老年房顫抗凝治療課件

老年房顫抗凝治療聰明出于勤奮，天才在于積累老年房顫抗凝治療老年房顫抗凝治療聰明出于勤奮，天才在于積累老年科病例討305病區(qū)201206病史介紹女性,82歲,住院號4064312高血壓病2級(極高危組)10余年,現(xiàn)予“安博維150mg/日、倍他樂克片12.5mg/日”降壓,血壓90-120/50-70mmHg。2型糖尿病史30余年,現(xiàn)予“來得時21u/晚諾和銳14u/早,12u/中,12u晚”皮下注射控制血糖,血糖波動大,病情平穩(wěn)時血糖612mmoL,病情變化時血糖20-30mmol/L。好文章常常是作者在特殊條件下有感而發(fā)的產(chǎn)物，每篇文章都有其特定的寫作背景。一段優(yōu)美雅致的景物描寫，是沉醉于大自然美色的真情流露；一個義憤填膺的議論，是對社會、對人生的深切感悟；一句樸實(shí)無華的引述，又是那么別具匠心。學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體。作為初中學(xué)生，他們的思維能力有限，很大程度上停留在感性認(rèn)識階段，對一些有特殊意義的文章還不能很好地把握理解的方向。因此，在一些特殊課文的教學(xué)中，做好對文章寫作背景的介紹，能拓寬學(xué)生思維的廣度，有助于提高學(xué)生的理解能力，會取得事半功倍的效果。在教學(xué)實(shí)踐中，筆者深深地體會到恰如其分地介紹文章寫作背景的實(shí)用意義。今天通過聆聽毛洪其老師關(guān)于《初中現(xiàn)代散文解讀與教學(xué)策略》講座。更加明白寫作背景介紹在語文教學(xué)中重要性。初中語文教材中每一篇都可堪稱經(jīng)典，對經(jīng)典的背景我們又將作何種詮釋呢？所謂文本的寫作背景介紹就是將作者在何時何地、因何原因、表達(dá)出作者何種情感體驗(yàn)、想傳遞給讀者什么樣的思想介紹給學(xué)生，從而讓其更輕易地如臨其境的思考，進(jìn)行更細(xì)致的解讀，更好地把握作者的情感和作品的主題，達(dá)到最終的教學(xué)目標(biāo)，即理解作品的思想內(nèi)涵，為遷移作基礎(chǔ)。既然介紹寫作背景的目的于此，在語文閱讀教學(xué)中的作用可見一斑。我們可用一個教學(xué)案例來說明。七年級語文教材選取了著名作家鄭振鐸的《海燕》，作品反映的是對故鄉(xiāng)的思念之深?！逗Ｑ唷穭?chuàng)作于1927年，此時共產(chǎn)黨人被大肆地屠殺，作者被迫遠(yuǎn)走歐洲，他截取赴歐途中的一個生活片段寫成了《海燕》。作者把海上的小燕子和家鄉(xiāng)的小燕子進(jìn)行對比，從內(nèi)心抒發(fā)了浪跡天涯的游子對祖國和家鄉(xiāng)魂牽夢縈的思念之情。在第一個班級，我依照預(yù)設(shè)用五分鐘簡單地介紹了這一時期的重要事件和作者的處境。之后便開始常規(guī)教學(xué)。而在第二個班級，我用大概10分鐘對此階段進(jìn)行介紹，包括蔣介石對革命黨人的迫害、革命黨人的信念等。詳細(xì)地介紹后，教學(xué)的效果立竿見影：第一個班級雖然提前進(jìn)入理解分析階段，但后半部分的分析是真正的難點(diǎn)，學(xué)生帶著疑問前行，越深入理解就越困難，因?qū)Ρ尘爸R缺乏了解根本無法感同身受。與之相反的是，第二個班級卻可以很容易理解文中那一句句飽含深意的文字?！啊嘧託w來尋舊壘’這便是我們故鄉(xiāng)的小燕子”，在離家是千里離國是幾千里的海路上，不料卻見到我們的小燕子，綿綿鄉(xiāng)思力透紙背。通過以上實(shí)例可以把作用簡單概括為：一是通過對背景的理解可以對理解的升華有很大的幫助；二是對文章的重點(diǎn)難點(diǎn)句子可以輕而易舉地解決；三是背景知識無疑會大大拓寬學(xué)生的知識面，學(xué)生也可以利用課余時間了解相關(guān)背景故事，來滿足自己的求知欲望，起到擴(kuò)展延伸的效果又如講《送白雪歌送武判官歸京》時，詩文表達(dá)了對友人歸京的惆悵心情。文中提到大雪封山，路轉(zhuǎn)峰回“空留”馬蹄印。作者此時是對友人的留戀，亦是對自己歸期未果的惆悵。