后循環(huán)缺血的相關知識

后循環(huán)缺血的相關知識小講課2022-11第一頁，共三十頁。整理ppt概念：后循環(huán)又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、局部上段脊髓。后循環(huán)缺血(posteriorcirculationischemia)是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20％。后循環(huán)缺血是指后循環(huán)的頸動脈系統(tǒng)短暫性缺血發(fā)作(TIA)和腦梗死。

其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。第二頁，共三十頁。整理ppt后循環(huán)缺血的認識歷史上世紀50年代，發(fā)現(xiàn)一些TIA患者有頸動脈顱外段的嚴重狹窄或閉塞，推測乃因之而致血管分布區(qū)組織僅靠側支循環(huán)供血，處于相對缺血狀態(tài)，稱為“頸動脈供血缺乏〞。將此概念引申到后循環(huán)，產(chǎn)生了“椎基底動脈供血缺乏〞的概念。可見，經(jīng)典的椎基底動脈供血缺乏概念有兩個含義，臨床上是指后循環(huán)的TIA，病因上是指大動脈嚴重狹窄或閉塞導致的血流動力學性低灌注。

20世紀70年代后，明確頸動脈系統(tǒng)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動脈供血缺乏〞概念即不再使用。然而，由于對后循環(huán)缺血認識的滯后，椎基底動脈供血缺乏概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些不確切的認識：如多將頭暈、眩暈歸咎于椎基底動脈供血缺乏;將頸椎骨質增生當作椎基底動脈供血缺乏的重要病因;更有將椎基底動脈供血缺乏的概念泛化，認為它是一種既非正常又非缺血的狀態(tài)。這些情況在我國尤為嚴重，導致椎基底動脈供血缺乏概念不清、診斷標準不明、處置不標準。

第三頁，共三十頁。整理ppt病因動脈粥樣硬化是后循環(huán)缺血最常見的血管病理表現(xiàn)。第四頁，共三十頁。整理ppt發(fā)病機制導致后循環(huán)缺血的機制包括：大動脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成及動脈源性栓塞等。動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段和顱內段。栓塞是后循環(huán)缺血的最常見發(fā)病機制，約占40%，栓子主要來源于心臟、主動脈和椎基底動脈。最常見栓塞部位是椎動脈顱內段和基底動脈遠端。穿支小動脈病變包括玻璃樣變、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化病變，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。第五頁，共三十頁。整理ppt后循環(huán)缺血的主要危險因素與頸動脈系統(tǒng)缺血相似，除不可調節(jié)的年齡、性別、種族、遺傳背景、家族史、個人史外，主要是生活方式(飲食、吸煙、活動缺乏等)、肥胖及多種血管危險因素，后者包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中、TIA病史、頸動脈病及周圍血管病等。第六頁，共三十頁。整理ppt

鑒別診斷

詳細的病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的根底。要仔細了解病史，特別是病癥的發(fā)生、形式、持續(xù)時間、伴隨病癥、演變過程及可能的誘發(fā)因素;要注意了解各種血管性危險因素;要注重對腦神經(jīng)(視覺、眼球運動、面部感覺、聽覺、前庭功能)和共濟運動的檢查。第七頁，共三十頁。整理ppt對以頭暈/眩暈為主訴者，一定要進行Dix-Hallpike檢查以排除良性發(fā)作性位置性眩暈。對所有疑為后循環(huán)缺血的患者應進行神經(jīng)影像學檢查，主要是MRI檢查。DWI對急性病變最有診斷價值。頭顱CT檢查易受骨偽影影響，診斷價值不大，只適用于排除出血和不能進MRI檢查的患者。第八頁，共三十頁。整理ppt應積極開展各種血管檢查，數(shù)字減影血管造影、CT血管造影、MRI血管造影和血管多普勒超聲檢查等有助于發(fā)現(xiàn)和明確顱內外大血管病變。各種檢查各有特點，不同檢查間的相關研究還缺乏。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查可發(fā)現(xiàn)椎動脈的狹窄或閉塞，但不能成為診斷后循環(huán)缺血的惟一依據(jù)。多種心臟檢查有助于明確來自心臟或主動脈弓的栓塞。頸椎的影像學檢查不是首選或重要檢查。第九頁，共三十頁。整理ppt

