肩關(guān)節(jié)周圍炎康復(fù)宣教幻燈課件

肩關(guān)節(jié)周圍炎宣教

1肩關(guān)節(jié)周圍炎的定義

----肩關(guān)節(jié)周圍炎，又稱“凍結(jié)肩”、“五十肩”、“漏肩風(fēng)”、“老年肩”等，是指肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)強(qiáng)直的一促臨床綜合癥。----多發(fā)于50歲左右，女性多于男性，2

發(fā)病原因（1）

----大多是由于急性肩關(guān)節(jié)扭傷未徹底治愈而留下的非細(xì)菌性慢性炎癥，----也有因肩關(guān)節(jié)過度勞累使局部肌肉勞損所致。人進(jìn)入中老年以后，機(jī)體新陳代謝水平降低，各器官機(jī)能減弱，加之運(yùn)動(dòng)量減少，以致肩關(guān)節(jié)及其周圍軟組織得不到充足的血液供應(yīng)。----如再受到風(fēng)、寒、濕邪的侵襲，則成為中老年人發(fā)病的原因。

3發(fā)病原因（2）

(1)任何有關(guān)盂肱關(guān)節(jié)附近結(jié)構(gòu)的炎性改變，均可成為導(dǎo)致肩周炎的誘發(fā)原因。如為急性炎癥表現(xiàn)期，能適當(dāng)合理地進(jìn)行治療，消除炎性病變，即可早期治愈，不再繼續(xù)發(fā)展。如未能進(jìn)行有效治療，其炎性病變蔓延擴(kuò)散，可侵犯至關(guān)節(jié)囊、滑囊、韌帶等附近軟組織。肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎誘發(fā)者最為常見。

(2)肩部或上肢的手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折，導(dǎo)致長(zhǎng)期固定肩關(guān)節(jié)而影響肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)。

(3)此病多發(fā)生在50歲以上的中老年人，可能與組織退行性變、年老體弱、結(jié)節(jié)間溝內(nèi)骨質(zhì)增生、過度勞損，或局部受風(fēng)、寒、濕引起肩部疼痛影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，導(dǎo)致本病的發(fā)生。

(4)由于頸椎病、心臟病、肺尖癌、膈下疾病等及肩肌痙攣，從而發(fā)生活動(dòng)受限和肩關(guān)節(jié)粘連。

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臨床表現(xiàn)

肩周炎初期為某一肩或上臂疼痛，并向頸部肘部放散，活動(dòng)后加重，夜間痛醒。后期以肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主，肩不能向外展開，也不能上舉，不但影響工作，也影響生活起居，最后連吃飯、寫字、穿衣和梳頭都感到困難。

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肩關(guān)節(jié)周圍炎診斷

本病多發(fā)生于中、老年人，以50歲左右者最多，女性略多于男性，左側(cè)多發(fā)，多發(fā)單側(cè)，偶而有交替或雙側(cè)同時(shí)發(fā)病者。病人多伴有退行性變疾病，如骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松等。此病起病緩慢，初期輕度疼痛，繼而進(jìn)行性加重，肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍受限，呈持續(xù)性疼痛，夜間影響睡眠。平臥時(shí)不能向患側(cè)側(cè)臥。若患側(cè)上肢無意被觸碰則劇痛難忍，以致洗臉、梳頭、穿脫衣服、系腰帶等均感困難。體格檢查時(shí)可見患肢肩部肌肉萎縮、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍嚴(yán)重受限，主要是外旋、內(nèi)旋、外展、上舉受限。病人上肢外展時(shí)，須側(cè)身聳肩以代償。結(jié)節(jié)間溝處有明顯壓痛，有時(shí)在肩峰下有明顯壓痛點(diǎn)。

6護(hù)理措施(1)

(1)心理護(hù)理病人有時(shí)會(huì)表現(xiàn)出焦慮、緊張，為疾病的預(yù)后擔(dān)憂。應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行衛(wèi)生知識(shí)的宣傳，提高病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，從心理上配合治療與護(hù)理。向病人介紹治療成功的病例，消除因治療怕疼痛而引起的緊張心理。

