正畸醫(yī)師臨床操作規(guī)范課件

一、一般臨床檢查適應(yīng)證接受正畸治療的錯(cuò)合畸形患者均需要進(jìn)行臨床檢查操作程序及方法1、記錄患者的姓名、性別、出生年月等內(nèi)容。2、詢問患者前來就診的目的，最關(guān)注和希望解決的問題。3、詢問既往病史，包括全身急、慢性疾患、鼻咽扁桃體疾患、藥物史和過敏史，以及以往口腔患病史、治療史。4、了解有無家族史。5、初步評估患者的全身生長發(fā)育狀況，了解其發(fā)育程度和生長潛力。可以通過記錄身高、體重，觀察男女第二性征發(fā)育狀況和詢問女孩月經(jīng)初潮時(shí)間等進(jìn)行初步判斷。

6、如有必要，可詢問造成錯(cuò)合畸形產(chǎn)生的先天和后天因素，后者包括口腔不良習(xí)慣、乳恒牙替換異常等。7、檢查合型(乳牙合，替牙合，恒牙合)及牙列中牙齒的數(shù)目、形態(tài)和發(fā)育有無異常。8、檢查第一恒磨牙的合關(guān)系。9、檢查前牙的覆合、覆蓋關(guān)系。10、檢查上、下牙弓寬度的協(xié)調(diào)性，協(xié)調(diào)或?qū)θ泻?、反合、鎖合及偏合。11、檢查上、下牙列的中線，醫(yī)師從患者正前方觀察，比較其上、下牙列中線與面部中線是否一致。若不一致，應(yīng)記錄患者牙列中線偏斜的情況。12、檢查牙槽骨突度、基骨豐滿度及腭蓋高度13、檢查和記錄口腔衛(wèi)生狀況以及有無牙體牙髓組織疾病以及牙周組織疾病14、如有必要，可檢查口腔軟組織情況：檢查唇舌系帶位置，舌體大小，唇、頰肌張力，咽部扁桃體情況。15、檢查面部比例與協(xié)調(diào)性。讓病人頭部保持自然位置。醫(yī)師從正面觀察面部對稱性，口唇閉合程度等；側(cè)面觀察上下頜骨相對顱骨的位置，初步判定其矢狀和垂直向骨面型。16、檢查和記錄雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)，包括張口度大小，張口時(shí)口形有無偏斜，張、閉口過程中是否出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響及其程度和關(guān)節(jié)區(qū)是否疼痛等。必要時(shí)應(yīng)照顳下頜關(guān)節(jié)許勒位片和髁突經(jīng)咽側(cè)位片。面部對稱

面部比例注意事項(xiàng)

1、在與患者及家長的交談中，注意了解患者的社會行為能力，心理狀態(tài)，自身對治療的認(rèn)識和合作能力。2、注意對一些綜合征的識別，如唇腭裂畸形等。對Ⅲ類病例則采取相反的措施。5、牙合關(guān)系的最后建立根據(jù)臨床需要將托槽放置在牙面上，使托槽與牙面緊密貼合。將調(diào)和好的釉質(zhì)粘接劑放置在托槽背板上。注意事項(xiàng)：參見第八章相關(guān)內(nèi)容禁忌證參見本章“二十五、上頜平面導(dǎo)板矯治器”3、用帶環(huán)推子擠壓帶環(huán)上部邊緣，使其與牙齒合面邊緣更加貼合。也可根據(jù)情況在第一磨牙近中彎制“Ω"曲，將“Ω”曲與磨牙拉鉤緊緊結(jié)扎，也可以將弓絲緊靠磨牙末端管處回彎。3)對于一些先天缺牙或非正畸原因如殘冠、殘根、外傷而拔牙的病例，還可以使用前方牽引器前移后牙來關(guān)閉間隙5、初步評估患者的全身生長發(fā)育狀況，了解其發(fā)育程度和生長潛力。八、粘接正畸托槽和附件1、初始弓絲一般選用直徑為0.2、隔濕后，用酸蝕劑進(jìn)行酸蝕處理，酸蝕劑涂布在牙面上，其范圍略大于托槽背板面積，處理時(shí)間一般為20～60s，氟斑牙可適當(dāng)延長。16、檢查和記錄雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)，包括張口度大小，張口時(shí)口形有無偏斜，張、閉口過程中是否出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響及其程度和關(guān)節(jié)區(qū)是否疼痛等。(3)分牙時(shí)間通常為2—7d，在放置帶環(huán)前拆除分牙銅絲。二、記存模型