預防：

1.積極控制各種血管性危險因素

鑒于栓塞多見，應積極開展病因檢查。診斷明確者應進行抗栓治療。單用或聯(lián)合使用抗血小板制劑有重要的預防作用。血管支架術的療效有待進一步明確。

第十頁，共三十頁。整理ppt2.宣教

積極開展后循環(huán)缺血尤其是醫(yī)師的繼續(xù)再教育，更新觀念和知識，不再使用椎基底動脈供血缺乏概念。應加強宣教，正確掌握后循環(huán)缺血的早期表現(xiàn)，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷。應正確認識后循環(huán)缺血的危險因素，建立科學的預防觀。第十一頁，共三十頁。整理ppt常見病癥:

頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復視、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒。第十二頁，共三十頁。整理ppt常見體征:眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟失調、構音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。出現(xiàn)一側腦神經(jīng)損害和另一側運動感覺損害的交叉表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn)。第十三頁，共三十頁。整理ppt常見綜合征:

后循環(huán)TIA、小腦梗死、延腦外側綜合征、基底動脈尖綜合征、weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動脈梗死、腔隙性梗死(運動性輕偏癱、共濟失調輕偏癱、構音障礙-拙手綜合征、純感覺性卒中等)。第十四頁，共三十頁。整理ppt后循環(huán)TIA概念

TIA:又稱短暫行腦缺血發(fā)作，是由顱內動脈病變引起的一過性或短暫行、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10-15分鐘，多在1小時內恢復，不超過24小時。不遺留神經(jīng)功能缺損病癥和體征，影像學〔MRI、CT)檢查無責任病灶。后循環(huán)TIA的典型病癥1、眩暈〔尤其是頭后仰時〕2、跌倒發(fā)作3、顱神經(jīng)的短暫受累4、一過性球部功能障礙5、途徑腦干的長束受累6、枕部疼痛〔常為持續(xù)性〕第十五頁，共三十頁。整理ppt小腦梗死典型特征

頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、惡心嘔吐等臨床表型，但后兩種除了小腦癥候群外還可以合并偏癱甚至出現(xiàn)昏迷延腦背外側綜合征的臨床特征。第十六頁，共三十頁。整理ppt治療：急性期治療：目前仍缺乏專門針對后循環(huán)缺血的大樣本隨機對照研究結果，因此對后循環(huán)缺血的急性期處置與前循環(huán)缺血性卒中相同。應積極開展卒中單元的組織化治療模式。對起病3小時內的適宜患者可以開展重組組織型纖溶酶原激活物〔rt-PA〕靜脈溶栓治療。有條件者行動脈溶栓治療，治療時間窗可適當放寬。對所有不適合溶栓治療且無禁忌證者，應予以阿司匹林100～300

mg/d治療。第十七頁，共三十頁。整理ppt延腦外側綜合征

眩暈、惡心、嘔吐及眼震;病灶側軟腭、咽喉肌癱瘓，表現(xiàn)為吞咽困難、構音障礙、同側軟腭低垂及咽反射消失;病灶側共濟失調;交叉性偏身感覺障礙，即同側面部痛、溫覺缺失，對側偏身痛、溫覺減退或喪失。第十八頁，共三十頁。整理ppt基底動脈尖綜合征臨床特征眼球運動障礙瞳孔異常

覺醒和行為障礙伴有記憶力喪失對側偏盲或皮質盲第十九頁，共三十頁。整理ppt橋腦外側綜合征

病灶側外展麻痹病灶側周圍性面癱病灶對側中樞性舌癱及偏癱頭顱CT平掃可發(fā)現(xiàn)橋腦出血的高密度病灶或腫瘤的占位效應;頭顱MRI檢查可見橋腦和小腦堵塞的缺血病灶第二十頁，共三十頁。整理ppt閉鎖綜合征

