全科醫(yī)師的臨床思維詳解

（優(yōu)選）全科醫(yī)師的臨床思維課件當(dāng)前第1頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/82一個真實的故事：2005年7月，一女孩因車禍?zhǔn)軅谏衔?時許被送到北京市某醫(yī)院就診。

6個小時后女孩死亡……當(dāng)前第2頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/83

這一天距離這位花季少女大學(xué)畢業(yè)僅僅才10余天……當(dāng)前第3頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/84全科醫(yī)學(xué)：

是臨床醫(yī)學(xué)中的一門重要學(xué)科。特別是在開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中起重要作用。全科醫(yī)師：

肩負(fù)著安全有效的臨床醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育咨詢等各項指導(dǎo)工作。

當(dāng)前第4頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/85當(dāng)前第5頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/86

臨床思維？？？當(dāng)前第6頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/87

著名醫(yī)學(xué)家張孝騫曾說：“臨床醫(yī)師在診治每一名患者時應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎嚴(yán)肅，時刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所說的如臨深淵、如履薄冰”。當(dāng)前第7頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/88

臨床思維是

以辨證、邏輯思維為基礎(chǔ)運用醫(yī)學(xué)理論知識(和經(jīng)驗)

對疾病進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列活動的認(rèn)識過程。當(dāng)前第8頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/89臨床思維與實踐的關(guān)系

沒有臨床實踐，就沒有臨床思維；離開臨床思維，臨床實踐就不能前進(jìn)。因此，臨床思維的理論基礎(chǔ)是：

實踐論和認(rèn)識論。當(dāng)前第9頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/810

全科醫(yī)師的臨床思維是

同臨床其他各科醫(yī)師一樣，在臨床實踐過程中，從全面搜集和客觀分析病歷資料（包括病史、體格檢查和輔助檢查獲取的資料）開始，對就醫(yī)者的診斷、治療、預(yù)后、康復(fù)、預(yù)防等的一系列臨床思維活動。

全科醫(yī)師要求具有較強(qiáng)的臨床思維能力。

當(dāng)前第10頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/811診斷疾病的過程，就是認(rèn)識疾病的過程。正確的認(rèn)識疾病也是有效地治療疾病的前提。當(dāng)前第11頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/812

我國著名血液病專家鄧家棟教授指出:能不能成為好的臨床醫(yī)生、成為出色的專家,關(guān)鍵在于有沒有科學(xué)的臨床思維方式。當(dāng)前第12頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/813

世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會《福岡宣言》指出“所有醫(yī)生必須學(xué)會交流和人際關(guān)系的技能。缺少共鳴（同情）應(yīng)當(dāng)看作技術(shù)不夠一樣，是無能的表現(xiàn)?！碑?dāng)前第13頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/814一.臨床思維的重要性

當(dāng)前第14頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/8151.學(xué)會舉一反三。

“授人以魚，不如授人以漁”

2.是臨床正確診斷和合理治療、預(yù)防、康復(fù)等的最基本、最重要的保證。

3.是反映醫(yī)師水平的重要標(biāo)志。當(dāng)前第15頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/816

二.臨床思維的步驟當(dāng)前第16頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/817

（一）深入調(diào)查研究搜集病歷資料當(dāng)前第17頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/818

1.病史采集：是臨床思維的開始和基礎(chǔ)。是獲取病史資料的重要手段。是醫(yī)師診治疾病的第一步。

應(yīng)完成從“癥”到“病”的認(rèn)識飛躍。當(dāng)前第18頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/819

(1)部分疾病僅通過分析病史采集的資料即可基本確立診斷：

癥狀表現(xiàn)特別典型，而且特異性很強(qiáng)，只要采集完整準(zhǔn)確的病史資料，就可以通過分析基本確定診斷。當(dāng)前第19頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/820舉例（1）

如典型的心絞痛病人，只要通過分析

胸痛的特點即可確定心絞痛診斷。

（從“癥”到“病”的認(rèn)識飛躍）

而早期通常體格檢查和實驗室檢查仍無異常發(fā)現(xiàn)，甚至超聲心動圖和冠狀動脈造影等特殊檢查亦難發(fā)現(xiàn)異常。當(dāng)前第20頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/821舉例（2）

