血癥的護理查房課件

血證的護理查房主講人：陶蓓1查房內(nèi)容

回顧相關(guān)知識具體病例護理問題及措施床邊查看討論護士長總結(jié)并提出指導(dǎo)意見2血證的定義凡由多種原因，引起火熱熏灼或氣虛不攝，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚，所形成的疾患，統(tǒng)稱為血證。也即是說，非生理性的出血性疾患，稱為血證。在古代醫(yī)籍中，亦稱為血病或失血。3血證的病因感受外邪——風(fēng)、熱、燥、濕等；情志過極——抑郁、惱怒等；飲食不節(jié)——飲酒、辛辣厚味，滋生濕熱，或脾胃虛弱，血失統(tǒng)攝；勞欲體虛——勞神、勞體、房勞等損傷氣陰；久病之后——陰精耗傷，陰虛火旺，迫血妄行；正氣虧損，氣虛不攝；瘀血內(nèi)阻，血不循經(jīng)。456預(yù)防調(diào)攝

1、注意飲食有節(jié)，起居有常。勞逸適度，避免情志過極。對血證患者要注意精神調(diào)攝，消除其緊張、恐懼、憂慮等不良情緒。2、注意休息，病重者應(yīng)臥床休息。嚴密觀察病情的發(fā)展和變化，若出現(xiàn)頭昏、心慌、汗出、面色蒼白、四肢濕冷、脈細數(shù)等，應(yīng)及時救治，以防發(fā)生血證。3、宜進食清淡、易于消化、富有營養(yǎng)的食物，如新鮮蔬菜、水果、瘦肉、蛋等，忌食辛辣香燥、油膩之品，戒除煙酒。吐血量大或頻頻吐血者，應(yīng)暫予禁食，并應(yīng)積極治療引起血證的原發(fā)疾病。7介紹簡要病史床號：3床姓名：周久國性別：男年齡：72歲入院時間：2017-09-04入院診斷：中醫(yī)：血證-陰虛肺熱證西醫(yī)：1、中央型肺癌2、肺部感染3、支氣管擴張

4、高血壓病

5、陳舊性肺結(jié)核

8主訴：咳嗽胸悶半年余，痰中帶血一月現(xiàn)病史：患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，伴胸悶氣短，偶有胸痛，未予重視，一月前患者出現(xiàn)痰中帶血，血色鮮紅，于我院住院治療，予抗感染、化痰等對癥治療后病情緩解出院。近日患者咳嗽咳痰陣作，咯痰白粘，痰中帶血，稍有胸悶胸痛，由門診收入我科治療。既往史：30年前確診“肺結(jié)核”，經(jīng)治療后痊愈；有“慢性支氣管炎”病史10余年；有“高血壓”病史兩月。9入院查體T：36.5℃P：85次/分R：20次/分BP：130/80mmHg患者神志清，精神可，兩肺聽診呼吸音粗，可聞及散在濕羅音及哮鳴音，舌暗，苔白少，脈弦細。10輔助檢查血鉀：2.88mmol/L↓（3.50~5.10mmol/L）血鈉：126.2mmol/L↓

（137~145mmol/L）白蛋白：34.3g/L↓

（40~55g/L）血紅蛋白濃度：109g/L↓

（130~175g/L）血小板計數(shù)：410×10^9/L↑（125~350）×10^9/L09-07復(fù)查血鉀：3.34mmol/L↓

血鈉：136.9

mmol/L↓

11入院護理評估自理能力評分：60分Morse評分：60分Braden指數(shù)評分：19分痰液粘稠度分度：Ⅱ度營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分：4分DVT風(fēng)險評估：4分12序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴幫助1進食1050-2洗澡50--3修飾50--4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如廁1050-8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050-Barthel評分：60分