適應(yīng)證

所有接受正畸治療的錯(cuò)合畸形患者，在正畸治療前和治療后均需要取記存模型，如有必要在正畸治療中也要取記存模型。

操作程序及方法

1、根據(jù)患者上、下牙弓的形態(tài)大小，選擇合適的托盤，使其能包括牙弓內(nèi)的全部牙齒，托盤的邊緣應(yīng)有足夠的高度以獲得基骨和系帶的正確形態(tài)。2、患者取坐位，取上頜模型時(shí)，醫(yī)師取右后位；取下頜模型時(shí)，醫(yī)師取右前位。3、取印模時(shí)，印模材最好調(diào)和得稍稠些，再放入托盤內(nèi)。托盤放人口內(nèi)時(shí)，應(yīng)使托盤柄中線與牙弓中線基本一致，托盤前部先行壓入，然后壓入后部并固定，等待印模材凝固。4、灌注模型。有條件的可使用震蕩器，減少石膏內(nèi)出現(xiàn)氣泡。5、上、下頜模型可以根據(jù)口內(nèi)咬合關(guān)系，通過模型修整器完成修整。6、上、下頜模型亦可通過模型橡皮托進(jìn)行裝托，完成記存模型。7、待模型干燥后，在上、下頜模型上標(biāo)注患者的姓名、性別、年齡和日期等信息。注意事項(xiàng)

1、如有必要，可用軟蠟堤在患者口中咬合蠟，記錄合關(guān)系。2、脫模時(shí)注意切忌使用蠻力，先去除托盤邊緣倒凹區(qū)的石膏后，再用輕力脫模，防止模型的損壞。022英寸)托槽上使用0.022英寸)托槽上使用0.接受正畸治療的錯(cuò)合畸形患者均需要進(jìn)行臨床檢查1、初始弓絲一般選用直徑為0.矯治的第一階段，牙齒錯(cuò)位不齊2、后牙槽高度過低，下頜平面角偏小的前牙深覆合患者關(guān)閉曲的前后還需分別彎制“人”字形曲。14、如有必要，可檢查口腔軟組織情況：檢查唇舌系帶位置，舌體大小，唇、頰肌張力，咽部扁桃體情況。注意事項(xiàng)：參見第八章相關(guān)內(nèi)容1、酸蝕范圍盡可能控制在需要粘接托槽的牙面內(nèi)。醫(yī)師從正面觀察面部對稱性，口唇閉合程度等；1、生長改型對于處在生長發(fā)育期的青少年，可以用口外力改變頜骨的生長發(fā)育，以達(dá)到調(diào)整磨牙關(guān)系的目的。(3)分牙時(shí)間通常為2—7d，在放置帶環(huán)前拆除分牙銅絲。下頜切牙段可不加轉(zhuǎn)矩，后牙段加少量冠舌向轉(zhuǎn)矩有條件的可使用震蕩器，減少石膏內(nèi)出現(xiàn)氣泡。

三、X線檢查全頜曲面斷層片適應(yīng)證：接受正畸治療的患者應(yīng)當(dāng)拍攝全頜曲面斷層片。操作程序及方法：參見第八章相關(guān)內(nèi)容。注意事項(xiàng)：參見第八章相關(guān)內(nèi)容

頭顱側(cè)位定位片適應(yīng)證：接受正畸治療的患者應(yīng)當(dāng)拍攝頭顱側(cè)位定位片。操作程序及方法：參見第八章相關(guān)內(nèi)容。注意事項(xiàng)：參見第八章相關(guān)內(nèi)容

口內(nèi)根尖片及咬合片

適應(yīng)證：接受正畸治療的患者，必要時(shí)拍攝口內(nèi)根尖片及咬合片操作程序及方法：參見第八章相關(guān)內(nèi)容。注意事項(xiàng)：參見第八章相關(guān)內(nèi)容顳下頜關(guān)節(jié)許勒位片適應(yīng)證

接受正畸治療的患者如有顳下頜關(guān)節(jié)癥狀時(shí)(張口度和張口形異常，關(guān)節(jié)彈響，關(guān)節(jié)疼痛等)，應(yīng)拍顳下頜關(guān)節(jié)X線片