結(jié)束處給人一種隱隱的不盡之情。我們不能開始就把這種心情告知學(xué)生，否則學(xué)生就會把注意力放在對作者此時的情感歸依上，而忽略了詩文所代表的獨(dú)特魅力。這篇詩文以“奇”字見長，那奇寒，千樹萬樹梨花開，帶給讀者絕對是一種神奇的美感。所以應(yīng)該在體驗(yàn)文字的藝術(shù)性和作者創(chuàng)設(shè)的意境美的基礎(chǔ)上，在課堂教學(xué)的結(jié)尾處介紹背景知識，讓學(xué)生去體會那種復(fù)雜的情感，把文字和背景結(jié)合在一起，在腦海中形成一幅雪中送友人的圖畫。總之，在初中語文閱讀教學(xué)中，寫作背景知識的介紹有著舉足輕重的作用。我們首先應(yīng)該豐富自己的知識結(jié)構(gòu)體系，把作者寫作背景知識系統(tǒng)化、故事化地告知給學(xué)生，使學(xué)生在背景知識幫助下站在一定基礎(chǔ)上走進(jìn)文章、理解文章，獲得個人的閱讀情感體驗(yàn)。許多教學(xué)的重點(diǎn)難點(diǎn)也都可以在這個過程中輕而易舉地得到解決，對教學(xué)而言起到了事半功倍的作用。今天的發(fā)言包括三個方面：為什么要提出問題，如何提出問題，問題單及其結(jié)構(gòu)。發(fā)言內(nèi)容基于對中國當(dāng)下出版教育現(xiàn)狀的一個基本認(rèn)知：中國出版專業(yè)教育在歷經(jīng)起步、發(fā)展等歷史階段后，正處于轉(zhuǎn)型期，面臨難得的機(jī)遇和嚴(yán)肅的挑戰(zhàn)。同行說機(jī)遇與挑戰(zhàn)者甚多，但細(xì)述其內(nèi)涵，清理形成其機(jī)遇與挑戰(zhàn)的深層結(jié)構(gòu)者似乎不多見。因而本人認(rèn)為，中國出版專業(yè)教育以目前的規(guī)模和水平，如果要有所突破和發(fā)展，首先要以一種學(xué)理的方式將其當(dāng)作一個研究對象進(jìn)行分析，而不是以工作研究方式一般地討論。本文試圖對以機(jī)遇和挑戰(zhàn)為習(xí)語式代稱的中國出版專業(yè)教育問題單及其內(nèi)在結(jié)構(gòu)做一清理，請同行指正。接著講如何提出問題，本文嘗試縱貫與橫剖相結(jié)合的分析方法。中國改革以“摸著石頭過河”的形態(tài)漸進(jìn)式推進(jìn)，中國新時期近30年的出版專業(yè)教育也可作如是觀。歷史難以指示未來的路徑，理性地清理歷史問題有助于對未來路徑的辨析與選擇。面對未來，我們沒有辦法。未來是不確定的，轉(zhuǎn)型社會的最大特點(diǎn)就是不確定性。既然什么都是不確定的，充滿了很多變數(shù)，那么我們能夠把握的就是歷史。更直觀地觸摸歷史，是否可以幫助我們辨析未來?我只能這樣設(shè)想。依據(jù)某些標(biāo)志性事件及其從相應(yīng)時段的橫截面剖析所顯示的層次關(guān)系特征，近30年的出版專業(yè)教育可以劃分為三個階段：創(chuàng)始階段(1984－1997)、發(fā)展階段(1998－2001)和轉(zhuǎn)型階段。在這三個發(fā)展階段中，是否存在幾個具有重要意義的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。從關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)切入，把握其中關(guān)鍵要素的內(nèi)外關(guān)系，是否有助于我們列出一個出版教育的歷史問題清單?下面我們討論系列問題單及其結(jié)構(gòu)。針對創(chuàng)始階段值得討論的問題有三個問題。轉(zhuǎn)型階段的出版教育環(huán)境特征主要有以下幾點(diǎn)：一是市場經(jīng)濟(jì)體制基本確立；二是中國高等教育體制改革；三是中國高等教育從精英教育向大眾化、普及化教育發(fā)展：四是傳統(tǒng)出版危機(jī)，數(shù)字出版勃然興起，新媒體影響不斷擴(kuò)大和深化。針對轉(zhuǎn)型階段的問題，在我看來主要有以下幾個。