麻醉前訪視評估與準(zhǔn)備

麻醉前訪視評估與準(zhǔn)備第一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二外科學(xué)---里程碑第二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二

記住幾個(gè)基本概念

病人承受能力

手術(shù)復(fù)雜性

麻醉危險(xiǎn)性

第三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二1、病人方面的風(fēng)險(xiǎn)因素包括病情的嚴(yán)重性以及病人對麻醉和手術(shù)的耐受能力，有人認(rèn)為預(yù)測術(shù)后發(fā)病率、死亡率的危險(xiǎn)因素一般按序?yàn)椋孩貯SA分級＞3；②心衰；③心臟危險(xiǎn)因素計(jì)分高；④有肺疾患；⑤X線肯定肺有異常；⑥心電圖異常。第四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二

如病人系老年人，其圍術(shù)期危險(xiǎn)因素包括：并存三種以上疾病，ASA3級以上或急癥，6個(gè)月內(nèi)有心肌梗死或腦卒中史、手術(shù)時(shí)間長（＞2h），失血量預(yù)升超過1000ml。高齡是術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的突出危險(xiǎn)因素，術(shù)前并存腦血管疾病是發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。第五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二2、手術(shù)方面的風(fēng)險(xiǎn)因素（主要是手術(shù)的復(fù)雜性和創(chuàng)傷程度）包括：生命重要器官的手術(shù)、急癥手術(shù)、估計(jì)失血量大的手術(shù)、對生理功能干擾劇烈的手術(shù)、新開展的復(fù)雜手術(shù)（或術(shù)者對之不熟悉、技術(shù)上不熟練的手術(shù)）、臨時(shí)改變術(shù)式等。第六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二3、麻醉方面的風(fēng)險(xiǎn)因素（除麻醉藥的治療系數(shù)僅3～4，說明應(yīng)用麻醉藥即具有高風(fēng)險(xiǎn)外）包括：麻醉前評估失誤、臨時(shí)改變麻醉方式、急癥手術(shù)的麻醉、麻醉者缺乏相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平。缺乏必須的設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)和藥品供應(yīng)等的可靠保障。第七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二麻醉學(xué)的發(fā)展極大的推動(dòng)和保障了外科學(xué)的進(jìn)步“只有小手術(shù)，沒有小麻醉”美國從法律上將手術(shù)室內(nèi)

“船長”的位置由外科醫(yī)生交給麻醉醫(yī)生第八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二麻醉前準(zhǔn)備的目的和任務(wù)麻醉前準(zhǔn)備的質(zhì)量如何決定著麻醉和手術(shù)的結(jié)果是否滿意。良好的麻醉前或術(shù)前準(zhǔn)備需麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師通力合作來完成。第九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二麻醉前準(zhǔn)備的目的：使病人在體格和精神兩方面均處于可能達(dá)到的最佳狀態(tài)，以增強(qiáng)病人對麻醉和手術(shù)的耐受能力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外或不良事件的發(fā)生，減少麻醉后的并發(fā)癥。第十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二麻醉前準(zhǔn)備的任務(wù)：

1、首要任務(wù)是做好病人體格和精神方面的準(zhǔn)備，給予恰當(dāng)?shù)脑u估；

2、給予病人恰當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟帲?/p>

3、做好麻醉用具、設(shè)備、監(jiān)測儀器和藥品（包括急救藥品）等的準(zhǔn)備。有充分準(zhǔn)備與準(zhǔn)備欠妥是大一樣的。第十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二麻醉前訪視流程外科疾病和手術(shù)方式術(shù)前一天訪視病人,要求病人在病房復(fù)習(xí)病歷－并存內(nèi)科疾病各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)詢問病史、體格檢查

風(fēng)險(xiǎn)判斷麻醉前訪視與檢查第十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二術(shù)前完成必要的檢查：血、尿、便常規(guī)出、凝血時(shí)間大生化（肝、腎功能）心電圖肝炎八項(xiàng)、HIV全麻病人應(yīng)拍胸片如并存心、肺等內(nèi)科疾病則根據(jù)病情增加下列檢查：動(dòng)脈血?dú)?、肺功能、心功能、必要的專科檢查和會診麻醉前訪視與檢查第十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二

