基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)壓瘡的護(hù)理

（優(yōu)選）基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)壓瘡的護(hù)理當(dāng)前第1頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)（二）壓瘡發(fā)生的原因（三）壓瘡的好發(fā)部位（四）壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)（五）壓瘡的治療和護(hù)理（六）壓瘡的預(yù)防（一）壓

瘡的概念當(dāng)前第2頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)

壓瘡也稱(chēng)壓力性潰瘍（褥瘡）是由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致的組織潰爛和壞死。壓瘡是臨床常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，壓瘡本身不是原發(fā)疾病，大多是原發(fā)疾病未經(jīng)良好護(hù)理而造成的損傷。11-36一、壓瘡的概念當(dāng)前第3頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)二、壓瘡發(fā)生的原因1、力學(xué)因素2、局部潮濕和排泄物刺激3、全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫4、受限制的病人當(dāng)前第4頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)壓力剪切力摩擦力1、力學(xué)因素：壓力、摩擦力、剪切力當(dāng)前第5頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)1·1力學(xué)因素－壓力（1）垂直方向的壓力作用于皮膚，是導(dǎo)致壓瘡的最重要因素（2）壓瘡的形成與壓力的大小和持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短有密切關(guān)系（3）若外界施予局部的壓力超過(guò)2.67kPa,持續(xù)時(shí)間不改變2-4h，即可引起組織不可逆損害，導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。（4）常見(jiàn)于臥床、坐輪椅等長(zhǎng)時(shí)間不改變體位者垂直壓力當(dāng)前第6頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)1·2力學(xué)因素－摩擦力

（1）由兩個(gè)物體接觸，發(fā)生不同方向移動(dòng)或相對(duì)移動(dòng)時(shí)所形成的力（2）摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層病人在床上或者坐輪椅的時(shí)候，皮膚隨時(shí)都有可能受到床單的輪椅表面的逆行阻力摩擦導(dǎo)致局部皮膚升溫加快組織代謝，增加耗氧量。在組織受壓，缺血、缺氧的情況下，增加了壓瘡的易發(fā)性。

摩擦力當(dāng)前第7頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)1·3力學(xué)因素－剪切力（1）因兩層組織相鄰表面間的滑行，產(chǎn)生進(jìn)行性的相對(duì)移位所引起的，與體位關(guān)系甚為密切（2）當(dāng)床頭抬高而使病人身體下滑時(shí)，會(huì)產(chǎn)生剪切力，導(dǎo)致皮膚的供血障礙而發(fā)生壓瘡垂直壓力剪切力摩擦力當(dāng)前第8頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)2、局部潮濕和排泄物的刺激

因?yàn)槌龊?，大小便失禁等原因使皮膚變得潮濕，抵抗力下降成，影響屁股的防御功能，加上尿液和糞便中化學(xué)物質(zhì)的刺激作用，使皮膚酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，容易發(fā)生壓瘡。

除了使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激當(dāng)前第9頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)11-373、全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫

全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫的病人皮膚都較薄，抵抗力弱，受壓后缺血、缺氧情況更為嚴(yán)重，很容易導(dǎo)致皮膚破損。當(dāng)前第10頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)4、受限制的病人

使用石膏繃帶、夾板或牽引時(shí)，松緊不適宜，襯墊不當(dāng)，使局部血液循環(huán)不良，導(dǎo)致組織缺血壞死。當(dāng)前第11頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)三、壓瘡的好發(fā)部位

壓瘡好發(fā)于受壓且缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處。壓瘡發(fā)生的部位與臥位有著密切的關(guān)系，平臥位時(shí)常發(fā)生于骶尾部。當(dāng)前第12頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)仰臥位：發(fā)生于枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟處當(dāng)前第13頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)側(cè)臥位：

耳廓、肩峰、肋骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝處。當(dāng)前第14頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)俯臥位：

面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出處、男性生殖器、髂前上嵴、膝部、足尖部。當(dāng)前第15頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)坐位：

肩胛部、肘部、坐骨結(jié)節(jié)當(dāng)前第16頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)脊髓損傷：

尾椎骨、臀部、坐骨部位、腳后跟當(dāng)前第17頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)四、壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)臨床分期

