分診系統(tǒng)與標(biāo)準(zhǔn)詳解

（優(yōu)選）分診系統(tǒng)與標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第1頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)當(dāng)前第2頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)急診工作的特點(diǎn)疾病種類繁多病情危急搶救幾率大護(hù)理操作頻繁工作預(yù)見性難高風(fēng)險(xiǎn)性工作任務(wù)重、壓力大患者及家屬的要求和期望值高開放式的醫(yī)療環(huán)境當(dāng)前第3頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)誰最急？感冒消化道大出血宮外孕腳扭傷當(dāng)前第4頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)人們總是認(rèn)為發(fā)生在自己身上的疾病是最重、最急的當(dāng)前第5頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)主要內(nèi)容1、分診的含義2、國內(nèi)外急診預(yù)檢分診系統(tǒng)比較3、分診的標(biāo)準(zhǔn)4、分診的原則當(dāng)前第6頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)當(dāng)前第7頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)Triage來源于—法語意思—進(jìn)行分類最早用于—第一次世界大戰(zhàn)中用來確定患者治療的優(yōu)先次序當(dāng)前第8頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)分診分診：是指根據(jù)病人的主要癥狀及體征判斷病人病情的輕重緩急及其隸屬?？?，并合理安排其就診的過程。重點(diǎn)：病情分診和學(xué)科分診當(dāng)前第9頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)四個(gè)適當(dāng)病人時(shí)間區(qū)域治療當(dāng)前第10頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)分診的目的安排就診順序，優(yōu)先處理危急癥，提高搶救成功率。提高急診工作效率。有效控制急診室內(nèi)就診人數(shù)，維護(hù)就診秩序并安排適當(dāng)?shù)脑\治地點(diǎn)。增加病人對(duì)急診工作滿意度。當(dāng)前第11頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)大多數(shù)急診分診

經(jīng)驗(yàn)性分診當(dāng)前第12頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)國內(nèi)預(yù)檢分診概況一般急診的預(yù)檢分診危重急診的預(yù)檢分診綠色通道一看、二問、三查、四分診當(dāng)前第13頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)2023/6/8142023/6/814急診病人的病情分級(jí)種類定義分診Ⅰ類(危急)生命體征不穩(wěn)定，必須立刻進(jìn)行搶救呼吸心跳驟停有或需要緊急氣管插管休克昏迷（GCS〈9）驚厥多發(fā)傷明確心肌梗死進(jìn)入搶救區(qū)域Ⅱ類(危重)生命體征不穩(wěn)定，有潛在生命危險(xiǎn)狀態(tài)不明原因胸痛伴氣促，給予NTG不緩解呼吸窘迫非COPD患者SaO2〈90%活動(dòng)性出血監(jiān)護(hù)生命體征，優(yōu)先就診〈10分鐘Ⅲ類(緊急)生命體征穩(wěn)定有狀態(tài)變壞，有潛在風(fēng)險(xiǎn)如哮喘發(fā)作，但血壓、脈搏穩(wěn)定劇烈腹痛安排急診流水優(yōu)先診治〈30分鐘Ⅳ類(半緊急)生命體征穩(wěn)定有急診情況但病情穩(wěn)定。如扭傷，但沒有骨折出現(xiàn)安排急診流水順序就診護(hù)士每30分評(píng)估病情除非病情變化，否則繼續(xù)候診當(dāng)前第14頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)協(xié)和醫(yī)院急診科當(dāng)前第15頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)2023/6/8162023/6/816分診處理時(shí)間限制種類處理時(shí)間限制

Ⅰ

類(危急)立即

Ⅱ

類(危重)<10分鐘Ⅲ類(緊急)<30分鐘Ⅳ類(不緊急)<120分鐘當(dāng)前第16頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)發(fā)達(dá)國家預(yù)檢系統(tǒng)

（triagesystem）預(yù)檢系統(tǒng)的定義：應(yīng)用預(yù)檢標(biāo)尺對(duì)患者進(jìn)行快速、有序的分類挑選的框架。

