骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)放射診斷學(xué)-課件

骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)放射診斷學(xué)序言1895年11月8日德國科學(xué)家倫琴倫琴于1901年成為第一個(gè)諾貝爾物理學(xué)獎(jiǎng)得主。2月24日1952年第一臺(tái)X線影像增強(qiáng)器的研制成功，提高了影像的亮度，使透視可在明室中進(jìn)行，也使間接攝影和X線電影、錄像技術(shù)得以發(fā)展，與電視技術(shù)配合，形成了X線電視透視系統(tǒng)。1972年英國物理學(xué)家Hounsfield是計(jì)算機(jī)斷層成像（CT）機(jī)器的設(shè)計(jì)者，它對(duì)人體內(nèi)病灶的顯示比X光照片清楚得多，因而能看出X光檢查不到的病灶，如腦內(nèi)出血。榮獲1979年度諾貝爾醫(yī)學(xué)和生理學(xué)獎(jiǎng)。1973年lauterbur發(fā)明了MRI成像技術(shù)，2003年與mansfield獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)和生理學(xué)獎(jiǎng)1980年出現(xiàn)了數(shù)字化透視影像（DF）1982年計(jì)算機(jī)攝影（CR）研制成功，現(xiàn)在數(shù)字化攝影機(jī)（DR）已裝備臨床。第一章引言

骨骼是人體組織結(jié)構(gòu)中顯示密度最高的組織，它與周圍組織形成鮮明的對(duì)比。

在骨骼的本身結(jié)構(gòu)中，周圍的骨皮質(zhì)密度高，內(nèi)部的松骨質(zhì)密度較低，而中央的骨髓腔密度更低。一般攝影骨、關(guān)節(jié)清楚顯影，骨、關(guān)節(jié)的疾病也易于在X線片上顯示。觀察X線征象，分析X線征象的病理基礎(chǔ)，結(jié)合臨床資料，可作出正確的診斷。X線檢查不僅能顯示病變的部位、范圍和程度，而且還有可能做出定性診斷。有些骨、關(guān)節(jié)疾病，X線表現(xiàn)比病理改變和臨床表現(xiàn)出現(xiàn)晚。初次檢查結(jié)果陰性，不能排除早期病變的存在。炎癥早期、腫瘤在骨髓內(nèi)浸潤可無重要發(fā)現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)臨床擬診，依不同病例的發(fā)病規(guī)律，定期復(fù)查，才可能發(fā)現(xiàn)病變。有時(shí)初次X線檢查能發(fā)現(xiàn)病變而不能確診，經(jīng)復(fù)查后才能作出定性診斷。還須指出，不少骨、關(guān)節(jié)疾病缺乏典型或特征性的X線表現(xiàn)，需結(jié)合臨床資料，如發(fā)病急緩、癥狀輕重、體征特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等，才能明確診斷。第二章X線檢查方法一、X線檢查二、CT檢查三、MRI檢查平掃檢查增強(qiáng)檢查造影檢查平掃檢查增強(qiáng)檢查CT血管造影、灌注成像fMRI第一節(jié)普通檢查一、透視常用于外傷性骨折與脫位之復(fù)位；異物定位時(shí)采用。二、攝片

骨、關(guān)節(jié)的X線檢查均需攝片。攝片應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)任何部位均攝正側(cè)位片，某些部位需攝斜位、切線位和軸位等，X線球管的中心應(yīng)對(duì)準(zhǔn)病變的中心。

(2)應(yīng)當(dāng)包括周圍的軟組織。四肢長骨攝片都要包括鄰近的一個(gè)關(guān)節(jié)。在行脊柱攝片時(shí)，例如攝腰椎應(yīng)包括下部胸椎，以便計(jì)數(shù)。(3)兩側(cè)對(duì)稱的骨關(guān)節(jié)，對(duì)一側(cè)病變有疑問時(shí)，可攝對(duì)側(cè)比較。

(4)對(duì)手足較薄部位攝片，可不用增感紙，而用黑紙包片直接攝片，可清楚顯示骨小梁結(jié)構(gòu)，有利于觀察細(xì)小骨折或輕微病變。對(duì)某些增生性病變，常需加深曝光攝片，以便更好顯示病變。第二節(jié)特殊檢查一、體層攝影對(duì)骨、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜的部位或同其他結(jié)構(gòu)重疊的部位，體層攝影可使組織結(jié)構(gòu)顯示清楚。當(dāng)臨床上認(rèn)為有病變，但平片上不能顯示明顯病變，體層攝影可使病變顯示清楚。還有平片雖然顯示病變，但為了詳細(xì)觀察病變，也要用體層攝影。二、放大攝影

放大攝影采用被檢查的組織結(jié)構(gòu)與膠片之間的距離加大，而使影像放大，使用微焦點(diǎn)X線管，才能使影像顯示清楚，可觀察骨骼細(xì)微結(jié)構(gòu)和輕微變化，特別是骨小梁的改變。多用于檢查小的骨、關(guān)節(jié)，如手、足的小骨。第三節(jié)造影檢查一、關(guān)節(jié)造影關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨盤、關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶及滑膜均為軟組織，密度一致，在平片上缺乏對(duì)比，這些軟組織的損傷和病理改變需向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注人造影劑，形成人工對(duì)比才能顯示，即關(guān)節(jié)造影。常用的造影劑為有機(jī)碘溶液，若行雙重造影則在加用空氣。二、血管造影常用于四肢動(dòng)脈。對(duì)肢體骨腫瘤作良、惡性鑒別。根據(jù)腫瘤血管的形態(tài)改變、供血情況和鄰近血管移位等進(jìn)行診斷，也可用于介入治療。CT檢查CT在骨關(guān)節(jié)病變的診斷中的應(yīng)用會(huì)越來越普遍。尤其對(duì)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的外傷、腫瘤，早期炎癥性病變的診斷和鑒別診斷有非常重要的作用。檢查方法

平掃和增強(qiáng)掃描對(duì)脊柱椎間盤的掃描有普通平掃和造影后掃描兩種。MRI檢查磁共振成像(MRI)是利用收集組織的磁共振現(xiàn)象所產(chǎn)生的信號(hào)而重建圖像的成像技術(shù)。MRI可以使CT顯示不出來的病變顯影，是醫(yī)學(xué)影像領(lǐng)域中的又一重大發(fā)展。與CT相比，它具有無放射線損害，無骨性偽影，能多方位、多參數(shù)成像，有高度的軟組織分辨能力，不需使用對(duì)比劑即可顯示血管結(jié)構(gòu)等獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。尤其是它高于CT數(shù)倍的軟組織分辨能力，能敏感地檢出組織成份中水含量的變化，因而常比CT更有效和更早地發(fā)現(xiàn)病變。第三章正常X線表現(xiàn)第一節(jié)骨的結(jié)構(gòu)、發(fā)生與發(fā)育一、骨的結(jié)構(gòu)

(一)骨外膜和骨內(nèi)膜骨皮質(zhì)外面，除關(guān)節(jié)端外，都覆有骨外膜，可分兩層。外層是致密的膠原纖維。成纖維細(xì)胞分散在束間。較大的血管在束間通行，并有許多神經(jīng)分布。

內(nèi)層細(xì)胞多，骨生長時(shí)或骨折后這些細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞，骨與骨膜連接緊密，有粗大的纖維束由外層經(jīng)內(nèi)層穿人骨質(zhì)中，叫做穿通纖維或叫夏貝氏纖維。小血管穿入骨膜進(jìn)入骨質(zhì)。骨內(nèi)膜貼附在骨干的骨髓腔面，很薄，是網(wǎng)狀結(jié)締組織，也有小血管由骨髓進(jìn)入骨組織。(二)骨皮質(zhì)(密質(zhì)骨)和松質(zhì)骨1．環(huán)骨板骨皮質(zhì)表層的叫外環(huán)骨板，排列整齊，骨板間有分散的陷窩，內(nèi)藏骨細(xì)胞，骨外膜下的小血管穿過環(huán)骨板進(jìn)入內(nèi)部，形成一個(gè)隧道，叫Volkmann氏管。骨皮質(zhì)內(nèi)層的叫內(nèi)環(huán)骨板，不整齊，隨著骨髓腔面凹凸不平成層排列，層次少。2，哈氏骨板在內(nèi)、外環(huán)骨板之間有順骨干長軸縱行的圓筒形骨管叫哈氏骨，是血管、淋巴管和神經(jīng)的通路。骨壁是同心排列的骨質(zhì)，叫哈氏骨板。

哈氏管之間有交通管相通，并與Volkmann氏管相通。管內(nèi)的血管都直接或間接與骨膜血管、營養(yǎng)血管或骨髓腔相通。哈氏系統(tǒng)的間隙有平行的骨板充填，叫間板。間板是原來哈氏骨板破壞后殘留的部分。

骨組織的物質(zhì)交換是通過血管和骨小管。血管和骨細(xì)胞最遠(yuǎn)的距離是0.1mm。松質(zhì)骨由骨小梁組成，小梁之間有骨髓腔，充填骨髓組織，與骨干中央的骨髓腔相溝通。

二、骨的生長與發(fā)育(一)膜性骨發(fā)生膜內(nèi)化骨是由間充質(zhì)(間葉細(xì)胞)凝成結(jié)締組織直接發(fā)育成骨，見于大部分扁骨和所有長骨的骨膜下骨化。間充質(zhì)細(xì)胞衍變?yōu)楣悄讣?xì)胞,形成結(jié)締組織膜，在膜的一定部位，骨母細(xì)胞分泌骨樣組織，骨樣組織鈣化后成為骨化中心，即骨組織，骨母細(xì)胞埋于其中成為骨細(xì)胞，這些針狀骨組織成為骨小梁，互相衍接成為松質(zhì)骨。骨化中心逐漸擴(kuò)大，完成骨的發(fā)育。外圍的間充質(zhì)則集聚成膜狀結(jié)締組織為骨膜，骨膜內(nèi)面的間充質(zhì)細(xì)胞變?yōu)楣悄讣?xì)胞，同樣地分泌骨樣組織，鈣化、骨化，骨漸增厚為密質(zhì)骨。(二)軟骨性骨發(fā)生1．軟骨雛形最初間充質(zhì)細(xì)胞集合成團(tuán)形成軟骨模型，且具有一定的形態(tài)。分為骨干和骨骺，外面有軟骨膜，軟骨通過外加生長和軟骨內(nèi)生長，軟骨不斷長大，軟骨雛形雖很小，但初具長骨的外形。2．軟骨周骨化軟骨周骨化發(fā)生在軟骨雛形的中段(骨干部)，是最早出現(xiàn)的成骨區(qū)。3．軟骨內(nèi)化骨在骨領(lǐng)形成的同時(shí)，被骨領(lǐng)包圍的軟骨開始退化，軟骨細(xì)胞肥大，這是將出現(xiàn)初級(jí)骨化中心的先兆。

骨膜的血管伴隨血管周圍的骨母細(xì)胞和破骨細(xì)胞，穿越骨領(lǐng)及鈣化的軟骨基質(zhì)，進(jìn)入軟骨的中央，破骨細(xì)胞繼續(xù)分解吸收退化的軟骨，形成許多不規(guī)則的隧道，稱為原始骨髓腔。

腔內(nèi)含有骨母細(xì)胞、成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞及各種幼稚血細(xì)胞，稱為初骨髓。成骨細(xì)胞在殘留的鈣化軟骨基質(zhì)表面開始形成原始的骨小梁，于是在軟骨內(nèi)出現(xiàn)了初級(jí)骨化中心。