頭顱后前位片適應(yīng)證

對于面部寬度生長異常和顏面不對稱畸形患者，必要時(shí)應(yīng)拍攝頭顱后前位片弓絲后牙區(qū)應(yīng)消除由搖椅彎曲造成的冠頰向轉(zhuǎn)矩。對于已經(jīng)發(fā)生的傾斜，在拔牙間隙關(guān)閉之后，弓絲上彎制匣形曲或水平曲能起到正軸作用，且可以進(jìn)行適度的過矯正。注意事項(xiàng)：參見第八章相關(guān)內(nèi)容2、后牙槽高度過低，下頜平面角偏小的前牙深覆合患者(2)分牙時(shí)間通常為2～7d，在放置帶環(huán)前拆除分牙彈簧。操作程序及方法：參見第八章相關(guān)內(nèi)容。1、在與患者及家長的交談中，注意了解患者的社會行為能力，心理狀態(tài)，自身對治療的認(rèn)識和合作能力。接受正畸治療的患者如有顳下頜關(guān)節(jié)癥狀時(shí)(張口度和張口形異常，關(guān)節(jié)彈響，關(guān)節(jié)疼痛等)，應(yīng)拍顳下頜關(guān)節(jié)X線片022英寸)托槽上使用0.2、注意對一些綜合征的識別，如唇腭裂畸形等。Ⅲ類患者通過前方牽引器促進(jìn)上頜骨發(fā)育，抑制下頜骨發(fā)育。適應(yīng)證：接受正畸治療的患者，必要時(shí)拍攝口內(nèi)根尖片及咬合片如有條件，對正畸患者，在其治療前、后及治療過程中均應(yīng)拍攝面像與合像，記錄顏面、牙齒排列和咬合情況，為診斷、矯治設(shè)計(jì)、矯治過程和矯治效果的評估提供形象化的資料018英寸)不銹鋼圓絲。6、如有必要，可詢問造成錯(cuò)合畸形產(chǎn)生的先天和后天因素，后者包括口腔不良習(xí)慣、乳恒牙替換異常等。四、X線頭影測量

適應(yīng)證

為明確錯(cuò)合畸形的發(fā)病機(jī)制和兒童頜面部生長發(fā)育狀況等，可進(jìn)行頭影測量

操作程序及方法

1、用描圖紙描出頭顱側(cè)位X線片上的軟硬組織頭影圖跡。2、進(jìn)行測量定點(diǎn)。3、進(jìn)行顱頜面結(jié)構(gòu)的角度及線距測量。4、根據(jù)測量結(jié)果分析錯(cuò)合的機(jī)制X線頭影測量步驟1、攝片2、描圖3、定點(diǎn)4、測量五、面，合像拍攝

適應(yīng)證

如有條件，對正畸患者，在其治療前、后及治療過程中均應(yīng)拍攝面像與合像，記錄顏面、牙齒排列和咬合情況，為診斷、矯治設(shè)計(jì)、矯治過程和矯治效果的評估提供形象化的資料

操作程序及方法

1、拍攝正位、側(cè)位面像，必要時(shí)需拍攝3／4側(cè)位及微笑時(shí)正位面像。2、拍攝正位咬合及側(cè)位咬合像。側(cè)位像上應(yīng)顯示上、下磨牙關(guān)系。3、拍攝上、下牙列像。

正位面像側(cè)位面像3／4側(cè)位微笑時(shí)正位面像正位咬合側(cè)位咬合上、下牙列像16、檢查和記錄雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)，包括張口度大小，張口時(shí)口形有無偏斜，張、閉口過程中是否出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響及其程度和關(guān)節(jié)區(qū)是否疼痛等。Ⅲ類牽引能遠(yuǎn)中移動(dòng)下前牙，近中移動(dòng)上后牙，有助于改善磨牙近中關(guān)系。2、后牙槽高度過低，下頜平面角偏小的前牙深覆合患者必要時(shí)弓絲的末端應(yīng)回彎，或進(jìn)行末端結(jié)扎(1)用分牙鉗子將分牙用橡皮圈撐開拉大呈扁圓形，將圈的下方從牙齒的鄰接點(diǎn)壓人鄰間隙內(nèi)，隨即松開鉗子，使橡皮圈圍繞鄰接點(diǎn)，利用彈力分開牙齒。Ⅲ類牽引能遠(yuǎn)中移動(dòng)下前牙，近中移動(dòng)上后牙，有助于改善磨牙近中關(guān)系。1、生長改型對于處在生長發(fā)育期的青少年，可以用口外力改變頜骨的生長發(fā)育，以達(dá)到調(diào)整磨牙關(guān)系的目的。如果使用不銹鋼圓絲，則應(yīng)在其上做各類彈簧曲來矯治牙列不齊。14、如有必要，可檢查口腔軟組織情況：檢查唇舌系帶位置，舌體大小，唇、頰肌張力，咽部扁桃體情況。適應(yīng)證：接受正畸治療的患者應(yīng)當(dāng)拍攝全頜曲面斷層片。適應(yīng)證：接受正畸治療的患者應(yīng)當(dāng)拍攝頭顱側(cè)位定位片。4、如果使用化學(xué)固化型釉質(zhì)粘接劑，將雙組分滲透液充分混合后，取少量均勻涂布在酸蝕過的牙面上，在調(diào)和板上將雙組分釉質(zhì)粘接劑充分混合。2、后牙槽高度過低，下頜平面角偏小的前牙深覆合患者(3)分牙時(shí)間通常為2—7d，在放置帶環(huán)前拆除分牙銅絲。16、檢查和記錄雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)，包括張口度大小，張口時(shí)口形有無偏斜，張、閉口過程中是否出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響及其程度和關(guān)節(jié)區(qū)是否疼痛等。六、分牙

