醫(yī)患法律關(guān)系新泰

醫(yī)患法律關(guān)系新泰第一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二

內(nèi)容提要醫(yī)療糾紛內(nèi)部原因分析新出臺重要醫(yī)療相關(guān)法律規(guī)范《侵權(quán)責(zé)任法》轉(zhuǎn)變執(zhí)業(yè)理念尊重患者權(quán)利知情同意制度臨床工作薄弱環(huán)節(jié)典型案例分析第二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二執(zhí)業(yè)環(huán)境惡化

：黑色六月

5.17：北京某醫(yī)院副院長被患者刺死案

6.04：山東某醫(yī)院及周邊被封延誤高考案

6.08：浙江某國土局長組織群毆醫(yī)務(wù)人員案

6.11：武漢某疾控護(hù)士被患者割喉致死案

6.11：河南保健院院長被患者毒打重傷案

6.11：廣東某醫(yī)院及數(shù)百防暴警察被圍堵案

6.16：北京某醫(yī)院醫(yī)生拒開虛假證明被刺案

6.18：深圳某醫(yī)院及防暴大隊特警被圍堵案

6.21：福建南平醫(yī)務(wù)人員被圍毆、侮辱案

6.25：廣東某醫(yī)院被數(shù)百人打砸搶圍堵案第三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二

惡性刑事案件湖南中醫(yī)一附院：彭世寬因?qū)χ委熜Ч粷M，刀砍王萬林教授46刀致死。追悼會當(dāng)日，該院骨科醫(yī)生鄧天然因不堪巨大精神壓力自殺身亡重慶三院：包季厚爆炸群死群傷案，死5人傷35人，世界首起醫(yī)患糾紛所致恐怖事件武漢福康門診：楊克爽殺害6名醫(yī)護(hù)人員后自殺第四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二

共同特點患方：多種因素致暴力“維權(quán)”趨勢增加醫(yī)方：存在不同程度的執(zhí)業(yè)不當(dāng)行為專業(yè)素質(zhì)不高，醫(yī)源損害頻發(fā)執(zhí)業(yè)理念落后，溝通意識淡漠管理等不規(guī)范，制度形同虛設(shè)處理措施不力，導(dǎo)致糾紛失控社會：多重矛盾在以醫(yī)療糾紛形式爆發(fā)第五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二控制惡性糾紛的幾點經(jīng)驗教訓(xùn)福建南平系列糾紛成功控制的經(jīng)驗濟醫(yī)附院高某某糾紛久拖不決分析第六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二