①淤血紅潤(rùn)期(Ⅰ度壓瘡）

②炎性浸潤(rùn)期（Ⅱ度壓瘡）

③潰瘍期

淺度潰瘍期壞死潰瘍期（Ⅲ度壓瘡）當(dāng)前第18頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)

Ⅰ期：瘀血紅潤(rùn)期

此期為壓瘡初期,受壓部位的皮膚出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為受壓部位皮膚呈暗紅色，判斷標(biāo)準(zhǔn)解除壓力30分鐘后，皮膚顏色仍不能恢復(fù)正常。特點(diǎn)：“紅、腫、熱、痛、麻木”，皮膚完整性未破壞，為可逆性改變。當(dāng)前第19頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)瘀血紅潤(rùn)期當(dāng)前第20頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)

Ⅱ期：炎性浸潤(rùn)期

損傷延伸到皮下脂肪層，受損皮膚呈紫紅色，皮下有硬結(jié)，形成大小不一的水皰，水皰破潰后，毒素侵入血液系統(tǒng)此期病人感覺(jué)疼痛。特點(diǎn)：“紫紅、硬結(jié)、疼痛、水皰”當(dāng)前第21頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)炎性侵潤(rùn)期當(dāng)前第22頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)

Ⅲ期：淺度潰瘍期

全層皮膚的破壞，可深及皮下組織和深層組織，感染、化膿膿液流出后，形成潰瘍,病人感覺(jué)疼痛加重特點(diǎn)：表皮破損，潰瘍形成當(dāng)前第23頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)淺度潰瘍期當(dāng)前第24頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)

Ⅲ期：壞死潰瘍期

為壓瘡嚴(yán)重期，壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。嚴(yán)重者細(xì)菌入血易引起膿毒敗血癥，造成全身感染，危及生命特點(diǎn)：病變深入真皮下層和肌層，深部可達(dá)骨層。當(dāng)前第25頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)壞死潰瘍期當(dāng)前第26頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)分期顏色局部情況受損組織瘀血紅潤(rùn)期皮膚呈暗紅色紅、腫、熱、痛、麻木限于表皮炎性浸潤(rùn)期皮膚呈紫紅色皮下有硬結(jié)，有炎性滲出，形成大小不一的水皰延伸到皮下脂肪層

淺度潰瘍期壞死組織紫黑色組織感染、化膿，膿液流出，疼痛加重表皮、真皮乃至皮下脂肪組織壞死潰瘍期壞死組織發(fā)黑膿性分泌物增多，有臭味侵犯肌層或深達(dá)骨面壓瘡各期的比較當(dāng)前第27頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)

一般情況下，壓瘡的發(fā)展是由淺到深，由輕到重的過(guò)程，但在一些特殊的病例中也會(huì)出現(xiàn)例外。如個(gè)別急性或危重的病人，可在6-12h內(nèi)迅速出現(xiàn)III度壓瘡而有些肥胖的病人，還可能出現(xiàn)閉合性壓瘡，即內(nèi)部組織已經(jīng)壞死，而皮膚看上去似乎完好。因此，應(yīng)嚴(yán)密觀察皮膚情況，以免貽誤病情，造成嚴(yán)重的后果。當(dāng)前第28頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)五、壓瘡的治療和護(hù)理

瘀血紅潤(rùn)期護(hù)理原則護(hù)理措施

炎性浸潤(rùn)期護(hù)理原則護(hù)理措施

潰瘍期護(hù)理原則護(hù)理措施壓瘡發(fā)生后,應(yīng)在積極治療原發(fā)病的同時(shí),實(shí)施全身治療增加營(yíng)養(yǎng)攝入,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,并加強(qiáng)局部治療和護(hù)理當(dāng)前第29頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)1、淤血紅潤(rùn)期

護(hù)理原則：去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡進(jìn)一步發(fā)展。

護(hù)理措施：

（1）增加翻身次數(shù)，避免局部過(guò)度受壓。（2)根據(jù)病人的情況，可用2％碘酊涂擦局部皮膚，以促進(jìn)血液循環(huán)，增加局部皮膚的干燥程度，并起到消毒和收斂的作用，局部紅外線照射等。（3）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善病人的全身營(yíng)養(yǎng)狀況。當(dāng)前第30頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)2、炎性侵潤(rùn)期

