直腸癌的護(hù)理查房教學(xué)課件

歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)

蒞臨指導(dǎo)

普外科2017-09直腸癌護(hù)理查房學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握直腸癌手術(shù)的手術(shù)名稱、適應(yīng)癥、禁忌癥掌握直腸癌的三種手術(shù)的方式腸造口的常見并發(fā)癥、表現(xiàn)及處理方法根據(jù)患者特定計劃，實施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理基礎(chǔ)知識介紹概況：直腸癌概念手術(shù)適應(yīng)癥禁忌癥分類、病因及病理分型臨床表現(xiàn)手術(shù)方式：圖譜

直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，是消化道常見的惡性腫瘤，占消化道癌的第二位。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)：作為一項新開展的技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快、對機(jī)體代謝影響輕、術(shù)中腫瘤擠壓小、腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)點，并且腹腔鏡攝像系統(tǒng)保持對血管神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的清楚辨認(rèn)，操作更為精細(xì)。

定義及流行病學(xué)特點金湖縣近五年直腸癌發(fā)展趨勢例數(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥分類分類①位置意義低位直腸癌距齒狀線5cm以內(nèi)

這種直腸癌對根治手術(shù)有選擇價值中位直腸癌距齒狀線5cm-10cm高位直腸癌距齒狀線10cm以外病因-飲食因素高脂肪和低纖維飲食：淀粉、土豆、胡蘿卜、油炸食物、罐頭類食物、腌制食物、加工的肉類食品、動物內(nèi)臟等機(jī)理：高脂肪食譜→膽汁分泌→肝中膽固醇、膽汁的合成→膽固醇代謝物減少→大便次數(shù)增加→廢物在腸道內(nèi)留宿→致癌物質(zhì)與粘膜接觸→形成的直腸癌刺激促進(jìn)腸道內(nèi)細(xì)菌腸息肉1、直腸息肉：是癌前病變的主要誘因，尤其是家族性多發(fā)腺瘤息肉2、乳頭狀腺瘤息肉：絨毛樣息肉癌病變率25%3、管狀腺瘤樣息肉惡變較少遺傳因素長期慢性炎癥：如，慢性結(jié)腸炎；憩室炎；慢性菌痢還與環(huán)境、精神因素、年齡、性別、內(nèi)分泌有關(guān)系，但在一定的條件下才致癌。其他病因向腸腔內(nèi)突出，腫塊增大時表面可產(chǎn)生潰瘍，向周圍浸潤少，預(yù)后好。多見，50%以上呈圓形、橢圓形，中心凹，邊緣凸起，向腸壁深層生長并向周圍浸潤。分化程度較低，轉(zhuǎn)移早癌種延腸壁浸潤，使腸腔狹窄，分化程度低，轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差腫塊型浸潤型潰瘍型分型

腺癌：管狀腺癌；乳頭狀腺癌；粘液腺癌（惡性度較高）；印戒細(xì)胞癌（惡性程度高，雨后差）腺鱗癌（中分化至低分化）未分化癌（預(yù)后很差）直腸癌可以在一個腫瘤中出現(xiàn)兩種或兩種以上的組織類型，且分化程度并非完全一致，這是直腸癌的組織學(xué)特征。組織學(xué)分類淋巴轉(zhuǎn)移直接蔓延種植轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移途徑主要轉(zhuǎn)移途徑門靜脈—肝；髂靜脈-肺骨腦臨床表現(xiàn)體征表現(xiàn)直腸刺激癥狀頻繁便意、便前肛門下墜、里急后重和排便不適感。晚期下腹部痛粘液血便最常見，80%-90%病人早期即有，癌腫破潰后，血性和粘液性大便。嚴(yán)重時膿血便糞便變細(xì)腸蠕動亢進(jìn)、腹痛、腹脹、糞便變細(xì)、排便困難等慢性腸梗阻癥狀排便困難直腸指檢：診斷直腸癌的最直接和主要的方法大便隱血試驗：高危人群的初篩方法及普查手段內(nèi)鏡檢查：是診斷腸癌最有效、可靠的方法輔助檢查MRI檢查：可顯示腫瘤在腸壁內(nèi)的浸潤深度，對直腸癌的診斷及術(shù)前分期有重要意義。CT檢查：可了解直腸癌盆腔內(nèi)擴(kuò)散的情況，有無浸范膀胱、子宮及盆壁，有無肝轉(zhuǎn)移癌及腹主動脈旁淋巴結(jié)腫大腫瘤標(biāo)記物：有意義的腫瘤標(biāo)記物是CEA，但對早期的直腸診斷缺乏，主要用于預(yù)測直腸癌的預(yù)后和檢測復(fù)發(fā)。影像學(xué)檢查直腸癌根治術(shù)：癌腫及其兩端足夠腸段、受累器官的全部或部分及周圍可能被浸潤的組織。包括：腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（MILES手術(shù)）、經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（DIXON術(shù)），經(jīng)腹直腸癌切除，近端造口，遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann）直腸癌根治術(shù)

又稱為腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，此種手術(shù)在原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌。于左下腹行永久性人工肛門。Miles手術(shù)直腸癌腹會陰聯(lián)合切除范圍適用于癌腫下緣距齒狀線5CM以上的直腸癌優(yōu)點：保留了正常肛門及肛門括約肌Dixon手術(shù)

適用于因全身一般情況很差，不能耐受Miles手術(shù)或因急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌病人Hartmann手術(shù)放療化療局部介入等治療非手術(shù)治療加速康復(fù)外科在直腸癌病人圍手術(shù)中應(yīng)用加速康復(fù)外科是采用一系列有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施，減少手術(shù)病人生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到病人快速康復(fù)的目的。在直腸癌病人圍手術(shù)期的具體措施包括：加強(qiáng)對病人及家屬的心理支持及健康教育；縮短術(shù)前禁食、禁飲時間，術(shù)前根據(jù)病人具體情況，放置胃管及導(dǎo)尿管（不作為常規(guī)放置）。創(chuàng)口采用可吸收縫線、不常規(guī)放置腹腔引流管；在維持病人生命體征平穩(wěn)的前提下，限制術(shù)后輸液量；通過應(yīng)用加溫輸液、保暖床墊等，避免圍術(shù)期低體溫；術(shù)中及術(shù)后積極有效的鎮(zhèn)痛措施；縮短術(shù)后抗生素使用時間；提早術(shù)后進(jìn)食時間；鼓勵病人早期下床活動。來源：江志偉，黎介壽，汪志明等，加速康復(fù)外科用于直腸癌前切除病人價值探討。中國實用外科雜志，2008,28（1）:59-64新進(jìn)展Case43床趙志瑾男73

