入院護(hù)理評(píng)估單

入院護(hù)理評(píng)估單

蘭考縣中醫(yī)院

李艷蓉當(dāng)前第1頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)一般資料姓名性別年齡職業(yè)民族科室床號(hào)住院號(hào)入院日期及時(shí)間入院診斷中醫(yī)西醫(yī)主管醫(yī)師當(dāng)前第2頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)入院途徑平診急診其他:如轉(zhuǎn)入當(dāng)前第3頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)入院方式步行扶入輪椅平車抱入其他當(dāng)前第4頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)護(hù)理級(jí)別特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理當(dāng)前第5頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估無有部位大小分期：ⅠⅡⅢⅣ當(dāng)前第6頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)攜帶管道無有：如：輸液管、引流管、導(dǎo)尿管吸氧管等通暢不通暢當(dāng)前第7頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)過敏史無有藥物名稱如：青霉素食物種類如：蝦其他如花粉、羽毛、螨蟲不明確當(dāng)前第8頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)即往史無有高血壓糖尿病冠心病腦血管意外其他：如風(fēng)濕病等當(dāng)前第9頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)費(fèi)用支付醫(yī)保職工醫(yī)保居民醫(yī)保離休新農(nóng)合自費(fèi)其他當(dāng)前第10頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)一、四診檢查

1望診當(dāng)前第11頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)望神有神倦怠煩躁恍惚譫語失神昏迷假神其他當(dāng)前第12頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)面色正常少華顴紅蒼白萎黃橘黃晦暗青紫黧黑其他當(dāng)前第13頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)形態(tài)動(dòng)作自如步履不穩(wěn)步履艱難不得平臥俯不欲臥其他當(dāng)前第14頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)情志開朗焦慮易怒憂郁思慮悲觀恐懼驚慌其他當(dāng)前第15頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)皮膚無異常粗糙黃染紫紺潮紅斑點(diǎn)破潰壓瘡其他當(dāng)前第16頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)呼吸平穩(wěn)氣短喘息過速過緩潮式間斷鼾聲其他當(dāng)前第17頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)咳嗽無有干咳咳喘稀薄痰黏稠痰白痰黃痰其他：如粉紅色泡沫痰、鐵銹色痰等當(dāng)前第18頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)舌苔薄白薄黃苔白苔黃苔白膩黃膩黑苔花剝少苔其他當(dāng)前第19頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)舌質(zhì)淡紅淡白暗紅紅青紫舌尖紅舌體胖大有齒痕其他當(dāng)前第20頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)2

聞診當(dāng)前第21頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)聽聲音正常音啞失音譫語呻吟語音低微喘息氣粗其他：失語、言語不清等當(dāng)前第22頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)嗅氣味正常酸臭臭穢腐臭當(dāng)前第23頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)大便正常酸臭臭穢腐臭腥臭其他當(dāng)前第24頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)婦女經(jīng)帶正常腥臭其他當(dāng)前第25頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)病室氣味正常腐臭血腥味尿臊味壞蘋果味大蒜味其他當(dāng)前第26頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)3問診當(dāng)前第27頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)寒熱正常惡寒發(fā)熱煩熱潮熱壯熱四肢不溫其他當(dāng)前第28頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)汗正常無汗有汗自汗盜汗大汗其他當(dāng)前第29頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)感知正常疼痛部位前額性質(zhì)脹痛發(fā)作時(shí)間持續(xù)瘙癢部位外陰性質(zhì)瘙癢發(fā)作時(shí)間晚上麻木部位左上肢性質(zhì)麻木發(fā)作時(shí)間間斷當(dāng)前第30頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)口渴不渴口渴欲飲：高熱、糖尿病口渴不欲飲：腹水、水腫其他當(dāng)前第31頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)聽力正常下降耳聾（左、右）其他：如耳鳴當(dāng)前第32頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)視力正常下降失明（左、右）其他當(dāng)前第33頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)睡眠正常失眠多夢嗜睡其他輔助藥物：如安定片當(dāng)前第34頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)飲食正常納呆納差饑不欲食多食善饑食后即吐其他當(dāng)前第35頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)大便正常便秘便溏泄瀉排便不爽里急后重其他當(dāng)前第36頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)小便正常短赤尿頻尿急清長余瀝不盡小便失禁其他當(dāng)前第37頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)月經(jīng)正常月經(jīng)不調(diào)先期后期行經(jīng)腹痛崩漏絕經(jīng)閉經(jīng)其他當(dāng)前第38頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)白帶正常量多色黃清稀腥味臭味其他當(dāng)前第39頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)4切脈當(dāng)前第40頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)切脈正常浮沉遲數(shù)弦滑澀洪細(xì)結(jié)代其他當(dāng)前第41頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)指紋淡紅紅青紫當(dāng)前第42頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)脘腹正常脹滿痛而喜按痛而拒按得熱痛減其他當(dāng)前第43頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)二、心理、社會(huì)方面家庭關(guān)系：和睦緊張生活自理能力：可自理需要協(xié)助不能自理社交/適應(yīng)能力：強(qiáng)一般差宗教信仰：有無當(dāng)前第44頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)三、辯證1.病因：外感六淫：風(fēng)寒暑濕燥熱（火飲食：不節(jié)不潔勞倦外傷其他當(dāng)前第45頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)三、辯證2.病位:

