腎血管性高血壓的診斷與治療課件整理-002

腎血管性高血壓的診斷與治療_秦永文1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲。——英國2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理?！獝邸た瓶?、法律是最保險的頭盔。——愛·科克4、一個國家如果綱紀不正，其國風一定頹敗。——塞內(nèi)加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的?！蹇四I血管性高血壓的診斷與治療_秦永文腎血管性高血壓的診斷與治療_秦永文1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲?！?、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理。——愛·科克3、法律是最保險的頭盔?！獝邸た瓶?、一個國家如果綱紀不正，其國風一定頹敗?！麅?nèi)加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的?！蹇四I血管性高血壓的診斷與治療秦永文第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院心內(nèi)科4/15/20212腎動脈狹窄與高血壓、腎病腎血管性高血壓---（1934年Goldblatt通過鉗夾犬腎動脈造成實驗性高血壓模型）

缺血性腎病—解除狹窄后可逆轉(zhuǎn)4/15/202131.前言隨著現(xiàn)代科技的高速發(fā)展，多媒體這一新的科技手段正以令人始料未及的速度滲透到教育領域。多媒體成為音樂老師的主要教具，課堂上老師只需輕輕一點鼠標，自然、逼真的視聽立刻給音樂教學帶來了無限生機。于是好多音樂老師范唱、范奏等都由多媒體替代了。然而，老師的專業(yè)技能也隨之退化了，學生對這種“放電影式”的教學也會產(chǎn)生審美疲勞。因此，音樂教師就必須轉(zhuǎn)變觀念，結合《新課程標準》的理念，在繼承傳統(tǒng)教學的基礎上，充分利用多種教學工具，采用多種教學手段，提高課堂學習效率。2.教具的選擇和利用《論語》曰：“工欲善其事，必先利其器?！弊鳛槔蠋煟屨n堂教學更加有效地落到實處，應該在課前準備好相應的教具，設計對應的教學策略，從而達到事半功倍的效果。2.1根據(jù)教學內(nèi)容和目標，選擇利用教具音樂教學的設計，從三個維度（知、情、能）設計教學目標，為了實現(xiàn)教學目標，在設計教學過程中，應該引導學生參與、鑒賞、表現(xiàn)、體驗音樂的活動，感受歌曲的思想情感。例如在教唱歌曲時，我們通常采用的教具都是鋼琴和多媒體課件，但在實際的課堂中發(fā)現(xiàn)，有些歌曲教唱不一定用鋼琴伴奏。我在教唱《桑塔露琪亞》這首歌曲時，為了讓學生很好的體會樂曲的三拍子的感覺及體會船歌的蕩漾，提示學生說：“聽老師鋼琴聲，左手的伴奏音型（強弱弱的和弦），是否讓我們體會到船歌的搖曳？”雖然我努力的彈奏著鋼琴，可發(fā)現(xiàn)學生在演唱過程中體會不到船歌的意境，表現(xiàn)效果不是很好。到底是什么原因呢？于是我就改變了我的教具，改用電子琴。事實證明，在學唱過程中，學生聽著電子琴的節(jié)奏，很快找到了三拍子的感覺，而且身體也隨著不自覺的晃動了起來。我暗暗的驚喜，原來改變一個教具能夠收到如此好的教學效果。