其他單憑病史采集，通過分析即可基本明確診斷的疾病還有：

感冒、支氣管炎、癲癇、瘧疾、膽道蛔蟲癥、某些精神病等。當(dāng)前第21頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/822(2)病史采集可為疾病診斷提供重要的線索和依據(jù)：

一個完整準(zhǔn)確的病史資料不但可提示醫(yī)生體格檢查時的查體重點，又為進(jìn)一步輔助檢查提供重要線索，為確定診斷提供重要依據(jù)。當(dāng)前第22頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/823舉例

如一發(fā)熱病人，通過病史采集發(fā)現(xiàn)伴咳嗽和咯血。此病史資料提示：查體重點應(yīng)側(cè)重肺部；輔助檢查：可做胸部X線檢查和血常規(guī)化驗檢查；必要時還可行胸部CT檢查、痰找結(jié)核菌、痰培養(yǎng)，痰找瘤細(xì)胞，甚至氣管鏡檢查等。當(dāng)前第23頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/824(3)忽視病史采集是臨床造成誤、漏診的重要原因：

1)如有些疾病或者疾病早期，僅有癥狀而無體征和化驗檢查異常，若無一個完整準(zhǔn)確的病史資料是很難做出正確診斷的，結(jié)果不是漏診就是誤診。當(dāng)前第24頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/825舉例

如一膽道蛔蟲癥病人，疾病早期只有右上腹部鉆頂樣疼痛，而無體征和化驗檢查異常，只要通過問診獲取完整準(zhǔn)確的病史資料就可以基本確定診斷。若病史采集不認(rèn)真、不規(guī)范，未問出鉆頂樣疼痛，就可能誤診為膽囊炎、膽石癥等。當(dāng)前第25頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/8262)若病情復(fù)雜而又缺乏特異性臨床表現(xiàn)的病人，有時即使進(jìn)行了完整準(zhǔn)確的病史采集，若不進(jìn)行認(rèn)真的臨床思維，仍會導(dǎo)致誤診或漏診。當(dāng)前第26頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/827舉例

如一多發(fā)性骨髓瘤病人，典型的癥狀是骨痛、貧血、易感染發(fā)熱及腎損害等，病情復(fù)雜又缺乏特異性，若不進(jìn)行認(rèn)真的臨床思維常會誤診為：

骨痛：骨科疾病和骨轉(zhuǎn)移癌；

貧血：血液科的各種貧血性疾??；

發(fā)熱：感染性疾病；

腎損害：腎臟病如腎炎等。當(dāng)前第27頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/828(4)病史采集中只有運用正確的思維和判斷，才能完成從“癥”到“病”的認(rèn)識飛躍

在病史采集過程中要不斷地將獲取的信息，運用思維和聯(lián)想，對資料加以分析、綜合和判斷，逐步形成對此病人可能的診斷印象。而不是單純筆錄的被動過程，不要簡單地像“記錄員”似地進(jìn)行一問一答。

特別要強(qiáng)調(diào)對問題的提問技巧。當(dāng)前第28頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/829附：問題類型(提問方式)1.一般性問題(開放式提問)：用于開始，如“你告訴我哪里不舒服？”2.

特殊性問題（直接提問)：經(jīng)過思維和判斷后提出的問題，用于收集特定細(xì)節(jié)，如“你腹痛有多久了？怎么個痛法？”3.直接選擇提問：對提供的選擇做出回答，如“你的腹痛是飯前痛還是飯后痛？”，這也是經(jīng)過思維和判斷后提出的問題。

當(dāng)前第29頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/830

2.體格檢查：提供客觀證據(jù)—體征。為進(jìn)一步做輔助檢查提供線索。

完成從“征”到“病”的認(rèn)識飛躍。當(dāng)前第30頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/831舉例

查體發(fā)現(xiàn)右下肺語顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，聽診發(fā)現(xiàn)支氣管呼吸音。提示右下肺實變征，疾病可能是肺炎。（完成從“征”到“病”的認(rèn)識飛躍）應(yīng)進(jìn)一步行胸部X線片或CT檢查當(dāng)前第31頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/832

3.輔助檢查:

提供客觀證據(jù)。如血常規(guī)—貧血；痰抗酸染色—結(jié)核菌；胸部X線片或CT檢查—肺炎、結(jié)核等。當(dāng)前第32頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/833應(yīng)避免：

