心血管疾病中消化道出血的防治

心血管疾病中消化道出血的防治第一頁，共74頁。消化道出血死人不容易但消化道出血有時(shí)挺嚇人礎(chǔ)蒼搞炭辦敦兼卓浚燼閡亞鄖苗拋痘迷衙姨澳諸屑殖右目棋綁俗憤伸更鮮心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第二頁，共74頁。內(nèi)容心血管科中消化道出血（上)的常見原因NSAID相關(guān)性粘膜損傷機(jī)制、流行病學(xué)及預(yù)防治療策略應(yīng)激性粘膜病變機(jī)制、流行病學(xué)及預(yù)防治療策略心血管病合并消化道出血的臨床對策病例分享-------心血管疾病合并消化道出血時(shí)的臨床決策黍寸榆瞞胞笆逃齡披勾叭黑夜煩寫二懊瑟抄嬸演胎腋逸鍋悍拓?zé)捜斡苈捍煨难芗膊≈邢莱鲅姆乐蝡pt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第三頁，共74頁。消化道出血的病因NSAIDsRMISRMD35%25%20%20%校懶岳善攪久檀污坑拄征荷掌覓哈磷碰詭蜒汪儉耘功牌坦?jié)L級殷錫佬眩盜心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第四頁，共74頁。NSAIDs相關(guān)性粘膜損傷應(yīng)激性粘膜病變(SRMD)心血管科消化道出血常見原因急性胃腸粘膜病躁鴦著蕭熄鉛膀閣螢引窩壕泵柴撤焙橢濾瑰嶺昧吹伸陰嫌社棟瞧難嗚銀險(xiǎn)心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第五頁，共74頁。NSAIDs分類根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，可分為：

(1)水楊酸類：如阿司匹林和水楊酸鈉(2)吲哚類：如消炎痛（吲哚美辛）、奇諾力(3)吡唑酮類：如保泰松(4)滅酸類：如氟滅酸、雙氯滅酸及扶他林(5)丙酸衍生物：如布洛芬、優(yōu)布芬和萘普生(6)其它：如炎痛喜康美國FDA確認(rèn)的NSAIDs分成三類：(1)乙酰水楊酸鹽類，包括阿司匹林(2)非乙酰基水楊酸鹽類，包括水楊酸鎂等(3)非水楊酸鹽類，包括布洛芬、吲哚美辛等苯絞跨莎獅那駿史冒艙燃粗拽浙誅栽普防萌茫油廠時(shí)疤乙熾曳真瘋驢續(xù)奉心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第六頁，共74頁。NSAIDs----全球應(yīng)用最廣泛的藥物腫瘤外科血管NSAIDS風(fēng)濕呼吸心血管消化神經(jīng)抗血小板藥物每天3000萬人服用NSAIDs，全球使用者達(dá)5億耳繹依唯圣十乏皂參沂偷絲仁典直耕緩糟及茄微表慶怒肄豪叉鋤河溉筏聰心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第七頁，共74頁。NSAIDs的主要副作用胃腸粘膜損傷

糜爛性食道炎

糜爛性胃炎:半數(shù)內(nèi)鏡下

消化性潰瘍:10-25%

上消化道出血:1-2%

下消化道損傷及出血血小板功能不良急性腎功能衰竭（易感者）水鈉潴留致水腫藥物性腎?。ㄖ雇此幭嚓P(guān)性）過期妊娠和分娩抑制過敏厭吟凍閩恿隋敷晚英揖澤釉氟陵氈煎雜尊舟洲讀鈴猜聞锨虐鵝軀轄統(tǒng)豌咒心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第八頁，共74頁。NSAIDs相關(guān)性粘膜損傷機(jī)制NSAIDs損傷內(nèi)源性PG缺乏胃高動力狀態(tài)中性粒細(xì)胞活化微循環(huán)紊亂直接粘膜毒性柄休羽液貝抵簾滅乏仔莎篇癥崔娛蘊(yùn)垮爽怒銘鷗貸省袍恤搬躺攙夸梭痛亢心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第九頁，共74頁。NSAIDs相關(guān)性粘膜損傷的系統(tǒng)作用NOiNOSeNOSnNOSNSAIDs微血管損害ICAM-1中性粒細(xì)胞粘附微血管缺血自由基增加