意識清楚，緘默無語，僅有睜閉眼來表達“是〞或“否〞雙側眼球水平運動受限，但可做垂直運動，瞳孔對光反射、調節(jié)及幅輳反射均正常存在。雙側中樞性面癱，面部表情及活動均受限，但聽力正常。雙側軟腭及舌肌麻痹，表現(xiàn)為吞咽困難和構音障礙，雙側咽反射消失。轉頸及聳肩運動受限，四肢軟癱，雙側病理反射陽性。頭顱CT或MRI檢查可見雙側橋腦腹側散在堵塞或脫髓鞘病灶。腔隙性腦堵塞臨床特征臨床上患者多無明顯病癥，約有3/4的患者無病灶性神經(jīng)損害癥狀，或僅有輕微注意力不集中、記憶力下降、輕度頭痛頭昏、眩暈、反響遲鈍等病癥。第二十一頁，共三十頁。整理ppt護理：觀察顱內壓升高的病癥，偏癱的部位和程度，感知覺障礙，認知、語言能力。了解既往史，服藥史，危險因素，自理能力，生活習慣。有無焦慮、擔憂等不良情緒。第二十二頁，共三十頁。整理ppt健康指導：介紹缺血性腦血管病的危險因素及預防方法。告知病人改變姿勢時動作要緩慢，防止直立性低血壓。適當參加體育活動，促進血液循環(huán)。告知長期臥床病人合并癥的預防措施。合理按照意識障礙護理常規(guī)執(zhí)行。準確記錄出入量。對于嘔吐、大汗、高熱等病癥應及時遵醫(yī)囑補液。心理護理積極進行心理疏導，指導病人要好好配合醫(yī)生治療，幫助病人恢復社會適應能力，鼓勵他們下床活動鍛煉，生活盡量自理。同時還應鼓勵他們參加力所能及的學習活動、家務勞動、文娛活動和社會活動，增強其對生活的樂趣，分散他們的不良情緒，為重返工作崗位，重返社會做好準備。第二十三頁，共三十頁。整理ppt預防：腦血管病的預防分為三級預防：一級預防：主要是防止和減少人群中腦血管病的危險因素的發(fā)生。二級預防：主要是及時發(fā)現(xiàn)存在的危險因素，并采取措施加以控制，減輕危險因素的危害。三級預防：主要是對已發(fā)生的腦血管病進行及早診斷、治療及早期康復。預防已患腦血管病的再復發(fā)，從而降低腦血管病的致殘率、致死率。第二十四頁，共三十頁。整理ppt怎么做才能預防：預防中風，就要把中風的危險因素盡可能降到最低。控制高血壓是預防中風的重點。高血壓病人要遵醫(yī)囑按時服用降壓藥物，有條件者最好每日測1次血壓，特別是在調整降壓藥物階段，以保持血壓穩(wěn)定。要保持情緒平穩(wěn)，少做或不做易引起情緒沖動的事，如打牌、搓麻將、看體育比賽轉播等，要注意控制情緒，防止精神過度緊張和疲勞。因為不良刺激及精神過度緊張和疲勞，可使血壓突然升高，進而導致腦血管破裂出血而發(fā)病故預防腦血管病首先應注意控制情緒，防止過度緊張與疲勞。第二十五頁，共三十頁。整理ppt飲食須清淡有節(jié)制，建立健康的飲食習慣，多吃新鮮蔬菜和水果，做到定時定量，不要吃得太飽和過咸，少吃脂肪高的食物如肥肉和動物內臟、辣椒、生蔥、大蒜等肥甘厚味和辛辣刺激的食物，戒煙酒，保持大便通暢。應忌煙，少酒，每日飲酒不應超過100毫升〔白酒〕。第二十六頁，共三十頁。整理ppt防治動脈粥樣硬化，關鍵在于防治高脂血癥和肥胖，飲食控制，適量活動，如散步、打太極拳等，適量運動增加熱量消耗，服用降血脂藥物，定期有針對性地檢查血糖和血脂?？刂铺悄虿∨c其他疾病如心臟病、脈管炎等，及時治療可能引起中風的疾病，如動脈硬化、糖尿病、冠心病、高血脂病、高粘滯血癥、肥胖病、頸椎病等。注意季節(jié)變化：季節(jié)與氣候變化會使高血壓病人情緒不穩(wěn)，血壓波動，誘發(fā)中風，故在氣候變化時應當注意保暖，預防感冒。不要用腦過度；平時外出時多加小心，防止跌跤；起床、低頭系鞋帶等日常生活動作要緩慢；洗澡時間不宜太長；注意治療原發(fā)病，防止再發(fā)腦血管病。第二十七頁，共三十頁。整理ppt堅持長期服用藥物?1〕抗血小板聚集藥物：如阿司匹林、氯吡格雷〔進口的如波利維，國產(chǎn)的如泰加〕，大量臨床詢證醫(yī)學證實長期使用抗血小板聚集藥物能降低腦卒中的發(fā)生率。?2〕調脂藥物：目前調脂藥物使用和降低腦血管事件之間存在明顯關心，他汀類藥物預防治可使缺血性卒中發(fā)生的危險減少19%～31%。目前臨床上常用調脂藥物包括他汀類和貝特類藥物，其中他汀類藥物主要以降低血脂為主，〔如立普妥、舒降之、來適可，國內主要為血脂康〕，貝特類對降低血脂效果明