住院號：1713438

文化程度：初中職業(yè)：務(wù)農(nóng)診斷：直腸癌現(xiàn)病史患者兩月前出現(xiàn)大便帶血，腸鏡示：直腸占位結(jié)腸多發(fā)息肉，病理提示直腸腺癌，為求進(jìn)一步治療，于2017-07-118時26分門診擬“直腸癌”收住我科入科時生命體征：T:36.9℃，P：65次/分，R：20次/分，BP：115/75mmHg，身高165cm，體重75kg，BMI:27.2平日飲食以稀飯、面條為主，進(jìn)食后上腹部飽脹不適，既往喜食腌制食品;每天約6小時睡眠，小便正常，生活自理病人資料病史匯報現(xiàn)病史

社會支持系統(tǒng)：良好心理狀況：佳跌倒/墜床危險因子評估:1分Braden評分:23分NRS評分:0分Autar評分:10分

Barthel評分：100分病史匯報既往史：既往無“高血壓、腦梗塞”病史，無食物藥物過敏史，否認(rèn)外傷及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史。個人史：無煙酒嗜好家族史：否認(rèn)家族遺傳性及傳染性疾病史社會心理文化狀況：健康意識一般，兩女一兒，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況尚可，有醫(yī)保。病史匯報輔助檢查：心電圖:正常心電圖胸片:兩肺紋理正常B超：輕度主動脈瓣關(guān)閉不全；左室舒張功能降低尿糞常規(guī),肝腎功能,血脂分析,凝血功能,腫瘤指標(biāo)未見明顯異常直腸指檢示：距肛緣6cm,4點位可捫及3*2cm大小不規(guī)則腫物，質(zhì)韌，無觸痛1.對該患者所收集的資料你認(rèn)為完善嗎？還需要評估哪些內(nèi)容？2.患者入院時存在哪些護(hù)理問題？給予哪些相應(yīng)的護(hù)理措施？3.我們是怎么進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)？問題討論一資料不完善評估內(nèi)容:

①有無排便習(xí)慣改變：如、膿血便、里急后重、便秘、腹瀉，大便逐漸變細(xì)等②全身皮膚評估情況③患者既往有濕疹病史，使用皮康王效果欠佳，密切觀察骶尾部濕疹情況，防止皮膚破損對該患者所收集的資料你認(rèn)為完善嗎？還需要評估哪些內(nèi)容？術(shù)前護(hù)理問題07月11日焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施：熱情接待患者，介紹環(huán)境，床位醫(yī)生、護(hù)士，使病人盡快熟悉環(huán)境為病人提供一個安全舒適的休息環(huán)境鼓勵患者表達(dá)自己的感受、想法，并及時回應(yīng)介紹手術(shù)成功病例及主刀醫(yī)生技術(shù)水平護(hù)理評價：07月15日患者情緒平穩(wěn)接受手術(shù)術(shù)前護(hù)理問題07月11日知識缺乏：缺乏術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識護(hù)理措施向患者及家屬介紹術(shù)前準(zhǔn)備意義及配合方法告知患者術(shù)前注意保暖，預(yù)防感冒咳嗽呼吸功能鍛煉訓(xùn)練腹式呼吸按時服用降壓藥定時監(jiān)測血壓變化協(xié)助完善相關(guān)檢查及腸道準(zhǔn)備，訓(xùn)練床上使用便器

護(hù)理評價：07月15日患者情緒平穩(wěn)接受手術(shù)健康教育向病人說明本次手術(shù)的重要性、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的情況以及注意事項，取得病人配合。飲食和休息術(shù)前準(zhǔn)備期間根據(jù)病人的手術(shù)種類、方式、部位和范圍，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，鼓勵其攝入營養(yǎng)豐富，易消化的食物。督促病人活動與休息和結(jié)合，減少明顯的體力消耗。促進(jìn)睡眠解除病人不適，創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，對睡眠形態(tài)紊亂者遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜藥物。病情觀察觀察病情變化及監(jiān)測生命體征，如異常及時匯報醫(yī)生配合處理完善術(shù)前檢查遵醫(yī)囑抽血查血型，備血，完善各項常規(guī)檢查。術(shù)前進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練指導(dǎo)病人練習(xí)術(shù)中體位，練習(xí)床上大小便和翻身，教會病人做深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法，指導(dǎo)進(jìn)行踝泵運動。我們是怎么進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)？腸道準(zhǔn)備充分的腸道準(zhǔn)備，以增加手術(shù)的成功率與安全性。（1）術(shù)前3日給腸道抗生素抑制腸道細(xì)菌，預(yù)防術(shù)后感染。（2）術(shù)前3日給少渣飲食，忌飲酒及辛辣食物，鼓勵多喝水多吃水果，增加熱量、氮量，術(shù)前6H禁食，4H禁飲。（3）術(shù)前1日根據(jù)病情行全腸道灌洗，同時應(yīng)觀察灌洗效果。皮膚準(zhǔn)備術(shù)前一日沐浴、剃須、剪指甲、更衣。按手術(shù)部位做好手術(shù)野的皮膚準(zhǔn)備工作。術(shù)日晨護(hù)理術(shù)前2小時備皮；測生命體征，囑病人排尿，取下活動的義齒、眼鏡、發(fā)夾、首飾、手表、貴重物品等并交由家屬保管，遵醫(yī)囑給予術(shù)前藥物。心理護(hù)理樹立戰(zhàn)勝疾病信心，予以心理支持備好手術(shù)需要的病歷、影像學(xué)檢查資料、藥物及其他術(shù)中所需物品。與手術(shù)室接診人員仔細(xì)核對病人、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等，做好交接并記錄。去手術(shù)室后，根據(jù)手術(shù)類型準(zhǔn)備麻醉床，備好床旁用物，如胃腸減壓裝置，輸液架、吸氧裝置及心電監(jiān)護(hù)儀等。我們是怎么進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)？