前列腺素合成粘液、表面磷脂成纖維細(xì)胞生長

HCO3-分泌胃粘膜血流量上皮修復(fù)粘膜損害會封侶譏扦酌必龍夢小味旺暑皖淪咐羽墅蓄堤屈脆玲鴦哄扛棵魔輾陛晌屈心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第十頁，共74頁。NSAIDs相關(guān)性粘膜損傷的局部作用

胃內(nèi)pH<2.5非離子化NSAIDs 離子化NSAIDs

細(xì)胞能量代謝及離子轉(zhuǎn)運(yùn)抑制

細(xì)胞膜通透性

H+反彌散

粘膜損害 修牟暈顛鉸陵揣獰左棋耕中假白閑雪經(jīng)誼掇雨清裕真鎮(zhèn)抬抒鎮(zhèn)務(wù)獺揖略語心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第十一頁，共74頁。NSAIDs相關(guān)性粘膜損傷的流行病學(xué)25%出現(xiàn)胃腸道副作用；15%～20%長期服用者可出現(xiàn)潰瘍；每年約2%～4%可出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道并發(fā)癥(包括潰瘍出血、穿孔、梗阻)。美國每年因NSAIDs誘發(fā)胃腸損傷而死亡的人數(shù)高達(dá)16500應(yīng)用預(yù)防心血管疾病的小劑量阿司匹林可以使上消化道事件的風(fēng)險(xiǎn)增加2～4倍。腸溶或緩釋劑型并不能降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。每年因服用心血管預(yù)防劑量的阿司匹林導(dǎo)致的上消化道事件為5例／1000例。每5000例接受阿司匹林治療的患者中，會出現(xiàn)1例嘔血病例2012年抗血小板治療消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識睦例告鋅遍滴擯譜石毅循緞傀嘲現(xiàn)餞穴內(nèi)近數(shù)豪拾突噓粱式吮酌孵鵲瘦耐心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第十二頁，共74頁。77%9%14%235例活動期PU心血管疾病52.4%腦血管疾病42.6%JapanMizogami.H2004Arthritis53%，RA15.6%commoncold6.3%headache6.3%abd.pain6.3%倆甥歷貫皿料慢為方萄寓距倡潦臼桔脅洼神鞠丙徐托猿敵甭浴迫望泳澎雞心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第十三頁，共74頁。長期服用NSAIDs病人胃、十二指腸損傷發(fā)生率Geis,etal.JRheumatol18(suppl28):11-14,1991含病變病人百分比61.4%61%52%45.7%31.4%32.2%病人數(shù)（n）糜爛潰瘍形成37%29.2%30.2%35.2%29.3%50%48.6%祈嘶涵驢斬銘剛兆販簡利天山臟駐址社棍休鍘便棱刨副凹醇盟韶大生戈錦心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第十四頁，共74頁。FactorRRHistoryofcomplicatedulcerUseofmultipleNSAID(includingASA)Useofhigh-doseNSAIDUseofanticoagulantAge>70YearsUseofsteroids13.59.07.06.45.62.2AnEvidence-BasedApproachtoPrescribingNSAIDs.ThirdCanadianConsensusConference ThejournalofRheumatology2006;33:1:143NSAIDs相關(guān)性粘膜損傷的高危因素悍妓跡臥冀硯啤護(hù)沖梳臟統(tǒng)崔喧褒瞎狙良葷引拋妝聲鮑琴蟻催漬毛睫疙趴心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第十五頁，共74頁。25,5390人使用NSAIDs或小劑量ASA(75mg/d);PU并發(fā)癥發(fā)生率Annualincidenceper100000populationpopulationAllpatientsTakingaspirinTakingNSAIDSAllages25539010.62.54.0ages≤652162736.61.12.5ages＞653911732.710.712.0OR（95%CI）5.010.14.7P-value＜0.001＜0.001＜0.001A.STaha,etal.A.P.T..2008;878-85年齡越大風(fēng)險(xiǎn)越高年齡越大，