什么是根本解決之道加強自律，苦練內(nèi)功提高專業(yè)水平——安身立命之本改變執(zhí)業(yè)理念——訓(xùn)練溝通技能尋找薄弱環(huán)節(jié)——加強制度建設(shè)管理力度加大處罰力度——措施落實到人熟悉游戲規(guī)則，學(xué)會維權(quán)第七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二制度建設(shè)—制度管理十三項核心制度是臨床質(zhì)量安全生命線案例一：違反交接班制度案例二：違反首診負(fù)責(zé)制適時建立相應(yīng)制度以有效約束個人行為醫(yī)患溝通制度手術(shù)分級管理改變現(xiàn)有運行流程中存在制度層面缺陷對年青醫(yī)護(hù)人員實行模塊化的管理策略協(xié)和醫(yī)院《內(nèi)科手冊》、《外科手冊》第八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二糾紛問題—正視現(xiàn)實，理性對待正視問題不回避專業(yè)問題正確定性最重要強化內(nèi)部的責(zé)任追償機制區(qū)別對待技術(shù)性和責(zé)任性過錯加大糾紛解決后的處罰力度亂世用重典總結(jié)共性問題建立良性循環(huán)機制北醫(yī)三院經(jīng)驗值得借鑒第九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二注重細(xì)節(jié)管理入院文件消毒隔離設(shè)備藥品收費記帳輸血責(zé)任依法執(zhí)業(yè)第十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二入院環(huán)節(jié)住院須知：非常重要的入院文件授權(quán)簽字人貴重物品保管離院外出呼叫器使用安全教育：飲食、環(huán)境等第十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二診療計費與結(jié)帳醫(yī)療收費已經(jīng)成為患方、媒體乃至整個社會關(guān)注的焦點醫(yī)療費用糾紛在增加糾紛情況鄭州闌尾炎案關(guān)鍵就是第2訴—收費之訴患者可以單就收費問題提起訴訟第十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二醫(yī)療器具和用品保證有關(guān)的醫(yī)療器具處于正常使用狀態(tài)計量器材要定期校正，如血壓計急救、搶救器材要經(jīng)常檢查和檢修便攜式血糖儀定期校驗問題糾紛情況支擴病人大咯血后窒息，搶救設(shè)備不能正常使用，貽誤搶救時機，導(dǎo)致患者死亡第十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二消毒隔離消除院內(nèi)感染已經(jīng)成為目前醫(yī)療安全的很大問題醫(yī)源性傳播情況嚴(yán)重國家出臺相關(guān)法律、法規(guī)糾紛情況1998年深圳婦兒醫(yī)院因消毒劑滅活造成160多人術(shù)后長期反復(fù)感染集體訴訟案，索賠總額2.3億，為建國以來最高醫(yī)療索賠案。注意查找安全隱患：呼吸機、內(nèi)部制劑、暖箱、紫外線燈、手術(shù)室第十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二輸血法律責(zé)任血清、血液制品屬于藥品：嚴(yán)格責(zé)任血液不屬于藥品：過錯先行賠償責(zé)任輸血常見風(fēng)險規(guī)避原則手術(shù)、有創(chuàng)檢查/治療前高危人群有手術(shù)、輸血史第十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二依法執(zhí)業(yè)北大一院案何謂“非法執(zhí)業(yè)”注冊執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)范圍上崗證問題第十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二《侵權(quán)責(zé)任法》在民法中重要地位

“醫(yī)療損害責(zé)任”章：特點1立法結(jié)果不同利益博弈體現(xiàn)盡量增加醫(yī)方責(zé)任刻意追求利益平衡第十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二特點2：法律名稱、法律適用巧妙處理了名稱混亂問題二元化向一元化的回歸民事侵權(quán)賠償標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一第十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二

制度內(nèi)容5458條→醫(yī)療侵權(quán)歸責(zé)原則5556條→醫(yī)療規(guī)避/倫理責(zé)任57→醫(yī)療技術(shù)責(zé)任59條→醫(yī)用產(chǎn)品責(zé)任第十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二

60條→醫(yī)療免責(zé)

61條→病歷管理

62條→隱私權(quán)保護(hù)

63條→過度檢查侵權(quán)

64條→醫(yī)方權(quán)利保護(hù)第二十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二舉證責(zé)任：“誰主張，誰舉證”第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

注意侵權(quán)及其結(jié)果的發(fā)生時間患方提交鑒定申請、預(yù)交鑒定費因果關(guān)系不明時，患方承擔(dān)證明責(zé)任被撫養(yǎng)人生活費？第二十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二過錯推定原則第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)病歷資料偽造、篡改或者銷毀病歷資料第二十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二病歷責(zé)任進(jìn)入基本法律極大強化病歷功能和作用：共3條5項內(nèi)容醫(yī)療過錯舉證對病歷的要求（58條2，3項）病歷書寫與保管（61條1款）患者的病歷知情權(quán)（61條2款）患者的病歷隱私權(quán)（62條）鑒定模式的改變注定病歷書寫責(zé)任重大病歷舉證：過錯推定原則證據(jù)三性：真實、合法、關(guān)聯(lián)問題一第二十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二重新認(rèn)識病歷屬性病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束。在處理醫(yī)療糾紛時原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時憑據(jù)作用日顯突出。對病歷書寫質(zhì)量要求不再只是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對是法律的約束及來自患方、社會的“挑剔”。沿襲多年的傳統(tǒng)病歷書寫思維模式已受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)。

第二十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二《病歷書寫基本規(guī)范》“規(guī)范”問題第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。第三十三條打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第二十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二患方對病歷的抗辯病歷記錄前后不對應(yīng)病歷記錄與實際情況不符記錄存在遺漏病歷書寫形式要件不合法簽名不及時或錯簽、代簽無患方書面知情同意書第二十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二陶某某訴武漢某醫(yī)院案

