白內(nèi)障手術(shù)治療青光眼課件

白內(nèi)障手術(shù)治療青光眼第三軍醫(yī)大學(xué)大坪眼科?？漆t(yī)院青光眼、白內(nèi)障020301老年人常見病兩者相互影響如何選擇合適的治療方案？病例1.文x，女，81y，主訴“左眼視物模糊15年”。檢查：OD:NLP,OS:LP,左眼光定位可，眼壓24.9mmHg，角膜混濁、水腫，虹膜環(huán)形后粘連，晶體全混。既往史15年前外院行“雙眼抗青光眼，術(shù)后右眼反復(fù)惡青發(fā)作至盲。2011.12、2013.5、2013.10、2013.12左眼“惡青”反復(fù)發(fā)作，均予藥物降眼壓治療角膜內(nèi)皮情況2013.05CD7042014.02VEP檢查UBM檢查如何處理？

術(shù)前討論

青光眼醫(yī)生意見：既往左眼反復(fù)“惡青”發(fā)作多次，均予藥物降眼壓，目前手術(shù)風(fēng)險大，繼續(xù)藥物治療。

如何處理？術(shù)前討論白內(nèi)障醫(yī)生意見1：常規(guī)Phaco風(fēng)險極大，可于后路行玻切、超粉、前囊切開交通前后房，II期視情況再植入晶體。如何處理？術(shù)前討論

白內(nèi)障醫(yī)生意見2：右眼失明，左眼惡青發(fā)作，如繼續(xù)保守治療，左眼將因持續(xù)高眼壓喪失光感。左眼VEP反應(yīng)良好，光定位尚準(zhǔn)確，說明尚有功能，如摘除白內(nèi)障，視功能可能改善。最終處理加強(qiáng)溝通藥物控制眼壓擇期行Phaco+IOL植入+后囊膜切開+前玻術(shù)中情況術(shù)后3月，做了角膜移植，出院時視力0.213病例2男，64歲。2012年因“雙眼視力下降”就診于德陽人民醫(yī)院，診斷為“雙眼慢性閉角型青光眼、雙眼白內(nèi)障”給予“曲伏前列腺素、鹽酸卡替洛爾”降眼壓，眼壓控制不詳，視力進(jìn)一步下降。當(dāng)前情況2014-06-23就診于大坪醫(yī)院眼科眼科?？撇轶w：視力OD

0.2，OS0.15，眼壓OD19.3mmHg，OS18.5mmHg，雙眼角膜明，中央前房深淺尚可，周邊前房偏淺，Tyn-，瞳孔圓，對光反射靈敏，晶體皮質(zhì)渾濁++，核II，雙眼盤沿上下方變窄，右眼C/D約0.9，左眼C/D約1.0。眼壓、UBM、視野，神經(jīng)纖維層OCT檢查(結(jié)果如下)雙眼視野雙眼UBM右眼角膜、前房內(nèi)未見明顯異?；芈暎醒肭胺可疃燃s2.59mm，房角：顳側(cè)開放，下方關(guān)閉其各象限不同程度狹窄，虹膜、睫狀體回聲未見明顯異常，晶體回聲增強(qiáng)。左眼角膜前表面回聲不光滑，前房內(nèi)未見明顯異?；芈?，中央前房深度約2.50mm，房角：顳側(cè)開放上方狹窄其余象限關(guān)閉，虹膜、睫狀體回聲未見明顯異常，晶體回聲增強(qiáng)。雙眼OCT術(shù)后情況左眼青白聯(lián)合術(shù)2014-06-25左眼視力0.8眼壓16.3mmHg2014-06-26右眼青白聯(lián)合術(shù)2014-06-26右眼視力0.6眼壓7.3mmHg2014-06-27術(shù)后前節(jié)右眼左眼術(shù)后視野1.單純白內(nèi)障超聲乳化+IOL植入術(shù)2.聯(lián)合抗青光眼術(shù)（三聯(lián)術(shù)）手術(shù)方法超乳聯(lián)合房角粘連分離術(shù)超乳聯(lián)合小梁切除術(shù)(phacotrabeculectomy)超乳聯(lián)合小梁切開術(shù)（trabeculotomy)超乳聯(lián)合光凝手術(shù)233.分步手術(shù)

先行抗青光眼手術(shù)，后行白內(nèi)障手術(shù)