其一，本文開頭即陳述分析所依賴的邏輯，即社會轉(zhuǎn)型決定出版轉(zhuǎn)型，出版轉(zhuǎn)型進(jìn)而決定出版教育轉(zhuǎn)型。就此提出的問題是，我們是否對基于社會轉(zhuǎn)型的出版轉(zhuǎn)型有一個相對明確的認(rèn)知?我們的出版界，我們的出版理論界誠然有不少有識之士予以關(guān)注，但我們擁有了相對明確、初步認(rèn)同的認(rèn)知了嗎?再進(jìn)一步，我們是否有了較為明確的基于社會轉(zhuǎn)型而導(dǎo)致的出版轉(zhuǎn)型的對于出版專業(yè)教育轉(zhuǎn)型的認(rèn)知?假如我們沒有明確的認(rèn)知，出版教育轉(zhuǎn)型的起點(diǎn)、目標(biāo)和過程該如何設(shè)定?如果我們對這三者之間的關(guān)系還不明確，那我們就應(yīng)該去努力探求其內(nèi)在關(guān)聯(lián)，就絕不能斷然地去“摸著石頭過河”了。一個身高一米七的人，摸著石頭過一條水深一米五的河，是可以過的，過一條水深兩米的河，也可以一過，但有了一些不確定性因素。有關(guān)人士說，中國改革已經(jīng)涉入深水區(qū)，我不知中國出版教育轉(zhuǎn)型是否也進(jìn)入深水區(qū)?但出版專業(yè)教育轉(zhuǎn)型與出版轉(zhuǎn)型在一定程度上在某些區(qū)域不對接，應(yīng)該是肯定的。那些不對接的地方或許正是問題探討解析的切入口。謝謝大家!老年科病例討305病區(qū)201206病史介紹女性,82歲,住院號4064312高血壓病2級(極高危組)10余年,現(xiàn)予“安博維150mg/日、倍他樂克片12.5mg/日”降壓,血壓90-120/50-70mmHg。2型糖尿病史30余年,現(xiàn)予“來得時21u/晚諾和銳14u/早,12u/中,12u晚”皮下注射控制血糖,血糖波動大,病情平穩(wěn)時血糖612mmoL,病情變化時血糖20-30mmol/L。病史介紹持續(xù)性心房纖顫病史3年,間斷服用“華法林2011年5月腦外傷致硬腦膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血,停服“華法林”,今年1月重新開始服用,每日1.5mg,NR15左右20118月因頭昏、肢體乏力行頭顱CT發(fā)現(xiàn)腦梗塞有陳舊性肺結(jié)核病史4月2日至5月09日情況4月2日至4月28日病情平穩(wěn),繼續(xù)予降壓降糖及華法林抗凝治療(劑量不詳),每日鼻飼能全力1000ml等治療,血糖血壓均平穩(wěn)4月29日出現(xiàn)輕咳,痰量增多,每日1-2口黃痰,高熱,體溫39℃,血糖20-30mmoL,胰島素注射部位腹部膚可見瘀斑,查血常規(guī)未見異常,留取痰標(biāo)本,凝血三項中NR3.55,胸部CT示兩肺炎癥伴新發(fā)兩側(cè)胸腔積液,右肺尖陳舊性結(jié)核。入院前治療情況4月29日,加用“新克君”抗感染,“華法林”減量,繼續(xù)每日1000m鼻飼能全力5月5日未見好轉(zhuǎn),血常規(guī)見N849%,予“新克君+阿奇霉素”抗感染5月7日可見注射部位皮膚瘀斑加重,痰培養(yǎng)回報示銅綠假單胞菌3+,真菌培養(yǎng)陰性,血鈉176mmo,血BNP正常,改用“舒普深+阿奇霉素”抗感染,停用氯化鈉液體,鼻飼溫水5月9日血鈉169mmoL,心室率120次/分左右,停用華法林。入院時情況精神萎靡,間斷昏睡,查體不合作,T39.3℃,P153次/分,R24次分,BP112/54mmHg兩肺呼吸音粗,可聞及肺底背部少許濕羅音,心率156次/分,房顫律,雙下肢足背明顯凹陷性水腫,左上肢肘關(guān)節(jié)周圍軟組織倀,大片瘀斑,腹部皮膚可見多處瘀斑。原時88NR/入院后處理vitK110mg/日,靜脈滴注,連用3天復(fù)查凝血三項|NR1.55問題老年房顫患者抗凝利弊評估如何評估及監(jiān)測出血風(fēng)險華法林出血的急救房顫病人出血風(fēng)險評估和管理EHJ201233147149)在決定口服抗凝之前,應(yīng)該仔細(xì)評估中風(fēng)