT是D2拮抗強度的100倍第二十八頁，共三十九頁。編輯ppt長效針劑(zhēnjì)帶來更低的復(fù)發(fā)率RobinsonD,etal.ArchGenPsychiatry.1999;56:241–247.RossellaMedori.RelapsePreventionandEffectivenessinSchizophreniawithrisperidoneLong-actingVersusQuetiapine.Presentedat:TheannualmeetingoftheAmericanPsychiatricAssociation.Washington,DC,USA,3-8May,2008.

天數(shù)(tiānshù)一項比較長效利培酮與口服喹硫平治療精神分裂癥療效的2年多中心(zhōngxīn)試驗長效利培酮針劑：16.5%喹硫平：31.3%第二十九頁，共三十九頁。編輯ppt指南有哪些(nǎxiē)共同理念？預(yù)防(yùfáng)復(fù)發(fā)需要長期維持治療預(yù)防復(fù)發(fā)從首次發(fā)作做起預(yù)防復(fù)發(fā)藥物的優(yōu)勢選擇長效針劑問與答指南(zhǐnán)有哪些觀點值得推敲？提綱：指南關(guān)于預(yù)防復(fù)發(fā)的幾個重要問題指南為什么這樣認(rèn)為？第三十頁，共三十九頁。編輯ppt1.患者(huànzhě)對針劑的接受度如APA指南所示，許多指南都建議，在表達(dá)偏好(piānhǎo)和意向的患者中使用長效針劑。臨床工作中，許多患者對針劑不接受。第三十一頁，共三十九頁。編輯ppt患者(huànzhě)對長效針劑接受度的系統(tǒng)分析患者對長效針劑的接受度隨使用(shǐyòng)經(jīng)歷而增加。態(tài)度最積極的患者是使用過的患者！第三十二頁，共三十九頁。編輯ppt對于首發(fā)(shǒufā)患者呢？74例首發(fā)患者進(jìn)行的針劑和口服藥物對照研究隨機到長效針劑組的患者中73%可接受針劑治療(zhìliáo)由第三方進(jìn)行的調(diào)查顯示，長效針劑組和口服組對治療的態(tài)度沒有統(tǒng)計學(xué)差異。治療依從性長效針劑組顯著好于口服組長效針劑治療的阻礙往往不是患者(huànzhě)而是醫(yī)生假設(shè)患者(huànzhě)會抵制該治療！第三十三頁，共三十九頁。編輯ppt2.長效針劑(zhēnjì)治療的適用人群首發(fā)患者的長期維持治療，使復(fù)發(fā)率降至最低具有復(fù)發(fā)高風(fēng)險，需要長期維持治療者有過多次復(fù)發(fā)和反復(fù)住院史的治療不依從者足量、足療程口服藥物治療，療效仍不好者，可能存在首過效應(yīng)或其他代謝(dàixiè)差異者癥狀控制但對原治療不耐受者，長效針劑的血藥峰-谷濃度平和，有力于減少種種不良反應(yīng)；難治性精神分裂癥患者，一般不推薦長效針劑治療第三十四頁，共三十九頁。編輯ppt臨床表現(xiàn)一線高選擇二線二線部分依從換用長效非典型抗精神病藥物換用長效注射用經(jīng)典抗精神病藥物合并使用長效注射用的非典型抗精神病藥物不改變藥理學(xué)治療，加強社會心理學(xué)治療換用未使用過的口服抗精神病藥物常規(guī)監(jiān)測血藥濃度加用長效的注射用的抗精神病藥物不依從換用長效的非典型抗精神病藥物換用長效的經(jīng)典的注射用抗精神病藥物加用長效的注射用的非典型抗精神病藥物加用長效的注射用的經(jīng)典抗精神病藥物定期監(jiān)測血藥濃度換用不同的未用過的口服抗精神病藥物JohnM.Kane,etal.TheJournalofClinicalPsychiatry2003;64(suppl12):1-100.JohnKane指南：

非典型長效針劑(zhēnjì)是依從性差患者一線首選第三十五頁，共三十九頁。編輯ppt3.長效針劑(zhēnjì)的使用時機住院患者：急性期患者病情一旦穩(wěn)定即可開始非典型長效針