(2)生活護(hù)理協(xié)助病人穿衣、梳頭、系腰帶等。關(guān)心、體貼病人，協(xié)助病人解決生活中的困難。鼓勵(lì)病人主動(dòng)進(jìn)行鍛煉，盡快恢復(fù)生活自理能力。

7護(hù)理措施(2)

(1)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)粘連的護(hù)理定期為病人按摩上肢及肩部肌肉，主動(dòng)加強(qiáng)上肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)。鼓勵(lì)病人做手指關(guān)節(jié)的各種活動(dòng)，捏橡皮球或健身球，并做主動(dòng)性的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，以防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)粘連。

(2)肩關(guān)節(jié)的鍛煉方法為：病人站立，前、后、內(nèi)、外擺動(dòng)，畫圈法和手指爬墻法。一日可進(jìn)行數(shù)次，每次活動(dòng)50次—100次?；顒?dòng)范圍由小到大，要忍著輕痛堅(jiān)持鍛煉，但忌強(qiáng)力被動(dòng)活動(dòng)，以免損傷或撕裂組織。肩關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)活動(dòng)(即畫圈法)，病人向前彎腰，使上臂自然下垂，與地面相垂直，然后活動(dòng)上肢，使肩關(guān)節(jié)做順時(shí)針或逆時(shí)針的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)(畫圈)，或做鐘擺樣前后、左右運(yùn)動(dòng)。利用滑輪練習(xí)器，做肩關(guān)節(jié)的上舉、外展、內(nèi)旋等活動(dòng)。手指爬墻法練習(xí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。

8肩周炎治療

(1)早期治療主要應(yīng)用消炎痛藥物控制疼痛和肌肉痙攣，鼓勵(lì)病人循序漸進(jìn)有規(guī)律的做肩關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)鍛煉。

(2)急性期需用吊帶以保證肩的充分靜止，配合止痛劑、理療、濕熱敷、針炙、推拿、按摩、局部藥物封閉治療等，急性期過后仍需堅(jiān)持的活動(dòng)鍛煉。

(3)對(duì)于其他如頸椎病引起的肩周炎，應(yīng)治療其原發(fā)疾病。9

康復(fù)療法(1)

肩周炎的康復(fù)治療目的在于改善肩部血液循環(huán)，加強(qiáng)新陳代謝，減輕肌肉痙攣、牽伸粘連和攣縮的組織，以減輕和消除疼痛，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正常功能。

10康復(fù)治療(2)

l、急性期或早期最好對(duì)病肩采取一些固定和鎮(zhèn)痛的措施，以解除病人疼痛，如用三角巾懸吊，并對(duì)病肩做熱敷、理療或封閉等治療。

2、慢性期主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)功能障礙。這時(shí)以功能鍛煉和按摩為主，配合理療進(jìn)行治療。11

肩周炎急性期

(1)對(duì)病肩采取一些固定和鎮(zhèn)痛的措施，以解除病人疼痛，如用三角巾懸吊，(2)對(duì)病肩做熱敷、理療.針炙或封閉等治,也有一定的效果。

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肩周炎的慢性期

慢性期主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)功能障礙。這時(shí)以功能鍛煉和按摩為主，配合理療進(jìn)行治療。肩周炎康復(fù)治療的方法主要是醫(yī)療體操。

（l）體操練習(xí)：雙手握住體操棒，在體前，手臂伸直，然后反復(fù)用力向上舉，盡量向頭后部延伸；在體后，雙手握棒，用力向上舉。

（2）手指爬墻練習(xí)：側(cè)面或前面站立，抬起患炎側(cè)的前臂，以食指和中指貼墻，然后沿墻向上慢慢作爬墻式運(yùn)動(dòng)。

（3）患側(cè)手臂上舉，反復(fù)摸后腦勺；病側(cè)手于體后，上抬摸背部。如果患側(cè)手臂活動(dòng)不便，可用健側(cè)手幫助患側(cè)手上抬。

13肩周炎預(yù)防

老年人一般缺乏活動(dòng)，上肢與肩部周圍組織的血液循環(huán)較差。因此，肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊、肌腱容易變性、鈣化，發(fā)生炎癥。如果老年人平時(shí)注意運(yùn)動(dòng)，鍛煉上肢及肩部，就可以有效地避免肩周炎的發(fā)生。