完善各項檢查，患者于07-15在全麻下行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù),術(shù)中出血50ml,術(shù)后返回病房，遵醫(yī)囑予抗感染、止血、營養(yǎng)、補(bǔ)液等對癥支持治療；術(shù)后帶回左、右盆腔引流管各一根、保留導(dǎo)尿管一根，右下腹留置回腸造口暫未開放。病史匯報術(shù)后引流管引流情況手術(shù)后患者需要評估哪些內(nèi)容？手術(shù)后接病人需要觀察及注意哪些問題？患者第六天左右盆腔引流管引流出黃色液體分別是180ml、500ml,你認(rèn)為可能出現(xiàn)了什么情況？術(shù)后有哪些并發(fā)癥？問題討論二神志、生命體征情況、切口敷料、全身皮膚狀況、心理狀況跌倒墜床：4分、NRS：4分、管道滑脫：15分、Braden：18分、Autar:15分、Bethel：10分

術(shù)后患者評估內(nèi)容有哪些？了解采取的手術(shù)、麻醉方式，手術(shù)過程是否順利，術(shù)中有無輸血及其量觀察病人生命體征是否平穩(wěn)營養(yǎng)狀況是否得以維持或改善引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量及切口愈合情況等術(shù)后有無發(fā)生出血、切口感染、吻合口瘺等并發(fā)癥心理狀況是否穩(wěn)定及生活自理能力是否下降術(shù)后接病人需要觀察及注意哪些問題？引流量突然增多，考慮體位改變、退管、低蛋白血癥導(dǎo)致的腹腔積液等，此患者無不適主訴，嚴(yán)密觀察病情變化，觀察引流液的性質(zhì)?；颊叩诹熳笥遗枨灰鞴芤鞒鳇S色液體分別是180ml、500ml,你認(rèn)為可能出現(xiàn)了什么情況？術(shù)后吻合口瘺最為常見：低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率達(dá)15%左右，可繼發(fā)腹腔感染，吻合口瘺等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。因此對于吻合口位置較低的患者建議進(jìn)行預(yù)防性造口。術(shù)后控便能力下降甚至肛門失禁：直腸癌手術(shù)時由于切除了大部分直腸，在直腸儲存糞便的能力明顯下降，術(shù)后患者排便次數(shù)增多，出現(xiàn)排便緊迫感，部分患者出現(xiàn)氣體或液體糞便不能控制，嚴(yán)重者可出現(xiàn)固體糞便不能控制，生活質(zhì)量較低。排便功能障礙：排便功能的神經(jīng)在直腸周圍分布，因此手術(shù)時會損傷這些神經(jīng)，約有10-20%，患者出現(xiàn)排尿功能障礙，大部分患者可能在術(shù)后恢復(fù)，但也有患者長期不能恢復(fù)。腹腔出血：可能和術(shù)后發(fā)生局部感染侵蝕了血管有關(guān)，保守治療可好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者需再次手術(shù)?；颊咝g(shù)后會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？患者住院期間白細(xì)胞指數(shù)變化患者住院期間電解質(zhì)血鉀指數(shù)變化患者WBC增高的原因可能的原因？WBC高的患者如何進(jìn)行干預(yù)？如何預(yù)防吻合口瘺？問題討論三生理性的白細(xì)胞增高。病理性的白細(xì)胞增高：其中造成病理性白細(xì)胞增高的原因有1.急性感染。2.嚴(yán)重的組織損傷或大量血細(xì)胞壞死。3.急性大出血。4.惡性腫瘤。

針對此患者白細(xì)胞偏高多為感染所致，應(yīng)進(jìn)一步詳細(xì)檢查明確感染灶后，積極控制感染，每天監(jiān)測體溫，日常多飲水，注意休息，避免不良刺激，補(bǔ)充維生素C，B族等；觀察切口敷料、引流情況患者WBC增高的可能的原因？如何預(yù)防吻合口瘺？

術(shù)前進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備（口服腸道口服藥、灌腸等），可有效減少和避免術(shù)中污染、術(shù)后感染，有利于吻合口愈合。加強(qiáng)術(shù)后觀察和護(hù)理：積極改善病人營養(yǎng)狀況。術(shù)后7-10天內(nèi)忌灌腸，以免刺激術(shù)后傷口和影響吻合口愈合嚴(yán)密觀察病人有無腹痛、腹膜炎、腹腔膿腫等吻合口瘺的癥狀和體征。

患者術(shù)后12天，在聯(lián)合麻醉下行回腸造口回納術(shù)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，腹部切口敷料干潔，帶回左右盆腔引流管各一根，固定妥。病史匯報二暫時性造口需要三個月進(jìn)行回納術(shù)，為什么該患者術(shù)后12天就進(jìn)行了造口回納術(shù)？問題討論四因術(shù)后位置低，吻合口血供欠佳，略有張力，為了預(yù)防吻合口瘺，所以放置臨時造口。經(jīng)過觀察12天，造口長結(jié)實，患者無并發(fā)癥，繼而進(jìn)行造口回納術(shù)。問題討論五該患者術(shù)后存在哪些護(hù)理問題，如何護(hù)理呢？P1生命體征的改變：與血壓高有關(guān)

P2疼痛：與手術(shù)損傷有關(guān)P3清理呼吸道低效：與痰液粘稠懼怕切口疼痛不敢咳嗽有關(guān)P4營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、留置盆腔引流管有關(guān)P5舒適的改變：與手術(shù)創(chuàng)傷、各種管道限制、麻醉的副作用有關(guān)P6自理能力下降—與手術(shù)創(chuàng)傷、管道牽拉有關(guān)P7自我形象紊亂—與放置臨時造口及排便方式改變有關(guān)P8高碳酸血癥：與腹腔鏡手術(shù)有關(guān)P9

