最新-兒童腹痛課件

兒童腹痛診斷思路與病例分析內(nèi)容腹痛的確認(rèn)—是否真正腹痛腹痛部位的確定（相應(yīng)器官及對應(yīng)的疾病）腹痛相關(guān)癥狀分析，確定病因腹痛應(yīng)做的相關(guān)檢查我院兒科261例腹痛病例結(jié)果分析腹痛常見癥候的中西醫(yī)治療腹痛病因

腹痛（abdominalpain）是小兒時期最常見的癥狀之一。引起腹痛的原因很多，幾乎涉及各科疾病。腹痛患兒時刻會有陷阱！

婦科！2%功能性器質(zhì)性

70%

28%器質(zhì)性內(nèi)科

外科

！腹腔內(nèi)腹腔內(nèi)腹腔外

在治療方法上，有些腹痛急需手術(shù)，有些腹痛則不需要手術(shù)；有些腹痛最初保守治療，之后需手術(shù)治療。急需手術(shù)治療者，若誤診、漏診延誤手術(shù)則可造成嚴(yán)重后果，甚至危及生命；反之不需要手術(shù)者，施行不必要的手術(shù)，則不但增加病人痛苦，甚或加重病情。引起糾紛。

所以對于小兒的腹痛診斷和鑒別診斷，應(yīng)十分重視。尤其綜合醫(yī)院兒科。腹痛腹痛的判斷與決策

經(jīng)驗醫(yī)學(xué)：兒科醫(yī)師臨床經(jīng)驗的積累小兒腹痛基本技能訓(xùn)練。診斷思維

循證醫(yī)學(xué)：體征、癥狀、輔助檢查。

首先經(jīng)驗盡早判斷并開始治療

緊密結(jié)合，貫穿始終，綜合分析。

腹痛的確認(rèn)發(fā)熱---客觀的感知---可測量腹痛---主觀的感知—不易測量—表述有賴于孩子

新生兒、嬰兒：

不會表達(dá)，可以觀察面部表情。小兒面部表情與疼痛程度相關(guān)，表現(xiàn)為：皺眉、擠眼、鼻孔膨大、噘嘴、口角歪斜和下頜顫動。嬰兒則表現(xiàn)為哭鬧之頻率、聲調(diào)與受驚或發(fā)怒時的“哭聲”不同，兒科醫(yī)師對以上表現(xiàn)均較熟悉，但缺乏量化評估依據(jù)。幼兒及學(xué)齡前兒童：已具有初步的腹痛表述能力，但準(zhǔn)確性差，評估時仍需慎重。面部表情9種差別量表法可以參照應(yīng)用，A-D代表各量級的“積極”影響，E代表中性，F(xiàn)-I代表各量級的“不良”影響。腹痛的確認(rèn)面部表情9種差別量表法A-D代表各量級的“積極”影響，E代表中性，F(xiàn)-I代表各量級的“不良”影響；學(xué)齡期兒童：表述腹痛較為準(zhǔn)確，隨著年齡的增長，疼痛的局限化趨于明顯。個別學(xué)齡期“患兒”應(yīng)謹(jǐn)慎除外“偽病”，曾被稱之為“拒學(xué)性腹痛”，屬小兒心理障礙，其病史資料與客觀檢查有諸多矛盾之處，且富于戲劇性色彩（如醫(yī)師判定可能有病理狀況，小兒需停學(xué)觀察時，“患兒”腹痛立即消失）。總之，評估疼痛的各種方法均要求連續(xù)性、客觀性、科學(xué)性，嚴(yán)防主觀的暗示或粗暴對待患兒。腹痛的確認(rèn)確定病變部位與性質(zhì)

腹內(nèi)臟器與皮膚感覺有一定的感應(yīng)區(qū)，可協(xié)助確定病變部位。但由于小兒年齡特點及病因、病程、病期不同，其準(zhǔn)確性較差，僅供臨床判斷時參考（見表）。如急性闌尾炎早期腹痛部位常在臍部和劍下、下葉肺炎所致之感應(yīng)痛在右上腹。一般腹痛的部位與病變的部位相一致。

腹內(nèi)臟器在皮膚的感應(yīng)區(qū)臟器

傳入神經(jīng)

體表感應(yīng)區(qū)胃

內(nèi)臟大神經(jīng)

上腹部小腸

內(nèi)臟大神經(jīng)

臍部闌尾

內(nèi)臟大神經(jīng)

右下腹部升結(jié)腸

腰交感神經(jīng)鏈與

下腹部、恥骨上區(qū)主動脈前神經(jīng)叢直腸、乙狀結(jié)腸

盆神經(jīng)及其神經(jīng)叢

會陰部、肛門區(qū)肝、膽

內(nèi)臟大神經(jīng)