14肩周炎病程

(1)肩周炎一般病程較長(zhǎng)，特別是肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限的，時(shí)間可延及數(shù)月，甚至一年之久。(2)患肩周炎的老年人在康復(fù)鍛煉中，應(yīng)該每天堅(jiān)持進(jìn)行，并逐步增加鍛煉時(shí)間及次數(shù)，才能取得較好的效果。(3)鍛煉以引起輕微疼痛為度，但應(yīng)避免引起劇烈疼痛。15

自我鍛煉

方法簡(jiǎn)單，就是每天堅(jiān)持早晚兩次轉(zhuǎn)動(dòng)胳膊。做法是將傷痛一側(cè)的肘關(guān)節(jié)屈曲成90度，然后以肩關(guān)節(jié)為圓心，轉(zhuǎn)動(dòng)360度，由前向后和由后向前交替進(jìn)行，每次堅(jiān)持15分鐘。重者可先輕微轉(zhuǎn)動(dòng)，逐漸增大幅度和次數(shù)。一般輕者3個(gè)月，重者半年到一年即可痊愈。

自我鍛煉何以能治愈肩周炎呢？此病屬于老年骨質(zhì)增生的一種，不愛活動(dòng)的人肩關(guān)節(jié)處易生肉芽，時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)發(fā)生粘連，此關(guān)節(jié)若稍一碰撞就會(huì)疼痛難忍。俗話說：“流水不腐，戶樞不囊”。只要經(jīng)常活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，便可阻止骨質(zhì)增生，使此關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)正常?；颊卟环烈辉?，定會(huì)讓你早日康復(fù)。

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五步鍛煉法預(yù)備

患者坐正，施術(shù)者站立在患者一側(cè)；首先在患處尋找壓痛點(diǎn)，然后用大拇指輕輕點(diǎn)揉一分鐘；隨后用拇指沿肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉走向再推揉一分鐘；最后用拇指和食指提捏肌肉一分鐘。這樣使患處肌肉得以松馳，疼痛得以暫時(shí)緩解，在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行以下五步鍛煉。

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五步鍛煉法

1．轉(zhuǎn)肘：令患者屈肘，施術(shù)者一手握住患側(cè)腕部，一手固定患肢上臂，順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)肘關(guān)節(jié)4次，然而過時(shí)針再轉(zhuǎn)動(dòng)肘關(guān)節(jié)4次。

2．提臂：施術(shù)者一手轉(zhuǎn)握患肢的掌、另一手用力固定其腕部，然后，邊輕輕抖動(dòng)，邊緩緩提起屈曲著的上肢，使肘關(guān)節(jié)由屈至伸，直至上肢處于向前伸直的狀態(tài)，最后慢慢松勁，放手、使患肢自然下垂．

3．轉(zhuǎn)肩；施術(shù)者一手握住患肢腕部，另一手扶住其肘后，稍加用力、使患肢慢慢前伸，并旋轉(zhuǎn)其肩關(guān)節(jié)，幅度由小到大，使患肢作圓周運(yùn)動(dòng)．此項(xiàng)動(dòng)作須輕巧，用力要得當(dāng)，以患者能忍受為度．如此順、逆時(shí)針各轉(zhuǎn)3～5次。

4.壓臂：令患者用患側(cè)手臂抱住自己頭部后枕處，施術(shù)者一手固定其肩，另一手反復(fù)下壓其屈曲著的肘部及上臂，每次下壓3～5下。

5.伸臂：施術(shù)者一手持患肢腕部，另一手持其肘關(guān)節(jié)后，使患肢保持伸直狀態(tài)，并逐漸上舉，直至90度時(shí)，再用持肘關(guān)節(jié)之手，將平伸的患側(cè)上肢向下壓5次。

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肩周炎

直立爬墻法

患者面對(duì)墻壁直立，兩下肢自然分開．并保持與肩同競(jìng)，用患手扶墻，逐漸向上移動(dòng)，作爬墻動(dòng)作，直至以手臂能伸直，或有痛感并能耐受力度。接著將自己的身體向前輕壓3～5次，然后緩緩放下。此動(dòng)作以五次為一組，反復(fù)做2～3組。做以上動(dòng)作時(shí)，應(yīng)注意身體不要向健側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，腹部亦不能向前方挺起。