鑒定結(jié)論：“病歷資料存在病史資料的不確定性，而病歷資料的確定性系判斷分娩方式，分娩時機的重要依據(jù)之一，僅根據(jù)目前病史資料無法準(zhǔn)確判斷廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在醫(yī)療過錯以及該過錯與雙胞胎腦癱損害后果間的因果關(guān)系”。第二十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二門診病歷書寫案例衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》：“三次確診率”

應(yīng)書面告知“隨／復(fù)診”、“留觀”案例一：勝訴案例二：敗訴第二十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二知情同意制度第55條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意說明義務(wù)：書證證明法律后果：未盡倫理義務(wù)－侵權(quán)問題二第二十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二合法告知意味著風(fēng)險合理轉(zhuǎn)移醫(yī)療行為特點決定風(fēng)險客觀存在，無處不在患者本身體質(zhì)、經(jīng)濟能力甚至親屬決策疾病自然發(fā)展轉(zhuǎn)歸現(xiàn)代醫(yī)療水平發(fā)展醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知局限藥物、血液制品、醫(yī)用器械缺陷第三十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二衛(wèi)生部調(diào)研：

導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的問題排名第二：醫(yī)療服務(wù)理念滯后，醫(yī)患溝通不到位。

福岡宣言

所有醫(yī)務(wù)人員都必須學(xué)會交流和處理人際關(guān)系的技能，溝通不良應(yīng)該看作與技術(shù)不夠一樣，是無能的表現(xiàn)。第三十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二協(xié)和醫(yī)院：手術(shù)風(fēng)險見證制度攝像機前談風(fēng)險風(fēng)險高、療效不確定的大型、新型手術(shù)律師見證、光盤存檔效果顯著，患方對不良后果承受能力增強第三十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二不需書面簽字的有創(chuàng)檢查治療周圍淺表靜脈穿刺常規(guī)肌肉注射上頜竇穿刺陰道鏡檢查腦電圖、肌電圖表淺點狀痣激光治療尿動力學(xué)檢查(插尿管)外周淺靜脈切開間接檢眼鏡鞏膜壓陷檢查直接、間接喉鏡第三十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二

需患方簽字的書面告知手術(shù)、麻醉輸血或血液制品有創(chuàng)檢查／治療：胸穿、髂穿特殊檢查／治療：化療、強化CT貴重/自費藥品高值/植入性耗材第三十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二患者欠費或拒絕診療影響治療術(shù)中變更手術(shù)方案患者入ICU監(jiān)護(hù)使用醫(yī)保目錄以外的診療項目或藥品，需患者承擔(dān)一定比例的費用住院患者自行離院患方對患者死因存在異議第三十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二

各種告知書－盡快修改

告知內(nèi)容：增加－替代醫(yī)療方案告知對象：僅限于－本人、以及

配偶成年子女父母

第三十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二知情權(quán)侵權(quán)判例：與手術(shù)有關(guān)的最多見手術(shù)不論大小未告知可能發(fā)生的手術(shù)并發(fā)癥及嚴(yán)重后果術(shù)中擅自擴大手術(shù)范圍、變更手術(shù)方式知情同意者無法定權(quán)利雖然有廣泛的描述，但缺乏針對性告知對象錯誤目的：減少對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“奇跡式幻想”

效力：不具有當(dāng)然免責(zé)效力案例：李麗云事件第三十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二何謂不宜向患者說明保護(hù)性醫(yī)療可能對患者產(chǎn)生不利后果喪失民事行為能力未成年人第三十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二

患方拒絕簽字處理醫(yī)務(wù)人員如實記錄，并由2名以上醫(yī)務(wù)人員簽字醫(yī)院自己記錄沒有患方簽字的病歷內(nèi)容是否有效《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第70條：一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對方當(dāng)事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：……（2）書證原件及核對無誤的復(fù)制件。第三十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二

緊急處置權(quán)第五十六條

“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)醫(yī)療措施”醫(yī)院應(yīng)明確約束院內(nèi)審批處理權(quán)限李麗云事件啟示錄1第四十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二診療義務(wù)評價第五十七條

醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第四十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二