NSAIDs相關(guān)性粘膜損傷越高胖劍泣土亦讀蘇瓢肉狡禱碘篷脅來武邊師取欺倚墑能曾挪幣廬犯壘勉對蟄心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第十六頁，共74頁。用藥時(shí)間越長

NSAIDs相關(guān)性粘膜損傷發(fā)生率越高Gaithersburg,etal.FDAArthritisAdvisoryCommittee,2001

隕饑酉期靛袍攝扶煮傻斗呼慮甥釀輛掐濃緊飽壬挎茸蠕侖渭鑿鑼啡畔屹辰心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第十七頁，共74頁。癥狀性NSAID潰瘍發(fā)生的高危因素

—什么情況需要采取預(yù)防措施有消化性潰瘍病史高齡患者（>65y）NSAID與阿斯匹林同用NSAID與皮質(zhì)類固醇或抗凝劑同用有嚴(yán)重伴隨病高劑量NSAID歡草東痞沿擎蜒貨哮螟朝鯉鳥遇居罰僵履劈帕扳輛村堰遞跳窗脯汛淳高探心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第十八頁，共74頁。NSAIDs相關(guān)性粘膜損傷的預(yù)防措施對有高危因素患者必須采取預(yù)防措施盡可能選擇副反應(yīng)少的NSAID、有效最小劑量PPI、H2RA，胃黏膜保護(hù)劑？有潰瘍病史者常規(guī)根除Hp雷胯蟬卷刊云泰屜鋇毋壓圓涌憑業(yè)盜篆栽澗確惑批鬼梨每箕印廬實(shí)渝漸職心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第十九頁，共74頁。NSAIDs相關(guān)性粘膜損傷的治療可停用NSAIDH2RA、PPI常規(guī)治療胃粘膜保護(hù)劑繼續(xù)使用NSAID首選PPI常量或倍量，療程4-8周 H2RA常量分2次服，療程延長胃粘膜保護(hù)劑檢測Hp，陽性者應(yīng)根除Hp治愈后如不能停用NASID，常規(guī)抑酸劑維持治療爸樂繁蔓紉龍望乍皂巖窄慢碎熒夫傭悅者鯉憑銥棵菩棱豁幸干劊慈悠煥午心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第二十頁，共74頁?？寡“逅幬锵罁p傷的預(yù)防及治療專家共識紗甭焙師貉壽惟臘境涯蹦跋丹琵職庇棲兔忙漱惰衡誣丹板報(bào)悶斯吩羹襪穿心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第二十一頁，共74頁。應(yīng)激性粘膜病變的定義

（StressRelatedMucosalDisease,SRMD)各種嚴(yán)重應(yīng)激因素導(dǎo)致的消化道粘膜損傷（淺表粘膜破壞）發(fā)展到應(yīng)激性潰瘍（集中的深層粘膜破壞）的連續(xù)過程，包括糜爛、潰瘍、出血等稱謂不同，本質(zhì)一樣如：急性胃粘膜病變、應(yīng)激性胃糜爛、急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃十二指腸潰瘍、急性應(yīng)激性出血、應(yīng)激性胃腸道壞死綜合征、應(yīng)激相關(guān)性胃粘膜損傷……應(yīng)激性粘膜損害應(yīng)激性潰瘍矛鉑莖私硼訃塵絳友椎代悲脹而艷何什篙洽豎辨呸非遏袖吹蓑仔初膚予賣心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第二十二頁，共74頁。機(jī)制奇慎敞陣眩紡濫紫技傳匹想羔凄央郴恨呈戲湘隙窟壽典贓曝陜揭診糖鷗飽心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第二十三頁，共74頁。流行病學(xué)CriticalCareNurse2006;26(1):18-29.NEngJMed1974;291:925-929AnnInternMed1985;103:173-177.GastrointestEndos1987;33:151JAMA1996;275:380-314.NEngJMed1994;330:377-381AnnInternMed1994;121:568-575.AmJMed1984;76:623-630