適應(yīng)證

1、采用固定矯治器治療錯(cuò)合畸形，需要在某些牙齒上放置帶環(huán)。2、準(zhǔn)備放置帶環(huán)的牙齒與鄰牙接觸緊密

禁忌證

牙周組織急性炎癥期如(齦乳頭炎，牙周膿腫等)

操作程序及方法

1、銅絲分牙法(1)將直徑0.6～0.7mm銅絲的一端彎成弧形，用持針器將銅絲自牙齒頰側(cè)鄰接點(diǎn)下楔狀隙插入，至舌側(cè)到合面外展隙，圍繞鄰接點(diǎn)一圈。(2)將穿過牙齒鄰接點(diǎn)的一端與銅絲的另一端交叉后扭轉(zhuǎn)結(jié)扎，直至緊密固定為止，于絲扭端3～4mm處剪斷，將斷端向牙齒楔狀隙內(nèi)壓人。(3)分牙時(shí)間通常為2—7d，在放置帶環(huán)前拆除分牙銅絲。

2分牙彈簧分牙法

(1)用直徑0.45～0.5mm的不銹鋼絲彎制分牙彈簧。分牙彈簧的下部直線部分由牙齒頰側(cè)鄰接點(diǎn)下楔狀隙穿向舌側(cè)，分牙彈簧的上部通過合面后使小彎部鉤入舌側(cè)鄰間隙，利用彈簧的彈力進(jìn)行分牙。(2)分牙時(shí)間通常為2～7d，在放置帶環(huán)前拆除分牙彈簧。3、橡皮圈分牙法

(1)用分牙鉗子將分牙用橡皮圈撐開拉大呈扁圓形，將圈的下方從牙齒的鄰接點(diǎn)壓人鄰間隙內(nèi)，隨即松開鉗子，使橡皮圈圍繞鄰接點(diǎn)，利用彈力分開牙齒。(2)分牙時(shí)間通常為2～7d，在放置帶環(huán)前拆除分牙橡皮圈

注意事項(xiàng)

放置帶環(huán)前，如果牙齒鄰接點(diǎn)處的分牙裝置已經(jīng)脫落，應(yīng)使用探針探查牙齒鄰接點(diǎn)下方的楔狀隙，看其內(nèi)有無被壓入的分牙裝置。

七、粘接帶環(huán)

適應(yīng)證

采用固定矯治器治療錯(cuò)合畸形，需要在某些牙齒上放置帶環(huán)

禁忌證

1、牙周組織急性炎癥期(如牙周膿腫)。2、牙齒鄰面有未治療的齲洞或鄰面充填體有大范圍破損或充填體有懸突存

操作程序及方法

l。將選好的帶環(huán)在患者牙齒上試戴。2、試戴時(shí)用帶環(huán)推子將帶環(huán)推人牙齒的鄰接隙內(nèi)，并使帶環(huán)頰面管位置正確3、用帶環(huán)推子擠壓帶環(huán)上部邊緣，使其與牙齒合面邊緣更加貼合。檢查與對合牙的關(guān)系，適當(dāng)調(diào)磨帶環(huán)邊緣，盡可能去除早接觸。4、檢查帶環(huán)齦方邊緣，如果過長需要進(jìn)行適當(dāng)修整。5、取出帶環(huán)吹干，在牙齒隔濕后，用玻璃離子粘固劑(或磷酸鋅粘固劑)粘接帶環(huán)。6、調(diào)整帶環(huán)至正確位置后清除牙齒齦合處多余的粘固劑。注意事項(xiàng)