醫(yī)療安全面臨問題責(zé)任性損害：“未盡應(yīng)盡的謹(jǐn)慎注意義務(wù)”。主觀上表現(xiàn)為疏忽大意或過于自信（11％）。忽略必要信息（16％）制度落實不到位（9％）技術(shù)性損害：專業(yè)素質(zhì)不高經(jīng)驗不足（35％）醫(yī)用器械/藥品損害安全保障義務(wù)缺失，發(fā)生醫(yī)療外損害事件問題三第四十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二案例1：程某訴某醫(yī)院延誤診治致死案急于手術(shù)，導(dǎo)致病史采集不全面；缺乏必要整體評估術(shù)前討論流于形式；麻醉師術(shù)前未訪視致重要環(huán)節(jié)缺失；手術(shù)時間長，麻醉藥多致麻醉殘留重；術(shù)后交接不到位；術(shù)后觀察不細(xì)致，處理不當(dāng)致延誤搶救時機第四十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二第四十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二病史采集問題案例2：病史采集不全面，致患者術(shù)后反復(fù)內(nèi)出血，搶救無效死亡。案例3：上級醫(yī)師對下級醫(yī)師采集的病史缺乏基本了解，手術(shù)方案選擇錯誤，致術(shù)后腸瘺，并發(fā)感染性休克。第四十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二案例4：盧某訴邯鄲某醫(yī)院不當(dāng)診治案主要案情：患者男48歲。2007年4月5日因酒后被公交車碾壓致多發(fā)性外傷就診。入院診斷“顱腦外傷、左額頂葉出血、左下肢骨折”。自述無糖尿病史。入院后未及時完善常規(guī)檢查。第三天查血糖27.6mmol/l。再次詢問病史，患者確有糖尿病家族史。半月后因左下肢血栓形成，感染無法控制，行左下肢高位截肢。第四十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二實行“病史確認(rèn)”制；病人管理務(wù)必細(xì)致；防止入院常規(guī)檢查延誤；臨床化驗急危值報告制度。第四十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二案例5：專業(yè)知識不足致?lián)p案患者男22歲。2009年6月19日因車禍外傷入某鎮(zhèn)衛(wèi)生院。入院診斷：右脛骨平臺骨折、右小腿軟組織損傷。當(dāng)日硬膜外麻下行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后右小腿出現(xiàn)水泡和嚴(yán)重腫脹伴少量血性滲出。4天后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院后即行“右小腿骨筋膜綜合癥切開減壓清創(chuàng)術(shù)”?，F(xiàn)右踝不能活動，足趾屈伸受限。省醫(yī)療事故鑒定：對“骨筋膜綜合癥”認(rèn)識不足處理延誤。三級戊等醫(yī)療事故主要責(zé)任。第四十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二

影像檢查選擇錯誤

延誤診斷致死案患者42歲，2007年7月16日因突發(fā)背部疼痛3小時到急救中心就診。門診病歷記載，值班醫(yī)生開申請單到影像所做“胸部正側(cè)位片、腹部平片”查“主動脈夾層”影像報告描述“主動脈迂曲”，但無進(jìn)一步描述因疼痛減輕，凌晨4點患者自行離院次日下午4點院外猝死，尸解證實“主動脈夾層動脈瘤破裂死亡”案例6第四十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二漏診、誤診問題臨床醫(yī)生：影像檢查選擇不當(dāng)放射技師：影像描述不夠明確充分無進(jìn)一步檢查建議患方：自行離院、不配合治療問題。