右上腹及右肩背部腎、輸尿管

內(nèi)臟大神經(jīng)及腎神經(jīng)叢

腰部及腹股溝區(qū)附件腹痛癥狀分析①注意部位：功能性腹痛多為臍部非放射性疼痛，如偏離腹中線多為器質(zhì)性病變；②疼痛性質(zhì)：功能性腹痛多為持續(xù)性鈍痛或隱痛，僅偶爾為銳痛或絞痛；③腹痛輕重：功能性者多為輕、中度腹痛，嚴(yán)重腹痛多考慮器質(zhì)性病變；④發(fā)作特點：功能性者多為發(fā)作性，如為持續(xù)性腹痛（特別是睡眠中痛醒者）應(yīng)多考慮器質(zhì)性病變；⑤注意全身狀況：功能性腹痛全身狀況良好，而器質(zhì)性腹痛常影響精神、睡眠及食欲，有時伴發(fā)熱。腹痛癥狀分析

近年對以腹痛為主要表現(xiàn)的上消化道疾病與HP感染的關(guān)系曾進(jìn)行廣泛討論，應(yīng)用胃鏡鉗取胃竇部粘膜行病理學(xué)及HP檢測，病變檢出率>90%，HP平均感染率38.8%，并隨年齡增長而增加。說明HP感染為小兒腹痛之重要原因之一。給予適當(dāng)處理，治療后腹痛獲緩解或痊愈，值得重視。

綜合分析病情，做出正確判斷疑難病例需住院嚴(yán)密動態(tài)觀察，方能明確診斷。切忌單純根據(jù)某一項癥狀、體征或檢查結(jié)果，武斷、簡單處理而終結(jié)診療過程。病例一

一病例特點：張XX，男，11歲，間斷腹痛1月余，加重伴發(fā)熱2天。腹痛為陣發(fā)性隱痛，以臍周為著，伴惡心、嘔吐，日3-8次，偶返酸，曾在外院考慮“闌尾炎”輸頭孢類抗生素7天，病情時輕時重。入院前2天患兒腹痛加劇，伴惡心、嘔吐3-4次/日，食欲差。伴發(fā)熱，體溫最高38℃左右。查體：體溫正常，咽充血，腹軟不脹，劍突下輕壓痛，臍周壓痛明顯，右下腹麥?zhǔn)宵c輕壓痛、伴輕微反跳痛，肝脾不大，腸鳴音正常，無肌緊張，未觸及包塊。輔助檢查：門診3月6日腹部B超：未見異常。

血常規(guī)

WBC14.0×109/lN75.1%CRP48mg/L尿常規(guī)

蛋白（2+）、糖（2+）、血（1+）、白細(xì)胞（2/HP）尿淀粉酶

1265u/l（450u/l）診治經(jīng)過

3月7日3月9日3月12日血常規(guī)

WBC15.9109/lWBC11.5*109/lWBC14.7*109/lN84.5%N68.1%N77.1%CRP58mg/L30mg/L35mg/L尿常規(guī)

蛋白+、糖+蛋白++、糖+蛋白（+）、糖（+

血+白細(xì)胞2/HP血-、白細(xì)胞3/HP血（+-）白細(xì)胞3/HP

酮體+--++）酮體+酮體++尿淀粉酶

506u/l301u/l475u/l電解質(zhì)

K3.1mmol/LK2.8mmol/LK3.07mmol/L

糖

6.37mmol/L糖

5.47mmol/L糖

5.83mmol/LAG18.8AG16.2AG24.4Cl91.3mmol/L診治經(jīng)過

血肝腎功能淀粉酶脂肪酶均大致正常；糖化血紅蛋白、胰島素、C肽正常；糖耐量不配合拒做。治療：予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染，補(bǔ)液、糾酸、止吐等積極對癥處理，中藥輔助治療，腹痛好轉(zhuǎn)，但食欲差、惡心、乏力及低鉀仍持續(xù)。

診斷：？？？病例一診斷

1Bartter-Gietlman綜合征；2Bartter綜合征；3巴特爾綜合征；4異型繼發(fā)性醛固酮增多綜合征；5繼發(fā)性醛固酮增多綜合征；6腎小球旁器增生綜合征；7腎小球旁細(xì)胞增生癥；8腎小管堿中毒；9先天性低血鉀癥；10先天性醛固酮增多癥；11彌漫性腎小球旁細(xì)胞增生癥；12血壓正常性醛固酮增多綜合征。發(fā)病率1/5萬。至今國內(nèi)不到百例散發(fā)或家族性多為常染色體隱性遺傳疾病。臨床表現(xiàn)