初級(jí)骨化中心的軟骨被骨替換的過程，由骨的中段向兩端擴(kuò)展，同時(shí)骨領(lǐng)也不斷增長與增厚，形成了骨干。破骨細(xì)胞又不斷吸收骨干中央的骨小梁，使許多原始骨髓腔融合成一個(gè)大骨髓腔。

骨發(fā)生的生長過程很長，在長骨的兩端形成后出現(xiàn)次級(jí)骨化中心。次級(jí)骨化中心的發(fā)生與初級(jí)骨化中心相似，它呈輻射狀擴(kuò)大，在骨端形成骨骺。骨骺的出現(xiàn)，在關(guān)節(jié)面終生保留一薄層透明軟骨，即關(guān)節(jié)軟骨，此處無軟骨膜，有骨骺與骨干之間暫保留的軟骨，稱骺板，它是長徑增長的基礎(chǔ)。骨膜在生長期成骨是骨增粗的基礎(chǔ)第二節(jié)長骨

在骨、關(guān)節(jié)疾病的X線診斷中，必須熟悉和掌握骨、關(guān)節(jié)的正常X線解剖及兒童骨骼的特點(diǎn)，亦應(yīng)重視骨、關(guān)節(jié)周圍軟組織變化的分析。一、小兒骨骼

長骨屬軟骨內(nèi)化骨。是經(jīng)軟骨雛型經(jīng)骨化形成的，一般有3個(gè)以上骨化中心，1個(gè)在骨干，另外2個(gè)在兩端。前者為原始或一次骨化中心，后者為繼發(fā)或二次骨化中心，也可稱之為骺核。原始骨化中心在胚胎第5周后在骨干中央發(fā)生，然后向兩側(cè)不斷地骨化。出生時(shí)，長骨骨干已大部骨化，兩端仍為軟骨，即骺軟骨。而股骨下端出生時(shí)可出現(xiàn)二次骨化中心，不過大部分骺核是在生后的不同時(shí)期出現(xiàn)。因此，小兒長骨的主要特點(diǎn)是有骺軟骨，且未完全骨化?？煞譃楣歉?、干骺端、骨骺及骨骺板等部分。1．骨干骨皮質(zhì)外面是外骨膜，為軟組織密度，故在X線片上不顯影，骨膜形成新骨時(shí)才能觀察到。如果骨膜已顯影，常代表某些病變存在，如外傷、炎癥或腫瘤等。

骨皮質(zhì)含鈣多為密質(zhì)骨。X線表現(xiàn)為密度均勻的致密影，骨干中部最厚，向兩端延續(xù)性變薄，外緣光滑整齊。骨干中央為骨髓腔，含造血組織和脂肪組織，X線表現(xiàn)為由骨干皮質(zhì)包繞的無結(jié)構(gòu)的半透明區(qū)。2．干骺端為骨干兩端較膨大部分，由松質(zhì)骨組成，骨小梁彼此交叉呈海綿狀，周邊為薄的骨皮質(zhì)。頂端為一橫行薄層致密影，為臨時(shí)鈣化帶3．骨骺在胎兒及兒童時(shí)期多為軟骨，即骺軟骨，X線片上不顯影。骺軟骨有化骨功能，在骨化初期于骺軟骨中出現(xiàn)1個(gè)或幾個(gè)二次骨化中心，即骺核。X線表現(xiàn)為小點(diǎn)狀骨化影。骺軟骨不斷增大，而骺核也不斷骨化增大，形成松質(zhì)骨，邊緣由不規(guī)則變?yōu)楣庹?/p>

X線片上，常將這樣的骺核稱之為骨骺，其邊緣仍有薄層軟骨。

骨骺的干側(cè)軟骨成骨逐漸停止，形成一層薄的骨質(zhì)，為骨骺終板，X線表現(xiàn)為一條骨性致密影。4．骨骺板當(dāng)骨骺與干骺端不斷骨化，兩者間的軟骨呈板狀時(shí)，則稱為骨骺板。隨著骨的生長，骨骺軟骨板逐漸變小呈線狀結(jié)構(gòu)，X線片上呈橫行透明線，位于骨骺與干骺端之間，稱之為骺線。

最后骨骺線消失，即骨骺與骨干結(jié)合，完成骨的發(fā)育。X線表現(xiàn)為骺線消失。此時(shí)，即已成為成年骨骼，不再有骨骺與骺線，而只有骨干與骨端。

二、成年骨骼

成年骨骼的外形與小兒骨骼相似，但骨已發(fā)育完全。成年長骨骨皮質(zhì)較厚、密度高。骨端各部位所承受重力、肌肉張力以及功能活動(dòng)不同，其骨小梁分布的比例和排力方向也不同，粗隆及結(jié)節(jié)更明顯，有時(shí)不甚光滑，但骨結(jié)構(gòu)清楚。

靠近關(guān)節(jié)附近，還常有光滑的子骨，附于骨骼附近的肌腱中。位置與數(shù)目與正常有所差異。以手及足部為多見。三、骨齡

在骨的發(fā)育過程中，每一個(gè)骨骼骺軟骨內(nèi)二次骨化中心出現(xiàn)的年齡和骨骺與干骺端完全結(jié)合，即骺線完全消失時(shí)的年齡，就是骨齡。

在正常情況下，同一骨骼的骨化中心出現(xiàn)的時(shí)間，在個(gè)體間可相差幾個(gè)月或幾年。而骨骺與干骺端的結(jié)合大部分在青年期，個(gè)體差異更大。

根據(jù)正常男、女人體各骨骨化中心的出現(xiàn)和骨骺與干骺端結(jié)合時(shí)間的差別范圍可制定一個(gè)正常骨齡標(biāo)準(zhǔn)，用這個(gè)方法估計(jì)骨的發(fā)育情況即骨齡判斷，雖較簡便易行，但不夠準(zhǔn)確。

測(cè)量骨齡是了解被檢查者實(shí)際骨發(fā)育的年齡，并與正常兒童骨齡標(biāo)準(zhǔn)相比。如骨齡與被檢查者實(shí)際年齡不符，且相差超出一定范圍，常提示骨發(fā)育過早或過晚，對(duì)診斷內(nèi)分泌疾病有一定的價(jià)值。手及腕部。

第三節(jié)關(guān)節(jié)

四肢關(guān)節(jié)包括骨端、關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)囊。關(guān)節(jié)有兩個(gè)或兩個(gè)以上的骨端組成。每個(gè)骨端的骨性關(guān)節(jié)面上覆蓋的關(guān)節(jié)軟骨為透明軟骨，表面光滑，具有強(qiáng)彈性，在功能范圍內(nèi)滑動(dòng)自如，并能承受重力，對(duì)骨性關(guān)節(jié)面的骨質(zhì)有保護(hù)作用。關(guān)節(jié)軟骨不能再生，一旦破壞或退行性變，局部被纖維組織所覆蓋，關(guān)節(jié)囊由外層致密的結(jié)締組織和內(nèi)層較薄的滑膜所組成?；た煞置谏倭康年P(guān)節(jié)滑液。X線上，由于關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊都是軟組織密度，不能顯示，所以，相對(duì)骨端之骨性關(guān)節(jié)面間呈半透明間隙，稱之為關(guān)節(jié)間隙。因此，X線所見關(guān)節(jié)間隙包括了關(guān)節(jié)軟骨及其間的真正微小間隙和少量滑液。

兩個(gè)相對(duì)骨端的骨性關(guān)節(jié)面光滑整齊，相距均稱、間隙清晰、寬度均勻。關(guān)節(jié)間隙的寬度因部位和年齡而異。新生兒的關(guān)節(jié)間隙，由于骨端有骺軟骨，骨化中心尚未出現(xiàn)或很小，而顯得很寬，隨著年齡增長，骨骺逐漸增大，則間隙逐漸變窄，待骨骼發(fā)育完成，則成為成年的寬度。

第四節(jié)脊柱一、脊柱的發(fā)育在胚胎早期，從每個(gè)體節(jié)的腹內(nèi)側(cè)面分出一群間葉細(xì)胞，叫生骨節(jié)。這些間葉細(xì)胞逐漸從兩側(cè)向脊索移動(dòng)，并包繞脊索四周，以后形成脊柱。而作為原始體軸支柱的脊索則逐漸退化，為脊柱所替代。

每個(gè)椎體有一個(gè)原發(fā)骨化中心，兩側(cè)椎弓各有一個(gè)原發(fā)骨化中心，向側(cè)面擴(kuò)展成橫突，超過椎管背側(cè)連合處形成棘突。在生長過程中，1歲時(shí)，椎弓兩半骨質(zhì)即結(jié)合。3-6歲時(shí)，椎體與椎弓結(jié)合，約9～12歲時(shí)，椎體上下緣軟骨中各出現(xiàn)條帶狀二次骨化中心。約16歲時(shí)，每個(gè)橫突、棘突尖端和每個(gè)關(guān)節(jié)突各出現(xiàn)一個(gè)骨化中心。約在25歲時(shí)與相應(yīng)的骨結(jié)構(gòu)結(jié)合，形成成年脊椎。13-69-1216

脊柱由脊椎和椎間盤所組成。頸椎7個(gè)，胸椎12個(gè)，腰椎5個(gè)，骶椎5個(gè)和尾椎4個(gè)。除頸椎1—2外每個(gè)脊椎分椎體及椎弓兩部分。椎弓由椎弓根、椎板、棘突、橫突和上、下關(guān)節(jié)突組成。各個(gè)椎體與椎弓圍成椎管，容納脊髓。椎間盤居椎體之間。

脊柱的生理曲度。在嬰兒時(shí)只有一個(gè)后突的彎曲度。能站立時(shí)，脊柱即顯示4個(gè)彎曲，即頸椎段前突，以頸椎5明顯，胸椎段后突，以胸椎7明顯，腰椎段前突，以腰椎4明顯，骶椎及尾椎明顯后突，尤以女性為甚。二、脊柱的正常X線表現(xiàn)

在正位片上，椎體呈長方形，自上而下逐漸增大。周圍為一層致密的骨皮質(zhì)，密度高且均勻，輪廓光整，其內(nèi)為松質(zhì)骨，縱行骨小梁比橫行的骨小梁明顯。椎體兩側(cè)為橫突投影。椎弓根的斷面位于橫突內(nèi)側(cè)呈橢圓形環(huán)狀致密影，簡稱椎弓環(huán)。在椎弓根的上下方為上下關(guān)節(jié)突的投影。椎板由椎弓根向后內(nèi)下延續(xù)，于中線聯(lián)合成棘突，投影于椎體中央偏下方，呈尖向上類三角形的線狀致密影。

在側(cè)位片上，椎體居前方。椎弓居后方，在椎體后面的椎管顯示為縱行的半透明區(qū)。椎板位于椎弓根與棘突之間，相互重疊不易觀察，胸椎棘突由前向后傾斜度大，不易觀察，于腰段則向后突，易于顯示。上下關(guān)節(jié)突分別起于椎弓根與椎板連接處之上、下方，下關(guān)節(jié)突在下個(gè)脊椎上關(guān)節(jié)突的后方，以保持脊柱的穩(wěn)定。

脊柱小關(guān)節(jié)間隙為均勻的透明影。頸、胸椎小關(guān)節(jié)側(cè)位清楚，而腰椎正位清楚。椎間盤的纖維軟骨板、髓核及其周圍的纖維環(huán)系軟組織密度，呈寬度均勻的橫行透明影，稱之為椎間隙。椎間孔居相鄰椎弓、椎體、關(guān)節(jié)突及椎間盤間，呈半透明影，頸椎斜位顯示清楚，腰椎側(cè)位清楚，呈類圓形。三、子骨與副骨