過度依賴輔助檢查和重復(fù)性檢查；過度依賴高新技術(shù)和設(shè)備；浪費資源。

當(dāng)前第33頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/834

（二）分析歸納綜合提出初步診斷

第一次“實踐-認(rèn)識”的過程當(dāng)前第34頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/835

1.客觀事實與主觀推理：客觀事實—臨床資料（病例特點）主觀推理—尋求其臨床意義當(dāng)前第35頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/836舉例

客觀事實

主觀推理病史：急性發(fā)熱，咳嗽，咳鐵銹色痰，肺部炎癥右側(cè)胸痛。體征：右下肺語顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，肺實變征聽診發(fā)現(xiàn)支氣管呼吸音。X線片：右下肺葉大片陰影右下葉肺炎癥

初步診斷：右下大葉性肺炎當(dāng)前第36頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/837

2.臨床表現(xiàn)的多樣性與主要矛盾：應(yīng)抓住主要矛盾，多樣性的臨床表現(xiàn)則易于歸納綜合。舉例見后：當(dāng)前第37頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/838

氣短、呼吸困難、咳嗽

左心衰竭

兩肺底濕性啰音

心力衰竭—心臟擴(kuò)大、雜音食欲不振、惡心、腹脹

右心衰竭

頸靜脈怒張、肝大、水腫當(dāng)前第38頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/839

3.人體整體與局部的關(guān)系：

（1）整體疾病—局部表現(xiàn)：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡—面頰部蝶形紅斑。（2）局部疾病—整體表現(xiàn)：如丹毒—高熱、食欲不振。當(dāng)前第39頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/840

4.個性與共性的關(guān)系：

書本疾病的共性描述—甲亢；個體病人的具體表現(xiàn)—淡漠型。當(dāng)前第40頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/841（三）反復(fù)臨床實踐驗證確立診斷第二次即再“實踐-認(rèn)識”的過程當(dāng)前第41頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/842舉例（1）初步診斷：巨幼細(xì)胞貧血經(jīng)用葉酸和維生素B12治療后貧血等完全恢復(fù)正常。證實和確定診斷。最終診斷：巨幼細(xì)胞貧血

當(dāng)前第42頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/843舉例（2）初步診斷：巨幼細(xì)胞貧血經(jīng)用葉酸和維生素B12治療后貧血好轉(zhuǎn)，但未完全恢復(fù)正常，復(fù)查后發(fā)現(xiàn)缺鐵，加用鐵劑治療后完全恢復(fù)正常。最終診斷：混合性貧血（巨幼細(xì)胞性和缺鐵性）當(dāng)前第43頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/844附：疾病的診斷治療思維流程

客觀采集臨床資料、歸納、分析

提出幾種可能的診斷

（第一次“實踐-認(rèn)識”的過程）

進(jìn)行比較：鑒別診斷(正面證據(jù)、除外診斷)

做出初步診斷：疾病診斷、分型、分期等當(dāng)前第44頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/845

亦可能仍難做出疾病診斷，暫診斷為綜合征或征候群待診觀察病情變化，總結(jié)治療的反應(yīng)

（第二次即再“實踐-認(rèn)識”的過程）確定或調(diào)整診斷和治療當(dāng)前第45頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/846

三.臨床的思維方法當(dāng)前第46頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/847

（一）臨床思維方法的基本要點當(dāng)前第47頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/848

1.堅持科學(xué)的事實求是的原則:

禁止主觀臆測禁止先入為主如消化性潰瘍

胃癌當(dāng)前第48頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/8492.“一元論”與多種疾病:

臨床上要盡量用一個疾病解釋全部表現(xiàn)。

（但也不能牽強(qiáng)附會的完全用一個疾病解釋，當(dāng)解釋困難時，也不能完全排除幾種疾病同時存在的可能性，尤其是老年人）當(dāng)前第49頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/850舉例多發(fā)性骨髓瘤不能誤診為：病理性骨折—————（骨科疾病）貧血————————（血液?。└咔虻鞍籽Y————（肝臟疾?。┑鞍啄颉⒛I功異?！I臟病）反復(fù)感染——————（呼吸系疾?。┊?dāng)前第50頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/851