2.2根據(jù)學生的特點，選擇利用工具作為音樂老師的我們，當然會為了迎合學生的口味，不斷的變換教學工具，以激發(fā)他們的興趣，來提高課堂的教學效率。但是在實際的教學中，這樣的變換教學用具很困難，學校不可能各種教具配備齊全，也不可能每件教具老師都能操控自如。這時我們可以根據(jù)教學內(nèi)容設計需要，利用身邊的事物作為教具，這樣不僅拓寬了學生的音樂視野，同時也讓學生領悟到了音樂時刻都在我們身邊。例如，前不久在“教學新時空”中看到南京市秦淮區(qū)教師進修學校高級教師沈熙春老師在上高中的《學會聆聽》這節(jié)課時，原想著名師上課肯定會用各種先進的教具，然而沈老師卻用聰明的智慧給我們展示了一節(jié)樸素而又精彩的音樂課。她就利用學生手中的音樂書和筆讓學生模仿打擊樂器，用筆敲打書面和書背發(fā)出高低不同的聲響。書和筆作為學生上課的必備工具，卻不被我們關注的，而沈老師卻能運用的恰到好處，同學們突然覺得豁然開朗，這樣簡單的敲打組合，卻形成如此美妙的音樂。2.3根據(jù)教師自身特點，選擇利用教具音樂教學本身就屬于一種創(chuàng)造性的活動，每位老師根據(jù)自身的個性和特長，同樣的一節(jié)課也就能展現(xiàn)不同的風格和效果。所以每當我們看到一些精彩的課時，就立刻激動地將別人的課件拷貝下來，按部就班的放進自己的課堂，但是卻達不到想要的效果。殊不知這樣不加思索的套用別人的教學，教學效果當然不理想。因為每位老師在設計他的課時，總是將自己的最大優(yōu)勢發(fā)揮于課堂，揚長避短。那種“東施效顰”的做法，無意中也失去了自己的優(yōu)勢，同時自身也得不到更好的發(fā)展。例如，在一次吳中區(qū)片的活動中，郭巷中學的張金芳就上了《無錫景》這課，張老師根據(jù)自己的特長，采用琵琶彈唱，悠悠的琵琶聲，柔柔的無錫小調(diào)，立刻將我們都帶入了江南美景之中，在場師生都被張老師精湛的彈唱技藝所折服。古人云：“親其師，信其道。”只有當我們音樂教師擁有了廣博的知識、扎實的專業(yè)技能，才能“征服”學生，才能創(chuàng)造性地引導學生解決問題，調(diào)動學生積極參與學習。3.選擇和利用音樂課堂教學工具需要注意的幾個方面3.1注意教具使用的層次性同樣的教學內(nèi)容在不同的教學階段，其難易程度是不同的，教具的使用也應適應這一要求，體現(xiàn)出層次性。3.2抓住教具使用的時機教具的展示，在時間上要恰到好處，不要過早地暴露教具，這樣會分散學生注意力，所以教具一般體積不要太大，以免容易暴露。教具的展現(xiàn)還要避免那種閃亮登場、一閃而過的現(xiàn)象。當學生還未完全理解一個內(nèi)容時，本可以借助教具的展現(xiàn)而加深印象，提高效果，可有的教師此時往往把教具匆匆撤下去，或者換成其他教具，使學生應接不暇，造成學習上的“消化不良”。在一次吳中區(qū)小學的研討課中，越溪小學的錢艷老師上的《小鐵匠》這課，錢老師就很好地抓住了教具的使用時機。課前她將許多教具秘密地藏進了衣服口袋中?！白屛覀円煌瑏砟钸@封表揚信吧?！蓖瑢W們用他們稚嫩的聲音有感情地朗讀著，老師隨即從口袋里掏出了響板，學生聽著響板的節(jié)奏朗讀的更整齊了。“讓我們再來聽聽小鐵匠釘鞋子的聲音?！蓖瑢W們開心地唱起了歌曲，老師又悄悄地從口袋里拿出了碰鈴，學生聽著清脆的“叮叮”聲，歌聲也變得更優(yōu)美了。錢老師的“魔術口袋”一次次地將課推向了高潮。