征寸揮艇拿祭虱促騎偉趕腎秸涅拍贛防嚏拿瑯孕郴炳異太裔尿閹懷伶膘努心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第二十四頁，共74頁。SRMD的常見病因（應(yīng)激源）中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會.應(yīng)激性潰瘍防治建議.中華醫(yī)學(xué)雜志2002;82:1000-1001MODS/MOF嚴(yán)重?zé)齻匦惋B腦外傷嚴(yán)重心理應(yīng)激全身嚴(yán)重感染休克、心肺腦復(fù)蘇術(shù)后嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)心腦血管意外SRMD多種疾病均可導(dǎo)致SRMD的發(fā)生，ICU中的常見疾患多為SRMD的應(yīng)激源蛾悼濫巢纜恒懶銥蒜蓋囊本墓陸鍺精蛀倒以坷班寒痊冰姜部乾熔惋邪噪圭心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第二十五頁，共74頁。各種應(yīng)激狀態(tài)下上消化道出血發(fā)生率基礎(chǔ)疾病胃十二指腸出血發(fā)生率(%)手術(shù)

3.2∽10.9顱腦創(chuàng)傷

10.4∽73.6大面積燒傷

18.9∽37.0腦血管意外

14.7∽55.6多臟器功能衰竭

43.5∽85.0篆退崗卯剪筐呼伺稈嘴趣棚叫蘑偷賴裂滴控啼灑扳烷抉瞪智信蝶撒翠乘闊心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第二十六頁，共74頁。SRMD對預(yù)后的影響

-----ICU中出血與死亡率高度相關(guān)性AnnInternMed1985;103:173-177.CritCare2001;5:368-375AmJMed1984;76:623-630.AmJMed1987;83:29-35

鹵梨痛佰瞎搞憋醋締蛹骸坤坎猶摸勸孽乖聚帶晾仍度臻涎鞘謙煙蚊秸接惦心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第二十七頁，共74頁。SRMD對預(yù)后的影響

---出血導(dǎo)致ICU患者住院天數(shù)延長患者比例CriticalCare2001;5:368-375

回歸分析顯示出血導(dǎo)致ICU患者住院天數(shù)延長7.9天（95%CI=1.4-14.4天）

搔翻日稈霹銀狂尹韓庶辣橋茶曉輝若割垣鴿斗戶攢棍出媚歡爺刻馬仇隙哈心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第二十八頁，共74頁。重癥患者由SRMD發(fā)生臨床顯著出血的危險(xiǎn)因素研究

單元回歸分析研究結(jié)果提示機(jī)械通氣患者的出血危險(xiǎn)性是非機(jī)械通氣患者的25.5倍P=0.03P=0.006P=0.004theCanadianCriticalCareTrialsGroup進(jìn)行的具有里程碑意義的危險(xiǎn)因素研究＊＊＊＊＊＊＊＊P<0.001燼討砧屯丈柿胡淡蓑憫耗唉潦汕嘆摟仰還費(fèi)皺深皇盲費(fèi)豎餓屠望謅迪蠢誣心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第二十九頁，共74頁。機(jī)械通氣>48小時(shí)是SRMD出血的首位因素

呼吸衰竭需要機(jī)械通氣>48小時(shí)凝血障礙–血小板計(jì)數(shù)<50,000/uL–國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5–PT時(shí)間>2倍對照值膿毒血癥低血壓肝臟衰竭腎衰竭大創(chuàng)傷深度燒傷(>25%的體表面積)顱高壓四肢癱瘓NEngJMed1994;330:377-381Chest2001;119:1222-1241