四肢骨骼中的子骨和副骨相當(dāng)常見，認(rèn)識(shí)這些解剖變異，可避免誤診。副骨和子骨常見于手、足骨。副骨是某一骨骼的多個(gè)骨化中心在發(fā)育中未合并，以致形成多一塊或幾塊骨，或由額外獨(dú)立的骨化中心發(fā)育而來。副骨在腕骨和跗骨中常見。

子骨是附于骨骼附近肌腱中的小骨，以掌、指、跖、趾骨處多見，可由多個(gè)中心骨化，又不結(jié)合而成，拇指和拇趾旁的子骨經(jīng)常存在，膝后方的腓腸子骨也很常見。髕骨是體內(nèi)最大的子骨，多為一個(gè)，但也可為多個(gè)三角形或新月形小骨所組成，且兩側(cè)同時(shí)存在。腕部舟狀骨與月狀骨可有分塊現(xiàn)象。

副骨與子骨，包括分塊的副骨與子骨，輪廓光滑整齊，在松質(zhì)骨周圍可見完整的薄層骨皮質(zhì)，密度高而均勻。不難與骨折區(qū)別。因?yàn)楣钦鄣墓钦劬€清楚銳利，且無皮質(zhì)骨。

骨骺有時(shí)也為多個(gè)，大小不一，輪廓不整。例如小兒跟骨骨突，骺核即可呈不規(guī)則分塊狀，甚至密度較高，佯似缺血性壞死，應(yīng)注意鑒別。第四章病變的基本X線表現(xiàn)

骨、關(guān)節(jié)疾病的病例變化及其X線表現(xiàn)是多種多樣的，但大多包括以下一些常見病變。掌握各種常見病變的病理基礎(chǔ)及X線表現(xiàn)，對(duì)診斷骨、關(guān)節(jié)疾病是較為重要的。在實(shí)際工作中就是觀察這些常見病變的X線表現(xiàn)，綜合分析，結(jié)合臨床作出診斷。1、骨質(zhì)疏松：骨有機(jī)成分與鈣鹽成比例減少2、骨質(zhì)軟化：有機(jī)成分正常骨無機(jī)鈣鹽減少模糊狀3、骨質(zhì)破壞：正常骨組織被病變組織替代4、骨質(zhì)增生硬化：骨量增加5、骨膜增生：骨膜下成骨活躍，平行、洋蔥皮、層狀、放射狀、垂直6、骨內(nèi)與軟骨內(nèi)鈣化：組織內(nèi)高密度7、骨質(zhì)壞死：局部缺血，代謝停止，死骨（相對(duì)高密度的兩個(gè)原因）8、礦物質(zhì)沉積：干骺端，橫行高密度線9、骨骼變形：全身，局部因素10、周圍軟組織病變：腫脹，萎縮，鈣化骨化，積氣，腫塊

第一節(jié)骨骼病變一、骨質(zhì)疏松(osteoporosis)

骨質(zhì)疏松是指一定單位體積內(nèi)正常鈣化的骨組織減少，即骨組織的有機(jī)成分和鈣鹽都減少，但骨內(nèi)的有機(jī)成分和鈣鹽含量比例仍正常（骨有機(jī)成分和鈣鹽成比例減少）。組織學(xué)變化是骨皮質(zhì)變薄，哈氏管擴(kuò)大，骨小梁變細(xì)和分散。骨質(zhì)疏松的X線表現(xiàn)

主要是骨質(zhì)密度普遍性減低。在松質(zhì)骨中可見骨小梁變細(xì)、減少，間隔增寬，骨皮質(zhì)出現(xiàn)分層和變薄現(xiàn)象。手部外傷后骨質(zhì)疏松

在脊椎，由于經(jīng)常負(fù)重，椎體內(nèi)骨小梁呈縱行條紋，周圍骨皮質(zhì)變薄，嚴(yán)重時(shí)，椎體內(nèi)結(jié)構(gòu)消失，椎體多變扁，其上下緣內(nèi)凹，椎間隙增寬，呈梭形，致椎體呈魚脊椎狀。疏松的骨骼易發(fā)生骨折。椎體可壓縮呈楔狀，其前緣呈皺縮狀。

骨質(zhì)疏松見于多種疾病。一般廣泛性骨質(zhì)疏松多見于老年、絕經(jīng)期婦女、營養(yǎng)不良、代謝或內(nèi)分泌障礙。局限性骨質(zhì)疏松多見于廢用，如骨折后、感染、惡性腫瘤等，因關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙而繼發(fā)骨質(zhì)疏松。

二、骨質(zhì)軟化

骨質(zhì)軟化是指一定單位體積內(nèi)骨組織有機(jī)成分正常，而礦物質(zhì)含量減少。組織學(xué)上顯示骨樣組織鈣化不足，常見骨小梁中央部分鈣化，而外面則圍著一層未鈣化的骨樣組織。

骨質(zhì)軟化的X線表現(xiàn)

主要是骨質(zhì)密度減低，與骨質(zhì)疏松不同的是骨小梁和骨皮質(zhì)邊緣模糊，原因骨小梁的邊緣和骨皮質(zhì)鈣化不全，以致使骨小梁和骨皮質(zhì)的邊緣呈“絨毛狀”，以生長期骨骼的干骺端、腰椎和骨盆為明顯。

承重骨骼常發(fā)生變形。還可見假骨折線，表現(xiàn)為寬約1—2mm的光滑透明線，與骨皮質(zhì)垂直，邊緣稍致密，好發(fā)于恥骨支、肱骨、股骨上段、脛骨及肩胛骨內(nèi)緣等

在成骨過程中，骨樣組織的鈣鹽沉積發(fā)生障礙，即可引起骨質(zhì)軟化。造成鈣鹽沉積不足的原因可以是維生素D缺乏、腸道吸收功能減退、腎臟排泄鈣磷過多和堿性磷酸酶活動(dòng)減低。骨質(zhì)軟化系全身性骨病，常見者發(fā)生于生長期的佝僂病，于成年為骨軟化癥，亦可見于其他代謝性和氟中毒骨疾患。

三、骨質(zhì)破壞

骨質(zhì)破壞是局部骨組織為病理組織所代替而造成骨組織消失?？梢杂刹±斫M織本身溶解骨組織；亦可以由病理組織間接引起破骨細(xì)胞生成和活動(dòng)亢進(jìn)所致。骨皮質(zhì)及松質(zhì)骨均可發(fā)生破壞。骨破壞的X線表現(xiàn)

骨質(zhì)局限性密度減低，骨小梁稀疏、消失形成骨質(zhì)缺損，其間全無骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。其形態(tài)、大小隨病變的性質(zhì)和病程及發(fā)展階段而定。

骨破壞區(qū)與鄰近骨組織間，有的分界清楚，有的分界不清。

病程發(fā)展較慢者，如慢性炎癥、肉芽腫、腫瘤樣病變及良性骨腫瘤，骨破壞區(qū)分界較清楚，有的骨破壞區(qū)的邊緣可以圍繞一圈骨質(zhì)增生；而病程發(fā)展較快者，如急性化膿性骨髓炎，惡性骨腫瘤等，骨破壞區(qū)分界常不清楚。

發(fā)展較慢的病變，多數(shù)為良性腫瘤、腫瘤樣病變，少數(shù)為肉芽腫、慢性炎癥，骨破壞區(qū)靠近骨外膜時(shí)，一方面骨破壞區(qū)不斷擴(kuò)大；另一方面骨膜下新骨不斷形成，兩者交替進(jìn)行，使骨破壞區(qū)向骨骼正常輪廓之外膨脹，破壞區(qū)外僅有一薄殼狀骨組織包繞，這時(shí)骨破壞區(qū)的邊緣常較清楚，這叫囊性擴(kuò)張性骨破壞。

不同病變?cè)斐傻墓琴|(zhì)破壞，在X線表現(xiàn)上并無特征，其形成及大小因病變性質(zhì)和發(fā)展階段而異。因此，應(yīng)當(dāng)觀察破壞區(qū)與正常骨質(zhì)分界是否清楚、破壞區(qū)的部位、大小、數(shù)目以及周圍有無骨膜增生等，進(jìn)行綜合分析，才有可能判斷其性質(zhì)。

四、骨質(zhì)增生硬化

骨質(zhì)增生硬化是一定單位體積內(nèi)骨量的增多。

組織學(xué)上可見骨小梁增粗增多，骨皮質(zhì)增厚。是成骨增多或破骨減少或兩者同時(shí)存在所致。絕大多數(shù)是病變影響成骨細(xì)胞活動(dòng)所造成，屬于機(jī)體代償性反應(yīng)，少數(shù)是病理細(xì)胞自己成骨，如腫瘤細(xì)胞成骨或纖維成骨等。

骨質(zhì)增生硬化的X線表現(xiàn)

骨質(zhì)密度增高，可伴有或不伴有骨骼的增大。骨小梁增粗、增多、密集、皮質(zhì)增厚、致密。明顯者，則難以分清骨皮質(zhì)與松質(zhì)骨。發(fā)生于長骨可見骨干粗大，骨髓腔變窄或消失。

骨質(zhì)增生硬化見于下列疾病。局限性骨增生見于急、慢性炎癥、外傷、某些原發(fā)良性骨腫瘤、骨肉瘤或成骨性轉(zhuǎn)移瘤。普遍性骨增生，骨皮質(zhì)與松質(zhì)骨多同時(shí)受累，見于某些代謝或內(nèi)分泌障礙如甲狀旁腺功能低下或中毒性疾病，如氟中毒。

五、骨膜增生

骨膜增生又稱骨膜反應(yīng)，是因骨膜受刺激，骨膜內(nèi)層成骨細(xì)胞活動(dòng)增加所引起的新骨形成，通常表示有病變存在。在組織學(xué)上，可見骨膜內(nèi)層成骨細(xì)胞增多。

骨膜增生的X線表現(xiàn)

在病變的急性期，如炎癥、外傷性骨折及惡性腫瘤骨膜新生骨與骨皮質(zhì)平行的細(xì)線狀致密影，與骨皮質(zhì)間可見1—2mm寬的透亮間隙，可呈平行排列。病變慢性期，骨膜新生骨常使骨皮質(zhì)增厚。由于骨膜增生、新生的骨小梁排列形式不同，可顯示多種不同的X線形態(tài)。常見的有與骨皮質(zhì)平行排列的線狀、層狀、蔥皮樣骨膜反應(yīng)，亦有與骨皮質(zhì)垂直的針狀、放射狀骨膜反應(yīng)。

骨膜增生的厚度與范圍同發(fā)生的部位、病變性質(zhì)和病理發(fā)展階段有關(guān)，一般情況下，長骨的骨干明顯且厚，而顱蓋骨則常較薄。關(guān)節(jié)面無骨膜包繞，關(guān)節(jié)面較多的骨骼，如腕骨和多數(shù)跗骨常無骨膜增生。

骨膜增生的長度差異較大，一般炎癥者范圍較廣泛，而腫瘤則較局限。隨著病變的好轉(zhuǎn)與痊愈，骨膜增生可變得致密，逐漸與骨皮質(zhì)融合，即骨皮質(zhì)增厚。痊愈后，骨膜新生骨還可逐漸被吸收，恢復(fù)至正常形態(tài)。

惡性骨腫瘤，骨膜增生可被腫瘤侵蝕而破壞。骨膜反應(yīng)的形態(tài)多種多樣，但無特征性表現(xiàn)，即不能確定病變的性質(zhì)，需綜合其他征象及臨床資料才能作出判斷。這個(gè)很重要

六、骨內(nèi)與軟骨內(nèi)鈣化

骨島及原發(fā)于骨的軟骨類腫瘤可出現(xiàn)腫瘤軟骨內(nèi)鈣化；骨栓塞所致骨質(zhì)壞死可出現(xiàn)骨髓內(nèi)鈣化；少數(shù)關(guān)節(jié)軟骨或椎間盤軟骨退行性變也可出現(xiàn)軟骨鈣化。

