后間隔室上速的鑒別診斷

內(nèi)容概要后間隔解剖后間隔室上速的類型后間隔各種室上速的特點(diǎn)鑒別方法當(dāng)前第1頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)心臟后間隔區(qū)域解剖心臟RAO投影，左側(cè)點(diǎn)線代表二尖瓣環(huán)被冠狀竇和主動(dòng)脈根部遮擋部分，右側(cè)點(diǎn)線代表三尖瓣環(huán)衩右側(cè)壁遮擋部分。陰影部分代表中間心房壁結(jié)構(gòu)，其前界（右界）為三尖瓣環(huán)間隔部，后界（左界）為二尖瓣環(huán)間隔部及冠狀竇口前緣，前上界為纖維三角當(dāng)前第2頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)間隔部的影像特點(diǎn)前間隔以希氏電位為標(biāo)志RPHLPH中間隔RMS冠狀竇口上緣以上，右希氏束以下LMS冠狀竇口上緣以上，右希氏束以下后間隔以冠狀竇口為標(biāo)志RPS：三尖瓣環(huán)6點(diǎn)~冠狀靜脈竇口上緣以下LPS：左側(cè)距冠狀靜脈竇口1.5cm以內(nèi)的局限區(qū)域，不超過(guò)冠狀靜脈竇口上緣。MCVRPS當(dāng)前第3頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)后間隔室上速心內(nèi)電圖特點(diǎn)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，心內(nèi)電圖示竇狀竇近端A波提前。當(dāng)前第4頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)后間隔室上速的類型AT非典型AVNRT快慢型慢慢型AVRTPJRT（間隔慢旁道）間隔快旁道當(dāng)前第5頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)后間隔旁道參與的AVRT特點(diǎn)心房、希氏束、心室、旁道均參加心動(dòng)過(guò)速折返環(huán)的組成，保持1：1的房室傳導(dǎo)關(guān)系。快旁道傳導(dǎo)呈現(xiàn)全或無(wú)現(xiàn)象，無(wú)遞減傳導(dǎo)。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)VA<AV慢旁道傳導(dǎo)（PJRT）慢的逆?zhèn)鞴δ埽鎮(zhèn)饔羞f減。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)VA>AV多見(jiàn)于年輕人及兒童心動(dòng)過(guò)速反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速型心肌病藥物治療療效差當(dāng)前第6頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)非典型型AVNRT特點(diǎn)房室結(jié)前傳或室房傳導(dǎo)有跳躍現(xiàn)象。心動(dòng)過(guò)速折返在房室結(jié)內(nèi)，心房、心室不參與折返環(huán)。F-S型AVNRT心室刺激易誘發(fā)。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)VA>AV。S-S型AVNRT心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)VA<AV，但VA>120ms。當(dāng)前第7頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)后間隔房速的特點(diǎn)房速頻率一般為150-220次/分。心房激動(dòng)順序與竇性心律不同，P’波AVR正向，II、III、AVF負(fù)向，V5、V6的P‘波負(fù)向。

AV間期的長(zhǎng)短與心動(dòng)過(guò)速的頻率有關(guān)，A波可在VV間期的任何位置。心動(dòng)過(guò)速起源于心房，房室結(jié)與心室不參與。房室傳導(dǎo)可改變1：1關(guān)系。當(dāng)前第8頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)后間隔室上速電生理圖當(dāng)前第9頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)鑒別方法