先行白內(nèi)障手術(shù)，后行抗青光眼手術(shù)24房角分離乳化后分離撕囊前分離Yujun,Yejian.thetimingofgoniosynechialysisIntreatmentofprimaryangle-closureglaucomacombinedwithcataract,MolVision,2012;18:1074聯(lián)合手術(shù)中虹膜周切孔是否作周切孔，存在爭議：切除組增加前房炎癥反應(yīng)，療效上無差異，建議不切。虹膜松弛者容易堵在小梁切口處，導(dǎo)致濾過道不通，建議切。26onetwo白內(nèi)障手術(shù)可降低眼壓three白內(nèi)障手術(shù)對青光眼的影響白內(nèi)障手術(shù)可以減少青光眼用藥白內(nèi)障手術(shù)可以開放部分粘連的房角

Phaco術(shù)對急閉治療效果好，對慢閉效果差些

Phaco在開放前房角粘連方面明顯優(yōu)于小梁切除術(shù)對前房角粘連超過6個月的PACG患者，僅行Phaco

難以開放粘連的房角

早期行Phaco術(shù)比周邊虹膜切除更有效控制眼壓

葛堅等.中華眼科雜志,2001,37:355-358.

宋旭東等.醫(yī)學(xué)研究雜志,2010,39:17-22.LamDS,etal.Ophthalmology,2008,115:1134-1140.JacobiPC,etal.Ophthalmology,2002,109:1597-1603.白內(nèi)障手術(shù)對PACG患者眼壓的影響合并白內(nèi)障、藥物無法控制的慢閉患者。分組:超聲乳化組（27眼;年齡70.3±7.4歲）超乳聯(lián)合小梁切除（24眼;年齡:70.4±9.0歲）隨訪時間：24月ThamCC,KwongYY,LeungDY,LamSW,LiFCOphthalmology2009;116:725–731國外文獻(xiàn)29超聲乳化組(27眼)超乳+小梁切除術(shù)組（24眼）P抗青光眼藥物（種）比聯(lián)合多1.25-<0.001未用藥眼壓控制率（%）25.970.8用藥后眼壓控制率（%）92.691.7=0.90并發(fā)癥（%）033.3=0.001藥物無法控制的慢閉患者（透明晶體）分組：超聲乳化組（26眼;年齡:66.4±8.1,47-74歲）

小梁切除組（24眼;年齡:65.1±12.2歲,40-87歲）隨訪時間：24月ThamCC,KwongYY,BaigN,LeungDY,LiFCOphthalmology.2013Jul;120(7):e45-6.國外文獻(xiàn)31超聲乳化組(26眼)小梁切除術(shù)組（24眼）P眼壓下降（mmHg/%）8.4或34%8.9或36%=0.76抗青光眼藥物數(shù)（種）1.50.4<0.001并發(fā)癥（%）＊446=0.001眼壓控制率（%）＊＊2746=0.16＊：脈絡(luò)膜脫離；低眼壓淺前房；黃斑囊樣水腫＊＊：未用抗青光眼藥或未進(jìn)一步抗青光眼手術(shù)結(jié)果32Figure1.

Graphshowingintraocularpressure(IOP)profilesofthephacoemulsificationgroupandthetrabeculectomygroup.Pre-op=beforesurgery.33白內(nèi)障手術(shù)對POAG患者眼壓的影響

對POAG患者術(shù)后平均隨訪2.8年，眼壓(15.1±2.9)mmHg顯著低于術(shù)前眼壓(18.4±3.3)mmHg86%患者眼壓得到長期控制和改善POAG患者術(shù)后眼壓下降平均在1-2mmHgPohjalainenT,etal.ActaOphthalmolScand,2001,79:313-316.PoleyBJ,etal.JCataractRefractSurg,2008,34:735-742.VizzeriG,etal.CurrOpinOphthalmol,2010,21:20-24.PACGPOAG眼壓下降6.00mmHg4.43mmHg手術(shù)成功率91.9%72.1%術(shù)后不需降眼壓藥物40.5%19.1%生存曲線分析高低MierzejewskiA,etal.KlinOczna,2008.110:11-17HayashiK,etal.JCataractRefractSurg,2001.27:1779-1786PACG組降眼壓幅度明顯高于POAG，用藥數(shù)量也低于POAG組白內(nèi)障手術(shù)對兩種類型青光眼降眼壓作用的比較

PACG經(jīng)典治療原則：根據(jù)患者前房角粘連程度選擇不同的手術(shù)方式

PACG患者行單獨(dú)Phaco應(yīng)具備以下條件：原發(fā)性閉角型青光眼手術(shù)方式的選擇

孫興懷.我國青光眼手術(shù)中存在的問題與思考.中華眼科雜志,2009,45:5-7.