潛在并發(fā)癥—出血、感染、吻合口瘺、跌倒墜床的風(fēng)險、管道滑脫的風(fēng)險、皮膚完整性受損、深靜脈血栓的風(fēng)險術(shù)后存在的護(hù)理診斷P107月15日生命體征的改變-與血壓高有關(guān)

1.術(shù)后回室測BP:162/93mmHg,予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。2.及時巡視病房，傾聽患者主訴，與心理支持。3.觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。4.遵醫(yī)囑予止血、補(bǔ)液、抗感染對癥治療。5.觀察患者切口有無滲出。6.加強(qiáng)病房管理，減少人員探視。術(shù)后護(hù)理

07月18日患者收縮壓在112～126mmHg，舒張壓70-79mmHg,生命體征平穩(wěn)，停心電監(jiān)護(hù)

P2

07月15日疼痛-與手術(shù)損傷有關(guān)

1.采用NRS評分：4分，觀察患者疼痛的部位，程度、性質(zhì)，時間，向患者及家屬說明疼痛的原因。2.指導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法，如何按壓傷口進(jìn)行有效咳嗽。3.家屬及其醫(yī)務(wù)人員給予必要的關(guān)心和支持，鼓勵其戰(zhàn)勝疼痛。4.藥物止痛，使用鎮(zhèn)痛泵，每班評估疼痛情況，必要時給予止痛劑，觀察藥物療效。術(shù)后護(hù)理

07月19日患者疼痛較前減輕，NRS評分2分P3

07月16日清理呼吸道低效：與痰液粘稠懼、怕切口疼痛不敢咳嗽有關(guān)

1.遵醫(yī)囑霧化吸入一天兩次,每次20分鐘，遵醫(yī)囑使用止咳化痰藥物。

2.指導(dǎo)病人有效咳嗽，指導(dǎo)其做深呼吸,如何保護(hù)切口進(jìn)行咳嗽，取半臥位，進(jìn)行深而慢的呼吸，屏氣3-5秒，然后慢慢呼氣，第二次吸氣時，屏住呼吸，用力從肺部咳出，進(jìn)行短促有力咳嗽。

3.指導(dǎo)病人翻身活動，2h一次，協(xié)助并教會家屬叩背利于痰液的咳出。

4.禁止病室內(nèi)吸煙，維持適宜的病室環(huán)境，溫度18-22℃，濕度50-60%。5.注意保暖，嚴(yán)防呼吸道感染。術(shù)后護(hù)理2017年07月20日患者能自行咳出少量白色痰P4

07月16日營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、留置盆腔引流管有關(guān)

1.密切觀察患者病情變化，準(zhǔn)確記錄出、入量，防止水電解質(zhì)失衡。

2.遵醫(yī)囑補(bǔ)液，合理安排輸液順序，根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)滴數(shù)。

3.禁食期間，采用胃腸外營養(yǎng)，保證輸液通暢，恢復(fù)飲食后，給予高熱量、高蛋白、高維生素、低渣飲食。術(shù)后護(hù)理07月19日患者出入量平衡P5:07月16日舒適的改變：與手術(shù)創(chuàng)傷、各種管道限制、麻醉的副作用有關(guān)1.術(shù)后12h內(nèi)取平臥位，減輕腹內(nèi)臟器對盆底縫合處壓力，12小時后改低坡半臥位，有利于引流。2.如出現(xiàn)惡心嘔吐時囑其頭偏向一側(cè)，查其原因（是否是鎮(zhèn)痛泵副作用），必要時按醫(yī)囑使用止吐藥。3.向患者及家屬宣教鎮(zhèn)痛泵的注意事項。4.向患者說明疼痛出現(xiàn)的原因，評估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，指導(dǎo)放松療法，分散注意力。5.妥善固定各種引流管，翻身時注意引流管固定。術(shù)后護(hù)理07月19日患者自行活動，07.29引流管予拔除P607月16日自理能力下降—與手術(shù)創(chuàng)傷、管道牽拉有關(guān)

1、Barthel：10分，加強(qiáng)巡視，滿足病人所需。2、做好病人基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理。3、將所需物品放置病人隨手可及處。4、實施全程托護(hù)，協(xié)助日常生活。5、鼓勵早期下床活動，逐漸恢復(fù)自理。

術(shù)后護(hù)理07月21日Barthel

：60分P707月16日自我形象紊亂—與放置臨時造口及排便方式改變有關(guān)

1.向患者宣教臨時造口放置目的，使患者接受并適應(yīng)。2.鼓勵其表達(dá)自己的感受，尤其是與其感覺、思考和看待自我的方式有關(guān)的感受。3.指導(dǎo)正確進(jìn)行造口護(hù)理，提供生活照料。術(shù)后護(hù)理

07月27日患者自我形象紊亂得以糾正，接受臨時造口P87月15日高碳酸血癥-與腹腔鏡手術(shù)有關(guān)

1.密切監(jiān)測體溫變化，觀察呼吸情況。2.低流量吸氧2L/分,促進(jìn)二氧化碳排出。3.鼓勵患者早期下床活動。術(shù)后護(hù)理

07月18日患者無高碳酸血癥并發(fā)癥

P9潛在并發(fā)癥—出血、感染、吻合口瘺、跌倒墜床的風(fēng)險、管道滑脫的風(fēng)險、皮膚完整性受損、深靜脈血栓的風(fēng)險1.保持引流管通暢，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化，并記錄。2.每天更換引流袋，注意無菌操作，下床活動時勿將引流管高于創(chuàng)口。3.觀察體溫的變化及局部切口有無紅、腫、熱、痛。4.注意觀察術(shù)后有無吻合口瘺的表現(xiàn)，術(shù)后7-10天，不可灌腸。5.每日評估患者，采取預(yù)防措施，嚴(yán)密觀察病情變化，保持皮膚清潔衛(wèi)生，每日進(jìn)行踝泵運動，每日3-5次，每次30組，共120組，生命體征平穩(wěn)后，督促盡早下床活動。潛在并發(fā)癥