3.3選擇經(jīng)濟實用的教具在教學中不能一味地追求教具的新穎奇特，不計成本的使用一些不常用的教具；或者有時為了一個課件的完美呈現(xiàn)，花費了大量的時間制作，為的是課堂上的“曇花一現(xiàn)”。4.結束語“教學有法，教無定法”，教具使用的宗旨是服務于課堂，充分發(fā)揮學生的潛能，強化教學效果，提高教學質(zhì)量。我們應努力地掌握各種教具的使用，使教具在課堂上成為教師樂用、學生歡迎的手段。巧妙地選擇和利用教具，創(chuàng)設教學情境，營造輕松愉快的教學，給學生提供操作、思考的機會，讓學生在此過程中很好的感受音樂，從而內(nèi)化知識，發(fā)展音樂思維，提高課堂實效。農(nóng)村初中學校無論是硬件還是軟件教育資源都相對簡陋，學生的語文素養(yǎng)因種種原因也較弱。但農(nóng)村中學的學生也有其自身的優(yōu)勢，如學生思想較為樸素，在大自然中有較為充分的體驗性感知，對大自然有較強的親近感，這些也為其人生的發(fā)展奠定了良好的基礎。對于語文學科素養(yǎng)來說，農(nóng)村中學生盡管底子薄、挑戰(zhàn)大、任務堅巨，但教師可以利用農(nóng)村中學得天獨厚的自然環(huán)境以及學生樸素的思想，使之轉(zhuǎn)化為初中學生語文學科素養(yǎng)的驅(qū)動器。筆者經(jīng)過長期實踐，提出以下幾點，為學生語文素養(yǎng)的提升發(fā)揮正能量。一、在鄉(xiāng)土資源中學詞造句（一）定詞造句說文生活在農(nóng)村的中學生，都有過爬樹采果、下河捉魚、喂雞喂豬等實踐經(jīng)歷，這些都是學生語文學習的寶貴資料。教師要在課文教學中以這些資源為載體，讓學生定詞造句，說文辨詞，長期以往，學以致用，學生既學習了字詞，又娛樂了課堂氣氛，提升了語文素養(yǎng)。（二）收集鄉(xiāng)土俗語“天上勾勾云，地下雨淋淋?！薄疤焐萧~鱗斑，曬谷不用翻?！比藗儠窆葧r常常自語道，帶有很強的農(nóng)家味。有些“土話”鄉(xiāng)土味、生活味很濃，是科學于農(nóng)民耕種時節(jié)的形象反映，如“一天一場暴，田埂都長稻”等。還有些鄉(xiāng)土俗語兼具教育味和生活味，如“三天打魚，兩天曬網(wǎng)”等等。（三）學習互對對聯(lián)在農(nóng)村，對聯(lián)是極富人文涵養(yǎng)的鄉(xiāng)土文化，無論是春節(jié)、元宵節(jié)，或其它節(jié)日，教師要充分挖掘?qū)β?lián)文化，讓學生在對對聯(lián)的過程中豐富詞句、積蓄文化，并形成一定的語文素養(yǎng)和文化積淀。二、在多元情境中練習口語在語文的核心素養(yǎng)中，說的能力尤為重要，一是因為它彰顯了學生的綜合素質(zhì)，是學生內(nèi)在涵養(yǎng)的外在彰顯；二是它體現(xiàn)了語文教學中學為所用的理論。教師既要認識到農(nóng)村初中學生口語交際能力不突出的現(xiàn)實困境，也要看清農(nóng)村初中培養(yǎng)學生交際能力的優(yōu)勢?？谡Z交流首先要立足課堂、教材和課文，課堂是最佳的社會化語境，教材是練習口語最佳的材料，教師可以讓學生自主朗讀、跟錄音讀，也可以示范朗讀，讓學生讀出聲音、讀出自信，讀出情感、讀出風彩，農(nóng)村有很多地方既幽靜、又典雅，教師可以尋覓一塊天然氧吧，讓學生定時定點開展朗讀，為學生口語交流提供一塊芳草地。其次教師要結合鄉(xiāng)土資源的實際，開發(fā)富有鄉(xiāng)土味的校本課程，將豐富的諺語、成語、習語等口頭語言融入其中，使學生因讀而悅，形成熱愛家鄉(xiāng)、熱受語言的美好情愫。