有白內(nèi)障手術(shù)指征房角關(guān)閉而非粘連36房角粘連<180。，視神經(jīng)和視野損傷程度較輕的PACG合并白內(nèi)障，可考慮行單獨(dú)的Phaco或聯(lián)合房角分離術(shù)；如果術(shù)后眼壓控制不好再行小梁切除術(shù)；

房角粘連>180。，視神經(jīng)損害程度較重，應(yīng)聯(lián)合手術(shù)。

由于聯(lián)合手術(shù)并發(fā)癥比較多，對于慢性PACG患者，也可先行Phaco術(shù)，術(shù)后藥物控制眼壓不佳者再行二期小梁切除術(shù)。原發(fā)性閉角型青光眼手術(shù)方式的選擇Tham,CC,etal.Ophthalmology,2008,115:2167-2173.Tham,CC,etal.Ophthalmology,2009,116:725-731.房角粘連關(guān)閉180。并不是惟一決定小梁手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)37原發(fā)性閉角型青光眼手術(shù)方式的選擇Meta分析所有入選患者（164眼）房角粘連范圍均大于180。1組白內(nèi)障手術(shù)，2組白內(nèi)障聯(lián)合小梁切除術(shù)Meta分析表明，聯(lián)合手術(shù)降眼壓幅度大于單純手術(shù)，

兩種手術(shù)后眼壓平均相差1.17mmHg

俞敏斌等.中華實驗眼科雜志,2013,31:270-274.聯(lián)合手術(shù)降低眼壓的效果優(yōu)于單純手術(shù)，也可減少術(shù)后抗青光眼藥物的應(yīng)用，但聯(lián)合手術(shù)并發(fā)癥高于單純白內(nèi)障手術(shù)38我院觀察閉青合并白內(nèi)障32例，隨訪24月慢閉15例急閉17例最高眼壓55mmHg。27例用藥后眼壓在15-27mmHg，行PHACO+GSL治療，5例保守治療無效，高眼壓下行PHACO+GSL治療。

JunYu,JianYe，TheTimingofGoniosynechialysisinTreatmentofPrimaryAngle-ClosureGlaucomaCombinedwithCataract,MolecularVision,2012;18:1074-1082第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院3927例術(shù)前平均用降壓藥1.8種，眼壓在15-27mmHg術(shù)前術(shù)后1例需用降眼壓藥物；1例再行小梁切除術(shù)。405例術(shù)前眼壓未能控制41眼壓控制不良病例2/32(6.25%)例眼壓控制不好:1例手術(shù)后控制，1例藥物控制42

只需1-2種抗青光眼藥物即能很好控制眼壓，視神經(jīng)和視野損害輕至中度的患者可嘗試單獨(dú)行白內(nèi)障手術(shù)

需要3-4種抗青光眼藥物控制眼壓，視力又受白內(nèi)障影響較大，聯(lián)合手術(shù)可能比較合適原發(fā)性開角型青光眼手術(shù)方式的選擇GianoliMS,etal.JCataractRefractSurg,2006.32:2043-204943單純Phaco術(shù)后眼壓下降2-4mmHg，文獻(xiàn)報道最大降低5mmHg

青白聯(lián)合手術(shù)更有效的降低眼壓（6-8mmHg）

聯(lián)合手術(shù)降壓效果優(yōu)于單純Phaco，但較單獨(dú)小梁切除術(shù)差

聯(lián)合手術(shù)中應(yīng)用MMC，可使眼壓進(jìn)一步降低2-4mmHg單純Phaco與青白聯(lián)合手術(shù)的比較KleinmannG,etal.OphthalmicSurgLasers,2002.33:102-108LichheadJ,etal.BrJOphthalmol,2003.87:850-85244Phaco術(shù)中高眼壓和大幅度眼壓波動可超出眼的代償能力，造成眼血流灌注不足，術(shù)中需注意降低灌注高度和負(fù)壓先行青光眼手術(shù)可以加速白內(nèi)障的發(fā)展，有時短期內(nèi)白內(nèi)障迅速加重，患者視力急劇下降手術(shù)方式選擇時需注意的問題45對晚期青光眼，可先行小梁手術(shù)，眼壓穩(wěn)定后再行白內(nèi)障手術(shù)。對于藥物控制不佳的晚期青光眼尤其是POAG，中心視力≥0