08月6日患者無并發(fā)癥發(fā)生問題討論六如何為患者做出院指導(dǎo)？1.飲食上給予高蛋白、富含維生素飲食，避免高脂肪及辛辣刺激性食物，避免進(jìn)食過多粗纖維食物，如芹菜、韭菜，筍，多食新鮮蔬菜水果，多飲水，日飲水大于1500ml，注意飲食衛(wèi)生，少食多餐，每日進(jìn)餐5-6次，戒煙酒。2.活動指導(dǎo)：參加適量體育鍛煉，生活規(guī)律，保持心情舒暢，注意起居有規(guī)律，避免過度勞累，注意保暖，避免受涼。3.養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，保持排便通暢，觀察排便的性狀。4.功能鍛煉，每日進(jìn)行肛提肌的收縮，收縮肛門3-5秒，放松3-5秒，如此反復(fù)，每日鍛煉30分鐘。5.復(fù)查每3-6個月定期門診復(fù)查，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、排便困難等征象時及時來醫(yī)院就診。出院指導(dǎo)造口概述圍術(shù)期護(hù)理康復(fù)期護(hù)理主要內(nèi)容

定義：腸造口：是指因治療需要，把一段腸管拉出腹腔，并將開口縫合于腹壁切口上以排泄糞便，最常見的是回腸末端或結(jié)腸造口腸造口概述問題討論七造口如何分類？造口分類（1）：暫時性造口永久性造口

分類造口分類（2）結(jié)腸造口小腸造口膀胱造口造口分類（3）末端結(jié)腸造口襻式結(jié)腸造口雙口式結(jié)腸造口

根據(jù)造口開口部位根據(jù)造口形成特點（三）腸造口的分類

1、結(jié)腸造口特點位于左下腹突出腹壁1.5-2cm，直徑約3-5cm排泄物及排泄行為：固態(tài)狀、比較規(guī)律乙狀結(jié)腸造口根據(jù)造口的用途和放置的位置分為單腔造口和袢式（雙腔）造口

2、回腸造口特點位于右下腹突出腹壁約2-3cm，直徑約2-2.5cm排泄物及排泄行為：流質(zhì)狀、持續(xù)排放排泄物對皮膚的腐蝕性很強(qiáng)問題討論八術(shù)前造口如何定位？臍與髂前上棘連線中上1/3交界處預(yù)計造口位置術(shù)前定位目的便于自我照顧；恢復(fù)從前生活質(zhì)量；減少造口護(hù)理器材選擇上的困難、心理重建的問題；減少并發(fā)癥術(shù)前定位的基本原則病患自己能看見；腹部平坦無皺褶處，面積足夠貼袋，遠(yuǎn)離疤痕、皺褶、皮膚凹陷、骨突處、無慢性皮膚病處;以腹直肌內(nèi)為原則，并適應(yīng)患者手術(shù)后的日常生活習(xí)慣。術(shù)前定位造口開放后，我們重點觀察哪些內(nèi)容？我們平時是怎樣更換造口袋進(jìn)行造口護(hù)理？問題討論九

造口于術(shù)后2~3d，腸蠕動恢復(fù)開放，注意觀察腸粘膜情況，有無腸管壞死，感染等現(xiàn)象。腸管壞死顏色變暗，發(fā)紫變黑等。造口感染可有膿性滲出物，病人體溫往往升高。造口觀察標(biāo)準(zhǔn)造口更換流程佩戴造口護(hù)理目標(biāo)：保持皮膚健康正確的佩戴方法，可以讓產(chǎn)品更好的保護(hù)造口周圍皮膚，防止被分泌物侵蝕。滲漏和侵蝕是造成刺激性皮炎的主要原因。為了獲得最理想的黏貼效果，底盤應(yīng)該被黏貼在清潔并且完全干燥的皮膚上，清水足以清洗造口及造口周圍皮膚佩戴要點：剪裁底盤根據(jù)造口的形狀及大小剪切造口底盤中心孔，正確的原則是不要太大也不要太小，比造口直徑大1-2mm

即可。造口形狀改變造口的形狀和尺寸可能會隨著時間出現(xiàn)變化，需要相應(yīng)地調(diào)整中心孔剪裁形狀。定期檢查造口的形狀和尺寸，特別是當(dāng)發(fā)生了造口疝的時候。用物準(zhǔn)備生理鹽水、棉球、造口底盤及造口袋、封口條、造口測量尺、彎剪、造口護(hù)膚粉、保護(hù)膜、防漏膏/條、腰帶1、清洗用生理鹽水清洗造口及周圍皮膚，保持皮膚的干凈和干燥。2、測量造口使用造口尺測量造口大小，然后選擇適合您造口的底盤。3、剪切造口底盤根據(jù)所測量造口的大小，在造口底盤上剪出大小合適的開口。用手捋順開口內(nèi)側(cè)，防止劃傷造口。4、黏帖封口條在造口袋開口處黏貼封口條。5、封閉造口袋封閉造口袋開口。6、噴灑護(hù)膚粉確保皮膚清潔干燥后，噴灑少許造口護(hù)膚粉在造口周圍，均勻涂抹，幾分鐘后將多余粉末清除。7、涂抹皮膚保護(hù)膜將皮膚保護(hù)膜均勻的涂抹在皮膚上，待干后形成一層無色透明的保護(hù)膜。8、使用防漏膏/條將防漏膏/條涂在造口周圍，用濕棉簽將其抹平，以使皮膚與防漏膏/條形成平整表面。9、黏貼底盤除去底盤黏貼保護(hù)紙，把底盤沿著造口緊密地貼在皮膚上，用手從下往上按緊黏膠。造口周圍部分黏膠可以反復(fù)多次輕柔按壓，以確保黏合緊密。10、造口袋的扣合造口袋的扣合-四點操作法：將造口袋連接環(huán)的底部與底盤扣緊（第一點）；另一只手向上輕拉造口袋手柄，并壓向腹部（第二點）；沿著造口袋連接環(huán)在其左右兩點向腹部輕壓（第三點、第四點），袋子被輕松扣合。134211、扣合鎖扣