鄉(xiāng)土校本教材既可以是名家名篇，也可以是奇文軼事；既可以是本地百姓、雜家或退休教師的隨筆，也可以是反映鄉(xiāng)土題材的他鄉(xiāng)之作，如莫言的很多小說都是以鄉(xiāng)土為題材，是初中語文教師取之不盡、用之不竭的學習寶庫。再次，農(nóng)村中學生的口語交際內(nèi)容可以不拘一格，既可介紹家鄉(xiāng)風光，也可傳誦家鄉(xiāng)的民間故事、既可以口頭敘述家鄉(xiāng)的某項技藝，如種植養(yǎng)殖生產(chǎn)、手工制作，也可以講述學生自己或心中的故事，從而豐富口語交際內(nèi)容，讓學生多維度提升交際和口語能力。三、在課外閱讀中拓展視野教育專家朱永新說過：“一個人的精神發(fā)育史就是他的閱讀史，一個民族的精神境界取決于這個民族的閱讀水平?！鞭r(nóng)村初中受種種客觀條件制約，如鮮有圖書館，閱讀氛圍不濃等，課外閱讀不是很理想，前蘇聯(lián)教育學家蘇霍姆林斯基說過：“讓學生變聰明的方法，不是補課，也不是增加作業(yè)，而是閱讀、閱讀、再閱讀?！币虼?，語文老師需提高認識，探索強化學生課外閱讀的方法和手段，為初中學生的課外閱讀努力營造“局部的春天”。（一）解決課外讀物的匱乏問題教師和學生可以共同拿出部分圖書借大家讀，并采用流水線的方式，提高圖書的利用率。此外，還可利用社會力量，如政府資助、網(wǎng)絡宣傳等方式，為圖書室的構建保駕護航。當然，隨著互聯(lián)網(wǎng)+的來臨，教師也可力所能及地讓學生品嘗網(wǎng)上悅讀的新鮮，或者網(wǎng)上批量購買打折的圖書，這也不失為一種選擇。（二）指導學生制定?讀計劃閱讀的重心在讀，農(nóng)村中學生少了些喧嘩，卻多了些安靜，拿上一本書，沏一杯溫茶，不失為農(nóng)村學生成長中的一抹風景。教師要幫助學生制定閱讀計劃、指導閱讀策略，讓閱讀伴隨著學生茁壯成長。（三）教會學生課外閱讀的方法“讀而不思則罔，思而不讀則殆?！苯處熞笇W生方法，讓學生從閱讀中品嘗到獲得感，如要讀寫結合。要把讀中的內(nèi)容、結構運用到寫作中，在寫作中提升自己的人生境界。再如，要學會做讀書筆記，“不動筆墨不讀書”，只有以批注加標注的方式，才能真正和書對話，增加自己的思想深度。最后，要注意交流，即要“讀萬卷書”，也要行“萬里路”，所以教師可興辦讀書“漂流瓶”活動，讓學生交際讀后的思想、觀點和想法，讓閱讀真正成為農(nóng)村初中學生精神成長的沼澤地。四、在個性化教學中提升學生語文素養(yǎng)（一）教材只是學材的一種新課程提出“用教材教”而不是“教教材”的觀點，對于農(nóng)村初中語文來說，教材盡管皆是名家名篇，但適合的才是最好的，教師要結合鄉(xiāng)土實際和學生的體驗、經(jīng)歷等因素，完成教材的二次開發(fā)，做到“材盡其用”，從而為學生提供更多、更適切的學材。（二）尊重學生的個性差異農(nóng)村中學生的個性差異較為明顯，教師要秉持促進每個學生都能得到發(fā)展的理念，并基于學生最近發(fā)展區(qū)開展語文教學活動，做到“學快教快，學慢教慢，學多教多，學少教少”，為學生語文素養(yǎng)的提升設計個性化方案。發(fā)病率1,085,250人群研究中，動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄的發(fā)生率為3.7每1000病人年6/8/20236