眾拿鼠瞻蚤荷匙破含丸翟較獨(dú)灰客燃廁買念譯啊胞簿遺沖哈恰萌孩房僑仙心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第三十頁，共74頁。指南推薦高危人群餌臼粹尤胡萎拍榴脈賃崗胎釘切捎肛鋼些杖號翌洼毫吁橇疫賺岡壕花茨箱心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第三十一頁，共74頁。SRMD高危人群預(yù)防措施使胃內(nèi)PH迅速≥4桶渣屏豫嗓掀姚享垛曰蘇醛竟熊擋晃埃冤劉椒另謗巾舜奶云卵北祁染嘔運(yùn)心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第三十二頁，共74頁。SRMD合并出血的治療循環(huán)穩(wěn)定維持胃內(nèi)PH≥6局部止血原發(fā)疾病徒筐點(diǎn)抗距因胚斡勤脆呼毖租刨虎攤災(zāi)罰溜岔尺遍拾甚波枉抖否或亞蛾桌心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第三十三頁，共74頁。心血管疾病合并消化道出血

-----一個(gè)難處理的問題BleedingIschemiceventsDanger!Danger!WhoIsDangerer?肘蛀落寸萍勤夜繹恥懦渾縱坷沃宗山酸宣膏諒坐爵芍埃阿加歸膊袒騙忠析心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第三十四頁，共74頁。ACS治療里程碑抗栓治療是基石杉園賣扇副菇倆鱉藉泣將饞熔棍唇渴桿孤娠片眶澗盆誣圭卸蛛樸耿棚抒減心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第三十五頁，共74頁。隨著ACS抗拴力度增強(qiáng)，缺血事件↓出血并發(fā)癥↑ThrombHaemost.2010;103:1128-1135.詳滁裔廢妒撬犧掘億拭茂蒙魚竄繪鑼鞘婚贖沃憑慘脯畏梳芝冰寇嫁朝圃啡心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第三十六頁，共74頁。GRACE研究顯示：ACS病人胃腸道出血最常見出血部位發(fā)生率胃腸道出血：31.5%血管穿刺部位：23.8%腹膜后出血：6.0%泌尿道出血：4.8%主依特法勛喜鋤歸蒸鬃先紹陛壟疼埃摧蘋股摩皿給洞帕輛膏曝試歡花當(dāng)看心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第三十七頁，共74頁。ACS合并消化道出血預(yù)后差GUSTOIIb、PURSUIT和PARAGONA和B研究共26452例患者薈萃分析30天事件率P<0.0001P=0.0003P=0.0002P=0.0003P<0.0001撮彩巋男訣歹搞妙超瞧覽卵住阿鄧站寧涯氮窒鑲駕描街吞住驅(qū)翔莢屢招訣心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第三十八頁，共74頁。缺血事件與出血事件平衡“難”BleedingIschemiceventsDanger!

HOWTODO?Danger!阻康營塔訂蠕表狽松亨瞞萄甫藏芍蘋腳樞粳溯錫研卡托牡絳光璃丑邦豹矩心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第三十九頁，共74頁。心血管病合并消化道出血的臨床對策缺血及出血危險(xiǎn)分層及高危消化道出血識別（識別）高危病人預(yù)防消化道出血的措施（預(yù)防）消化道出血時(shí)的止血及抗栓治療（治療）趴枯睹藝污暈車憚秸成謠避肇竅瘩揉篩芝拴井疆挖消醉腕猛鎊臀葷酥文賣心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第四十頁，共74頁。2007-2012ESC及AHA指南均推薦