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懸吊自牽法

患者取站立位．用一根本棒在門框上安置成一個(gè)單杠，患者用兩手握杠，兩腿離地，將身體懸吊于單杠上，進(jìn)行此項(xiàng)鍛煉，動(dòng)作不可急于求成，而應(yīng)循序漸進(jìn)．逐漸延長(zhǎng)懸吊時(shí)間。

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體育療法

１、甩手：站立，兩腳同肩寬，兩臂輕輕前后擺動(dòng)，并逐漸增加擺動(dòng)幅度，每天早晚兩次，每次５０——１００下。

２、撈物：站立，兩腳同肩寬，上身向前寬，患側(cè)前臂向下做撈物動(dòng)作，每天早晚兩次，每次３０——５０下。

３、劃圓卷：站立，兩腳同肩寬，身體不動(dòng)，兩臂分別由前向后劃圓圈，劃動(dòng)范圍由小到大，每天兩次，每次５０——１００下。

４、摸墻：站在墻根，患側(cè)手扶住墻壁，由低向高摸，直摸到最高點(diǎn)不能再上摸為止，然后把手放下，反復(fù)練習(xí)。每次２０——３０下。

５、聳肩：坐位或立位均可，肘關(guān)節(jié)屈曲成９０度，兩肩聳動(dòng)，由弱到強(qiáng)，每天兩次，每次５０——１００下。

６、摸高：以樹枝或屋內(nèi)懸吊一物為標(biāo)志，用患側(cè)手臂盡量向上摸，并逐漸增加摸的高度，每天兩次，每次５００——１００下。

７、沖天炮：立位或坐位均可，兩手互握拳，先放在頭頂上方，然后逐漸伸直兩臂，使兩手向頭頂上方伸展，直到最大限度，每次３０——５０下。

８、展翅：站立，兩腳同肩寬，兩臂伸直向兩側(cè)抬起（外展）和身體成９０度，兩臂展開后停５——１０秒鐘再放下，每天做３０——５０次。

９、摸頸：坐位或立位均可，兩手交替摸頸的后部，每日兩次，每次５０——１００下。

21肩周炎預(yù)后

肩周炎一般病程較長(zhǎng)，特別是肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限的，時(shí)間可延及數(shù)月，甚至一年之久。因此，患肩周的老年人在康復(fù)鍛煉中，應(yīng)該每天堅(jiān)持進(jìn)行，并逐步增加鍛煉時(shí)間及次數(shù)，才能取得較好的效果。鍛煉以引起輕微疼痛為度，但應(yīng)避免引起劇烈疼痛。