一組對65歲以上老年人行腎動脈超聲檢查，腎血管疾病的患病率是6.8%

呈進展性者臨床預后通常較差，可以出現(xiàn)腎功能受損、腎臟萎縮、存活率降低，即2、5、10年的生存率分別是56％、18％、5％6/8/20237其他病因大動脈炎及纖維肌性發(fā)育異常為年輕患者中常見病因，其中大動脈炎在我國多見，常發(fā)生于年輕女性患者6/8/202381980后期，F(xiàn)MD占腎動脈狹窄的30－40，近年來占10％左右

FMD比例變化的原因？－－動脈粥樣硬化的增加？6/8/20239

FMD是非炎癥、非動脈粥樣硬化性血管病，多累及中小動脈?？衫奂叭垦艽?，但是腎動脈最常受累，占60－75％。病因不明與動脈粥樣硬化不同，很少進展至腎動脈閉塞和缺血性腎病

血管成形術反應較好，術后40%to55%的患者血壓恢復正常，30%to40%血壓改善6/8/202310早期發(fā)現(xiàn)與治療腎動脈狹窄的意義治療高血壓保護受損的腎臟（功能）6/8/202311提示腎動脈狹窄的臨床情況30歲以前或55歲以后發(fā)病的高血壓惡性高血壓對三種以上聯(lián)合用藥耐藥的高血壓原先控制良好的高血壓而現(xiàn)行治療效果不滿意Ⅲ～Ⅳ級高血壓眼底病變腹部或腰部血管雜音伴發(fā)其他血管疾??；應用ACEI后腎功能惡化；腎病腎功能不全反復發(fā)作的肺水腫；老年人不明原因的氮質(zhì)血癥6/8/202312腎動脈狹窄的診斷臨床線索高血壓：腎血管性高血壓約占所有高血壓病人的0.5％～5%6/8/202313超聲檢查

B型超聲及多普勒超聲，敏感性及特異性均可達80％以上

6/8/202314核素檢查

常規(guī)腎圖檢查的準確度較差，但應用開博通(服卡托普利25～50mg，比較服藥前后腎顯像結果)后行腎圖檢查或腎動態(tài)掃描對腎動脈狹窄診斷的敏感性及特異性均可達70％～98％。腎功能不全病人的血清肌酐大于177mmol／L時，此項檢查結果無意義，不應采用

6/8/202315CT及MR血管成形術（CTA、MRA）

多數(shù)研究顯示CTA及MRA對腎動脈狹窄診斷的準確性較高，其敏感性及特異性均可達90％以上缺點：副腎動脈顯示受限假陽性

RadiolMed.2008，113(4):529-466/8/202316其他：

血漿腎素活性測定、開博通激發(fā)試驗、靜脈腎盂造影等方法因其敏感度及特異性均不高，不被推薦為常規(guī)篩選方法

6/8/2023176/8/202318

腎動脈血管造影--“金標準”

腎動脈血管造影6/8/202319二、治療經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術外科治療藥物治療6/8/202320藥物治療

β-受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），雙側(cè)腎動脈狹窄或孤立腎動脈高度狹窄的患者應用ACEI后可出現(xiàn)急性腎功能不全，應為禁忌由于單側(cè)腎動脈狹窄的患者亦有可能發(fā)展為雙側(cè)腎動脈受累，所以在用藥時應格外小心，嚴密監(jiān)測腎功能的變化6/8/202321利尿劑--可刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)，對高腎素性高血壓不宜選用其他各類降壓藥可作為聯(lián)合用藥的成分應用對缺血性腎病治療效果尚待進一步觀察6/8/202322介入治療6/8/2023236/8/2023246/8/202325經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術（PTA）及動脈內(nèi)支架植入術（PTAS）1978年應用PTRA技術擴張腎動脈狹窄獲得成功

成功率已達90％～100%，術后再狹窄達20％～40％6/8/202326

纖維肌性發(fā)育異常介入治療單用球囊成型術，技術成功率83%至100%、年再狹窄率5%至11%在一組506例行球囊成形術的患者中，77%的患者術后血壓正常或改善。在7年隨訪中，34%的病人需要反復球囊成形術6/8/2023276/8/202328124例動脈粥樣硬化性病變和12例纖維肌性發(fā)育不良患者行PTRA，13年隨訪中，20％的患者血壓正常，77％的患者血壓較好控制。腎功能無變化(肌酐測定)BloodPress.2007;16(5):288-90.腎動脈狹窄13年長期隨訪觀察6/8/202329高血壓845例治愈6％改善－－56％缺血性腎病215例改善－35％穩(wěn)定35％惡化－5％Lancet,1997,349:1133-1136動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄，支架術對高血壓與缺血性腎病的影響：6/8/202330