兩指捏緊連接環(huán)鎖扣，聽見輕輕的“咔嗒”聲，就證明袋子已經(jīng)與底盤鎖好了。12、佩戴腰帶

佩戴腰帶增加黏附力增加安全感。使用凸面或微凸底盤，必須使用腰帶。揭除為了預(yù)防皮膚問題，輕柔的揭除底盤十分重要。如果您正在使用開口袋并有排泄物排出，建議在移除底盤前清空袋子。如果您感覺到瘙癢或灼熱，那么必須增加更換頻率。13、打開鎖扣用指尖向身體方向輕壓鎖扣的中間部位，即可打開鎖扣。14、取下造口袋確認(rèn)鎖扣被打開后，向上提起造口袋手柄將其拉離底盤即可取下造口袋。15、揭除底盤用一只手按住皮膚，另一只手小心緩慢的自上而下輕柔揭除底盤。檢查十分重要！檢查底盤黏膠是否已經(jīng)被侵蝕，底盤黏膠變白1cm之后就建議您更換底盤。檢查底盤上是否有殘留的造口排泄物，正常的護(hù)理流程下底盤應(yīng)該是清潔完整的。檢查皮膚是否有變紅、色素沉著或損傷，如果出現(xiàn)皮膚損傷，建議您增加更換頻率如果出現(xiàn)以上問題，需要調(diào)整您的更換頻率與護(hù)理方法！問題討論六根據(jù)圖片，你認(rèn)為患者出現(xiàn)了哪些造口并發(fā)癥？以及處理方式？圖（1）造口出血問題討論六圖（2）圖（3）造口水腫造口粘膜分離問題討論六圖（4）圖（5）造口壞死造口脫垂問題討論六圖（6）圖（7）造口回縮造口狹窄問題討論七針對腸造口患者，如何進(jìn)行飲食及活動指導(dǎo)？問題討論七飲食-食物攝入要適量基本要求:食量與消耗平保持衡保持適宜的體重保證攝入營養(yǎng)適當(dāng)?shù)娘嬍撤桨缚梢钥刂圃炜诘呐判沽?；最大程度方便社交活動飲?建立正常的進(jìn)餐規(guī)律恢復(fù)期和康復(fù)期的結(jié)腸造口患者基本可同一般人一樣，按正常習(xí)慣用餐。

充分咀嚼&細(xì)嚼慢咽飲食

外出時為了避免尷尬，請注意以下幾類食物：避免易脹氣的食品：

胃腸氣來源:吞咽而至70%、細(xì)菌發(fā)酵15%、血液彌散15%。易產(chǎn)氣體食物：蘿卜、豆類、乳制品、啤酒、堅果類、含碳酸鹽飲料等，禁狼吞虎咽!避免產(chǎn)臭氣的食品：蔥、洋蔥、蒜、蘿卜、韭菜避免易腹瀉的食品：咖喱粉、牛奶、冷食、辛辣食品、各種酒類避免易堵塞的食品:高膳食纖維食品、芹菜、玉米、果皮、根莖類蔬菜、干果類食品保持正常飲食最重要，您在嘗試新食譜的時候：應(yīng)當(dāng)限制每次一種，一次不能吃得太多；如果沒有出現(xiàn)什么不舒服，可以逐漸增加。適量運動有益身體健康

造口不應(yīng)該限制您參加體育運動！在度過恢復(fù)期之后您可以進(jìn)行旅游、慢跑、單車、游泳等各種體育活動。不過您在參加運動的時候還是要注意：避免嚴(yán)重撞擊的接觸性運動，如：足球、籃球；避免腹壓增高的運動，如：舉重。外出及旅行康復(fù)后外出旅行可以調(diào)節(jié)身心健康。出行前準(zhǔn)備：帶有足夠的造口護(hù)理用品；在飛機(jī)上腸道氣體增多，應(yīng)使用開口袋或配有過濾器；避免勞累和情緒激動；隨身攜帶一套備用的造口用品。沐浴及游泳淋浴時可以佩戴或取下造口護(hù)理用品，中性肥皂或浴液不會刺激造口，也不會流入造口；淋浴后要更換一個新造口袋；可以佩戴造口護(hù)理用品游泳，游泳前要清空造口袋并記住要少吃東西；游泳后要更換一個新造口袋。衣著建議衣服以柔軟、舒適、寬松為原則；不需要定制特別的服飾；腰帶松緊要適度，以免壓迫造口。健康教育指導(dǎo)患者做好出院后造口的護(hù)理，1-2次/周擴(kuò)張造口一次，持續(xù)2-3月。如發(fā)現(xiàn)造口狹窄、排便困難、腹痛等應(yīng)及時來院檢查處理，出院后每隔2-3個月一次。堅持完成各療程的放療、化療等鞏固性治療，預(yù)防復(fù)發(fā)，定期復(fù)查血常規(guī)，出現(xiàn)白細(xì)胞和血小板計數(shù)明顯減少時，遵醫(yī)囑暫停化療。謝謝

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護(hù)理計劃、護(hù)理措施的落實與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序為框架進(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進(jìn)行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進(jìn)行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序為框架整體護(hù)理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護(hù)理程序為框架病人以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評價4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序為框架，以解決護(hù)理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評估（3）（4）主查人評價責(zé)任護(hù)生病情匯報123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習(xí)生匯報，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護(hù)理評估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實際情況，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計劃、治療與護(hù)理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護(hù)理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評估資料對護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評價、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實問題）。五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識與技能（基礎(chǔ)/專科知識與技能）？3、解決什么問題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護(hù)理問題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點體格檢查。生命體征測量、?？企w查等，帶教老師予以現(xiàn)場指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問題、觀察病情和評估療效等結(jié)合起來，教師起指導(dǎo)作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護(hù)理問題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過程，解決實際問題4、通過有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、調(diào)動學(xué)生的主動參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。2、對一些重點和難點，采用提出問題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時的條理性、邏輯性和對重點問題的準(zhǔn)確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)

應(yīng)留幾分鐘時間進(jìn)行此項工作呼應(yīng)教學(xué)目標(biāo)，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點評學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房內(nèi)容，要求學(xué)生作好準(zhǔn)備。（六）.歸納總結(jié)老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表對帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)謝謝！常用疾病名稱1.風(fēng)濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD

日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE

日：全身性ェリテマト—デス○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA

日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強(qiáng)直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS

日：強(qiáng)直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM

日：皮膚筋炎○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM

日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc

日：強(qiáng)皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動脈炎○14.風(fēng)濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第一章總論[概念]風(fēng)濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡稱風(fēng)濕?。┦且唤M以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。

彌漫性結(jié)締組織病簡稱結(jié)締組織?。╟onnec-tivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點：1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細(xì)胞的活化依賴其受體（TCR）能識別抗原遞呈細(xì)胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時必須有輔助刺激因子的存在。活化后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，同時又激活B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個系統(tǒng)，臨床個體差異甚大。4.對糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當(dāng)，近年來生存率明顯延長。表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強(qiáng)直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎

風(fēng)濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強(qiáng)直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達(dá)50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因為鏈球菌已能被青霉素有效地控制，與之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說明風(fēng)濕病病譜的改變。

[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動脈和靜脈炎[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對稱性多關(guān)節(jié)炎不對稱下肢大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)[實驗室檢查]一、一般性檢測對風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。（二）自身抗體的檢測1.抗核抗體（ANA）及ANA譜表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）2.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。

3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。

（三）補(bǔ)體測定血清總補(bǔ)體（CH50）、C3和C4有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補(bǔ)體水平降低者少見。

[X線平片及影像學(xué)]一、X線平片二、電子計算機(jī)體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強(qiáng)直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）

四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對干燥綜合征、腎組織對狼瘡腎炎等[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidal

antiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達(dá)到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。

2.糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量，對產(chǎn)生抗體的成熟B細(xì)胞抑制作用很少。通過細(xì)胞抑制炎癥性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細(xì)胞三烯。激素雖是一個強(qiáng)勁的抗炎藥，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對風(fēng)濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。

3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細(xì)胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過抑制免疫反應(yīng)過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)制柳氮磺吡啶清掃吞噬細(xì)胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細(xì)胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細(xì)胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細(xì)胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細(xì)胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細(xì)胞和各種反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一風(fēng)濕性疾?。傉摚┮?、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？二、膠原病、結(jié)締組織病與風(fēng)濕性疾病三者關(guān)系如何？三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結(jié)締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)?。科浯砑膊∈悄姆N？六、風(fēng)濕性疾病的診斷：(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點是什么？1.關(guān)節(jié)病變的分布與關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎時，關(guān)節(jié)腫脹形成機(jī)制有何不同？4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時，關(guān)節(jié)畸形有哪幾種？

（二）癥狀特點有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾?。?.大量齲齒提示哪種疾?。?.皮肌炎時向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Heberden結(jié)節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時針刺反應(yīng)的臨床意義？(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1.風(fēng)濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體5.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應(yīng)用？9.放射學(xué)檢查在強(qiáng)直性脊柱炎的臨床應(yīng)用？10.病理檢查在風(fēng)濕性疾病的臨床應(yīng)用？七、風(fēng)濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？ICD-10疾病編碼

疾病分類疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎(chǔ)知識編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫，疾病分類與手術(shù)分類是打開這扇寶庫的鑰匙。疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科集：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)，臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學(xué)“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點：分類學(xué)就是系統(tǒng)學(xué)，指分門別類的科學(xué)。分類是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計，分析的前提工作，是認(rèn)識事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)疾病命名是給疾病起一個特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。國際疾病命名法國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對每個疾病實體提出一個唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補(bǔ)，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術(shù)語。共盼醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習(xí)慣差異等因素，人們對疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類時索引不能準(zhǔn)確包含這個名稱，就需要仔細(xì)了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位，才能進(jìn)行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎，乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。疾病分類疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個有序的不同級別的組合，即疾病分組。有時一組疾病可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴(yán)重程度，以及流行情況。組別的設(shè)定還要考慮分組的詳細(xì)程度、及組別的大小層次。疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名（SNDO），是美國醫(yī)學(xué)會于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實際上是一個疾病分類表，它的權(quán)威性，形象力在醫(yī)學(xué)界上的影響極大，我國醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結(jié)束使用。醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法是美國病歷學(xué)會1977年首次出版，這一分類系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財務(wù)管理的常見操作編碼系統(tǒng)，用以報告醫(yī)師向病人提供服務(wù)的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺。疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標(biāo)準(zhǔn)或尺度，即分類時所采用疾病的某種特征。國際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時間等和病理，因此，國際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)一旦建立，分類將圍繞標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。通常國際疾病分類的每個層次的分類軸心只有一個，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個分類軸心。疾病分類的目的為了按照所設(shè)定的方案進(jìn)行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達(dá)國家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細(xì)到一病一碼，叫標(biāo)題編碼。預(yù)防保健單位、國家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計資料就可以了，這叫分類編碼。一個分類系統(tǒng)的用途取決于設(shè)定分類方案的初衷沒有一種分類是萬能的，一個分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭取最大限度上達(dá)到各方的滿意。國際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式：編碼字母+數(shù)字第1位第2位第3位第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點+數(shù)學(xué)ICD—10將一個疾病或一組疾病轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來實現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲，檢索，分析和利用。國際疾病分類的概念和內(nèi)容1、國際疾病分類：是對疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類的方法，簡稱ICD.2、國際疾病分類第十次修訂版：簡稱ICD_10全稱是《疾病和有關(guān)健康問題國際統(tǒng)計分類》它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。ICD—10分類的系統(tǒng)特點科學(xué)性，準(zhǔn)確性，完整性，適用性，可操作性。疾病分類與疾病命名疾病分類：國際疾病分類：一個編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計。特點：分類全面統(tǒng)計疾病命名：一個名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內(nèi)在聯(lián)系疾病命名是疾病分類的基礎(chǔ)，沒有名稱就無法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細(xì)的分類表，反而言之，將一個疾病分類表最詳細(xì)地擴(kuò)展開，使每一個編碼都對應(yīng)一個特指的疾病名稱，這時的疾病分類表也可以成為一個疾病命名表。所以我們的疾病分類系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎(chǔ)上將按照臨床或管理等特殊需要進(jìn)行擴(kuò)展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。主要用于：管理信息的提?。阂约膊『褪中g(shù)分類為核心形成疾病譜、手術(shù)譜合理用藥臨床路徑疾病預(yù)防綜合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計醫(yī)療付款管理醫(yī)院評審國際疾病分類基礎(chǔ)ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數(shù)類目表（21——85頁）四位數(shù)亞目（89-918頁）腫瘤形態(tài)學(xué)（921-942頁）第二卷：指導(dǎo)手冊第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內(nèi)容類目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁）。為了所有實際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時期）組成的章節(jié)：第15章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期按某種特定的疾病組成章節(jié)：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節(jié)：第18章癥狀、特征和臨床實驗室異常所見，不能分類與他出者。強(qiáng)烈優(yōu)先分類章：15章，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦不管同時伴隨有任何其他疾病，只要向產(chǎn)科求醫(yī)，就要分類到本章中，必要時，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時存在于其他章的疾病時，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病