X線表現(xiàn)為團(tuán)塊狀、顆粒狀或小環(huán)狀無結(jié)構(gòu)的致密影，分布較局限。七、骨質(zhì)壞死

骨質(zhì)壞死是骨組織局部代謝的停止，壞死的骨質(zhì)叫死骨。形成死骨的原因主要是血供中斷。組織學(xué)上是骨細(xì)胞死亡、消失和骨髓液化、萎縮。在早期骨小梁和鈣質(zhì)含量無任何變化，此時(shí)X線上無陽性發(fā)現(xiàn)。當(dāng)血管豐富的肉芽組織吸收死骨時(shí)，則出現(xiàn)破骨細(xì)胞對(duì)死骨的吸收和成骨細(xì)胞的新骨生成。這一過程延續(xù)時(shí)間很長。

死骨的X線表現(xiàn)

骨質(zhì)局限性密度增高。

其原因：一是死骨骨小梁表面有新骨形成，骨小梁增粗，骨髓內(nèi)亦有新骨形成即絕對(duì)密度增高。二是死骨周圍骨質(zhì)被吸收，或在肉芽、膿液包繞襯托下，死骨亦顯示為相對(duì)高密度。

骨質(zhì)壞死多見于慢性化膿性骨髓炎、骨缺血性壞死和外傷性骨折后。惡性腫瘤內(nèi)的殘留骨有時(shí)亦為死骨。八、礦物質(zhì)沉積

礦物質(zhì)鉛、磷、鉍等進(jìn)人體內(nèi)，在生長期主要沉積于生長較快的干骺端。X線表現(xiàn)為多條橫行相互平行的致密帶，厚薄不一。于成年則不易顯示。

氟進(jìn)入人體過多，(工業(yè)及地方性氟中毒均可引起)，可激起成骨活躍，使骨量增多。氟與骨基質(zhì)中鈣質(zhì)結(jié)合引起氟骨癥，使骨密度增高，X線表現(xiàn)為骨小梁粗糙、紊亂。亦可引起破骨活動(dòng)增加，骨樣組織增多，發(fā)生骨質(zhì)疏松或軟化。

九、骨骼變形

骨骼變形多與骨骼大小改變并存，可累及一骨、多骨或全身骨骼。局部病變或全身性疾病均可引起。如骨腫瘤可使骨局部膨大、變形；

發(fā)育畸形可使一側(cè)骨骼增大；

腦垂體功能亢進(jìn)使全身骨骼增大；

骨軟化癥和成骨不全使全身骨骼變形

慢性骨髓炎骨破壞和骨增生不平衡亦可使骨骼變。十、周圍軟組織病變

骨骼周圍的軟組織，即皮下脂肪層、肌肉和肌間隙均能清楚顯示。1、軟組織腫脹（Softtissueswelling）外傷和感染2、軟組織萎縮（Softtissueatrophy）肢體運(yùn)動(dòng)長期受限3、軟組織內(nèi)積氣(氣腫Emphysema)開放性損傷厭氧桿菌感染4、軟組織內(nèi)鈣化或骨化(Calcificationorossifcation)外傷后發(fā)生骨化性肌炎

5、軟組織腫塊軟組織腫瘤或惡性骨腫瘤侵犯軟組織第二節(jié)關(guān)節(jié)病變

一、關(guān)節(jié)腫脹：關(guān)節(jié)積液或關(guān)節(jié)囊及其周圍軟組織充血、水腫、出血和炎癥所致。二、關(guān)節(jié)破壞：關(guān)節(jié)軟骨及其下骨性關(guān)節(jié)被病理組織替代（三類病變比較）三、關(guān)節(jié)退行性變：開始于軟骨破壞-骨-鈣化增生-骨贅，一般無骨破壞和骨質(zhì)疏松四、關(guān)節(jié)強(qiáng)直：骨性強(qiáng)直(急性化膿性關(guān)節(jié)炎愈后)、纖維性強(qiáng)直（關(guān)節(jié)結(jié)核）五、關(guān)節(jié)脫位：全脫位、半脫位

一、關(guān)節(jié)腫脹

關(guān)節(jié)腫脹常由于關(guān)節(jié)積液或關(guān)節(jié)囊及其周圍軟組織充血、水腫、出血和炎癥所致。

X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊膨隆伴周圍軟組織腫脹，密度增高，大量積液可見關(guān)節(jié)間隙增寬。

常見于急性化膿性關(guān)節(jié)炎，外傷二、關(guān)節(jié)破壞

關(guān)節(jié)破壞是關(guān)節(jié)軟骨及其下方的骨性關(guān)節(jié)面骨質(zhì)被病理組織所取代所致。

X線表現(xiàn)是當(dāng)破壞只累及關(guān)節(jié)軟骨時(shí)，僅見關(guān)節(jié)間隙變窄，累及骨性關(guān)節(jié)面時(shí)，則出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)的骨破壞和缺損。嚴(yán)重時(shí)可引起關(guān)節(jié)半脫位和變形。

關(guān)節(jié)破壞是診斷關(guān)節(jié)疾病的重要依據(jù)。破壞的部位與進(jìn)程因疾病而異。

急性化膿性關(guān)節(jié)炎，軟骨破壞開始于關(guān)節(jié)持重面，軟骨與骨破壞范圍有時(shí)十分廣泛。

關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核，軟骨破壞常開始于邊緣，逐漸累及骨質(zhì)，表現(xiàn)為邊緣部分的蟲蝕狀破壞。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎到晚期才引起關(guān)節(jié)破壞，也從邊緣開始，多呈小囊狀，單從X線表現(xiàn)與滑膜關(guān)節(jié)結(jié)核不易區(qū)別。三、關(guān)節(jié)退行性變

關(guān)節(jié)退行性變?cè)缙诟淖冮_始于軟骨，為緩慢發(fā)生的軟骨變性、壞死和溶解，骨板被吸收并逐漸為纖維組織或纖維軟骨所代替，繼而造成骨性關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生硬化，壞死軟骨周圍正常的軟骨引起代償性增生，繼而骨化，并于骨緣形成骨贅。廣泛軟骨壞死可引起關(guān)節(jié)間隙狹窄。亦可使關(guān)節(jié)囊肥厚、韌帶骨化。

關(guān)節(jié)退行性變的早期X線表現(xiàn)主要是骨性關(guān)節(jié)面模糊、中斷、消失。中晚期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨質(zhì)囊變和骨性關(guān)節(jié)面邊緣骨贅形成，不發(fā)生明顯骨質(zhì)破壞，一般無骨質(zhì)疏松。

這種變化多見于老年，以承受體重的脊柱、髖和膝關(guān)節(jié)為明顯，是組織衰退的表現(xiàn)。也常見于運(yùn)動(dòng)員和重體力勞動(dòng)者，由于慢性創(chuàng)傷和長期負(fù)重所致。不少職業(yè)病、地方病及其他關(guān)節(jié)疾病治愈后引起繼發(fā)性關(guān)節(jié)退行性變。

四、關(guān)節(jié)強(qiáng)直

關(guān)節(jié)強(qiáng)直可分為骨性和纖維性兩種。

骨性強(qiáng)直是關(guān)節(jié)明顯破壞后，關(guān)節(jié)骨端由骨組織所連接。

X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)消失，并有小梁通過關(guān)節(jié)連接兩側(cè)骨端。多見于急性化膿性關(guān)節(jié)炎愈合后。

纖維性強(qiáng)直也是關(guān)節(jié)破壞的后果。雖然關(guān)節(jié)活動(dòng)消失，但X線上仍可見狹窄的關(guān)節(jié)隙、且無骨小梁貫穿，常見于關(guān)節(jié)結(jié)核。診斷需結(jié)合臨床，不能單憑X線確診。五、關(guān)節(jié)脫位

關(guān)節(jié)脫位是組成關(guān)節(jié)骨骼的脫離、錯(cuò)位。有完全脫位和半脫位兩種。關(guān)節(jié)脫位多為外傷性，也有先天性或病理性。任何關(guān)節(jié)疾病造成關(guān)節(jié)破壞后都能發(fā)生關(guān)節(jié)脫位。第五章骨、關(guān)節(jié)疾病

第一節(jié)先天發(fā)育畸形骨及關(guān)節(jié)先天畸形的造成原因十分復(fù)雜，至今仍不明。但總的說來不外乎兩種情況。其一是內(nèi)因即受精卵或遺傳基因的內(nèi)在缺陷，軟骨原基在開始形成的時(shí)候，即蘊(yùn)育著畸形的因素，亦可在骺軟骨生長和成骨過程中發(fā)生異?；蛘系K，而造成畸形。其二是在胚胎發(fā)育過程中外來因素的影響，如母體的病毒感染和大量放射線照射，使之產(chǎn)生缺陷而發(fā)生畸形。再者在妊娠后期，如胎兒位置不正或受不正常外力壓迫，也能造成局部骨骼畸形。

骨及關(guān)節(jié)先天性畸形由于其原因和程度的不同，可形成多種多樣的形態(tài)異常，一般可分為局部骨骼畸形和廣泛畸形兩種。也可分為：

①發(fā)育不良，即部分骨骼短小或缺如。

②發(fā)育過度，即部分骨骼或肢體過大。

③分節(jié)不全，造成骨性連合或關(guān)節(jié)缺如。

④分節(jié)過度，造成額外骨或多余肢體。⑤不規(guī)則分節(jié)，造成骨骼的奇怪形態(tài)。⑥胚胎后期不正常外力壓迫畸形，常為骨骼異常彎曲變形。如面部不對(duì)稱，胸肋骨凹陷、斜頸、頭顱局限性凹陷、脛骨彎曲等。

一、脊柱畸形(一)椎體數(shù)目異常椎體的過多或過少是由于胚胎早期，間葉性原椎分裂過多或過少所致。常見者為骶椎腰化及腰椎骶化即第5腰椎兩側(cè)橫突變寬增大與骶骨連接，且正常的腰骶關(guān)節(jié)間隙狹窄或部分連合者稱腰椎骶化，而第一骶椎如與骶骨體分離成為一獨(dú)立的椎體者稱為骶椎腰化。寬大的腰椎橫突與骶骨翼可形成骨性連合?；蛴熊浌欠珠_的假關(guān)節(jié)。

該畸形一般沒有腰骶部癥狀。當(dāng)畸形出現(xiàn)于一側(cè)時(shí)，因脊椎運(yùn)動(dòng)兩側(cè)不平衡常會(huì)引起腰背痛。

不完全分裂則造成椎體的部分連合，或椎弓連合。該畸形發(fā)生在頸胸椎者又稱Klippel-Feil綜合征。它還常并發(fā)其他畸形，例如多發(fā)半椎體畸形、短頸、斜頸、顏面不對(duì)稱、脊椎側(cè)彎后彎…。其他系統(tǒng)也常并存先天畸形，并有一定的家族性。頸椎發(fā)育畸形(短頸、頸3椎板附件缺損左側(cè)高肩胛，細(xì)節(jié)需行CT助診)

(二)椎體形態(tài)異常

椎體兩側(cè)為兩個(gè)胎生軟骨化骨中心發(fā)育不良引起。如一個(gè)發(fā)育不良，即形成半椎體或大小不等之三角形椎體。如兩個(gè)軟骨骨化中心發(fā)育后未能連接，即成為雙椎體畸形。這種椎體畸形，以胸椎較多見?？衫奂?個(gè)或幾個(gè)椎體，又常合并側(cè)曲畸形和肋骨畸形。半椎體鄰近的椎體常顯現(xiàn)一側(cè)性代償性增大