第五十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二從病情出發(fā)，正確選擇影像檢查

顱腦外傷：原則上首推CT，可清楚顯現(xiàn)骨折、腦出血和腦挫裂傷，也是椎管、椎體及五官骨折首選。但對脊髓的損傷，最好做MRI檢查。循環(huán)系統(tǒng)：診斷方面，由于彩超方便經(jīng)濟，為首選方法。對微血管病變，如冠狀動脈，仍需DSA血管造影，其一度成為診斷冠脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。但雙源CT問世后，因其掃描速度快，無痛苦費用較低，診斷價值較高，可以實現(xiàn)心血管疾病的無創(chuàng)早期篩查、心功能評價及冠脈支架植入術(shù)后的療效評價，對金標(biāo)準(zhǔn)提出了挑戰(zhàn)。第五十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二呼吸系統(tǒng)：仍以透視和普通X線平片（DR）為首選，但欲了解內(nèi)部結(jié)構(gòu)、成分，以及心后、膈肌附近區(qū)域的隱匿病變，進(jìn)一步的CT檢查是必要的。目前CT檢查胸部病變具有明顯的優(yōu)勢，能發(fā)現(xiàn)0.5cm以下病變，為早期治療提供更大幫助。MRI在呼吸系統(tǒng)無明顯優(yōu)勢，不提倡選擇。肝膽胰臟器疾?。翰食瑸槭走x方法，尤其對于肝血管瘤、肝囊腫、膽囊、膽管結(jié)石和炎癥診斷敏感，可以作為常規(guī)檢查方法。CT、MRI是肝膽胰腫瘤性疾病明確臨床明確診斷的主要手段，主要可以顯示病灶形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、包膜、血供特點和鄰近組織、臟器變化。MRI對識別病灶成分有一定價值。

第五十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二泌尿生殖系統(tǒng)：以B超為首選方法，同時CT對檢出泌尿系結(jié)石敏感。彩超對子宮、附件、前列腺疾病診斷價值較大。CT、MRI是腎腫瘤臨床診斷的主要方法。MRI能清楚顯示解剖結(jié)構(gòu)，對子宮腫瘤的診斷較好。腎盂、輸尿管、膀胱主選X線造影。骨骼疾病診斷：X線平片（DR）。能發(fā)現(xiàn)肌肉區(qū)域病變的鈣化、軟組織隆起陰影等。CT對病變內(nèi)破壞、瘤骨、脂肪成分識別有較大價值，尤其對軟組織侵犯估計明顯高于X線。MRI對腫瘤臨近骨髓早期浸潤敏感，且對軟組織腫瘤有較大價值。第五十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二

“轉(zhuǎn)診”怎樣轉(zhuǎn)案例7：未及時轉(zhuǎn)診被訴案案例8：及時轉(zhuǎn)診也被訴案第五十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二鎮(zhèn)靜劑使用：雙刃劍案例9：宮角妊娠破裂妊婦死亡案案例10：掩蓋病情致左腎被摘除案第五十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二能否以并發(fā)癥抗辯？肩難產(chǎn)致臂叢神經(jīng)損傷：發(fā)生率低但基層醫(yī)院案例大部分被認(rèn)定為醫(yī)療事故。母嬰危害大、賠償數(shù)額高。以ROP并發(fā)癥抗辯的免責(zé)條件：預(yù)見→告知→回避→及時救治。第五十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二趙某某訴某醫(yī)院致盲案趙某某，2002年1月26日在某醫(yī)院出生，因早產(chǎn)（孕32）周、低體重兒（1000g）常規(guī)轉(zhuǎn)往兒科治療。入院查體無陽性體征。入院后，從2002年1月26日11時起至2月11日9時止，醫(yī)院在患兒呼吸良好，沒有持續(xù)用氧指征及未進(jìn)行氧飽和度監(jiān)測的情況下，為患兒持續(xù)不間斷用氧16天，并在住院期間和數(shù)次出院后復(fù)查中均未作必要的眼底檢查，終致患兒第5期視網(wǎng)膜病變。先后9次去日本福岡大學(xué)醫(yī)院手術(shù)治療，但終因沒有早期干預(yù)治療致手術(shù)失?。荒壳盎純弘p目失明。第五十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二

醫(yī)院存在如下過錯在沒有明顯用氧指征的情況下持續(xù)用氧，違反了基本診療常規(guī)