1、帶環(huán)大小應(yīng)合適，帶環(huán)的固位不僅僅依靠粘固劑的粘接，更重要的是帶環(huán)與牙齒較為緊密的貼合。2、帶環(huán)齦方的邊緣切忌過長、過多深入牙齦溝內(nèi)。3、帶環(huán)粘接后應(yīng)注意檢查其是否松動(dòng)。對于已經(jīng)松動(dòng)的帶環(huán)應(yīng)重新粘接

八、粘接正畸托槽和附件

適應(yīng)證需要使用固定矯治器治療的錯(cuò)合畸形

禁忌證

無法進(jìn)行托槽粘接者

操作程序及方法

1、對牙齒表面不清潔者，則應(yīng)先進(jìn)行牙面清潔，然后沖洗，吹干。2、隔濕后，用酸蝕劑進(jìn)行酸蝕處理，酸蝕劑涂布在牙面上，其范圍略大于托槽背板面積，處理時(shí)間一般為20～60s，氟斑牙可適當(dāng)延長。3，以三用槍水氣沖洗牙面，配合吸涎器吸引，然后吹干牙面。酸蝕過的牙面無光澤呈白堊色。操作程序及方法

4、如果使用化學(xué)固化型釉質(zhì)粘接劑，將雙組分滲透液充分混合后，取少量均勻涂布在酸蝕過的牙面上，在調(diào)和板上將雙組分釉質(zhì)粘接劑充分混合。將調(diào)和好的釉質(zhì)粘接劑放置在托槽背板上。根據(jù)臨床需要將托槽放置在牙面上，使托槽與牙面緊密貼合。再次檢查托槽粘著的位置，同時(shí)清理托槽周圍被擠出的釉質(zhì)粘接劑5、如果使用光固化型釉質(zhì)粘接劑，先將少量滲透液均勻涂布在酸蝕的牙面上，然后光照l0s。將光固化釉質(zhì)粘接劑放置在托槽背板上。托槽粘接位置的調(diào)整同上。然后清理托槽周圍被擠出的釉質(zhì)粘接劑。在托槽周圍分別光照10～20s。注意事項(xiàng)

1、酸蝕范圍盡可能控制在需要粘接托槽的牙面內(nèi)。2、酸蝕后牙面應(yīng)注意隔濕

九、排齊牙列(以方絲弓矯治器為例)適應(yīng)證矯治的第一階段，牙齒錯(cuò)位不齊

禁忌證牙齒的牙根與牙槽骨固聯(lián)無法移動(dòng)者

操作程序及方法

1、當(dāng)牙齒錯(cuò)位程度較嚴(yán)重時(shí)，使用較細(xì)的鎳鈦圓絲，利用其較為柔和、持續(xù)的回彈力排齊牙齒。如果使用不銹鋼圓絲，則應(yīng)在其上做各類彈簧曲來矯治牙列不齊。2、對于擁擠嚴(yán)重、牙齒重疊甚至不能粘接托槽的病例，可以在較粗的不銹鋼絲上先往后拉尖牙，或用較粗的不銹鋼絲在擁擠處放置螺旋推簧展開間隙，待間隙足夠后再行排齊3、對于扭轉(zhuǎn)牙齒，輕微者可以直接將鎳鈦絲結(jié)扎入槽，較嚴(yán)重的可以用彈性裝置結(jié)扎在托槽和弓絲之間，或在扭轉(zhuǎn)牙齒舌側(cè)粘舌側(cè)扣，與鄰牙交互牽引來扭正。

注意事項(xiàng)

1、初始弓絲一般選用直徑為0.35mm或0.40mm較細(xì)的鎳鈦圓絲，以后逐漸加粗矯治弓絲的直徑。最后換用0.40mm或0.45mm的不銹鋼絲。2、為了更早地獲得對切牙傾斜度的控制，也可選用方形多股麻花絲或方形鎳鈦絲作為初始弓絲?！?、對于拔牙病例，排齊牙列時(shí)，可以在弓絲末端緊靠頰面管末端處回彎，或在弓絲上彎制“Ω"曲與頰面管間結(jié)扎，盡量減少前牙的唇向移動(dòng)。4、排齊中先拉尖牙向后時(shí)應(yīng)十分注意后牙支抗的控制，如有必要可以腭、舌弓將后牙連成一個(gè)整體，如需要較強(qiáng)的支抗可以應(yīng)用口外力加強(qiáng)支抗。5、使用交互牽引糾正牙齒扭轉(zhuǎn)時(shí)必須在較粗的不銹鋼弓絲(0.40mm以上)上進(jìn)行，可在扭轉(zhuǎn)牙的鄰牙部位彎制阻擋曲。十、整平牙列(以方絲弓矯治器為例)