椎體如果有殘存的脊索組織，也可形成多種椎體畸形。一般常見的是椎體的冠狀縱裂。即這種裂隙將椎體分為前后兩部分，可侵及1個(gè)或幾個(gè)椎，常以腰椎為多見，亦見于矢狀裂，如受累中部變矮，形態(tài)如蝶翼，恒存矢狀或冠狀裂，則可確診為蝴蝶椎。殘存的脊索如位于椎體的不對(duì)稱部位，也會(huì)造成多種不對(duì)稱畸形。(三)椎弓異常

由于兩側(cè)椎弓的胚胎骨化中心發(fā)育異?；虿贿B接，造成椎弓不同部位和不同程度的骨缺損。

1．脊椎裂

兩側(cè)椎弓未結(jié)合者稱“脊椎裂”，即椎管的后側(cè)骨壁有先天性骨缺損。它可發(fā)生于任何椎體上，但以腰骶部較為多見。其骨缺損的大小，在程度上有很大差別，并且也和臨床癥狀的有無及嚴(yán)重性有密切關(guān)系。

細(xì)小的骨缺損常有纖維組織或軟骨組織充填，所以解剖上并無缺損，并且隨年齡增大而逐漸閉合。這種脊椎裂大多沒有癥狀，臨床上也不須治療故稱之為“隱性脊椎裂”。

少數(shù)隱性脊椎裂由于硬脊膜和神經(jīng)根缺乏保護(hù)而與背部結(jié)締組織粘連，使脊髓在發(fā)育中不能上移(正常人16歲后脊髓上移，至成人尾髓上升到第1腰椎下緣平面)。引起牽拉性馬尾麻痹。再者由于椎板未連合，所以棘突也發(fā)育不良或至游離狀態(tài)。

較大的脊椎裂，就會(huì)有椎管后壁缺損，因而造成椎管內(nèi)容物(脊髓液及脊髓等)的膨出，引起臨床癥狀。按其程度不同，而有脊膜膨出、脊髓膨出和脊髓中央管膨出等。

臨床癥狀主要有腰骶部中線上有囊性腫塊，有波動(dòng)、可壓縮、隨呼吸有改變。可發(fā)生嚴(yán)重脊髓癥，如截癱、大小便失禁、步態(tài)紊亂、肌萎縮及下肢軟弱無力……。此等病人還常合并其他先天性畸形，如髖脫臼等。2．脊椎滑脫癥

系椎弓峽部(即上、下關(guān)節(jié)突之間)不連接，上方椎體因重力而向前下滑移所致。常發(fā)生于第5腰椎(約占80％)?？蔀橐粋?cè)或兩側(cè)，男性較多。4歲以前很少發(fā)病，20—40歲青壯年發(fā)生最多，這可能與活動(dòng)多有關(guān)。

一側(cè)性峽部缺損，或其缺損較小而有纖維組織充填者，也可以不發(fā)生滑脫。因此椎弓峽部缺損多為先天性，但滑脫的形成顯然與活動(dòng)及負(fù)重有關(guān)。單純的峽部缺損，臨床上無任何癥狀，但合并滑脫者則視滑脫的程度而產(chǎn)生輕重不等的腰骶部癥狀，如局部疼痛、不適、不能站立等。X線表現(xiàn)

正位片見下滑的第5腰椎與第1骶椎重疊形成橫行致密陰影。如X線向頭側(cè)傾斜300照片，則有可能顯示兩側(cè)椎弓峽部的缺損。

側(cè)位照片可清楚顯示第5腰椎向前下滑脫及程度，按Meyerding法將骶椎上緣分為4等分，以第5腰椎后下緣所處的位置分為4O。這對(duì)于確定滑脫程度，觀察發(fā)展情況和估計(jì)治療效果，都十分有利，側(cè)位片還可以見到較大的峽部缺損和腰骶部繼發(fā)的退行性改變。

左右斜位照片是觀察峽部缺損最滿意的。因?yàn)樾蔽皇箖蓚?cè)峽部分開而得到清楚顯示，所以可確定一側(cè)缺損，或兩側(cè)缺損，還可確定缺損的程度，從最輕的細(xì)線狀到嚴(yán)重的缺損都可清楚顯示。(四)脊椎側(cè)曲畸形

正常脊椎在前后方向形成4個(gè)大彎曲，以緩沖震蕩增加直立姿勢(shì)的穩(wěn)定性。但并無向側(cè)方的彎曲。如因疾病影響發(fā)生側(cè)曲，則正常的生理性前后彎曲，也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化。由此胸腹腔的內(nèi)臟器官也會(huì)受到影響。1．脊椎側(cè)曲

常常是多種病變?cè)斐傻?。例如先天性脊椎發(fā)育不全(半椎體、楔形等)。家族性側(cè)曲、麻痹性側(cè)曲(因一側(cè)脊肌或腹肌麻痹而不平衡所致)，一側(cè)的疤痕或纖維組織收縮(如廣泛胸膜增厚等)。此外，還有原因不明的特發(fā)性側(cè)曲和神經(jīng)性側(cè)曲等。

原因不明的特發(fā)性側(cè)彎畸形，多發(fā)生于6-7歲小兒，女性多見。10歲以后椎體二次骨化中心加速發(fā)育，則側(cè)曲的發(fā)展亦快，在1—2年內(nèi)即可形成嚴(yán)重側(cè)彎，影響外觀。此側(cè)曲多發(fā)生于胸椎上段，凸向右側(cè)，而胸腰段脊椎則凸向左側(cè)，嚴(yán)重側(cè)曲者，可使心臟移位、心跳加速、肺活量減少、消化不良、食欲不振……。2．X線表現(xiàn)

早期僅有姿態(tài)性改變、繼之則發(fā)生結(jié)構(gòu)上異常，例如椎間隙的寬窄不等，即凸側(cè)較寬而凹側(cè)變窄，凸側(cè)的椎體、橫突、肋骨均向后旋轉(zhuǎn)，因而造成凸側(cè)背部隆起、前壁凹陷、肋間隙變寬……。而凹側(cè)則與之相反，前壁隆起、背部下凹，這樣就會(huì)使心臟移位，肺部的功能受障。

脊椎側(cè)彎形成后，即造成身體負(fù)重不平衡，即凹側(cè)負(fù)擔(dān)較多、凸側(cè)負(fù)重減少。由枕骨正中的垂直線不能通過臀部正中，這即稱為“無補(bǔ)償性側(cè)曲”。

但神經(jīng)中樞的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)能，可使側(cè)彎的上方和下方各形成一個(gè)方向相反的側(cè)曲，使兩肩和髂嵴的傾斜得到矯正，枕骨正中線又能通過臀部正中。這稱為“有補(bǔ)償性側(cè)曲”。脊椎側(cè)彎畸形一般在補(bǔ)償完全后即停止發(fā)展。即形成三個(gè)向左右側(cè)曲，其中間者為原始側(cè)曲，上下者為補(bǔ)償側(cè)曲。

二、四肢畸形(一)并指(趾)及多指(趾)畸形并指是相鄰手指連接在一起，以第3-4手指較多見。拇指很少發(fā)生。二指的連接可以是骨組織或軟組織。多指(或趾)是以拇指及小指最為多見，此額外指多較短小，也可具有2—3節(jié)指骨。它與正常指的連接可以是骨質(zhì)，有的則以關(guān)節(jié)連接在一起。多指常影響手的外觀和功能，所以臨床上常需予以切除。(二)巨肢畸形

這是局部肢體發(fā)育過大，它可累及一肢體的一部分或全部，甚至可侵及一側(cè)肢體。即受侵肢體包括骨骼和軟組織均明顯較對(duì)側(cè)為大，在后期還可有骨膜增厚。并且越接近末梢部位，骨骼及軟組織的增大改變就越加明顯。骨骺及骺線無任何異常表現(xiàn)。(三)先天性缺骨畸形

可發(fā)生于四肢任何骨骼，但肱骨和股骨缺如一般較少見。缺骨畸形可侵及某骨的一部分或大部，甚至為全骨缺如。有些缺骨畸形還常合并多種骨骼發(fā)育畸形，常有家族性遺傳性。

上肢各骨最常見的是橈骨缺如，可以是部分缺如或全骨缺如，且常合并舟骨及大多角骨缺如和指骨畸形，同時(shí)還會(huì)引起一些繼發(fā)改變，如尺骨干向橈側(cè)彎曲，及腕關(guān)節(jié)脫位等，而尺骨缺如較少見。下肢的脛腓骨也可發(fā)生缺如，但其程度差別甚大。脛骨因其對(duì)負(fù)重的重要作用，因此它的部分或全部缺如，必然會(huì)造成足髁部畸形如內(nèi)翻足等。(四)高位肩胛骨畸形(Sprenzel氏畸形)

胚胎初期的肩胛骨在頸部形成后如不能下降于正常位置即為此種畸形，多為單側(cè)(約為90％)，女性稍多。此病的肩胛骨一般較小，可呈等邊三角形，其上角略外展，其內(nèi)緣與頸椎之間可形成關(guān)節(jié)或有軟骨相連，且下角靠近脊椎，因此肩胛骨呈向內(nèi)旋轉(zhuǎn)。

此種畸形的嚴(yán)重者常合并頸椎及上胸椎畸形如半椎體、脊椎裂等。病人如在5歲前能得到適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療，就可以使之恢復(fù)到正常位置，所以及早診斷甚為重要。(五)Madelung氏畸形

系因橈骨下端內(nèi)側(cè)1/3軟骨發(fā)育不良而造成的畸形。它表現(xiàn)為橈骨下端內(nèi)側(cè)發(fā)育不良，使關(guān)節(jié)面傾斜、尺橈間距增大、尺骨下端向后半脫位、橈骨干彎曲，鄰近的腕骨也相應(yīng)失去正常的排列和弧度。而變成以月骨為前端的尖角狀排列等。此種畸形可為先天性，也可因骨折的復(fù)位不良而形成。

在X線片上還可看到尺橈骨遠(yuǎn)端相互分離，月骨嵌于尺橈骨之間。近側(cè)腕骨不成弧形排列。而是以月骨為頂端的成角狀排列。(六)先天性髖關(guān)節(jié)脫臼

在臨床上十分重要，因?yàn)樵缙谠\斷和適當(dāng)治療是能防止其發(fā)展的。本病多見于女性，男女之比約為1:5—1:10。且3／4為單側(cè)，左側(cè)較右側(cè)為多(約為3:2)。它的發(fā)病原因和機(jī)制尚不明白。新生兒很少見，而在年齡漸大，幼兒開始站立及步行后，脫臼才漸漸發(fā)生。因此如果在脫臼之前發(fā)現(xiàn)髖臼、股骨頭及關(guān)節(jié)囊的發(fā)育異常，進(jìn)行適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施即可防止脫臼發(fā)生。

臨床發(fā)現(xiàn)患兒走路較晚，一側(cè)脫臼即有跛行，兩側(cè)者步行時(shí)左右搖擺如鴨子，患肢較短。兩側(cè)脫臼在站立時(shí)臀部后茸，腰背部向前下凹。X線表現(xiàn)(1)髖臼淺呈蝶形或三角形，其上緣及后緣均較淺平。(2)股骨頭骨骺出現(xiàn)較遲，且形狀不規(guī)則。較大兒童則股骨頭發(fā)育不良而較正常為小，且較扁平。股骨頭向上向外移位，即超過Y形軟骨平面上移和超過髖臼外上緣垂直線之外。并根據(jù)其移位程度確定為半脫臼或完全脫臼。

(3)股骨頸與股骨干所形成的前傾角增大。(4)髖關(guān)節(jié)間隙增寬。系因髖臼內(nèi)有脂肪纖維組織及肥厚的圓韌帶所充填。(5)患側(cè)的坐骨、恥骨及髂骨均發(fā)育較小。