現(xiàn)在世界各國大多數(shù)醫(yī)院急診均開始采用一種國際性的五級(jí)預(yù)檢標(biāo)尺對(duì)急診患者進(jìn)行預(yù)檢。當(dāng)前第17頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)安全可靠--使用五級(jí)國際預(yù)檢標(biāo)尺對(duì)16024名患者進(jìn)行預(yù)檢分診,統(tǒng)計(jì)出來的敏感度和特異度分別是68%和91%。

可操作性--不同的護(hù)士使用五級(jí)國際預(yù)檢標(biāo)尺對(duì)300例患者進(jìn)行預(yù)檢。結(jié)果顯示,得到相同等級(jí)的患者為95.5%。當(dāng)前第18頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)五級(jí)國際預(yù)檢標(biāo)尺當(dāng)前第19頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)當(dāng)前第20頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)1級(jí)：病人病情危及生命，要馬上采取復(fù)蘇措施，需立即進(jìn)行診治；2級(jí)：病人病情存在或預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)臟器功能障礙，但不需要立即采取急救措施，可等候時(shí)間小于20min；3級(jí)：病人可能或潛在臟器功能障礙,但病情相對(duì)穩(wěn)定，可等候時(shí)間小于60min；4級(jí)：明確診斷或治療措施的就診病人，可等候時(shí)間小于120min；5級(jí)：普通就診病人,可等候時(shí)間小于240min。當(dāng)前第21頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)DiagramA區(qū)接納危急病人,如急性心肌梗死、嚴(yán)重多發(fā)傷、急性中毒、急性呼吸衰竭、昏迷、休克等病人,凡是送入A區(qū)的病人需要立即接受搶救治療。B區(qū)接納緊急急癥病人,如急性腦血管病、中度哮喘等病人,此類病人可在1h內(nèi)完成治療。C區(qū)接納次急癥和非急癥病人,如尿路感染、輕度哮喘、輕度皮膚裂傷等病人,此類病人等待時(shí)間可能較長,甚至達(dá)到4h。當(dāng)前第22頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)當(dāng)前第23頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)預(yù)檢系統(tǒng)的核心四個(gè)正確時(shí)間地點(diǎn)患者醫(yī)療護(hù)理當(dāng)前第24頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)預(yù)檢系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)改善急診患者流量?？s短患者看病時(shí)間。真正體現(xiàn)了時(shí)間就是生命。當(dāng)前第25頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)癥狀的分級(jí)意識(shí)呼吸頻率或其他呼吸性體征心率（僅供成人）血壓體溫（成人）出血胸痛嘔吐/腹瀉腹痛創(chuàng)傷血糖抽搐耳鼻喉燒傷電擊傷中毒過敏妊娠并發(fā)癥當(dāng)前第26頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)Glasgow昏迷評(píng)分言語肢體運(yùn)動(dòng)睜眼當(dāng)前第27頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)Glasgow昏迷評(píng)分

睜眼反應(yīng)

4-自動(dòng)睜眼 3-呼喚睜眼2-刺痛睜眼（疼痛刺激的順序：(甲床—胸骨—眼眶）1–無反應(yīng)

當(dāng)前第28頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)Glasgow昏迷評(píng)分肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

6–尊囑運(yùn)動(dòng) 5-定位動(dòng)作 4–肢體回縮 3–肢體屈曲(去皮層狀態(tài)) 2–肢體伸展(去腦狀態(tài)) 1-無反應(yīng)當(dāng)前第29頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)Glasgow昏迷評(píng)分言語反應(yīng)

5-回答正確 4–回答錯(cuò)誤 3–含糊不清 2–嘆息 1-無反應(yīng)當(dāng)前第30頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)Glasgow昏迷評(píng)分注：（3-15分）評(píng)判時(shí)的選最好反應(yīng)計(jì)分。注意運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。對(duì)插管病人來說運(yùn)動(dòng)反應(yīng)是最重要的，言語反應(yīng)可記錄為插管狀態(tài)。GCS評(píng)分大于13分為輕型，

9-12分為中型小于8分為重型。

當(dāng)前第31頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)分診種類一類急危癥二類急重癥三類緊急四類亞緊急五類非急診呼吸頻率或其他呼吸性體征

1呼吸停止2呼吸衰竭a上呼吸道阻塞伴喘鳴音b氣喘RR＜10次/分c非COPD病人吸氧條件下SpO2＜90%dCOPD病人吸氧濃度≥28%SpO2低于85%e無法言語f神智改變