—《早產(chǎn)兒用氧與視網(wǎng)膜病變規(guī)范指南》用氧過程中沒有也沒有進(jìn)行即時氧飽和度測定，沒有根據(jù)情況調(diào)整用氧方案，違反謹(jǐn)慎注意義務(wù)住院期間和出院復(fù)查時均沒有進(jìn)行定期眼底檢查，而早產(chǎn)低體重兒同時又有用氧史是ROP的高危病例，違反了診療常規(guī)和謹(jǐn)慎注意義務(wù)未告知用氧治療風(fēng)險，侵犯知情同意權(quán)第五十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二產(chǎn)前超聲檢查問題《中華人民共和國母嬰保健法》衛(wèi)生部《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)研究會超聲分會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會《產(chǎn)前超聲檢查規(guī)范》山東省《產(chǎn)前超聲檢查技術(shù)規(guī)范》第五十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二I級：一般產(chǎn)前檢查。主要對胎兒的生長發(fā)育進(jìn)行大致評估，為產(chǎn)科臨床提供一些有意義診斷依據(jù)，不以檢測畸形為目的。Ⅱ級：產(chǎn)前篩查。主要觀察胎兒重要器官形態(tài)結(jié)構(gòu)，以發(fā)現(xiàn)是否有致死或嚴(yán)重致殘性畸形。Ⅲ級：產(chǎn)前診斷。主要對I、Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)一步檢查和分析，對胎兒是否存在嚴(yán)重發(fā)育缺陷做出最終結(jié)論或合理解釋。第六十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二

法院審查事項醫(yī)師資質(zhì)問題I級：具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，CDFI醫(yī)師上崗證Ⅱ、Ⅲ級：除上述條件外，還應(yīng)是中級職稱或5年以上婦產(chǎn)科超聲經(jīng)歷，并有母嬰保健技術(shù)考核合格證書。根據(jù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)完善分級檢查記錄內(nèi)容第六十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二超聲檢查報告客觀描述超聲檢查所見，不得有主觀判斷。重要的陰性結(jié)果也要加以描述，有疑點時應(yīng)做可疑性診斷。若因胎兒、孕婦等因素導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)評價受，應(yīng)在報告上進(jìn)行記錄。如有必要應(yīng)用其他技術(shù)手段協(xié)助診斷會診或復(fù)查，應(yīng)以建議形式注明?；螜z查結(jié)果須由兩名醫(yī)師同時簽名必須保存Ⅱ、Ⅲ級陽性結(jié)果資料。

第六十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二患方知情同意權(quán)利是否得到有效滿足I級產(chǎn)前檢查：是否在診室明顯處懸掛統(tǒng)一知情告知書。Ⅱ級產(chǎn)前篩查和Ⅲ級產(chǎn)前診斷：是否向產(chǎn)婦本人和配偶告知存在風(fēng)險，以及是否簽署“產(chǎn)前檢查胎兒畸形知情同意書”。第六十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二知情同意書內(nèi)容胎兒三級檢查的不同內(nèi)容胎兒畸形篩查的最佳時間受超聲技術(shù)條件限制及胎兒孕婦等因素影響，篩查僅能發(fā)現(xiàn)部分嚴(yán)重的較明顯的胎兒畸形和病變。某些畸形和病變需動態(tài)觀察、多次檢查。診斷符合率不可能達(dá)到100％。超聲意見僅供臨床醫(yī)師參考。第六十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二診療操作失誤致鋇劑入肺案案情：患兒11天。因“嘔吐原因待查”入院。行胃腸鋇餐檢查由胃管注入鋇劑時，突然出現(xiàn)嗆咳發(fā)紺。急行胸透見肺內(nèi)有大量鋇劑，即刻回病房行吸痰、吸氧等搶救，2天后轉(zhuǎn)北京兒童醫(yī)院。經(jīng)2次纖支鏡肺沖洗，出院時仍見兩肺大量鋇劑影，且為顆粒性融合。醫(yī)技案例第六十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二三級丙等醫(yī)療事故，醫(yī)院負(fù)完全責(zé)任

新生兒行消化道鋇餐檢查的指征不充分插胃管時未測量插入長度和吸出的胃液違反鋇餐透視操作規(guī)范未首先確定胃管插入是否正確未在透視監(jiān)視下注入造影劑并明確流向搶救措施不利：未及時采取頭低位，清理口鼻內(nèi)鋇劑，拍背吸痰，及時清理上呼吸道。搶救設(shè)備不足：未配置基本設(shè)備和藥物。第六十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二變更操作位置未交接出血后眼球剜除基本案情：患者老年男性，因尿毒癥行“血液透析”治療入院。入院后幾個重點環(huán)節(jié)：透析室護(hù)士操作不熟練，致透析置管處堵塞，后行左上肢動脈置管，未告知患方，也未與病房護(hù)士交接；回病房后，當(dāng)班護(hù)士在無醫(yī)囑情況下，給予患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，袖帶恰好捆扎于左上肢置管處，并蓋上棉被；7h后，家屬發(fā)現(xiàn)床單被褥被大量血跡浸濕；次日患者出現(xiàn)眼部紅腫滲液，轉(zhuǎn)眼科治療；一月后因“雙眼內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎”治療無效，行雙側(cè)眼球剜除。護(hù)理案例第六十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二