ASA病情分級Ⅰ級無全身疾?、蚣売休p度全身疾?、蠹墖?yán)重全身疾病，活動(dòng)受限但能代償Ⅳ級不能代償?shù)娜砑膊?，對生命造成威脅Ⅴ級瀕死病人，不管是否做手術(shù)都超不過24h急診加“E”第十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二急性呼吸系統(tǒng)感染者，除急癥外，一般在感染得到充分控制后1—2周后施行擇期性手術(shù)。慢性呼吸系統(tǒng)感染者，術(shù)前應(yīng)盡可能使感染得到控制。如擬作全麻，應(yīng)準(zhǔn)備好必要時(shí)作雙腔支氣管內(nèi)插管氣道高反應(yīng)性病人，使用解除支氣管痙攣的藥物，選擇合適的麻醉方法和藥物。術(shù)前戒煙4周以上。術(shù)前評估呼吸系統(tǒng)第十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二對慢阻肺病人術(shù)前應(yīng)控制呼吸道感染，清除氣道分泌物，治療支氣管痙攣，改善呼吸功能。對已發(fā)展為肺心病者，應(yīng)注意降低肺動(dòng)脈壓，維護(hù)心功能。對評估可能為困難氣道（difficultairway）的病人，要作好處理困難氣道的充分準(zhǔn)備。術(shù)前評估呼吸系統(tǒng)第十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二對肺功能較差（如肺活量低于預(yù)計(jì)值的60%，通氣儲量百分比＜70%，F(xiàn)EV1.0/FVC%＜60%或50%，F(xiàn)VC＜15ml/kg、MVV＜50%，屏氣試驗(yàn)＜20秒，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞45mmHg），估計(jì)術(shù)后可能發(fā)生呼吸功能不全或并發(fā)癥發(fā)生率高的病人，應(yīng)對圍術(shù)期的呼吸管理作好充分準(zhǔn)備，并與術(shù)者取得共識。術(shù)前評估呼吸系統(tǒng)第十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二臨床多見者為后天性心臟病病人行非心臟手術(shù)，主要的危險(xiǎn)因素包括：①充血性心衰；②不穩(wěn)定型心絞痛；③陳舊性心肌梗死（＜6個(gè)月）；④高血壓；⑤心律失常；⑥曾接受過心臟手術(shù)。次要危險(xiǎn)因素包括：①糖尿??；②吸煙；③高脂血癥；④肥胖；⑤高齡。術(shù)前評估心血管系統(tǒng)第十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二心律失常

房性早博或室性早博，偶發(fā)者，在青年人多屬功能性，一般無需特處理。在40歲以上的病人，房、室早博發(fā)生或消失與體力活動(dòng)量時(shí)密切關(guān)系者，應(yīng)考慮有器質(zhì)性心臟病的可能，頻發(fā)(5次/分)，多源性或R波T波相重的室性早博，容易演變?yōu)樾氖依w顫，術(shù)前必須用藥物加以控制。術(shù)前評估心血管系統(tǒng)第十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二心律失常心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)，術(shù)前應(yīng)控制其心室率在80次/分左右；Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯或慢性雙束支傳導(dǎo)阻滯(右束支伴左前或后半半支傳導(dǎo)阻滯)，術(shù)前需做好心臟起搏器準(zhǔn)備；無癥狀的右或左束支傳導(dǎo)阻滯，一般不增加麻醉危險(xiǎn)性；安裝起博器的病人術(shù)前應(yīng)明確起博器的型號與功能，安裝時(shí)間術(shù)前評估心血管系統(tǒng)第二十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二

根據(jù)運(yùn)動(dòng)耐量程度的心功能分級及Goldman危險(xiǎn)因素計(jì)分可供作術(shù)前準(zhǔn)備的依據(jù)。應(yīng)根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備，最關(guān)鍵的是要改善心功能，適當(dāng)控制心律失常，對某些病人要作好電復(fù)律和電除顫的準(zhǔn)備，有些病人則需要安裝起搏器或作好心臟起搏的準(zhǔn)備。對前述次要危險(xiǎn)因素亦應(yīng)在術(shù)前盡可能使其得到控制或調(diào)整至可能的最佳狀態(tài)。術(shù)前評估心血管系統(tǒng)第二十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二

高血壓對其病期、發(fā)展情況、高血壓程度，有無臟器受累及其嚴(yán)重程度，并存疾病以及治療情況作出評估，以進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。對需藥物治療的高血壓病人術(shù)前均應(yīng)將血壓控制在適當(dāng)水平，擇期性手術(shù)一般均應(yīng)在高血壓得到控制后施行。對多年的高血壓，應(yīng)緩慢平衡降壓，不要求很快降至正常。術(shù)前評估心血管系統(tǒng)第二十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二關(guān)于降壓目標(biāo)，以下可供參考：