嚴(yán)重呼吸困難:a非COPD病人不吸氧SpO2＜90%bCOPD病人吸氧濃度≥28%SpO285-90%c氣促不能平臥，端坐呼吸d言語困難e呼吸輔助肌呼吸中度呼吸困難，外周循環(huán)良好：a非COPD病人不吸氧SpO2在90-95%b病人沒有1，2類癥狀和體征，但初步評(píng)估PFR＜50%（尤其哮喘病人）輕度呼吸困難：aSpO2正常以及RR＜20次/分b哮喘病人但無1，2類病人的癥狀和體征或3類病人初步評(píng)估PFR50-75%

呼吸當(dāng)前第32頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)分診種類一類急危癥二類急重癥三類緊急四類亞緊急五類非急診心率成人1心律失常，P〉140次/分或<50次/分和低血壓2心臟停搏1心律失常，P〉140次/分或<50次/分1心律失常，P〉120次/分心率當(dāng)前第33頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)分診種類一類急危癥二類急重癥三類緊急四類亞緊急五類非急診血壓1測(cè)不到2低血壓，即根據(jù)年齡及性別（成人收縮壓＜90mmHg并有出冷汗及頭暈）3高血壓危象伴生命體征不穩(wěn)定。1潛在性BP＞90mmHg伴有代償癥狀，P＞120次/分，皮膚濕冷，出冷汗2BP≥220/120mmHg，伴有胸痛或氣促。血壓〉220/120mmHg伴輕微神經(jīng)系統(tǒng)征象如頭暈、頭痛。血壓>220/120mmHg無癥狀。高血壓；血壓略高個(gè)無癥狀；生命體征穩(wěn)定。血壓當(dāng)前第34頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)分診種類一類急危癥二類急重癥三類緊急四類亞緊急五類非急診出血1大出血生命體征不穩(wěn)定2低血容量性休克

1有效血容量喪失的癥狀如代償表現(xiàn)，p》120，皮膚濕冷出冷汗。2嚴(yán)重出血伴大量血液丟失。1不能控制的小量流血2咖啡色嘔吐物3黑便4血紅蛋白小于80g/L（慢性）1能控制的小量出血生命體征穩(wěn)定如月經(jīng)過多

功能性失血生命體征穩(wěn)定肛裂或小痣瘡出血當(dāng)前第35頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)當(dāng)前第36頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分方法1.簡(jiǎn)明損傷程度評(píng)分AIS-2005版，評(píng)價(jià)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度2.損傷程度計(jì)分法和新?lián)p傷程度ISS&NISS，評(píng)價(jià)損傷程度嚴(yán)重程度3.創(chuàng)傷程度評(píng)價(jià)方法TS，評(píng)價(jià)創(chuàng)傷程度嚴(yán)重程度4.修正創(chuàng)傷評(píng)價(jià)方法RTS，評(píng)價(jià)損傷程度嚴(yán)重程度5.院前創(chuàng)傷指數(shù)PHI6.腹部創(chuàng)傷指數(shù)ATI，評(píng)價(jià)腹部創(chuàng)傷程度當(dāng)前第37頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)修正的創(chuàng)傷記分

（revisedtraumascore,RTS)

分值43210意識(shí)狀態(tài)

13~159~126~84~5

3GCS呼吸

10~29＞296~91~5

0（次/分）收縮壓

＞8976~8950~751~49

0（mmHg）1989年修訂當(dāng)前第38頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)修正的創(chuàng)傷記分