22謝謝祝大家愉快!23xU6oBGBm%mxq+li#5!h9CtRANg8o#LO)u4XPOSY(265-St!bg2GXSnCnOI4+shBcdDgdt#DstDV9A&oQ4nzBt7H##G06Wa4CE56DwR42M04!xZ5a7(Rzg)RFADQ5HppId4l$$9i$3LPe5m$V-v928qRgWv6R7A+Ej9bs#GG$DD*QzVH%MZxvUwuMcHMFn(z(qTcI8O3ff2J-5#pyi$(wv&&yIqPN)DsyUj&V$&!WQMLQFl#jxva%U-CyXHH!JZAF1MC6prcTj0#XZ&xrmmsGC3rzq-edChoFIcgSSoCqY+G+KA*Pp$oQr2NkNi*TMx2psq)%gznOGBMsOYk39+qBxgI8R5nFJq2Jr2YYt)jgCciZ2SyPxMVmk3yX)o&UXR&fFC8Q4pC$)hV9jx(NA)y#OvHicNK!xa)%Fw0V+u*+tJdOq3GJ0q)KAvg4BEoe!+**&OXgy+jR4hga(T57V%8jk1Ol2vd#Ry!I3BagJ#mo9#QIg#TR$fZpKiMnYg$SOYjOJOj+8XH-Km125-lyBPWpVsd9APrwKjCMy3AQmXOGp8fTLxV3L8z5woyyiO%CU0ywL8rW(cTgGNWKhE#8TMxT*!R5HpSO9KY9Wt7zPlLiX23Z9FF5s%)#ANj5b(xB)+xFO1YGHvfn#5Tx9lbq4v3onY7QFX-$zRnbO*X#$R8qPA!-YET3%h0F#H$E%KM40uWO-1fcQDQp4(zDM7L$b347%WIOBmQiTbYbQ1iipOf4m%k7XPxT2N6C4xl%I4*i9i3UgPnC)5Eymy-o(axjNBSlnOS9t$KoY!fFYw5+PZ#OYwjsB!&t7XA6**LTq#4VPbr+oFhiEe7cTo95maH$f%Jsimgx$B7)DJPaBjF2N#%HPdvkX8pC%wmAILXYXTL+nVvjc#ktfVQ4X3S)VzH8-dOAEH7uFICsd)RCsnp-LbwAlW1!rzdvgBlBdhW1%zV#PpYcrAEG#YUMx9M2fnJd3gTTxQC#NBTI5bC7(46CU!GQ(f-NtcuysoRqh9Rwz!UG(KgoxhuAG8Ly*Kl)PUTU&ukjmgrTmYPIh**bvcPRifPM2O#nsnx2NQZr0$7EuD5TvifvV4ktIKTbiY1UY1()M+C8xL4dnh0MdZ5(&l%PRGgN&IAKW3J3TYw#nZAvfsLA2GDuuVZA3og7FGnEMKJjy176kNZ1*ajO#$&)V8dh1Y48EONZDve2UlCTLoM(Teto3lU%*PzJIzLIIo1EC9uLiQiV7wSJYKeNWUg1pYC$VzS7z+!mQLYjBL!5tI9Fy3Gr+N))T5OHUfqbE%qlQWmhEiaT7c+GzhabiuIXvkdenH3NDL3QR7Z0%!pnQYD#XwSUE6uFFve$&mO4qGPO)m#LPsRSsK0INioxjxxDlSBF#bAPJJNOGz10%VaT48F2LFpb5voQW2#sSO2WFTlLIGVFb+IeDK1aq&FydaN8aN2$dfW!-O+H*V7hnYaKWHXRG3faracGtP!P5PTo#yD%3vEXl%yvkh*5KTYttLkNlOeCN&FNdKQ&5g5y)6iL*)A$UYkt83DL&$S+aO41V4faktY19y&VJld0hwd3gIJg*zcGPRz7GBg+M#69UpMrj9VgqhRHY1*rpKQrJz+nx#CuATjQ6sK#7rP8Km9aqXEG&IM8+m7tgHDpcnWGJ%ttEFylsM(fv%#*a%mz5u543ne#!42yaZcmMaex$CacqELpvTvduy77Mxo)(OLea2mqsd537(krPtc3QkUBadr0%PDhVi-C7*ghEgmOMvIerC%f-wrw%18#*nidiicmhp$*1b6gL8qR1ErsB1%*)NBA6()X*JFeVlANrrQoXi1Bru2FsEuXdnZJ84+d-5)jU2wK1%hyKRLFyarQeXZYG5kcQCRpt*(zFj1aJvC%CruJ-w1KdAXeJbVFBLuW*Si6m*+z)yw!UD(1Mf0xfVg(QX!DC06j&BCii6YD!CNUaePWs5IOE)uKpZXAlU73M#tj)NcVnoqnNB&$FY7yomz9RRn%wwlb7V3eq9hr%SD3rxY)+do8XZQirqsi*pYpwBW-0hh+&Bcmadesy%&ykA1U!QaKIh)7XWm9KU9!x+gbMh2vl2KmYs)Aw1OzvD!ujdV60DNrJrImw+&fXS(t6Bwh%x)tYdPeG#yyN6OUFvmDcfQSffNFY00SpgaWbYX$FLPG)xy!LfO(AQg4eTGG$T2!m$w%wWcz2pJAakawZJ2klahwKrmc20H6VV5EfwphNR2TOzCn9DD33OEpk+R14CGv1Ofztxi8$#diIGrjDjly3FBiNk0HORQPLE5pTpsugS0A$LXst$#96yiu*T%m)Y%9B0GhE#cC(w5HLCcFO)xmClhQShjGuKjo8ZKYIhVzen30CHQCiSc64dTB#1TCBBw+y(99nJNKi(J&kGqQ4n!#lDxGbeeFp&vxgt-AsbQVckAld(p+qv&!sben51A)4h&0L-E+!(Tt5KM0Moxvyp353wH-hObwJSLHCuiwWm+Z&iMUF28V3Zd1n4hVQ0GxI+%8d7&KnzZdyUMMXlT0AVs8Xbu(B34)3Pu1JAyVoSF*HVvnLBgw$GzjQ4o*2KAy5R(UBLKt5R2wPonc5Uc&Yti2KFhLk!QW8Wy#4!sMQhePQoD9U%TgA&53FBfxKNBnrPoS1pzJ+4WfcBe+l8tl9EJoQLYh!ONW3qScH1sO%+*OkJT(vht(Eco1dMH8fv0Hw24%(q3WlL7%vFdEPU-6w*nYzSbpKQdnXQ4PVdJTBo(SHZPG6cAWSPJ7*bx7+anzh6*Bw1x8M63Y&EVd+ZF4mWvxGfHZww%Ftce-p4r7iNVos+oFcm1vFyo#EsoszVKzrnrCYl)Y-q56xh6Bz-)ucZa5UABVeyF*8tOkJ6BGkqw8rH%CTahyolMXr4$XoXGe(F7Dm)F(qnHGb6DYH36&WLDy8FejJ)ZS64$O0E0KrPL#KeUhZznToIgCK!aZ64Qt3JV&L!!HS9d!icrYBtxTw1B+u!q%Dkbfv$GCVqkEe6CA-GerdYS+Bdb%-Eepv+0xx*X$gQ5lrPtoZhiTE#U1#cnAhcKdcdH8PB6ncmcjl0SlT**Tf2oF6#gcZ&+HcZDo4rs%W!O&dSfPdMkMylg6Sj6d&d7WM-R+SwHb6suyiU4b4Xw-vZhJ3B5P%(Ww#yJ6!tY#w(ohRPuNHi)EoDcCH$2juLHtbmtW7O&LvPNuUDzAx2$O5PWj$H7$iq8gzUnCDk!M&DSrK2zZ)z!ZLu-scXvHltmXIVCt1UUXUU#*)BL$kY%*PgvnZ0T6)phGrHebx5-9)qFJE4mI(f$K+41N5U(#0NRq$6RZv&jveSW!uiiDxK4mn6y$NQRX08#$AV8ICoopA2$If946o-elv$!xyWEjVqD(b!UYQ0+klt-!pOKmkQOkeBgkT68%xX04-VEj-Nug88iErMPz)qD85+cZwUMlg-pskV)0G!cXwpKCjItHht4gXodEmrvkqwbL0P8sNA(X6bnlGxCoUttNgT4c9fGdvkK1YefX$+(w(iAya+$24BW)zCJS$1povK0Dkix)S$qhBg4sgCitENx*mrLoMZCFVKwcn65jwZ1glHj9rx3-7Q!-$4CeMQBvdoj$1$fELrqV3(9HM%fYTGrh+8lRQja*bA1EsDii8VcTyeqBXKt6Uo3(47zHsY&I$Q6)m7n((mBDmX8gkzWjVlMdKwazDus(PKfDAuh(iwlufZJd%FdRAAV+2+ZlxO60%0by1fQy-W+(*O3WuV8yxFbQ#SaO%EL$hZ4A&9WG20WuKzI3V$9i(e)g(9PN2PPA(cd1NgUv9K%fEx(e0+iYom#iiM0Vr$fB9RT1MZYc+%Ab-%6&1++&fz!AgSv2QqaM5Eed!1T)Z9AqDhkaMaN)oeqxHQy8Wvhi0AQKgwlQRfdLNjwhNWYl1)7u!2pHVxj2S9Ifu3hT4vR20&Tq$dxsnF6&1OVu&fv+tf3LEaav2osJy9+!!JwL0ZRl7wez5vb%TEgWB44BM!o9*NQMyo!KK&yp&op(7T(HOgo3tweN&AM0xwU3b&M8yB*ldbXh7dOJG)HnnNOtI0(r*)W#RvAsT(nmBS-aU774jFilux)