搖椅形唇弓整平

適應(yīng)證1、一般的深覆合患者，下頜平面角正常2、后牙槽高度過低，下頜平面角偏小的前牙深覆合患者

禁忌證

下頜平面角較大的前牙深覆合患者應(yīng)慎用

操作程序及方法

1、應(yīng)用不銹鋼圓絲，上頜用加大的Spee曲線唇弓，下頜用反Spee曲線唇弓。必要時(shí)弓絲的末端應(yīng)回彎，或進(jìn)行末端結(jié)扎2、應(yīng)用不銹鋼方絲制作搖椅形唇弓時(shí)應(yīng)注意弓絲前后牙區(qū)域轉(zhuǎn)矩的控制。弓絲后牙區(qū)應(yīng)消除由搖椅彎曲造成的冠頰向轉(zhuǎn)矩。下頒弓絲前牙區(qū)域可根據(jù)具體情況適當(dāng)加冠舌向轉(zhuǎn)矩

多用途弓整平

適應(yīng)證1、下頜平面角較大的前牙深覆合患者2、需要通過壓低前牙來整平牙列禁忌證需要通過升高后牙來整平牙列者應(yīng)慎用

操作程序及方法

1、在0.56mm(0.022英寸)托槽上使用0.46mm×0.64mm(0.018英寸×0.025英寸)的不銹鋼方絲或0.46mm(O.018英寸)不銹鋼圓絲。2、弓絲在前磨牙區(qū)形成齦向的階梯，前段直接結(jié)扎入切牙托槽槽溝。3、磨牙后傾曲由于所使用弓絲的不同可在15°～30°。下頜弓絲前牙區(qū)域適當(dāng)加入冠舌向轉(zhuǎn)矩，后牙區(qū)域加根頰向轉(zhuǎn)矩，同時(shí)弓絲磨牙段左右寬度應(yīng)比下牙弓稍如有必要可以將弓絲末端回彎。平面導(dǎo)板

適應(yīng)證參見本章“二十五、上頜平面導(dǎo)板矯治器”禁忌證參見本章“二十五、上頜平面導(dǎo)板矯治器”操作程序及方法參見本章“二十五、上頜平面導(dǎo)板矯治器”注意事項(xiàng)

1，對于深覆合患者粘接前牙托槽可以較后牙更靠近切緣，開合患者前牙托槽更靠近齦向，弓絲入槽后有利于牙齒整平。嚴(yán)重深覆抬的整平要貫穿矯治過程的始終。2、壓低前牙時(shí)要使用持續(xù)的輕力，且要防止前牙的冠唇向傾斜移動(dòng)。3、對于下頜平面角較大或生長發(fā)育已基本停止的成人深覆合病例，需加強(qiáng)后牙支抗。

十一、關(guān)閉拔牙間隙(以方絲弓矯治器為例)

適應(yīng)證正畸拔牙病例經(jīng)充分的牙齒排齊和整平之后，牙列中仍有間隙需要關(guān)閉者。禁忌證牙齒缺失時(shí)間較長，缺失部位牙槽骨吸收明顯，其寬度和高度不適合牙齒前后向移動(dòng)

操作程序及方法

1、拉尖牙向遠(yuǎn)中移動(dòng)使用0.46mm(0.018英寸)的不銹鋼圓絲，用彈力牽引使尖牙沿弓絲滑動(dòng)。此步驟最好在牙弓完全排齊和整平后開始。牽引力量應(yīng)適當(dāng)。對Ⅱ類錯(cuò)合者下頜牙弓也可先不粘接托槽，待上頜尖牙遠(yuǎn)移至上下尖牙關(guān)系達(dá)工類后，再開始下頜牙弓的矯治。拉尖牙向遠(yuǎn)中時(shí)應(yīng)在弓絲第一磨牙近中處彎制后傾曲、外展彎及舌向彎。也可根據(jù)情況在第一磨牙近中彎制“Ω"曲，將“Ω”曲與磨牙拉鉤緊緊結(jié)扎，也可以將弓絲緊靠磨牙末端管處回彎。拉尖牙往遠(yuǎn)中也可用片段弓或直接用口外力推尖牙往遠(yuǎn)中