心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)VA與AV的時(shí)間關(guān)系VA≤AVAVRT>AT>AVNRT(SS)VA>AVAT>AVRT(S)>AVNRT(FS)心動(dòng)過(guò)速時(shí)心房與心室激動(dòng)的時(shí)間關(guān)系VA間期<50ms排除AVRT心動(dòng)過(guò)速時(shí)心房與心室呈文氏傳導(dǎo)現(xiàn)排除AVRT心動(dòng)過(guò)速時(shí)股靜脈快速注射ATP房性激動(dòng)頻率不變，室性頻率減少（改變1:1關(guān)系）房速。終止所有心動(dòng)過(guò)速房速、AVNRT、AVRT當(dāng)前第10頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)鑒別方法室房傳導(dǎo)特征無(wú)遞減傳導(dǎo)，強(qiáng)烈提示旁道有遞減傳導(dǎo)，不能排外慢旁道心房前傳或心室逆?zhèn)鞒炭卮碳ぬS并誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速AVNRT可能性大竇律情況下，以與心動(dòng)過(guò)速心房同頻率起搏心房，AV間期與心動(dòng)過(guò)速發(fā)作不同，AVNRT可能性大。當(dāng)前第11頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)鑒別方法

心動(dòng)過(guò)速時(shí)進(jìn)行心室超速刺激當(dāng)前第12頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)心動(dòng)過(guò)速時(shí)心室超速起搏不奪獲心房

排除AVRT當(dāng)前第13頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)心室起搏奪獲心房A-A-V且心房激動(dòng)順序變化

房速（如呈A-V-A關(guān)系，AVRT、AVNRT）

當(dāng)前第14頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)鑒別方法

—心動(dòng)過(guò)速的類型心動(dòng)過(guò)速時(shí)希氏束不應(yīng)期內(nèi)（希氏束電位前30ms以后）RS2刺激心房激動(dòng)提前或落后；心動(dòng)過(guò)速終止未奪獲心房AVRT（注意刺激遠(yuǎn)離旁路會(huì)有假陰性）排除AVRT，有利于鑒別AT或AVRT。當(dāng)前第15頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)希氏束不應(yīng)期內(nèi)RS2預(yù)激心房

（AVRT）當(dāng)前第16頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)希氏束不應(yīng)期內(nèi)RS2心房激動(dòng)推遲但激動(dòng)順序不變（AVRT）當(dāng)前第17頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)希氏束不應(yīng)期內(nèi)RS2刺激中止心動(dòng)過(guò)速

（AVRT）當(dāng)前第18頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)心室RS2刺激（1）

AVNRTRV基底部希氏束不應(yīng)期RS2刺激心室，但不影響心房的激動(dòng)，可排除間隔旁路參與的AVRT當(dāng)前第19頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)心室RS2S3刺激（2）

AVNRT兩個(gè)心室早搏刺激RS2S3進(jìn)行奪獲希氏束，使希氏束激動(dòng)提前，但是心房激動(dòng)時(shí)間不變，有兩種可能，一是房速，一是AVNRT當(dāng)前第20頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)心室RS2S3刺激（3）

AVNRT在上圖基礎(chǔ)上縮短早搏刺激，早搏刺激奪獲心房激動(dòng)，并且心房刺激激動(dòng)順序不變，可排除房速，并確診AVNRT當(dāng)前第21頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)鑒別方法

—心動(dòng)過(guò)速的類型右室心尖刺激VA間期（VAa)與基底部同頻率刺激VA間期（VAb）之差（VA△）VA△=VAa-VAbVA△<0排除間隔旁道VA△>10ms間隔旁道注意；刺激部位遠(yuǎn)離旁道會(huì)有假陰性當(dāng)前第22頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)VA△>10ms房室旁路當(dāng)前第23頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)VA△<0排除房室旁路當(dāng)前第24頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)鑒別方法

—心動(dòng)過(guò)速的類型希氏束旁刺激刺激方法：較高電壓刺激希氏束旁同時(shí)奪獲心室肌和希氏束，然后漸降電壓只奪獲心室肌，不奪獲希氏束。觀察指標(biāo)：觀察希氏束旁刺激不奪獲希氏束時(shí)以下指標(biāo)的變化。心房激動(dòng)順序S-A間期H-A間期結(jié)果判斷：心房激動(dòng)順序、S-A間期不變房室旁路心房激動(dòng)順序不變、