醫(yī)療用品缺陷醫(yī)方承擔(dān)產(chǎn)品責(zé)任第五十九條“因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機構(gòu)請求賠償?shù)模t(yī)療機構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)追償。”齊二藥“亮甲素”事件在立法層面體現(xiàn)第六十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二我國藥害情況藥物濫用情況嚴(yán)重、專業(yè)知識缺乏多藥并用、中加西現(xiàn)象普遍，防不勝防生產(chǎn)工藝落后沒有安全的藥物只有安全的醫(yī)生ADR就在我們身邊(AdverseDrugReaction)第六十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二

對策加強對生產(chǎn)者、銷售方的連續(xù)資質(zhì)審核合同中增加供貨方責(zé)任承擔(dān)條款意外事件、藥害事件及時上報，減少群體事件產(chǎn)品識別碼、唯一性來源碼正確保存醫(yī)療用品正確保留、封存嚴(yán)格掌握指征，減少不必要輸血及制品第七十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二基本案情處理策略

發(fā)生ADR糾紛后的處理對策第七十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二術(shù)中導(dǎo)絲斷裂案就診年齡4歲3月，入院診斷：先天性心臟病室間隔缺損（膜周部）2009年11月3日在全麻下行經(jīng)導(dǎo)管室間隔缺損封堵術(shù)。術(shù)中建立股動靜脈軌道，抓捕器采用美國ev3公司生產(chǎn)的AMPLATZGOOSE

NECK

SNARE

KIT(KitincludesSnare,SnareCatheter)。抓捕器循著導(dǎo)管推送入體內(nèi)，頭端的金屬環(huán)剛送出導(dǎo)管，即突然斷裂，更換圈套器后將斷段撈出，但一段長度約7.8mm的金屬絲隨血流漂入左肺動脈的小分支，無法取出。案例11第七十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二可能同時承擔(dān)兩種法律責(zé)任醫(yī)療損害賠償責(zé)任手術(shù)者的執(zhí)業(yè)資質(zhì)是否有明確手術(shù)指征手術(shù)操作是否規(guī)范斷裂后處理是否恰當(dāng)目前確定的損害后果第七十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二產(chǎn)品責(zé)任采用的封堵器、圈套器、抓捕器等是否山東省駐濟省屬醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材集中采購的質(zhì)量合格產(chǎn)品，及國家藥監(jiān)局認(rèn)定的合格人體內(nèi)植入耗材。是否為一次性使用，是否存在因復(fù)用而產(chǎn)生的金屬疲勞斷裂問題。發(fā)生斷裂后是否盡到了封存告知義務(wù)，醫(yī)患雙方是否對上述產(chǎn)品依法封存。

第七十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二頭孢類藥品皮試問題背景《中華人民共和國藥典》無進(jìn)行皮試的明確規(guī)定青霉素過敏應(yīng)根據(jù)病情權(quán)衡利弊使用頭孢藥品臨床實踐：不同醫(yī)院不同做法第七十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二目前尚無任何資料顯示皮膚試驗可準(zhǔn)確預(yù)測是否發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，亦無國際公認(rèn)的皮膚試驗操作方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)。不爭事實：頭孢類與青霉素類一樣，可與蛋白質(zhì)等大分子成分結(jié)合，二者是有緊密“血緣”關(guān)系的藥品。頭孢類過敏發(fā)生率

0.001％一0.1％第七十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二對策用藥前必須詳細(xì)詢問患者對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史。頭孢菌素類禁用于有青霉素過敏性休克史的患者及對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史者。對無頭孢類過敏史、無青霉素過敏史的患者，用頭孢菌素及其復(fù)方制劑前必需先行皮試。皮試液以所選用抗菌藥物配制，不可以其它藥物