WHO：中青年＜130/85mmHg，老年人＜140/90mmHg，糖尿病合并高血壓130/80mmHg以下。英國高血壓治療指南（1999年）：

收縮壓＜140mmHg，舒張壓＜85mmHg

最低可接受水平為收縮壓＜150mmHg

舒張壓＜90mmHg術(shù)前評估心血管系統(tǒng)第二十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二其他心血管問題心梗30天后為最高危期；不穩(wěn)定心絞痛近期有發(fā)作，ECG顯示心肌缺血，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，圍術(shù)期心梗發(fā)生率26%；心臟明顯擴(kuò)大或心胸比值>0.7為高危；近期（2月內(nèi)）有充血性心衰的病人不宜行擇期。術(shù)前評估心血管系統(tǒng)第二十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二手術(shù)比麻醉對肝、腎功能的影響更大，一般情況下，肝功能異常雖增加麻醉難度，要求麻醉前加強(qiáng)對肝功能的維護(hù)和改善，但尚不致使麻醉和手術(shù)成為禁忌。重度肝功能不全者則危險(xiǎn)性極高，不宜行任何擇期性手術(shù)，肝病急性期除急癥外禁忌手術(shù)，此類病人在急癥手術(shù)亦極易在術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前評估肝臟第二十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二

凡有肝實(shí)質(zhì)病變、黃疸的病例，術(shù)中、術(shù)后都有可能出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙，可發(fā)生DIC或原發(fā)性纖溶。阻塞性黃疸病人還可影響腸道屏障功能，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備和圍術(shù)期處理。黃疸病人迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)，應(yīng)注意預(yù)防膽心反射。黃疸病人術(shù)后也較易出現(xiàn)急性腎功能衰竭，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。術(shù)前評估肝臟第二十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二

肝功能不全時(shí)對藥物的降解或消除速率減慢，可造成嚴(yán)重后果，應(yīng)酌減相應(yīng)藥物劑量。血漿白蛋白水平低下時(shí)，藥物的活性部分增多，應(yīng)斟酌藥物劑量，警惕藥物逾量或高敏反應(yīng)。術(shù)前評估肝臟第二十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二

影響圍術(shù)期腎功能的危險(xiǎn)因素包括：術(shù)前腎功能儲備降低（如并存糖尿病、高血壓、肝功能不全、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量使用某種抗生素等）手術(shù)的相關(guān)因素（如需夾閉主動(dòng)脈的手術(shù)、體外循環(huán)、長時(shí)間手術(shù)、大量失血等）。麻醉手術(shù)中的腎損害因素（如低血壓、腎血管收縮藥的較長時(shí)間應(yīng)用等）應(yīng)恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行相應(yīng)的準(zhǔn)備、制定圍術(shù)期計(jì)劃。術(shù)前評估腎臟第二十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二

對慢性腎病病人應(yīng)對其并存疾病予以適當(dāng)治療，根據(jù)目前對腎病治療情況、其體液情況、血漿蛋白狀態(tài)予以調(diào)整或糾正、術(shù)中宜保持適當(dāng)尿量。對慢性腎功能衰竭和急性腎病病人原則上忌施擇期手術(shù)，如配合進(jìn)行血液凈化措施（如血液透析）則慢性腎衰可不再成為擇期手術(shù)的禁忌。術(shù)前評估腎臟第二十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二對腎功能低下、衰竭或無尿的病人，麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜安定藥以及肌松藥的種類、劑量都需認(rèn)真考慮。對合并感染者應(yīng)避免抗生素的腎毒性作用。對無尿者應(yīng)分析原因，避免造成醫(yī)源性腎衰。術(shù)前評估腎臟第三十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二疾病繁多，麻醉前準(zhǔn)備應(yīng)根據(jù)其病理生理學(xué)特點(diǎn)而有所側(cè)重甲狀腺疾患、糖尿病、胰島素瘤、腎上腺皮質(zhì)醇增多癥、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能不全、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。婦女月經(jīng)期間不宜于此時(shí)行擇期手術(shù)。術(shù)前評估內(nèi)分泌第三十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二1.甲狀腺瘤或結(jié)節(jié)甲狀腺腫病人，麻醉前必須對呼吸受阻的可能性衡量清楚，并籌劃必要措施。

2.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的病人，術(shù)前必須得到良好的準(zhǔn)備；病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加、脈博穩(wěn)定在90次/分以下、基礎(chǔ)代謝率+20%以下，便可手術(shù)。

3.糖尿病病人麻醉和手術(shù)。在麻醉時(shí)的困難，并非由于高血糖所致，低血糖休克卻是直接威脅病人安全的因素，麻醉前不必使血糖降至“正?！彼?，而應(yīng)稍高于此水平。一般空腹<10mmol/L,尿糖陰性或（+），尿酮體陰性。圍術(shù)期應(yīng)控制血糖，但要求不宜過嚴(yán)，因發(fā)生低血糖也可造成嚴(yán)重后果。術(shù)前評估內(nèi)分泌第三十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二