13項目評分標準分值近3個月有無跌倒無0有25多于一個疾病診斷無0有15接受藥物治療無0有20使用行走輔助工具不需要／臥床休息／護士輔助／用輪椅0拐杖、手杖、助行器15扶靠家具行走30步態(tài)/移動正常、臥床不能移動0虛弱乏力10功能障礙／殘疾20認知狀態(tài)準確判斷自己能力、量力而行0高估自己能力／忘記自己受限制15Morse墜床（跌倒)評分：60分14評分內(nèi)容項目/分值1分2分3分4分感覺:對壓力相關(guān)不適的感覺能力□完全受限□非常受限□輕度受限□未受損潮濕：皮膚暴露于潮濕環(huán)境的程度□持續(xù)潮濕□潮濕□

有時潮濕□很少潮濕活動力：身體活動程度□限制臥床□坐位

□偶爾行走□經(jīng)常行走移動力：改變和控制體位的能力□完全無法移動□嚴重受限□輕度受限□未受限營養(yǎng)：日常食物攝取狀態(tài)□非常差□可能缺乏□充足□豐富摩擦力和剪切力□存在問題□潛在問題□不存在問題—Braden評分：19分15分級區(qū)別Ⅰ度(稀痰)Ⅱ度(中度粘痰)Ⅲ度(重度粘痰)痰液粘稠度稀痰較Ⅰ度粘稠明顯粘稠痰液顏色米湯或白色泡沫狀白色或黃白色粘痰黃色伴血絲痰、血痰能否咳出易咳出需用力咳不易咳出吸痰后玻璃頭內(nèi)壁痰液滯留情況無滯留易被沖凈大量滯留，不易沖凈，吸痰管常因負壓過大而塌陷補加濕化液時間及量2ml/2-3h4ml/2-3h4-8ml/2-3h患者痰液分級痰液粘稠度分度：Ⅱ度16分值判斷指標1分□骨盆骨折

□肝硬化

□慢性阻塞性肺病□長期血液透析□糖尿病□腫瘤

□3個月內(nèi)體重減輕＞5%2分□腹部重大手術(shù)

□中風(fēng)□重癥肺炎□血液系統(tǒng)腫瘤□2個月內(nèi)體重減輕＞5%□BMI18.5~20.5

3分□顱腦損傷

□骨髓移植□腫瘤終末期□大面積燒傷□嚴重復(fù)合傷□重癥胰腺炎□存在胸腹水且白蛋白＜35g/L

□APACHEⅡ＞10分的ICU患者BMI＜18.5□血清白蛋白＜35g/L

營養(yǎng)風(fēng)險評分：5分17分值判斷指標1分□下肢水腫

□靜脈曲張□肥胖（BMI≥25)□異位妊娠□外科小手術(shù)＜45分鐘□敗血癥□嚴重肺部疾病、含肺炎（1月內(nèi)）

□口服避孕藥或雌激素替代治療□妊娠期或產(chǎn)后（1月內(nèi)）□充血性心力衰竭（1月內(nèi)）□急性心肌梗塞□臥床內(nèi)科患者

□炎癥性腸病史□大手術(shù)史(1月內(nèi))□肺功能異常（COPD)□不明原因死產(chǎn)，習(xí)慣性流產(chǎn)（≥3次），早產(chǎn)伴有新生兒毒血癥或發(fā)育受限2分□關(guān)節(jié)鏡手術(shù)□惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）□患者需要臥床(>72小時）