2章腫瘤

5章精神和行為障礙

17章先天畸形、變性和染色體異常

19章?lián)p傷、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類時，通常優(yōu)先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時，往往會引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個系統(tǒng)，這時分類要么是采用劍號編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類章：18章癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類于他處者。

21章影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素

可分類于這兩章的癥狀、體征當(dāng)有明確疾病病因或有其它疾病情況時，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉損傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統(tǒng)計時要將此章的編碼除外，否則病人將會重復(fù)計數(shù)。特殊組合章的分類順序

強(qiáng)烈優(yōu)先分類章一般優(yōu)選分類章最后分類章附加編碼章第二卷指導(dǎo)手冊ICD—10第三卷索引的內(nèi)容與結(jié)構(gòu)索引中容易誤讀的漢字主要有三個索引：疾病和損傷性質(zhì)的字母順序索引（第一個索引）（疾病編碼、損傷性質(zhì)、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406）損傷的外部原因索引（第二個索引）(P1443-1453)藥物和化學(xué)制劑表索引（第三個索引）（P1555-1707）索引：將主導(dǎo)詞按漢語拼音拼寫出來，然后按英文字母的順序排列，即漢語拼音——英文字母的順序排列。主導(dǎo)詞下各級修飾詞的排列順序及其之間的關(guān)系在一個主導(dǎo)次下包含若干個修飾詞，根據(jù)他們與主要詞的關(guān)系逐層排列，這種分層以“一”為標(biāo)準(zhǔn)第一橫道修飾主導(dǎo)詞第二橫道修飾第一橫道的內(nèi)容第三橫道修飾第二橫道的內(nèi)容相鄰的橫道內(nèi)容是從屬關(guān)系（修飾與被修飾的關(guān)系）例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1ICD-10專業(yè)術(shù)語類目表：指三位數(shù)編碼表內(nèi)容類目表：指四位數(shù)的編碼表類目：指三位數(shù)編碼、包括：一個字母和兩位熟悉如：傷寒和副傷寒A01亞目：指四位數(shù)編碼：包括：一個字母，三位數(shù)字和一個小數(shù)點如：A01.0傷寒細(xì)目：指五位數(shù)編碼：包括：一個字母、四位數(shù)字，一個小數(shù)點。如S02.01頂骨開放性骨折。說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構(gòu)成完整編碼。（216頁）2、對于19章必須使用細(xì)目：用細(xì)目指出開放性和閉合性骨折以及顱內(nèi)、胸內(nèi)和腹內(nèi)損傷伴有及不伴有開放性傷口。殘余類目（剩余類目）：指亞目標(biāo)題中“其他”和“未特指”，用于分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病。例如：K81.8其他膽囊炎K81.9未特指膽囊炎主要編碼：對主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當(dāng)一個住院病人存在多個疾病時，要按有關(guān)規(guī)則進(jìn)行選擇。例如：支氣管擴(kuò)張J47(主要編碼)

咯血R04.2（附加編碼）附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態(tài)學(xué)的編碼。例如：腦梗塞一年后語言困難語言困難R47.0（主要編碼）腦梗塞后遺癥I69.3（附加編碼）合并編碼：當(dāng)兩個診斷或一個疾病診斷伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)被分類到一個編碼，這個編碼就被稱之為合并編碼。例如：慢性膽囊炎K81.1

膽石癥K80.2編碼：K80.1慢性膽囊炎伴膽石癥多數(shù)編碼：用一個以上的編碼來說明一個復(fù)雜的診斷報告的所有成分，稱之為多數(shù)編碼。一般醫(yī)院編碼5個疾病診斷和3個手術(shù)操作名稱就可以滿足各方面的需要。形態(tài)學(xué)編碼：說明腫瘤的組織學(xué)類型和動態(tài)編碼。表示腫瘤形態(tài)學(xué)編碼的專用代碼M+組織學(xué)編碼+動態(tài)編碼：例如：M8550/3腺泡細(xì)胞癌8550是組織學(xué)編碼表示腺泡組織斜線后數(shù)字3表示動態(tài)為惡性。腫瘤表：指卷三第一部分（1364頁）腫瘤部位編碼表。疾病性質(zhì)分類：疾病的病因、臨床表現(xiàn)的分類，損傷中毒臨床表現(xiàn)的分類。損傷與中毒的外因分類：損傷的外部原因索引（1453-1553頁）。腫瘤表的使用：惡性，原發(fā)繼發(fā)良性（動態(tài)未定或未知ICD-10符號：方括號（同義詞、注釋短語、指示短語）、圓括號（輔助性修飾詞）、大括號（只出現(xiàn)在卷一中，目的減少重復(fù)）、冒號（術(shù)語內(nèi)容完整，需要與冒號下的修飾詞結(jié)合才能是一個完整的診斷名稱）、星劍號、井號、菱形號。NOS其他方面未特指：出現(xiàn)在第一卷NOS出現(xiàn)提示：分類軸心沒有具體說明。根據(jù)分類軸心表現(xiàn)三方面未特指：1、病因：M54.1臂叢神經(jīng)根炎NOS神經(jīng)根炎是由于梅毒或是椎間盤脫出所致。2、部位：I21.