3.常見病與罕見?。?/p>

首先考慮常見病——診斷成功率高；其次考慮少見病或罕見病。如心力衰竭的病因：首先考慮心臟病，也可見于血色病。當(dāng)前第51頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/8524.器質(zhì)性疾病與功能性疾?。?/p>

首先考慮器質(zhì)性疾病，以免延誤治療。如咽下困難：首先應(yīng)考慮除外食管癌。當(dāng)前第52頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/8535.可治疾病與難治或不可治疾?。?/p>

首先考慮可治疾病，以利于治療和預(yù)后。如全血細(xì)胞減少：首先應(yīng)考慮巨幼細(xì)胞貧血。其他如再障、骨髓增生異常綜合征

（MDS）等均難以治療。

當(dāng)前第53頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/8546.急危重病與一般性疾?。菏紫瓤紤]急危重病，以免延誤治療。如左側(cè)胸痛：首先應(yīng)考慮除外急性心肌梗死。當(dāng)前第54頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/8557.經(jīng)驗醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)：

經(jīng)驗醫(yī)學(xué)：直接經(jīng)驗（個人）間接經(jīng)驗（書本、他人）很寶貴，可能有局限性，應(yīng)避免經(jīng)驗主義；

循證醫(yī)學(xué)：遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)通過系統(tǒng)評價、隨機(jī)對照、獲得客觀科學(xué)證據(jù)。當(dāng)前第55頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/856（二）臨床思維錯誤的原因分析

當(dāng)前第56頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/8571.客觀原因：

造成診斷和治療上的困難。當(dāng)前第57頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/858（1）疾病因素：

少見病或罕見病——血色?。?/p>

疑難病——————發(fā)熱待查；表現(xiàn)極不典型———心肌梗死、

過敏性紫癜。當(dāng)前第58頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/859

（2）病人因素：

無法采集病史；偽造病史；各種原因不能進(jìn)行滿意的檢查和治療。當(dāng)前第59頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/860

（3）醫(yī)療條件限制：

設(shè)備條件差；輔助檢查項目少等。當(dāng)前第60頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/861

2.主觀原因：

這是可以避免和克服的。當(dāng)前第61頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/862（1）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題：

不負(fù)責(zé)任等。當(dāng)前第62頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/863（2）醫(yī)患溝通問題：

“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的重要性。缺乏醫(yī)患溝通，病人不信任醫(yī)生，不與之充分合作。

醫(yī)患溝通包括語言溝通和非語言溝通。當(dāng)前第63頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/864

1)

語言溝通：除使用親切、溫暖、有禮貌的語言外，根據(jù)不同情況（包括患者的非語言信息等）采用如下語言：

①解釋性語言

②安慰性語言

③鼓勵性語言

④保護(hù)性語言當(dāng)前第64頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/865

2）非語言溝通（包括行為舉止和表情動作如儀表、舉止、眼神、情緒、聲音等）：

通過無聲的語言傳遞對患者的關(guān)懷和照顧，以達(dá)到和諧醫(yī)患關(guān)系，并保證病史采集和診斷治療等的順利完成。當(dāng)前第65頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/866

（3）醫(yī)生業(yè)務(wù)水平低：

缺乏臨床經(jīng)驗；

缺乏知識更新；缺乏學(xué)術(shù)交流；缺少自學(xué)和自我完善的能力。當(dāng)前第66頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/867

（4）“實踐-認(rèn)識”有誤：

實踐有誤：病史資料不完整（如敵鼠鈉鹽中毒病例）或欠真實可靠；

認(rèn)識有誤：主觀臆測，先入為主等。當(dāng)前第67頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/868（5）再“實踐-認(rèn)識”有誤：

臨床變化觀察不細(xì)致；進(jìn)一步檢查和處理不及時或有誤等。當(dāng)前第68頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/869

四.臨床疾病診斷的內(nèi)容和格式當(dāng)前第69頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/870(一)臨床疾病診斷的內(nèi)容當(dāng)前第70頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/8711.病因診斷2.病理解剖診斷3.病理生理診斷4.疾病的分型和分期5.并發(fā)癥的診斷6.伴發(fā)疾病的診斷當(dāng)前第71頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/872(二)臨床疾病診斷的格式當(dāng)前第72頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/6/873

1.初步診斷未明:

如:發(fā)熱待查上呼吸道感染?

肺部感染?

當(dāng)前第73頁\共有81頁\編于星期日\19點2023/