操作程序及方法

2、關(guān)閉拔牙間隙對于0.56mm(0.022英寸)托槽系統(tǒng)，選用0.46mm×0.64mm(0.018英寸×0.025英寸)或0.48mm×0.64mm(0.019英寸×0.025英寸)的不銹鋼弓絲，使用“T”形曲、淚滴曲、垂直關(guān)閉曲等關(guān)閉間隙。關(guān)閉曲的位置距前牙托槽遠(yuǎn)中1－2mm處。每次關(guān)閉曲開張度以不超過lmm為宜。弓絲在磨牙近中彎制后傾曲、外展彎和舌向彎，隨著間隙的關(guān)閉妨礙加力時(shí)則需拆下弓絲重新調(diào)整或更換弓絲。關(guān)閉曲的前后還需分別彎制“人”字形曲。操作程序及方法

3、在關(guān)閉間隙的過程中，應(yīng)控制牙齒唇舌向傾斜對唇傾度較大和內(nèi)收距離較小的前牙，內(nèi)收時(shí)可以使用圓絲而不加轉(zhuǎn)矩力。而對于牙軸較直立或內(nèi)收距離較大的前牙，則需在內(nèi)收過程使用方絲產(chǎn)生轉(zhuǎn)矩力對牙齒進(jìn)行控根移動(dòng)。一般在上頜切牙段弓絲加冠唇向轉(zhuǎn)矩，后牙段加冠舌向轉(zhuǎn)矩。下頜切牙段可不加轉(zhuǎn)矩，后牙段加少量冠舌向轉(zhuǎn)矩

注意事項(xiàng)

1、遠(yuǎn)中移動(dòng)尖牙時(shí)需要注意弓絲與托槽槽溝之間所產(chǎn)生的成角阻力會妨礙尖牙的遠(yuǎn)中移動(dòng)，增加后牙支抗的負(fù)擔(dān)。有些病例也可以不先拉尖牙向遠(yuǎn)中移動(dòng)，而將6個(gè)前牙整體后移

2、這一階段的關(guān)鍵是控制好前后牙齒移動(dòng)的比例，因此關(guān)閉間隙時(shí)應(yīng)注意支抗控制

(1)當(dāng)前牙需要最大程度的內(nèi)收(前后牙移動(dòng)比例為3：1或4：1)，應(yīng)采用后牙強(qiáng)支抗。用頭帽一口外弓、腭弓、舌弓、Nance弓等或各種裝置的聯(lián)合應(yīng)用增強(qiáng)后牙支抗，還可以增加支抗牙的數(shù)目，在第二磨牙上裝置帶環(huán)參與支抗?？谕饬σ话阌糜谏项M牙弓。如果在上頜牙弓使用口外力的同時(shí)使用Ⅲ類牽引，也可減輕下頜后牙支抗的負(fù)擔(dān)。另外，可使用口外力(J形鉤+頭帽)遠(yuǎn)移尖牙，再用關(guān)閉曲內(nèi)收4個(gè)切牙。(2)當(dāng)需要最低程度地內(nèi)收前牙，主要以后牙前移為主來關(guān)閉拔牙間隙時(shí)，應(yīng)增加前牙支抗。如設(shè)計(jì)時(shí)拔除第二前磨牙，以增加前牙段而減少后牙段牙齒的數(shù)目。關(guān)閉間隙時(shí)在前牙段加根舌向轉(zhuǎn)矩。分次前移后牙。先拉第一磨牙往前，再前移第二磨牙

3)對于一些先天缺牙或非正畸原因如殘冠、殘根、外傷而拔牙的病例，還可以使用前方牽引器前移后牙來關(guān)閉間隙

十二、磨牙關(guān)系的調(diào)整(以方絲弓矯治器為例)

適應(yīng)證關(guān)閉間隙前，磨牙關(guān)系不是尖窩相對但需要調(diào)整為中性、完全遠(yuǎn)中或完全近中的尖窩關(guān)系者。操作程序及方法