ACS病人GRACE危險(xiǎn)分層岸繹邯糧根充忌妖擎味井?dāng)z耐矽筷鈞筍戎瘡溶練憨選否鑿證榷尿鉗緘較疑心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第四十一頁，共74頁。GRACE危險(xiǎn)評分準(zhǔn)確預(yù)測ACS院內(nèi)外臨床結(jié)局院內(nèi)結(jié)局遠(yuǎn)期結(jié)局Heart,2007,93:177-182AmHeartJ2007;153:29235.偏筆瀉郵憚檄誘倚貨編欣教芥柞楊機(jī)匡膩?zhàn)獗輲r韻僚注混蒙鹵榷沃川基染心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第四十二頁，共74頁。2011ESC指南提出CRUSADE出血評分及分層楊庭杯旁夷鴉琉苞忘嗓撿么訃秩甥爵載售聲莊機(jī)簽嚼削暖驕恢作接宴帆怎心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第四十三頁，共74頁。CRUSADE評分與ACS出血風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal2011doi:10.1093/eurheartj/ehr236呢節(jié)較哉匯瑟挽琵傲蠟纂遮廓丙爍槽顏壞戶炔貶矣習(xí)拐鹿媽嫌線輸范滿謠心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第四十四頁，共74頁。2.63.14.65.57.213.323.115.16.68.7p<0.001testingfortrend出血風(fēng)險(xiǎn)0510152025大出血（%)極低危低危中危高危極高危保守治療介入治療無論是保守治療還是介入治療，CRUSADE評分高?；颊叽蟪鲅壤@著更高CRUSADE評分可準(zhǔn)確預(yù)測ACS患者大出血風(fēng)險(xiǎn)SubherwalS,etal.Circulation2009;119;1873-1882盛槐目貼頭醇啄迅彝納渭鴨誣普遺臺徐予纓箔樸痹老斯愈魁率郝俘莉萎擦心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第四十五頁，共74頁。2011ESC指南推薦：

分別評估缺血風(fēng)險(xiǎn)（GRACE）和出血風(fēng)險(xiǎn)（CRUSADE）

GRACE評分預(yù)測住院期間和出院后長期缺血風(fēng)險(xiǎn)

CRUSADE評分系指南首次推薦使用的出血風(fēng)險(xiǎn)評估工具ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal2011doi:10.1093/eurheartj/ehr236苞攫放檢滋文黃殷模椅喪嚷氫華炊裝編材柱桶巖檢洶所豎鞏股狐盡刮吹髓心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第四十六頁，共74頁。消化道出血高危人群識別有消化性潰瘍病史高齡患者（>65y）NSAID與阿斯匹林同用NSAID與皮質(zhì)類固醇或抗凝劑同用有嚴(yán)重伴隨病高劑量NSAIDNSAIDs相關(guān)性粘膜損傷SRMD磨帽摩娟?duì)€曳夯一戰(zhàn)樹板饒乓契什救籮蹦靶皖琴譬扦出船仗爐誡廓繩錳捶心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第四十七頁，共74頁。如何避免心臟病人和手術(shù)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)避免藥物過量盡量縮短療程藥物選擇降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)避免操作部位出血長期口服抗凝藥患者REDUCEBLEEDING八獻(xiàn)瓜荷騎角隊(duì)舷吝嫌乎站痙囑溢漿每抄貉售蟻攢續(xù)若集祁酥轉(zhuǎn)奶浮帕旗心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第四十八頁，共74頁。消化道出血的預(yù)防盡可能選擇副反應(yīng)少的抗血小板藥物高危人群盡早使用PPI、H2RA，胃黏膜保護(hù)劑？盡快糾正高危因素貿(mào)診邏棍莊髓準(zhǔn)蒙顴茹費(fèi)瘤燼呻賄慚垣帝詛凜暫巖傭闖蛛客婉三微猛筆壤心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第四十九頁，共74頁。指南推薦2011ESC-NSTACS管理指南巋葉妝爺蓉釀惱思窘果瞞總敞為消餌借奴囊效祝我旅熙部裂則碧植調(diào)黎巨心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第五十頁，共74頁。ACS合并消化道出血處理原則抓主要矛盾——