□石膏固定（1月內(nèi)）□中心靜脈置管□外科大手術(shù)（＞45分鐘）3分□有DVT/PE病史□血纖維蛋白原缺乏□D-Ⅱ聚體升高

□肝素引起的血小板減少（HIT)□其他先天或后天血栓形成□血栓家族病史4分□腦卒中（1月內(nèi)）□擇期下肢大手術(shù)□髖、骨盆或下肢骨折□急性脊髓損傷（癱瘓）（1月內(nèi)）□多發(fā)性創(chuàng)傷（1月內(nèi)）DVT評分：4分1809月04日：哌拉西林舒巴坦鈉抗感染，喜炎平清熱解毒，氨溴索化痰，卡絡(luò)磺鈉止血。予一級護理、病重、低鹽低脂軟食、測血壓bid、血氧飽和度q6h、氧氣吸入。09月05日：多索茶堿靜脈滴注解痙平喘，速尿、螺內(nèi)酯片利尿、厄貝沙坦控制血壓、記24h尿量。09月10日：遵醫(yī)囑改二級護理，患者咳嗽咳痰減輕，無咯血，予停卡絡(luò)磺鈉靜脈滴注?；颊咦杂X大便干燥難解，予乳果糖口服液口服。191、潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、窒息、深靜脈血栓目標：患者住院期間未發(fā)生上述情況。2、有窒息的危險目標：患者住院期間未發(fā)生上述情況。3、氣體交換受損與支氣管擴張有關(guān)目標：患者一周內(nèi)咳嗽、咳痰癥狀較前好轉(zhuǎn)4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與機體消耗增加而攝入不足有關(guān)目標：患者出院前體重較入院前有所增加205、有受傷的危險與年齡較大，身體虛弱有關(guān)目標：患者住院期間未發(fā)生跌倒、墜床等不良事件6、活動無耐力心肺功能減弱有關(guān)目標：患者出院前能夠進行有效的休息和活動7、舒適度的改變與患者胸悶氣喘有關(guān)目標：患者胸悶氣喘較前緩解8、睡眠形態(tài)紊亂與咳嗽、呼吸困難有關(guān)目標：改善患者咳嗽、呼吸困難癥狀，使患者睡覺安穩(wěn)219、焦慮與擔(dān)心疾病愈后，病情危重有關(guān)目標：患者焦慮癥狀減輕10、知識缺乏與患者及家屬缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)目標：患者及家屬出院前掌握疾病的相關(guān)知識221、觀察患者意識狀態(tài)、生命體征變化、呼吸形態(tài)、血氧飽和度。2、觀察咳嗽的時間、節(jié)律、性質(zhì)、聲音及痰液的色、質(zhì)、量等，如有大咯血時及時匯報醫(yī)護人員，頭偏向一側(cè)，防止窒息。3、觀察有無惡寒、發(fā)熱等伴隨癥狀。4、觀察呼吸急促、胸悶、不能平臥等征象。5、觀察尿量、電解質(zhì)等，觀察心力衰竭的先兆癥狀。6、觀察患者的喘息不止、咳痰不利等征象。5、觀察各種藥物的療效和不良反應(yīng)。病情觀察231、保持環(huán)境整潔，空氣新鮮，每天至少通風(fēng)一次，每次通風(fēng)30分鐘。避免煙塵和異味刺激。2、急性期絕對臥床休息，避免一切活動，給予端坐位或半坐位。穩(wěn)定期可適當(dāng)活動，活動量循序漸進，以不感到疲勞為宜。3、保持呼吸道通暢，痰多不易咳出者指導(dǎo)有效咳嗽，咳痰無力者，予翻身叩背，必要時吸痰；遵醫(yī)囑予氧療，氧流量1-2L/min，告知相關(guān)注意事項。一般護理241、嚴格遵醫(yī)囑用藥，嚴格控制滴速，觀察各種藥物的療效和不良反應(yīng)，口服藥看服下肚，防止患者漏服。2、告知患者，藥物作用及副作用以及用法，做好解釋工作，減少患者焦慮。用藥護理251、囑患者少量多次飲水，每天飲水量在1000ml以上。2、飲食宜清淡、易消化、富營養(yǎng)，忌食辛辣、刺激之品，如蔥、蒜、咖啡、酒等，可選食滋陰潤肺止血的食品，如梨、百合、藕汁、甘蔗汁等。飲食護理261、熱情誠懇照顧患者，給予精神安慰，心理疏導(dǎo)，解除其顧慮和煩惱。2、注意自己言行舉止對患者產(chǎn)生情緒的影響。3、避免不良情緒刺激，使患者心情舒暢。情志護理27安全指導(dǎo)1、予床尾插防跌倒、防墜床標識予以警示提醒。2、臥床期間拉好床護欄，防止墜床。3、告知患者起身，下床動作宜緩慢，防止體位性低血壓。4、保持周圍環(huán)境的安全，移開障礙物，以防跌倒。5、講解安全用氧注意事項。28新增護理診斷便秘與活動量減少，臥床時間較長有關(guān)目標：患者大便規(guī)律，防止便秘護理措施指導(dǎo)患者飲食宜清淡易消化、多食新鮮蔬菜及水果，指導(dǎo)患者順時針按摩腹部，可食香蕉、蜂蜜水等刺激腸蠕動，促大便軟化，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，遵醫(yī)囑予乳果糖口服液口服，并告知藥物相關(guān)作用。291、予二級護理、低鹽低脂軟食、氧氣吸入、記24h尿量、測血壓/血氧飽和度bid。2、繼續(xù)予哌拉西林舒巴坦鈉抗感染，喜炎平清熱解毒，氨溴索化痰，多索茶堿靜脈滴注解痙平喘，厄貝沙坦控制血壓，速尿、螺內(nèi)酯片利尿。目前治療30現(xiàn)存護理診斷1、潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、窒息、深靜脈血栓、氣體交換受損2、有窒息的危險3、氣體交換受損與支氣管擴張有關(guān)4、便秘與活動量減少，臥床時間較長有關(guān)5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與機體消耗增加而攝入不足有關(guān)6、有受傷的危險與年齡較大，身體虛弱有關(guān)7、活動無耐力心肺功能減弱有關(guān)8、舒適度的改變與患者胸悶氣喘有關(guān)9、睡眠形態(tài)紊亂與咳嗽、呼吸困難有關(guān)10、焦慮與擔(dān)心疾病愈后，病情危重有關(guān)11、知識缺乏與患者及家屬缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)313233