1、生長改型對于處在生長發(fā)育期的青少年，可以用口外力改變頜骨的生長發(fā)育，以達(dá)到調(diào)整磨牙關(guān)系的目的。Ⅱ類患者使用頭帽一口外弓抑制上頜骨的發(fā)育；Ⅲ類患者通過前方牽引器促進(jìn)上頜骨發(fā)育，抑制下頜骨發(fā)育。2、通過關(guān)閉間隙時(shí)上、下頜前后牙齒的分差移動(dòng)來調(diào)整磨牙關(guān)系對于Ⅱ類病例，應(yīng)該增大上頜前牙后移、減少后牙前移而增大下頜后牙前移、減少前牙后移；對Ⅲ類病例則采取相反的措施。3、通過頜間牽引來矯正磨牙關(guān)系Ⅱ類牽引能遠(yuǎn)中移動(dòng)上前牙，近中移動(dòng)下后牙，有助于改善磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系。Ⅲ類牽引能遠(yuǎn)中移動(dòng)下前牙，近中移動(dòng)上后牙，有助于改善磨牙近中關(guān)系。注意事項(xiàng)

在關(guān)閉拔牙間隙的同時(shí)可能需要使用頜間牽引調(diào)整磨牙關(guān)系。但要求支持弓絲有一定的強(qiáng)度，0.46mm(0.018英寸)以上的方絲更佳。對高角病例和成年患者要慎用

十三、牙合關(guān)系的精細(xì)調(diào)整(以方絲弓矯治器為例)

適應(yīng)證1、方絲弓矯治技術(shù)第二階段結(jié)束時(shí)，上、下牙列已排列整齊，拔牙間隙已關(guān)閉后牙已恢復(fù)尖窩相對的關(guān)系。2、為使合關(guān)系更趨理想、穩(wěn)定

操作程序及方法

1、拔牙間隙兩側(cè)牙齒的直立在關(guān)閉曲部位彎制“人”字形曲可以防止傾斜發(fā)生。對于已經(jīng)發(fā)生的傾斜，在拔牙間隙關(guān)閉之后，弓絲上彎制匣形曲或水平曲能起到正軸作用，且可以進(jìn)行適度的過矯正。此時(shí)必須將弓絲末端緊靠磨牙末端管回彎或?qū)⒐z的“Ω”曲與磨牙拉鉤用結(jié)扎絲扎緊，以防止拔牙間隙的復(fù)發(fā)。2、切牙的轉(zhuǎn)矩控制方絲弓矯治技術(shù)對切牙的轉(zhuǎn)矩控制最好在第二階段內(nèi)收時(shí)使用方絲同時(shí)完成，在間隙關(guān)閉后再進(jìn)行控制則難度較大。3、前牙輕度深覆合的矯正若在第三階段仍有輕度深覆合存在，則應(yīng)注意其唇齒關(guān)系，鑒別是由于上前牙過長還是下頜Spee曲度過大引起。下頜過大的Spee曲線可繼續(xù)用反Spee曲線唇弓整平。若需要以上前牙的壓低為主矯治深覆合，則需用壓低輔弓來完成，要注意磨牙的支抗，防止其遠(yuǎn)中傾斜和舌向錯(cuò)位，必要時(shí)用腭弓固定

4、前牙開合的矯治第三階段存在的前牙開合，若矯治前覆合較深，保持適度的過矯正有利于矯治后的穩(wěn)定。若矯治前覆合正常，由下頜Spee曲線過度整平引起的開合，則在下頜用0.41mm(0.016英寸)或0.46mm(0.018英寸)不銹鋼唇弓適當(dāng)加大Spee曲度，上頜仍用粗的完成弓絲，必要時(shí)在前牙區(qū)用輕力行垂直牽引。若由不利的生長型、后牙過萌等引起的前牙開合，則矯治難度較大，不能單純用升高前牙的方法?？捎眠m當(dāng)方法直立或壓低后牙來矯正前牙開合。

5、牙合關(guān)系的最后建立在矯治階段必要時(shí)可使用垂直、斜行、三角形的小牽引使牙齒咬合關(guān)系更趨穩(wěn)定。上切牙過高的舌側(cè)邊緣嵴常影響前牙正常覆蓋的建立，如有必要可進(jìn)行適度的調(diào)磨。注意事項(xiàng)

1，這個(gè)矯治階段牙齒只能通過少量移動(dòng)來進(jìn)行調(diào)整，牙齒位置和頜位的調(diào)整主要在關(guān)閉拔牙間隙階段完成。2、如果由于托槽粘接位置不當(dāng)造成牙齒位置不正確的，應(yīng)采取重新粘接托槽的方法進(jìn)行調(diào)整。3、對于前牙覆合的矯正強(qiáng)調(diào)過矯正。即治療前有前牙深覆合者，此期應(yīng)繼續(xù)保持咬合打開狀態(tài)，甚至使前牙覆合較淺；若治療前為開合，此期應(yīng)使前牙覆合較深