4.嗜鉻細(xì)胞瘤是腎上腺髓質(zhì)的良性腫瘤，但引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官功能及代謝紊亂，病情兇險(xiǎn)、變化多端，故可認(rèn)為是“功能惡性腫瘤”。此種病例主要應(yīng)控制發(fā)作并改善周身狀況以待手術(shù)。

5.腎上腺皮質(zhì)功能不全多由于其他疾病而長期使用激素治療；或由于自身免疫反應(yīng)所致，引起血液中腎上腺皮質(zhì)激素降低,

難以承擔(dān)手術(shù)時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。故術(shù)前及術(shù)中應(yīng)加以防治術(shù)前評估內(nèi)分泌第三十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二對病人的意識狀態(tài)和有無顱內(nèi)高壓作出判斷。對由于昏迷而呼吸抑制或由于呼吸功能障礙而致昏迷者均應(yīng)予以呼吸支持。也應(yīng)注意其他方面的支持。對顱內(nèi)高壓者需考慮需否進(jìn)行緊急處理，應(yīng)避免麻醉前用藥、麻醉及血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)使顱高壓進(jìn)一步惡化。對老年人認(rèn)知功能障礙應(yīng)鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性。對抑郁癥患者長期服用抗抑郁藥如單胺氧化酶抑制藥、三環(huán)類抗抑郁藥應(yīng)注意停藥。術(shù)前評估中樞神經(jīng)第三十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二應(yīng)著重了解異常出血的情況，凝血機(jī)制檢查的結(jié)果，引起出血的原因（先天性或后天性），以便在麻醉前準(zhǔn)備中給予相應(yīng)的病因治療與全身支持療法。外科較常遇到的血液異常有：血小板減少性紫癜、肝功能不佳或維生素K缺乏所致的凝血因子缺乏、血友病（甲型）等。應(yīng)注意病人是否在用抗凝藥物。術(shù)前評估血液第三十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二對急癥手術(shù)病人應(yīng)注意“飽胃”問題，應(yīng)采取措施避免發(fā)生誤吸以保證呼吸道通暢和防止嚴(yán)重肺部并發(fā)癥。對有營養(yǎng)不良和（或）水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)者應(yīng)判斷需否進(jìn)一步處理。對正在行完全胃腸外營養(yǎng)者（TPN）術(shù)前應(yīng)中斷TPN治療（24～48小時(shí)內(nèi)逐步減少葡萄糖用量）。術(shù)前評估胃腸道第三十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二水、電解質(zhì)和酸堿平衡

有異常者應(yīng)予糾正。應(yīng)認(rèn)真分析病情，結(jié)合病因治療。應(yīng)注意電解質(zhì)與電解質(zhì)以及電解質(zhì)與酸堿平衡之間的相互關(guān)系。不能顧此失彼。對慢性電解失衡的糾正不能操之過急。術(shù)前評估內(nèi)環(huán)境第三十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二（1）對于抗高血壓藥、抗心絞痛藥（β1-受體阻滯藥）、抗心律失常藥、洋地黃類、內(nèi)分泌用藥（如胰島素）現(xiàn)一般不主張麻醉前停藥。（2）某些抗抑郁藥和抗凝藥則需術(shù)前停藥，前已述及單胺氧化酶抑制藥和三環(huán)類抗抑郁藥需停藥2～3周。術(shù)前用藥調(diào)整第三十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二低分子量肝素，雖對APTT無影響，美國使用以來已發(fā)生44例硬膜外血腫。肝素類藥物停藥約5個(gè)（4～5）半衰期全部從體內(nèi)排出。一般24小時(shí)。阿司匹林是血小板抑制藥，其作用不可逆。術(shù)前需停藥1～2周（最好2周，特別是顱腦手術(shù)），如病人系急癥，宜備新鮮血小板輸用或準(zhǔn)備輸用。術(shù)前用藥調(diào)整第三十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二華法林（Warfarin）為維生素K抑制藥，術(shù)前需停藥3～5日，必要時(shí)加用維生素K，急癥手術(shù)宜備新鮮冰凍血漿或（和）凝血酶原復(fù)合物（內(nèi)含維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）酌情輸用，亦可加用維生素K。銀杏屬（ginkgo）藥物抑制血小板激活因子，術(shù)前至少停藥36小時(shí)。人參抑制血小板聚集和凝血級聯(lián)（cascade），術(shù)前至少停藥7日。術(shù)前用藥