（revisedtraumascore,RTS)RTS分值范圍：0~12分分值愈低，傷情愈重。RTS＞11分：輕傷RTS＜11分：重傷RTS＜12分：送到創(chuàng)傷中心當(dāng)前第39頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)急診危重癥判定遵循原則ABCD原則A=airwayB=breathC=circulationD=Disability當(dāng)前第40頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)ABCD原則當(dāng)接診大批或多個(gè)病人時(shí)，首先評(píng)價(jià)病人的ABCD；凡ABCD任何一項(xiàng)不穩(wěn)定，是最為優(yōu)先處理的對(duì)象。當(dāng)前第41頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)急診危重癥判定遵循原則降階梯原則（從重癥到輕癥）把最致命疾病放在首位!不要按概率排序!當(dāng)前第42頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)急診危重癥判定遵循原則胸痛急性心梗？？？肺栓塞氣胸主動(dòng)脈夾層當(dāng)前第43頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)急診危重癥判定遵循原則腹痛：血管／內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主動(dòng)脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動(dòng)脈栓塞；AMI頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒，青光眼呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘當(dāng)前第44頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)急診危重癥判定遵循原則即死的／非即死的嘆息樣呼吸，血壓0/0/瞳孔不等大致死的／非致死的急性心梗/胸膜炎器質(zhì)性的／功能性的意識(shí)障礙當(dāng)前第45頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)服務(wù)觀念滯后臨床經(jīng)驗(yàn)不足溝通協(xié)調(diào)能力不良護(hù)患相互理解不夠護(hù)士對(duì)病人醫(yī)療權(quán)利及自身責(zé)任認(rèn)識(shí)不足。護(hù)士由于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為分診工作就是簡(jiǎn)單的掛號(hào)并分配病人就診，而忽略了病情的觀察。當(dāng)就診、搶救病人較多時(shí)，護(hù)士掛號(hào)分診，未與醫(yī)生做好溝通，造成病人候診時(shí)間長，產(chǎn)生糾紛。護(hù)士就輕重緩急安排病人就診，造成一些病人等待時(shí)間過長，病人與家屬產(chǎn)生怨言，得不到病人的理解，就會(huì)引起醫(yī)患糾紛。預(yù)檢分診中存在的問題及對(duì)策

當(dāng)前第46頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)

1、急診病人，認(rèn)為自己病情嚴(yán)重，希望得到重視并及時(shí)診治，而護(hù)士則抱以見多不怪的態(tài)度，有的在病人或家屬提出問題時(shí)，不論是合理或不合理的，不能給予耐心解釋或回答，語氣簡(jiǎn)單、生硬，態(tài)度冷淡，甚至帶有厭煩情緒。從而引發(fā)護(hù)患沖突。2、如一日夜班，家屬抱著剛剛滿月的早產(chǎn)兒急匆匆來到急診科訴患兒系早產(chǎn)兒，在外院檢查后需住院治療，因外院無床而來我院，分診護(hù)士沒有查看患兒，也沒有通知當(dāng)班醫(yī)生，而是自己將患兒帶到兒科，醫(yī)生查看時(shí)患兒由于長時(shí)間缺氧已經(jīng)死亡，家屬認(rèn)為是醫(yī)院延誤治療時(shí)間，引起了醫(yī)患糾紛。3、急診就診的病人需要到輔助科室如CT室、特診科、檢驗(yàn)室等相關(guān)科室檢查，尤其是在夜間，由于急診護(hù)士擔(dān)任著掛號(hào)與搶救危重病人兩方面的工作，人力不足，工作繁忙，未及時(shí)通知相關(guān)科室，引發(fā)病人及家屬不滿。4、在急診科病人就診常出現(xiàn)成批現(xiàn)象，分診時(shí)，護(hù)士就輕重緩急安排病人就診，造成一些病人等待時(shí)間過長，認(rèn)為不受重視，病人與家屬產(chǎn)生怨言，此時(shí)護(hù)理人員若解釋不到位，得不到病人及家屬的理解，就會(huì)引起醫(yī)患糾紛。急診就診的病人需要到輔助科室如CT室、特診科、檢驗(yàn)室等相關(guān)科室檢查，尤其是在夜間，由于急診護(hù)士擔(dān)任著掛號(hào)與搶救危重病人兩方面的工作，人力不足，工作繁忙，未及時(shí)通知相關(guān)科室，引發(fā)病人及家屬不滿。

當(dāng)前第47頁\共有53頁\編于星期日\19點(diǎn)服務(wù)觀念滯后--對(duì)策強(qiáng)化服務(wù)理念--護(hù)士要樹立“以病人為中心”的理念，做到熱情服務(wù)，細(xì)致耐心，學(xué)會(huì)用微笑面對(duì)就診的每位病人，盡可能滿足病人的需求。

微笑無需成本卻能創(chuàng)造出能量、許多價(jià)值—英國斯提德當(dāng)前第48頁\共有5