①有低鉀表現(xiàn)；②血鈉、氯、鎂降低；③堿中毒；④尿鉀、氯增高；⑤尿比重低，堿性尿；⑥血漿腎素、血管緊張素、醛固酮增高；⑦血壓正常；⑧腎活檢有腎小球旁器增生、肥大；⑨血管壁對內(nèi)源性或外源性AⅡ反應(yīng)低下；⑩前列腺素水平增高。

病例二劉*，女，9月，“發(fā)熱伴腹瀉3天，嘔吐4次”。入院前3天發(fā)熱，Ｔ最高38.3℃左右，伴有腹瀉，每日4~6次，為黃綠色稀水便。入院前1天，患兒出現(xiàn)嘔吐1次，呈非噴射性，為少量胃內(nèi)容物，于門診查血常規(guī)“WBC4.4×109/L、N52.6%、L39.8%、HGB81g/L、PLT180×109/L”，便常規(guī)“WBC2~3/Hp、潛血（+）”，予“雙歧桿菌及抗病毒藥物”口服治療，１天未排大便，嘔吐加重，共4次，飲食差，尿量略減少。收住院

PE:T37.2oC，P128次/分，R34次/分，BP正常。精神反應(yīng)稍差，前囟稍凹陷，咽紅，皮膚稍干，彈性正常。心肺（-）。腹軟不脹，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，未見腸型，腸鳴音稍活躍，6~8次/分。余（－）診斷：？？入院診斷？1．腹瀉?。ǜ腥拘裕?．急性上呼吸道感染3．脫水（輕度-中度）？？

診療經(jīng)過入院后立即查：血常規(guī)“WBC11.2×109/L、N66.5%、L30.3%、HGB103g/L、PLT336×109/L”，CRP15mg/L。腹平片：不全性腸梗阻？便常規(guī)+OB（灌腸后）：鮮血便、WBC8~10/Hp、RBC全視野、潛血3+B-超：1右側(cè)腹部非均質(zhì)性包快6.31x4.36x3.37cm。

2右肝下0.78cm及右側(cè)腹1.28cm少量積液。

外科治療腸套疊急性腸套疊是小兒急腹癥中最常見的疾病之一,占小兒急腹癥總數(shù)25.1%,僅次于闌尾炎。癥狀與體征：（1）陣發(fā)性哭吵或腹痛89.3%（2）嘔吐85.8%（3）腹塊74.4%

？（4）便血89.1%(兒內(nèi)科如何早期發(fā)現(xiàn)？）上述4種癥狀體征者52.8%；3種癥狀及體征者93.1%；

2種或1種癥狀體征者6.9%。非典型腸套疊臨床特點

1.發(fā)病年齡及性別：偏大，小于1歲者僅占16.13%，1-5歲占61.29%，5歲以上占22.58%。男女之比為3:1。

2.病程：較長，起病到就診的時間5-10天者占71%，11-14天占19%，超過2周者占10%。

非典型腸套臨床癥狀

腹瀉：發(fā)生率高，為急性腸套疊的3倍，可達(dá)40%。

腹痛：少而輕，位置不固定，模糊不清，甚或沒有腹痛，無哭鬧。

嘔吐：發(fā)生較晚，約65%患兒出現(xiàn)嘔吐，

便血和腹部腫塊：較少，低于50%。非典型腸套診斷

非典型腸套誤診率高，超過60%，常因腹痛便血和缺乏完全性腸梗阻癥狀診斷為腹瀉病。對病史較長的腹瀉合并不完全性腸梗阻時應(yīng)想到本病的可能。必要時作B超和或鋇灌腸明確診斷,也可進(jìn)行結(jié)腸鏡或腹腔鏡檢。（非典型腸套成人多見）兒內(nèi)科疾病

腹內(nèi)疾病：急性胃炎、腸炎、胃及十二指腸潰瘍、腸痙攣性絞痛、腸及膽道蛔蟲癥、腸系膜淋巴結(jié)炎、急性壞死性腸炎、病毒性肝炎、各種胰腺炎、各種腹膜炎、肝膿腫、膈下膿腫、尿路感染，細(xì)菌性痢疾等。