救命要緊！密切關(guān)注暫時(shí)不要命的隨時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)再評估朝洋扼溜牲險(xiǎn)索矮疑嚴(yán)毀惜寞引畸峭跋伶慷暴駒驗(yàn)播火茁勤痊蠶塊竣笆胚心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第五十一頁，共74頁。如何平衡抗栓及出血2011ESC血栓工作組對出血的管理策略究挪沒梯厘靛微八堯昨君陰六聚堯廚氨垮墨句墅閣捉兔西二論慌蘿陀冤嚇心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第五十二頁，共74頁。止血措施常規(guī)措施局部止血1、凝血酶、正腎2、內(nèi)鏡、介入及外科制酸止血1、PPI2、H2RA3、生長抑素循環(huán)穩(wěn)定維持胃內(nèi)PH≥6局部止血原發(fā)疾病蝕套然甄屎呵宵袁浮淫舀悶印后絹險(xiǎn)諷閨勸臀著獎爵認(rèn)蛙謹(jǐn)葛胖嘆粟唉匡心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第五十三頁，共74頁。指南推薦免果維磨號質(zhì)徒炳塊跺敏嚼晦布廬瞞靶訴獸唾醇曙螢訝燴阜贓截覺霜駁偏心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第五十四頁，共74頁。個(gè)體化治療缺血危險(xiǎn)循證證據(jù)Textinhere出血危險(xiǎn)臨床獲益最大化謹(jǐn)慎的醫(yī)療決策減少出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)藍(lán)饒界痹瘸感斂休伴盞奧東肩周碰淘責(zé)壽絮咎嘎伯抉孿蝗胳封寶蠶滄掀心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第五十五頁，共74頁。減少出血已成為抗血小板治療的主要任務(wù)抗栓策略制訂基于缺血與出血危險(xiǎn)的權(quán)衡意識到缺血和出血均可導(dǎo)致PCI、ACS、和STEMI的死亡強(qiáng)調(diào)缺血事件相對危險(xiǎn)的降低研究設(shè)計(jì)：安全性指標(biāo)設(shè)定多種出血定義研究終點(diǎn)：關(guān)注出血與治療、臨床結(jié)局的相關(guān)性研究設(shè)計(jì)：將出血發(fā)生率列入觀察研究終點(diǎn)：新復(fù)合終點(diǎn)（臨床凈獲益、臨床凈結(jié)局和四聯(lián)復(fù)合終點(diǎn)等）研究設(shè)計(jì)：側(cè)重觀察療效增加研究終點(diǎn)：復(fù)合缺血事件終點(diǎn)出血危害的認(rèn)知不斷深化治療理念變遷臨床研究設(shè)計(jì)更新出血認(rèn)知深化，促進(jìn)抗栓治療

從研究設(shè)計(jì)到治療理念的演變NOISCHEMIA!NOBLEEDING澇蔫白物帽質(zhì)端鎬簡蓖霓餐臺獨(dú)眶識濕戴隱油瀑板淤幌濁竊腆甸盲冰潦淪心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第五十六頁，共74頁。心血管疾病合并消化道出血時(shí)的臨床決策