一組1058例患者行支架植入術，在術后4年隨訪中，血壓明顯降低(從168±29/84±15至147±21/78±12mmHg;P<.05),降血壓藥物減少(2.4至2.0),腎功能改善(血肌酐1.7±1.1至1.3±0.8mg/dL)?？偹劳雎?6%GalariaII,SurowiecSM,RhodesJM,etal.Percutaneousandopenrenalrevascularizationshaveequivalentlong-termfunctionaloutcomes.AnnVascSurg.2005;19:218–228.對高血壓作用的4年隨訪研究6/8/202331對缺血性腎病作用的11月隨訪結果減退－62％穩(wěn)定38％

349例缺血性腎病行PTRA/支架6/8/202332特殊情況的介入治療已經(jīng)血液透析的患者移植腎腎動脈狹窄6/8/202333血透患者介入治療后腎功能改善

回顧性分析16例患者，平均年齡74.6歲，8例因腎動脈狹窄引起急性腎衰，8例長期透析同時合并未能控制的高血壓。支架植入術，術后平均隨訪448天。8例患者不需要血液透析。結果提示腎動脈狹窄合并低水平蛋白尿，有適當?shù)哪I臟大小和適當?shù)膃GFR(Estimatedglomerularfiltrationrate(eGFR)患者，腎動脈支架植入術后有可能終止血液透析。JVascIntervRadiol.2008，19(11):1563-8.6/8/20233499例動脈粥樣硬化患者，110支腎動脈進行PTAS。直徑狹窄79.2+/-12.9%.全部患者合并高血壓，eGFR49.9+/-22.7mL/min/1.73m2

技術成功率94.5%.圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率為5.5%。無死亡。

高血壓治愈1.1％改善20.5%,無變化－－78.4％eGFR改善27.7%,無變化65.1%,惡化7.2%.

:JVascSurg.2008，48(3):580-7;近期文獻：介入治療療效輕微6/8/202335腎動脈狹窄介入治療現(xiàn)狀6/8/202336RenovascularHypertensionin2007:

WhereAreWeNow?

StephenC.Textor,MD

動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄是否選擇介入治療尚有爭議。應用ACEI和ARB藥物能達到較好的療效。文獻分析和小規(guī)模的前瞻性研究并未能證明介入治療優(yōu)于強化的藥物治療。

StephenC.Textor,MDDivisionofNephrologyandHypertension,DepartmentofInternalMedicine,MayoClinicCollegeofMedicine,200FirstStreetSouthwest,Rochester,Minnesota,55905,USA.6/8/202337介入治療后并發(fā)腎功能惡化的原因？急性血栓形成：低于1％栓塞：膽固醇栓塞血栓造影劑的副作用6/8/202338血管遠端保護裝置的應用—提高療效？介入治療后部分約1/3的患者腎功能惡化，其原因可能是遠端栓塞，應用血管遠端保護裝置可能是預防遠端栓塞防止腎功能惡化的措施之一6/8/202339預防斑塊脫落？遠端保護裝置的應用6/8/20234030例患者保護裝置中的病理檢查結果

全部濾網(wǎng)行病理分析6/30(20%)濾網(wǎng)是空的24/30(80%)有慢性血栓、含膽固醇碎片/動脈粥樣斑塊成份6/8/20234123例病人(18men;78%),平均年齡69.4歲，32支腎動脈。支架植入同時應用保護傘(9FilterWireEZdevices,17SpideRXdevices).平均隨訪8月。術后血明顯下降，GRF從32.9mL/min+/-12.9增加至to41.3mL/min+/-13.7(P<.05).96％的患者腎功能穩(wěn)定。在35％的保護傘內(nèi)觀察到栓子JVascIntervRadiol.2008，19(11):1639-45.6/8/202342