兒內(nèi)科疾病

腹外疾病：呼吸系統(tǒng)疾?。ㄉ虾粑栏腥尽⒈馓殷w炎、大葉性肺炎、急性胸膜炎）、心血管疾病（急性心力衰竭、心包炎、心肌炎）、變態(tài)反應(yīng)性疾病（過敏性紫瘢、蕁麻疹、哮喘）、神經(jīng)系統(tǒng)疾病（肋間神經(jīng)痛）、代謝性疾?。ǖ脱前Y、尿毒癥、卟啉病等）、傳染病（傷寒、流行性腦脊髓膜炎）以及敗血癥、帶狀皰疹、鉛中毒等。

兒外科疾病

急性闌尾炎、胃和十二指腸潰瘍合并穿孔、機(jī)械性腸梗阻、腸套疊（不典型）、腸系膜動脈栓塞、急性腸扭轉(zhuǎn)、回腸憩室炎并發(fā)穿孔，梗阻、原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎、嵌頓性腹股溝疝、泌尿道結(jié)石、膽結(jié)石、腎盂積水、肝破裂、脾破裂、黃體破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、睪丸蒂扭轉(zhuǎn)、髂窩膿腫等。

261例腹痛住院患兒的病因（2010-2011）22病種病因

n發(fā)生率（%）病因

n發(fā)生率（%）腸系膜淋巴結(jié)炎

10741.76腸痙攣10.38慢性胃炎

5521.07急性胰腺炎

134.98十二指潰瘍10.38膽囊炎20.77十二指球炎10.38膽囊結(jié)石31.15急性胃炎

207.66急性闌尾炎

3312.64細(xì)菌性痢疾31.15不全性腸梗阻20.77腹瀉病31.15腸套疊51.15泌尿系感染10.38肺炎41.53功能性消化不良10.38過敏性紫癜10.38再發(fā)性腹痛10.38克羅恩病10.38

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)10.38

不明原因20.77腹痛患兒HP的檢測結(jié)果

病因

nHP感染組

非HP感染組

感染率（%）腸系膜淋巴結(jié)炎

109129711.01慢性胃炎

5522334十二指潰瘍1110十二指球炎1110急性胰腺炎

1331023.08261例腹痛患兒結(jié)果分析

261例腹痛患兒，內(nèi)科疾病202例，主要是腸系膜淋巴結(jié)炎109例（41.76%），其次慢性胃炎55例（21.07%），提示慢性胃腸道炎癥仍為小兒腹痛的主要原因，這與MielczarekJ的研究一致。本次研究中慢性胃炎55例，HP陽性22例，感染率40%，這與國內(nèi)報道HP感染率約在40-60%相一致，其中學(xué)齡兒童HP感染率高于學(xué)齡前兒童，感染率隨年齡增大而升高。輔助檢查

血尿糞常規(guī)檢查必不可少。特殊檢查：①X-線腹部平片、鋇劑造影應(yīng)根據(jù)病情選擇。②腹部B型超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腹部腫物、積液及其它異常情況。因其無創(chuàng)和簡便，診斷可疑病例時應(yīng)列為常規(guī)檢查項目（動態(tài)）。③CT,MRI數(shù)字減影、選擇性血管造影等檢查，可依據(jù)需要進(jìn)行。④腹腔穿刺、腹腔灌洗檢查，對腹膜炎、腹部外傷患兒，其它檢查不能確診時可選擇。輔助檢查

⑤胃鏡、結(jié)腸鏡、膽道鏡及腹腔鏡檢查，對胃炎、消化性潰瘍、消化道出血、炎性腸病、膽道畸形等疾患應(yīng)分別列為常規(guī)檢查項目。⑥胃腸動力學(xué)檢查（13C)：近年研究發(fā)現(xiàn)，小兒胃腸動力障礙性疾?。ㄈ缥篙p癱、假性腸梗阻、功能性消化不良、功能性便秘等）亦可致腹痛，應(yīng)進(jìn)行胃排空、消化道測壓、胃腸電圖、肌電圖檢查予以確定。小兒腹痛的診斷思緒程序圖功能性腹痛常見證候的中醫(yī)治療

1.腹部中寒

證候：陣陣發(fā)作，痛處喜暖，得溫則舒，遇寒痛甚，面色蒼白，唇色紫暗，肢冷，或兼吐瀉，小便清長，舌淡紅，苔白滑，脈沉弦緊，指紋紅。

治法：溫中散寒，理氣止痛。溫胃舒

方藥：養(yǎng)臟湯加減。木香、丁香、香附－調(diào)理氣機(jī)當(dāng)歸、川芎－溫通血脈吳茱萸、肉桂－溫中散寒常用成藥：良附丸、藿香正氣液、純陽正氣丸功能性腹痛常見證候中醫(yī)治療治療

2.乳食積滯

證候：脘腹脹滿，疼痛拒按，不思乳食，噯腐吞酸，或腹痛欲瀉，瀉