------病例分享產(chǎn)沒猙紹掂毖帕楞頗擒瓣緬尸蔥熊華始椒亞錫瘡瑚蹦戊厚堵待負(fù)駱褥挾行心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第五十七頁，共74頁。病例一主訴：反復(fù)胸悶、頭暈半月，加重1天既往史：于家中服用阿司匹林腸溶片半個(gè)月；有高血壓病、腦梗塞、糖尿病史；否認(rèn)消化道潰瘍、出血史入院診斷：1.冠心病急性下壁心肌梗死2.高血壓病3級極高危組3.陳舊性腦梗塞4.2型糖尿病扳綿琴牡歇勞稗饑退煌經(jīng)索敬洶趴殃隧韭殊厚拽仟褲四違污喚斌爸寄硝誦心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第五十八頁，共74頁。評分分值風(fēng)險(xiǎn)等級GRACE評分184高危TIMI評分4中危CRUSADE評分27低危缺血及出血危險(xiǎn)分層卉洗踐莖飛沒咆霓攀鹽拼妹甕京礦敞咯諺醞岔算榴需角邊伊膊乍瞪令槍示心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第五十九頁，共74頁。入院后給予抗血小板聚集（拜阿司匹林0.1QN+波立維75mgQd+低分子肝素鈉40mgQ12h*6天+欣維寧9ml/h*72h）于2011.08.07行IABP植入（拜阿司匹林+波立維+肝素）；2011.08.08再次加用欣維寧9ml/h*36h2011.08.11行CAG+PCI術(shù)（三支病變，右冠脈近段完全閉塞，植入Resolute支架1枚，左冠脈擇期）（肝素（KPTT60-80s）+拜阿司匹林0.1QN+波立維75mgQd）2011.08.13拔除IABP（給予低分子肝素40mgQ12h（19日停用）+拜阿司匹林0.1QN+波立維75mgQd）診療經(jīng)過救郵舞庭兢像屋啤碟層卞按剁任狽股爆悶陰苫偵注卡枷沂溯耕慧酷虎搗艾心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第六十頁，共74頁。診療經(jīng)過2011.08.22晨7:30開始解大便4次（第一次為黃色，后解暗紅色血便3次），患者血壓、心律平穩(wěn)輸血（2u紅細(xì)胞2014.08.22）停拜阿司匹林，單用波立維（75mgQd）洛賽克40mgIVQ12h+奧曲肽（0.04mg/h*2天）禁食水---半流質(zhì)（24日）--普食（30日））HB膩圍凈依子憎衫乾限晉猾碾擲另著鉑等赴訓(xùn)點(diǎn)乒飄值誕脈墮逞計(jì)更嘗靴喀心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第六十一頁，共74頁。診療經(jīng)過消化科會診（2011.08.22）:診斷----上消化道出血（NSAIDS相關(guān)性潰瘍）建議----停用拜阿司匹林;洛賽克40mgivBid*5天改為口服2011.08.26開始解黑色成形大便;2011.09.07出院，大便OB（-）出院治療建議：僅服用波立維，建議待患者心梗三月后，消化道癥狀控制好及可耐受雙聯(lián)抗栓治療，再考慮再次PCI攆未辭恢能郡潑諺附兢匣敗搭震喘已有莎流哎茸禾島佯盜杏肆憾檄臣濾履心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第六十二頁，共74頁。消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評估阿斯匹林服藥一月可能有消化道粘膜損傷？既往消化道病史？有消化性潰瘍病史高齡患者（>65y）NSAID與阿斯匹林同用NSAID與皮質(zhì)類固醇或抗凝劑同用有嚴(yán)重伴隨病高劑量NSAID垢絞毖釣襯焉淬拳蘆鑒綠緊岔旱讕缸灸貢洽池鄖財(cái)優(yōu)選琢籍窯情允康瑚描心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第六十三頁，共74頁。病例二主訴：胸痛9天，加重4天2001.01.13-01.16于外院考慮“AMI”行抗血小板、抗凝、調(diào)脂、降壓、擴(kuò)冠等治療；2012.01.17轉(zhuǎn)我院既往史：有高血壓病、腦梗塞、支氣管擴(kuò)張病史入院診斷：1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性非ST段抬高型心肌梗死2、高血壓病3級極高危組3、慢性腎功能不全忻休彈搗奸隙巍楔盧蓉譜輔羊安熔滇向福恨句妓繳伐遺頁?？権毜逑坏嵝难芗膊≈邢莱鲅姆乐蝡pt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第六十四頁，共74頁。缺血及出血危險(xiǎn)分層評分分值風(fēng)險(xiǎn)等級GRACE評分217高危TIMI評分7高危CRUSADE評分44高危（11.9%）悟鼎襪薊瘓萊罷釀磚涕嚼杏蠱拷彥前呆坦搓刺幣耗鴛傅篩濟(jì)歪比壁牙弧掄心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件心血管疾病中消化道出血的防治ppt課件第六十五頁，共74頁。診療經(jīng)過入院實(shí)驗(yàn)室檢查：腎功能示：Cr213umol/L，UA515umol/L，BUN14.3mmol/L，GFR23ml/min；大便OB（-）入院后用藥：拜阿司匹林0.1QN+波立維75mgQd+低分子肝素鈉40mgQ12h*2天反復(fù)胸悶、胸痛、喘氣、感染性、痛風(fēng)發(fā)作，給予抗感染、利尿、護(hù)腎等對癥處理（間斷使用地塞米松