(七)平底足

常見的足部畸形，可因先天性肌肉韌帶失常，或后天足功能衰竭(例如長期過度負(fù)重、站立過久、外傷、感染以及營養(yǎng)不良等)均可使正常的足弓下陷而消失成為平底足。正常三個(gè)足弓，即內(nèi)側(cè)縱弓(正常約1300左右)、外側(cè)縱弓(正常約1500左右)和橫弓。足弓內(nèi)陷主要表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)及外側(cè)縱弓的角度增大。嚴(yán)重者則成直線，足弓就完全消失。由此而引起足部各骨的關(guān)系改變。X線表現(xiàn)：(1)正常足弓在負(fù)重位增大，其范圍應(yīng)在70以內(nèi)。如大于70則說明功能較差，有發(fā)生平足的可能。

(2)足縱弓增大。即內(nèi)弓大于1300，外弓大于1500。跟骨下緣幾乎與足的支重面平行。跟骨載距突下降，距骨頭下降。

(3)距骨內(nèi)旋，即正位片上跟距夾角變大。舟骨及第1楔骨均隨之內(nèi)旋，全足外翻。足弓測(cè)量(1)內(nèi)側(cè)弓：跟骨水平接觸最低點(diǎn)與距骨頭的最低點(diǎn)作一連線，再由距骨頭最低點(diǎn)至第l跖骨遠(yuǎn)端最低點(diǎn)作一連線，兩線所夾向下的角稱內(nèi)側(cè)弓，正常為1130～1300。

(2)后弓：跟骰關(guān)節(jié)最低點(diǎn)至跟骨最低點(diǎn)作一直線，再由第5跖骨頭至跟骨最低點(diǎn)作一直線，兩線在后端所夾之角為后弓，正常應(yīng)大于160。(3)外側(cè)弓：跟骨的最低點(diǎn)至跟骰關(guān)節(jié)的最低點(diǎn)作一直線，再由跟骰關(guān)節(jié)最低點(diǎn)至第5跖骨遠(yuǎn)端最低點(diǎn)作一直線，兩線所夾向下的角稱外側(cè)弓，正常為1300～1500。

(4)前弓：由第1跖跗關(guān)節(jié)最低點(diǎn)至第l跖骨遠(yuǎn)端最低點(diǎn)作一直線，再由第1跖骨遠(yuǎn)端最低點(diǎn)至跟骨最低點(diǎn)作一直線，兩線在前端所夾之角稱前弓，正常應(yīng)大于130。(八)跟距骨橋

跟骨的載距突向后上增大并與距骨內(nèi)側(cè)向下增大的骨塊相連而形成的先天性畸形。此兩骨塊的連接可以是骨質(zhì)、軟骨或纖維組織，也有的形成了關(guān)節(jié)。此種畸形主要影響足的內(nèi)翻和外翻活動(dòng)。它可引起跟距關(guān)節(jié)狹窄，平底足和附近關(guān)節(jié)的退行性改變?nèi)绻谴毯完P(guān)節(jié)面變形等。X線表現(xiàn)：(1)完全性跟距橋。正位片可見跟距骨內(nèi)側(cè)有舌狀骨塊相連，其間沒有間隙。側(cè)位片可見此骨塊自后上斜向前下，將跟骨與距骨連在一起沒有間隙。

(2)不完全性跟距骨橋。正位片可見跟距骨內(nèi)側(cè)有骨質(zhì)突出，兩者之間隙可形成假關(guān)節(jié)。側(cè)位片可見此兩骨塊大小和其間的間隙均有差別；有的只有細(xì)線狀，有的則兩骨塊明顯分離，表面光滑整齊有如關(guān)節(jié)。有的距骨內(nèi)結(jié)節(jié)增大與后結(jié)節(jié)連在一起，呈帽狀蓋于跟骨增大的載距突上。(九)馬蹄內(nèi)翻足

是最常見的足部畸形，約占其90％，可為先天性或?yàn)楹筇觳∽兯?，其特征是足與小腿幾乎成直線狀，髁關(guān)節(jié)不能前曲，所以足趾向下，足掌面固定者為馬蹄足，如果又合并前足內(nèi)收畸形者稱馬蹄內(nèi)翻足，此種病人在走路時(shí)只能以足的外側(cè)著地。X線表現(xiàn)：

正位片上可見距骨與跟骨中軸的夾角變小(正常約300左右)甚至完全重疊，舟骨與骰骨也有較多重疊。第1—4跖骨前端向內(nèi)傾斜。第3-5跖骨底部重疊，而成為著地支重點(diǎn)。前足內(nèi)收。側(cè)位片可見距骨脫位向下旋轉(zhuǎn)使脛骨與距骨縱軸成一直線。第七節(jié)骨腫瘤一、良性骨腫瘤二、惡性骨腫瘤

良性骨腫瘤骨瘤：致密型，海綿型骨樣骨瘤：瘤巢（卵圓形透亮區(qū)不超過1-2cm，有鈣化，青少年、疼痛、夜間重，水楊酸鈉可緩解）骨巨細(xì)胞瘤：（破骨細(xì)胞瘤）骨端偏側(cè)球型、肥皂泡、骨嵴、周無硬化帶、內(nèi)無鈣化，骨殼不完整骨軟骨瘤：單發(fā)性、多發(fā)性，干骺端常背離關(guān)節(jié)生長，腫瘤由三部分組成，分蒂帶狀或廣基多菜花狀軟骨瘤：多手與腕小骨，基本X征象：囊狀骨破壞，其間可見軟骨鈣化，軟骨鈣化—診斷的定性標(biāo)識(shí)良性成軟骨細(xì)胞瘤：（軟骨母細(xì)胞瘤）常與骨骺區(qū)也可累及干骺端（特征）透亮區(qū)硬化環(huán)內(nèi)絮狀沙粒狀鈣化軟骨粘液樣纖維瘤骨化性纖維瘤非骨化性纖維瘤骨血管瘤1．骨瘤

骨瘤為膜化骨的良性腫瘤，見于顱蓋骨和鼻竇。腫瘤自患骨表面向外突出，所含骨組織與正常骨組織相似，表面有骨膜。大多數(shù)骨瘤骨質(zhì)致密，少數(shù)為松質(zhì)骨。顯微鏡檢查骨瘤的結(jié)構(gòu)比較單純，在成骨性結(jié)締組織內(nèi)形成豐富的新骨組織，致密性者頗似骨密質(zhì)，但無哈氏系統(tǒng)；少數(shù)為骨松質(zhì)結(jié)構(gòu)。小的骨瘤一般不引起癥狀，大的骨瘤可壓迫鄰近組織而引起局部疼痛、腫脹等癥狀。X線表現(xiàn)：(1)致密型：呈圓形或半圓形，骨表面光滑，內(nèi)部結(jié)構(gòu)均勻致密，多見。

(2)海綿型：骨性突起呈球形或扁平型，骨皮質(zhì)為正常骨皮質(zhì)延續(xù)，內(nèi)部為松質(zhì)骨，少見。2．骨樣骨瘤

骨樣骨瘤系一特殊類型的骨腫瘤，由成骨性結(jié)締組織及其形成的骨樣組織所構(gòu)成，故稱為骨樣骨瘤。腫瘤由兩部分組成：一為瘤巢，一為周圍骨質(zhì)硬化區(qū)。好發(fā)于青少年，男性發(fā)病率比女性多兩倍。疼痛為主要癥狀，由間歇性轉(zhuǎn)為持續(xù)性，以夜間為重，服水楊酸鈉類藥物可以緩解。X線表現(xiàn)：(1)可發(fā)生于任何骨骼，一半以上位于脛骨或股骨，尤以脛骨最為多見，多數(shù)發(fā)生于骨干。

(2)病灶可位于骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)或骨皮質(zhì)表面的骨膜附近。

(3)腫瘤多為圓形或卵圓形，透亮區(qū)即為瘤巢，直徑一般不超過1-2cm，周圍有骨質(zhì)硬化，往往超過瘤巢本身較多，可掩蓋瘤巢，需加深曝光或體層攝片檢查方能顯示。3．骨巨細(xì)胞瘤

骨巨細(xì)胞瘤為常見的骨腫瘤，起于骨骼非成骨性結(jié)締組織的骨腫瘤。主要組成細(xì)胞類似破骨細(xì)胞，故亦有人稱之為破骨細(xì)胞瘤。巨細(xì)胞瘤在臨床及病理方面差異很大，臨床與病理不一定符合，顯微鏡檢查組織細(xì)胞分化頗成熟，而臨床卻表現(xiàn)為惡性過程，這可能病理取材小，不能代表腫瘤的整體情況。因此，組織學(xué)分級(jí)，只能作為臨床處理上的參考，最后必須結(jié)合臨床、X線及病理進(jìn)行診斷。

骨巨細(xì)胞瘤以20-40歲為常見，好發(fā)于四肢長骨，以股骨下端、脛骨上端和橈骨下端為常見。

主要臨床表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹和壓痛。較大腫瘤有局部皮膚發(fā)熱和靜脈曲張。

X線表現(xiàn)：(1)發(fā)生于骨端，呈偏側(cè)性骨質(zhì)破壞，逐漸向四周膨脹生長，腫瘤橫向生長和縱向生長程度差不多，故腫瘤多呈球形。此種現(xiàn)象在其他腫瘤中較少見。

(2)腫瘤內(nèi)部可呈皂泡狀透明區(qū)，系由腫瘤內(nèi)殘存著未被侵蝕破壞的骨性間隔相互交錯(cuò)而形成。

(3)破壞邊緣無硬化環(huán)。正常骨皮質(zhì)交界處可稍有骨膜增生外，一般很少骨膜反應(yīng)。關(guān)節(jié)軟骨常不累及。

(4)骨殼不完整，并與周圍軟組織中出現(xiàn)腫塊影者表示腫瘤生長活躍。

(5)如腫瘤呈彌漫浸潤性破壞，骨膨脹不明顯，環(huán)繞骨干出現(xiàn)軟組織腫塊時(shí)，即為惡性巨細(xì)胞瘤。4．骨軟骨瘤

骨軟骨瘤是最常見的良性骨腫瘤。有單發(fā)性及多發(fā)性兩種，多發(fā)者有家族遺傳性。本病存在著兩種不同意見，一種認(rèn)為單發(fā)骨軟骨瘤屬于真正的腫瘤，而多發(fā)者屬于骨骼發(fā)育異常引起的；另一種認(rèn)為不論單發(fā)或多發(fā)都屬于骨骼發(fā)育障礙。目前，盡管對(duì)本病存在著不同的看法，但病理學(xué)及組織學(xué)的認(rèn)識(shí)是一致的。

腫瘤位于干骺端，有的呈局限性骨隆起，基底較寬與骨干移行，有的呈菜花狀帶蒂與骨干相連。

腫瘤由三部分組成。外層由骨膜覆蓋，與骨干的骨膜相延續(xù)。腫瘤頂端有軟骨帽，蒂部由骨皮質(zhì)與骨干的皮質(zhì)相延續(xù)。腫瘤的中心為松質(zhì)骨和骨髓，與骨干的松質(zhì)骨和髓腔相通。整個(gè)腫瘤的骨結(jié)構(gòu)和生長著的骨組織基本相同。

腫瘤多自兒童發(fā)育期間生長，隨著骨的生長，腫瘤亦緩慢長大。多數(shù)病人在骨發(fā)育成熟后，腫瘤停止生長。但也有一部分病人，骨發(fā)育成熟后，腫瘤繼續(xù)增長，甚至惡變?yōu)檐浌侨饬觥?/p>