提問

1、咯血護理常規(guī)？2、簡述觀察痰液的內(nèi)容？3、肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)？34答案1、臨床表現(xiàn)及證型（1）痰中帶血，或痰血相兼，或純紅鮮血，兼夾泡沫。（2）病位在肝、脾。主要有燥熱傷肺、肝火犯肺、陰虛肺熱等證型。2、病情觀察（1）觀察咯血的色、質(zhì)、量，咯血的誘發(fā)因素及伴隨癥狀。（2）出現(xiàn)面色青紫、胸悶、呼吸急促甚或意識模糊等窒息先兆時，立即匯報醫(yī)生，配合處理。3、生活起居（1）保持病室安靜、清潔，無異味，無煙塵。（2）保持室內(nèi)濕度為60%左右。（3）出血期間應(yīng)盡量臥床休息，禁作劇烈運動。（4）囑患者不用力咳嗽、屏氣，如喉間有血痰，應(yīng)鼓勵患者輕輕咳出。4、飲食護理飲食宜清淡，忌食辛辣、刺激、香燥動火之品如蔥、蒜、咖啡、炒貨等，戒煙酒?？蛇x食滋陰潤肺止血的食品，如梨、荸薺、百合、藕汁、甘蔗汁等。5、情志護理保持心態(tài)平和，避免盛怒或過悲，以防肝火犯肺、肺氣郁閉。6、臨證（癥）護理遵醫(yī)囑服用三七、白及粉時，用藕汁或離職調(diào)成糊狀溫開水送服，以加強清肺止血功能。35(1)痰量:每日痰量超過100ml為大量痰，提示肺內(nèi)有慢性炎癥或空腔性化膿性病變。(2)顏色及性狀:正常人偶有少量白色痰或灰白色