五臟:心肝脾肺腎六腑:小腸胃大腸膀胱三焦奇恒之腑:腦髓骨脈膽子宮當(dāng)前第46頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)三、辯證3.病性:六淫:風(fēng)寒暑濕燥熱（火）氣滯血瘀痰飲氣虛血虛陰虛陽虛其他當(dāng)前第47頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)四、護(hù)理宣教入院指導(dǎo):特殊檢查指導(dǎo):B超、CT、血糖等特殊治療指導(dǎo)：如胃鏡、全麻等健康指導(dǎo)：安全指導(dǎo)：如頭暈者，下床時(shí)勿過猛以免摔倒。心梗者絕對(duì)臥床當(dāng)前第48頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)五、特殊護(hù)囑如：BID測血壓、Q4H測體溫、備皮、術(shù)前禁食水6H。觀察引流管，導(dǎo)尿管的情況。觀察患者意識(shí)、瞳孔的變化。Q6H靜點(diǎn)甘露醇125ML。當(dāng)前第49頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)責(zé)任護(hù)士簽字：年月日時(shí)分護(hù)士長簽字：年月日時(shí)分當(dāng)前第50頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)住院病人入院護(hù)理評(píng)估單書寫要求1住院病人入院護(hù)理評(píng)估單是患者入院后由主管護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄，應(yīng)在本班內(nèi)評(píng)估完畢。2凡是辦理入院手續(xù)的病人都要建立入院護(hù)理評(píng)估單和出院指導(dǎo)單。3住院病人入院護(hù)理評(píng)估單采用表格形式，凡欄目前有“□”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”，若無合適的選擇，應(yīng)在其他欄內(nèi)描述清楚，有橫線的地方，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，填寫具體的內(nèi)容。4中西醫(yī)診斷可選擇主要診斷1—2個(gè)。5使用藍(lán)黑墨水鋼筆填寫，字體工整，頁面整潔，各項(xiàng)填寫齊全。6護(hù)士長應(yīng)在72小時(shí)審閱完畢并簽字。當(dāng)前第51頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)出院指導(dǎo)單科別：姓名：床號(hào)：住院號(hào)：入院日期：手術(shù)日期：手術(shù)名稱：出院日期：出院診斷：中醫(yī)：西醫(yī)：疾病轉(zhuǎn)歸：痊愈穩(wěn)定好轉(zhuǎn)惡化自動(dòng)出院死亡當(dāng)前第52頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)一、出院評(píng)估（一）心里狀態(tài)：穩(wěn)定焦慮壓抑其它（二）自理能力：自理協(xié)助依賴（三）對(duì)宣教理解程度：完全理解部分理解不理解當(dāng)前第53頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)二、健康指導(dǎo)原則：三因制宜。（一）生活起居：（二）情志調(diào)節(jié)：

精髓（三）飲食調(diào)理：（四）用藥指導(dǎo)：（五）特殊指導(dǎo)：當(dāng)前第54頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)護(hù)士：護(hù)士長：日期：年月日當(dāng)前第55頁\共有57頁\編于星期日\19點(diǎn)住院病人出院