本病多見于10—20歲，男女發(fā)病率相等。單發(fā)者一般無臨床癥狀，局部可觸及腫塊，壓迫鄰近骨組織可產(chǎn)生畸形，靠近關(guān)節(jié)可引起活動(dòng)障礙。多發(fā)者可見多肢體出現(xiàn)相似的骨性腫塊、很少引起癥狀。當(dāng)腫瘤長大壓迫鄰近組織，可引起疼痛或功能障礙。X線表現(xiàn)：(1)長骨者起于干骺端，骨性腫塊向外突出，生長方向常背離關(guān)節(jié)。

(2)瘤體分蒂帶狀或廣基兩種，瘤體骨皮質(zhì)及松質(zhì)骨與干骺部相延續(xù)，頂部有一層軟骨覆蓋，如不鈣化則不顯影，軟骨鈣化，則呈不規(guī)則形斑片狀致密影。發(fā)生于肩胛骨或骨盆者形狀不整，多呈菜花狀。

(3)腫瘤較大可壓迫鄰近骨骼，造成邊緣整齊的壓跡，甚至引起畸形或骨發(fā)育障礙。5．軟骨瘤

軟骨瘤為良性骨腫瘤，較為常見。發(fā)生于骨髓腔者稱為內(nèi)生軟骨瘤，發(fā)生于皮質(zhì)骨或骨膜下者稱為外生軟骨瘤。

本病可分為：

①單發(fā)軟骨瘤；

②多發(fā)軟骨瘤，又稱軟骨營養(yǎng)不良稱Olier??；

③骺生軟骨瘤；

④馬富西(Maffucci)綜合征：多發(fā)軟骨瘤合并軟組織多發(fā)血管瘤。其實(shí)合并軟組織血管瘤與軟骨瘤并無聯(lián)系。本病多見于兒童及青壯年，多見于四肢骨，尤以手與腕的小骨，其次為肱骨、股骨等。多無癥狀，有時(shí)可引起關(guān)節(jié)變形、肢體畸形或壓迫癥狀。長骨軟骨瘤可惡變，生長于手足小骨者很少惡變。X線表現(xiàn)：軟骨瘤的基本X線征象為囊狀骨破壞，其間可見軟骨鈣化。軟骨鈣化是診斷軟骨瘤的定性征象。根據(jù)發(fā)生的部位不同有以下X線表現(xiàn)。(1)發(fā)生于骨髓腔：骨內(nèi)形成球形或橢圓形骨破壞，邊界清楚，皮質(zhì)變薄，光滑整齊，無骨膜反應(yīng)。軟組織相應(yīng)膨出，層次清楚。腫瘤內(nèi)?？梢姷缴暗[樣、環(huán)狀的軟骨鈣化。

(2)發(fā)生于骨皮質(zhì)：骨皮質(zhì)向一側(cè)膨脹、變薄，邊緣無或有輕微的骨硬化，其間可見軟骨鈣化。(3)發(fā)生于骨膜：骨皮質(zhì)旁呈模糊的軟組織陰影，壓迫其下方骨皮質(zhì)形成表淺缺損，周圍常有硬化環(huán)。腫塊內(nèi)可產(chǎn)生斑點(diǎn)狀環(huán)形鈣化。指骨內(nèi)生軟骨瘤形成膨脹時(shí)，有時(shí)可局部缺損，殘端境界輪廓清楚，軟組織相應(yīng)膨出，層次清楚，無炎性腫脹，此為與指骨結(jié)核之鑒別點(diǎn)。軟骨瘤可惡變?yōu)檐浌侨饬?，其惡變的X線征象為：①軟骨鈣化密度低境界模糊；②骨破壞境界輪廓不清；③出現(xiàn)軟組織腫塊。6．軟骨黏液樣纖維瘤

軟骨黏液樣纖維瘤為一較少見的良性骨腫瘤，約占骨腫瘤的1.75％，良性骨腫瘤的2％—3％。1948年Jaffe和Lichtenstein將之定名。腫瘤呈橢圓形和分葉狀，質(zhì)軟且有彈性。組織學(xué)上有黏液組織、軟骨組織和纖維組織。Mirra認(rèn)為軟骨黏液樣纖維瘤所含的軟骨量為7.5％。腫瘤有時(shí)可發(fā)生鈣化。軟骨黏液樣纖維瘤大多見于10—30歲之間。長骨干骺端為好發(fā)部位，尤其是脛骨上端和股骨下端。主要癥狀是局部疼痛和腫脹。X線表現(xiàn)：(1)腫瘤多位于長骨的干骺端，其長軸與骨之長軸相一致。偏心生長，不侵及骨骺。

(2)腫瘤為卵圓形多囊樣透明區(qū)，其間可有粗細(xì)不等之骨嵴樣間隔，少數(shù)瘤內(nèi)可有鈣化斑點(diǎn)。

(3)腫瘤邊緣銳利清楚，病變周圍有明顯硬化現(xiàn)象。

(4)由于腫瘤呈膨脹性生長，骨皮質(zhì)可變薄，薄甚處骨皮質(zhì)可部分消失，殘端輪廓整齊清楚。

(5)一般無骨膜反應(yīng)及軟組織腫脹。(6)短骨的軟骨黏液樣纖維瘤，常位于中央可侵犯骨的大部分或全部。發(fā)生于扁平骨者，可見巨大不規(guī)則骨破壞，邊緣波浪狀改變，骨膨脹程度比長骨顯著，部分邊緣硬化，且可見斑點(diǎn)狀鈣化。7．良性成軟骨細(xì)胞瘤良性成軟骨細(xì)胞瘤又稱軟骨母細(xì)胞瘤，是較少見的原發(fā)于骨的腫瘤。約占原發(fā)性骨腫瘤的1％。腫瘤常位于骨骺區(qū)，呈輕度膨脹性骨破壞，邊緣呈分葉狀，與鄰近的正常骨組織分界清楚，周圍?？梢娨环磻?yīng)性骨質(zhì)硬化帶。腫瘤組織?？梢娔倚宰兗俺鲅獕乃垃F(xiàn)象，其間可見鈣質(zhì)沉著。腫瘤多見于青少年，病變發(fā)展緩慢，癥狀較輕，以局部疼痛為主。腫瘤好侵犯長骨，以股骨、肱骨和脛骨多見。X線表現(xiàn)：(1)腫瘤位于骨骺，多較局限，亦可累及干骺端，呈偏側(cè)生長，可使骨皮質(zhì)膨脹變??；(2)瘤體呈圓形或橢圓形透光區(qū)。且可見絮樣或砂礫樣鈣化，瘤周?？梢娪不h(huán)；(3)腫瘤累及干骺端，則可產(chǎn)生明顯骨膜反應(yīng)。8．骨化性纖維瘤骨化性纖維瘤，目前認(rèn)為系局限性骨纖維異常增殖癥，多見于顱骨及上、下頜骨。兩者無本質(zhì)差別，只不過骨化纖維瘤的成骨比骨纖維異常增殖癥更明顯。腫瘤巨大者引起面部畸形。X線表現(xiàn)：因腫瘤所含骨組織及纖維組織的多少不同，可分為兩型：

(1)骨化型。表現(xiàn)為圓形或橢圓形密度增高區(qū)，呈密度不均勻之斑塊狀，有的成一致密骨塊，邊界多整齊清楚，但可呈分葉，大者可壓迫鄰近組織。

(2)囊型。表現(xiàn)為圓形、橢圓形不規(guī)則形透光區(qū)，與正常組織分界不明顯。9．非骨化性纖維瘤非骨化性纖維瘤系由成熟的非成骨性結(jié)締組織發(fā)生的良性骨腫瘤，以10—20歲之間為多見。X線表現(xiàn)：(1)腫瘤發(fā)生于長骨干骺端一側(cè)骨皮質(zhì)內(nèi)或皮質(zhì)下，常偏于骨干一側(cè)，為一局限性境界比較清楚的透光區(qū)，其長軸與骨干縱軸平行。

(2)破壞區(qū)周圍骨質(zhì)有不同程度的增生硬化反應(yīng)，病變區(qū)內(nèi)呈均勻一致無結(jié)構(gòu)的半透明影。無骨膜反應(yīng)。

(3)骨骼發(fā)育成熟后，病灶可自行消失。因?yàn)榉枪腔岳w維瘤在成年人幾乎見不到。10．骨血管瘤骨血管瘤起源于骨血管的良性骨腫瘤。來自中胚葉異常增生的血管所組成。骨的血管瘤如合并多發(fā)的軟組織血管瘤稱血管瘤病。按腫瘤的分化程度和內(nèi)部結(jié)構(gòu)，病理上有不同的分類。良性者分為海綿狀血管瘤和毛細(xì)血管瘤；惡性者為脈管肉瘤或血管肉瘤，介于良惡性之間的有血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤和血管外膜細(xì)胞瘤。骨血管瘤生長于骨小梁間，易出血。毛細(xì)血管瘤主要為內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成的擴(kuò)張的毛細(xì)血管。海綿狀血管瘤主要為內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成的血竇和擴(kuò)張的血管竇，類似靜脈血管。在血管瘤的緩慢發(fā)展過程中，非受力的骨小梁被腫瘤生長“壓迫’’而萎縮、吸收，受力排列的骨小梁為了適應(yīng)重力支持的需要，一部分被吸收；另一部分則變?yōu)榇执?，因此形成柵欄狀骨結(jié)構(gòu)。血管瘤密集生長的部位，則受力和非受力的骨小梁發(fā)生一部分萎縮；一部分保留下來變?yōu)榇执?，即形成網(wǎng)眼狀骨紋結(jié)構(gòu)。骨內(nèi)海綿狀血管瘤可引起廣泛巨大“多囊狀”骨破壞，這種改變?nèi)詫倭夹苑懂??？砂l(fā)生于骨盆和四肢長骨?？梢鸸堑呐蛎浉淖?，但較少見。而骨血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤由于瘤組織一部分分化良好，一部分分化較差，故有的區(qū)域骨破壞邊緣比較清楚如小囊狀，具有良性病變的特點(diǎn)。有些區(qū)域破壞邊緣模糊，具有惡性病變的特點(diǎn)。所以X線照片就產(chǎn)生了既有良性征象又有惡性骨破壞的特殊變化，這些對(duì)診斷血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤都是有幫助的。有時(shí)軟組織血管瘤在發(fā)展過程中，對(duì)骨骼也有影響，一是骨增生，二是骨萎縮。血管瘤靠近骨膜時(shí)，血液供應(yīng)好，骨膜血管增生，使骨皮質(zhì)增厚，骨干增寬，髓腔變窄等一系列變化。與上述相反，血管瘤侵犯肌肉廣泛，血栓形成較多，血管鈣化較多，血液供應(yīng)較差，肢體肌肉受壓，活動(dòng)障礙，這就發(fā)生骨萎縮，骨干變細(xì)，彎曲畸形，甚至可發(fā)生嚴(yán)重骨疏松。

血管瘤可發(fā)生于任何年齡，多見于中年人?？砂l(fā)生于任何部位，脊椎多見，顱骨次之，長骨及其他部位較少見。主要癥狀有疼痛、腫脹、壓迫癥狀和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。骨血管瘤因發(fā)生部位不同，而各有其特征。分別敘述如下。(1)脊椎血管瘤：在骨血管瘤中脊椎血管瘤多見，多發(fā)生于中年人。胸椎多見，腰椎次之，頸椎及骶椎最少。

X線表現(xiàn)：①椎體血管瘤多為單發(fā)，椎體內(nèi)松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)部分消失，代償增粗之骨紋縱行排列，呈柵欄狀；②椎體外形多保持正常，或向四周輕度膨脹擴(kuò)大；③椎間隙一般保持正常。(2)顱骨血管瘤：X線表現(xiàn)：①腫瘤呈圓形或橢圓形骨質(zhì)缺損區(qū)，邊緣清楚，但可參差不齊，呈小鋸齒狀；②正位片見多數(shù)缺損區(qū)內(nèi)有自中央向周圍放射狀排列的骨針，呈典型的日光放射狀影；③切線位片見病變部膨隆，膨出部分可見與顱骨表面垂直的骨針，亦呈放射狀。骨針可較粗呈小棒狀，上下粗細(xì)相近。外板常有骨侵蝕，骨膜被掀起，內(nèi)板多保持完整。(3)長骨血管瘤：腫瘤生長緩慢。主要癥狀及體征是局部腫塊，可有輕微疼痛，多見于成年人。

X線表現(xiàn)：①柵欄狀或網(wǎng)眼狀改變：血管位于骨小梁間隙，骨梁萎縮吸收，殘余骨梁為適應(yīng)持重而變?yōu)榇执蟪蕱艡跔钆帕?，有的血管瘤殘余骨梁粗大，縱橫交錯(cuò)呈網(wǎng)眼狀結(jié)構(gòu)；②囊狀骨破壞：偏心性或中心性囊狀骨破壞，沿骨干長軸蔓延，有數(shù)量不等的骨嵴；③彌漫性骨破壞：始于松質(zhì)骨，逐漸累及骨皮質(zhì)，形成斑片狀溶骨性破壞。有的破壞區(qū)呈囊狀，邊緣清楚。二、原發(fā)惡性骨腫瘤惡性骨腫瘤骨肉瘤：成分：腫瘤性成骨細(xì)胞、腫瘤性骨樣組織、腫瘤骨，發(fā)展：骨破壞的腫瘤骨形成交替進(jìn)行。分型：成骨型、溶骨型、混合型。X:

腫瘤骨、腫瘤性骨破壞、骨膜反應(yīng)、軟組織腫塊。軟骨肉瘤：分原發(fā)繼法，發(fā)病部位分：中央型、周圍型X:溶骨型、囊性骨破壞。破壞區(qū)邊緣模糊其內(nèi)可多個(gè)斑點(diǎn)狀、環(huán)狀鈣化陰影，鈣化密度低而模糊—特征性表現(xiàn)。袖口征，軟組織腫塊影纖維肉瘤：組織學(xué)特征：無成骨現(xiàn)象，分中心型、周圍型X:中心型：呈溶骨性、多囊狀破壞‘界限清楚，可有輕微骨硬化。若破壞廣泛可有骨膜增生甚至骨膜三角和軟組織腫塊。周圍型：骨旁圓形橢圓形組織腫塊邊緣光滑臨近骨皮質(zhì)可侵蝕破壞，少許骨膜增生，一般見于腫塊大破壞表淺。常見于盆骨尤文氏肉瘤：全身癥狀明顯（易誤診急性骨髓炎）X:長骨：骨干中段骨髓腔內(nèi)延長軸蔓延，骨干梭形膨脹，小鼠咬狀破壞，邊緣模糊，骨膜大多洋蔥皮樣骨膜反應(yīng)，垂直樣骨膜增生，有時(shí)腫瘤兩端見袖口狀骨膜反應(yīng)，蔓延形成軟組織腫塊。扁骨：呈融骨性破壞。對(duì)放射線敏感骨髓瘤網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤滑膜肉瘤脊索瘤轉(zhuǎn)移性骨腫瘤原發(fā)惡性骨腫瘤轉(zhuǎn)移性骨腫瘤1．骨肉瘤骨肉瘤為最常見的原發(fā)惡性腫瘤，以往將骨肉瘤、軟骨肉瘤和纖維肉瘤均稱為成骨肉瘤，而實(shí)際上，從臨床表現(xiàn)、X線征象及病理改變來看，三者均不相同，預(yù)后亦有差異，因此一般認(rèn)為應(yīng)將三者分開。

骨肉瘤主要的成分為腫瘤性成骨細(xì)胞、腫瘤性骨樣組織和腫瘤骨。骨肉瘤一般血供豐富。如腫瘤生長迅速，血供特別豐富，則易出血；如腫瘤生長迅速，血供不足，可發(fā)生壞死和囊性變。腫瘤中央?yún)^(qū)域成骨最顯著，而周圍區(qū)域成骨較少。長骨的骨肉瘤多位于干骺端，腫瘤經(jīng)髓腔向骨干蔓延，而骨骺軟骨板及關(guān)節(jié)軟骨在一定程度上阻止了腫瘤的發(fā)展，腫瘤進(jìn)一步發(fā)展亦可突破骨骺板及關(guān)節(jié)軟骨而侵及關(guān)節(jié)，甚至鄰近骨骼。亦可破壞骨皮質(zhì)侵及鄰近軟組織。在同一腫瘤的不同部位，瘤細(xì)胞的分化程度和生長速度是不均衡的，分化越好，越成熟的腫瘤，骨化亦越顯著。腫瘤在發(fā)展過程中，骨破壞和腫瘤骨形成是相互交替進(jìn)行的，瘤細(xì)胞可以在原有骨結(jié)構(gòu)間形成腫瘤骨，或破壞原有骨結(jié)構(gòu)之后形成腫瘤骨。已形成的腫瘤骨又可被周圍新生的瘤細(xì)胞所破壞。腫瘤破壞松質(zhì)骨時(shí)，首先侵犯骨髓，瘤細(xì)胞包圍原有骨小梁，隨后骨小梁被吸收而消失。破壞骨皮質(zhì)時(shí)，瘤細(xì)胞先沿著哈氏管浸潤，使哈氏管壁骨質(zhì)破壞，管腔擴(kuò)大，繼而骨皮質(zhì)缺損，在腫瘤生長破壞過程中，可刺激骨膜產(chǎn)生不同程度的骨膜反應(yīng)，骨膜反應(yīng)的程度與腫瘤的惡性程度和距離腫瘤的遠(yuǎn)近有關(guān)，腫瘤惡性程度越低距離腫瘤越遠(yuǎn)，骨膜反應(yīng)越輕微而整齊。與此相反，則骨膜反應(yīng)強(qiáng)烈，常被迅速生長的腫瘤組織所突破形成局部骨膜殘缺形成骨膜三角。腫瘤破壞骨組織進(jìn)入軟組織形成軟組織腫塊。局限在肌膜內(nèi)的軟組織腫塊境界清楚，瘤組織突破肌膜進(jìn)入肌間隙則軟組織境界就模糊。影像學(xué)分型根據(jù)腫瘤骨的多少將骨肉瘤分為三型：

成骨型－－－－－腫瘤骨多；溶骨型－－－－－腫瘤骨稀少或缺如；混合型－－－－－則介于以上兩型之間。

臨床年齡－－－－－骨肉瘤患者多發(fā)生在青少年，20歲左右占3/4，部位－－－－－膝關(guān)節(jié)附近即股骨下端及脛骨上端發(fā)生率較高。癥狀－－－－－疼痛及腫脹為常見的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查－－血清堿性磷酸酶常可增高，經(jīng)根治手術(shù)或放療后即可下降，如腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，又可再度升高，肺部為常見的轉(zhuǎn)移部位。X線表現(xiàn)：

(1)瘤骨：系指腫瘤細(xì)胞形成的骨組織，根據(jù)瘤骨的密度和形態(tài)的改變可分為象牙質(zhì)樣瘤骨；棉絮樣瘤骨針狀瘤骨。瘤骨的特征表現(xiàn)為瘤骨區(qū)內(nèi)無破壞改變，瘤骨和骨破壞是相互分開的，無內(nèi)在聯(lián)系，結(jié)合其他X線征象，瘤骨是可以認(rèn)識(shí)的。確定瘤骨是診斷骨肉瘤的可靠依據(jù)。(2)腫瘤性骨破壞：

松質(zhì)骨破壞表現(xiàn)為髓腔內(nèi)有斑片狀、蟲蝕狀或不規(guī)則大片溶骨件破壞，境界模糊。

骨皮質(zhì)的破壞有篩孔狀或細(xì)線狀破壞。蟲蝕狀破壞表現(xiàn)為骨皮質(zhì)表面凹凸不平，進(jìn)一步破壞則出現(xiàn)骨皮質(zhì)的缺損。高度溶骨破壞者，被累骨可整段被破壞殆盡。(3)骨膜反應(yīng)：是腫瘤的成骨和破骨活動(dòng)所引起的反應(yīng)。腫瘤惡性程度越高，或距離腫瘤越近，骨膜反應(yīng)就越明顯。腫瘤進(jìn)一步發(fā)展，原有的骨膜反應(yīng)被突破呈三角形稱“骨膜三角”(Codman氏三角)。殘端骨膜反應(yīng)模糊。(4)軟組織腫塊：腫瘤常由骨質(zhì)內(nèi)部向周圍破壞，發(fā)展到骨外，形成軟組織腫塊，呈半圓形或卵圓形，境界可部分清楚，部分模糊，軟組織腫塊內(nèi)可見散在之腫瘤骨。2．軟骨肉瘤軟骨肉瘤在原發(fā)惡性骨腫瘤中，發(fā)病率僅次于骨肉瘤。起源于軟骨細(xì)胞。發(fā)病年齡較晚，多見于35歲以上成人，20歲以下少見。生長較慢，預(yù)后較好。分原發(fā)與繼發(fā)兩種。來源－－原發(fā)性軟骨肉瘤來自骨內(nèi)或骨肌腱附著處殘留的胚胎性軟骨。部位骨髓腔內(nèi)、骨皮質(zhì)骨膜下。繼發(fā)者來自骨軟骨瘤或軟骨瘤的惡變。當(dāng)腫瘤生長明顯加快，就應(yīng)疑有惡變的可能。從其發(fā)病部位可分為中央型周圍型。X線表現(xiàn)：中央型較周圍型多見，以原發(fā)性較多，即髓腔型軟骨肉瘤，髓腔中心呈溶骨性骨破壞，也可呈囊狀骨破壞，骨破壞邊緣模糊，境界不清晰。破壞區(qū)內(nèi)可見斑點(diǎn)狀、環(huán)狀鈣化陰影，數(shù)量可多可少，鈣化密度低而模糊，是診斷本病較為特征性表現(xiàn)。骨膜下常有較多層狀新生骨形成，如腫瘤突破新生骨而出現(xiàn)“袖口”征。其外方可出現(xiàn)軟組織腫塊影。3．纖維肉瘤纖維肉瘤是起于骨膜或骨內(nèi)膜成纖維組織的惡性腫瘤。較少見。大多見于成年，10歲以下或50歲以上發(fā)病者較少。腫瘤生長較慢，轉(zhuǎn)移較晚，預(yù)后較好。組織學(xué)的特征為無成骨現(xiàn)象?？煞譃橹行男图爸車停笳呱僖?，由骨膜發(fā)生，經(jīng)過直接蔓延侵入毗鄰的骨皮質(zhì)內(nèi)，有時(shí)不易與軟組織的纖維肉瘤相鑒別。另有一部分腫瘤繼發(fā)于畸形性骨炎、骨巨細(xì)胞瘤、骨纖維異常增殖癥等。

X線表現(xiàn)：

(1)中心型：呈溶骨性或多囊狀破壞，界限清楚，可有輕微骨硬化。破壞廣泛，骨皮質(zhì)變薄、膨隆，穿破骨皮質(zhì)可引起骨膜增生，甚至形成“骨膜三角”及軟組織腫塊。(2)周圍型：可見骨旁圓形或橢圓形軟組織腫塊，邊緣光滑。鄰近腫瘤的骨皮質(zhì)可受壓吸收即被侵蝕破壞，也可有少許骨膜增生。一般表現(xiàn)軟組織腫塊甚大而骨破壞較表淺，常見于骨盆。