護(hù)理原則：保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染。

護(hù)理措施：

（1）對(duì)于細(xì)小水皰用無(wú)菌紗布包扎，防止破潰促進(jìn)水皰自行吸收。（2)大水皰應(yīng)消毒局部皮膚，用無(wú)菌注射器抽吸泡內(nèi)液體后，再用無(wú)菌輔料包扎。（3）水皰若以破潰，露出創(chuàng)面，則應(yīng)消毒創(chuàng)面及創(chuàng)面周?chē)钠つw后，再用無(wú)菌敷料包扎。當(dāng)前第31頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)

人工細(xì)胞生長(zhǎng)膜是臨床治療壓瘡的一種新型生物制劑，涂于傷口表面后，可形成一層透明膜，允許氧氣透入，并對(duì)上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)有促進(jìn)作用，可加速創(chuàng)面愈合。當(dāng)前第32頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)3、潰瘍期護(hù)理原則：

解除壓迫，清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)。護(hù)理措施：

（1）用生理鹽水或3%過(guò)氧化氫溶液沖洗，去除壞死組織，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。（2）外敷抗生素，用無(wú)菌敷料包扎。（3）物理治療:紅外線燈照射、雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜等創(chuàng)面治療。（4）對(duì)大面積深達(dá)骨層的壓瘡，可采用外科治療。當(dāng)前第33頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)當(dāng)前第34頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)外科治療方法：

引流、清除壞死組織、植皮及修補(bǔ)缺損組織當(dāng)前第35頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)物理方法

其原理為利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長(zhǎng)，提高創(chuàng)面組織中氧的供應(yīng)量，改善局部組織有氧代謝，利用氧的氣流將創(chuàng)面吹干，形成薄痂，有利于愈合方法：用塑料袋罩住創(chuàng)面，固定牢靠，通過(guò)一小孔向袋內(nèi)吹氧。氧流量為5—6L/分鐘每次15分鐘，每日2次。治療完畢，創(chuàng)面蓋以無(wú)菌紗布或暴露均可，對(duì)分泌物較多的創(chuàng)面可在濕化瓶?jī)?nèi)75%酒精，使氧氣通過(guò)濕化瓶時(shí)帶出一部分酒精，起到抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，減少分泌物，加速創(chuàng)面愈合的作用。當(dāng)前第36頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)壓瘡皮膚護(hù)理規(guī)程1、評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素2、評(píng)估皮膚是否完整及其皮膚動(dòng)態(tài)變化3、每2h翻身一次4、保持床頭低于30度角5、降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力6、將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動(dòng)或滑動(dòng)7、保持皮膚清潔、光滑、干爽8、避免骨突處受壓當(dāng)前第37頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)六、壓瘡的預(yù)防（一）評(píng)估

1、壓瘡發(fā)生的原因有否局部組織長(zhǎng)期受壓，有無(wú)理化因素刺激和機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良等，有無(wú)特殊的約束。

（1）可通過(guò)評(píng)分方式對(duì)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估（2）分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高2、壓瘡發(fā)生部位的皮膚情況。

當(dāng)前第38頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)Norton量表：評(píng)分小于16分者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)、評(píng)分小于12分者極易發(fā)生壓瘡

項(xiàng)目4321一般健康狀況好一般差極差意識(shí)狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷活動(dòng)可走動(dòng)需要幫助依靠輪椅臥床不起身體移動(dòng)移動(dòng)自如輕度受限重度受限移動(dòng)障礙排泄失禁無(wú)偶然尿失禁二便失禁用藥未用鎮(zhèn)靜劑類(lèi)固醇使用鎮(zhèn)靜劑使用類(lèi)固醇兩者均使用當(dāng)前第39頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)

3、易發(fā)生壓瘡的高危人群

（1）截癱、偏癱、昏迷等失去知覺(jué)的病人（2）活動(dòng)能力差的老年臥床病人（3）極度瘦弱的病人、高度超重增加了持重部位壓力的肥胖病人（4）高熱多汗、大小便失禁等經(jīng)常受潮濕等刺激的病人（5）石膏牽引及應(yīng)用夾板及特殊約束的病人（6）營(yíng)養(yǎng)不良的病人當(dāng)前第40頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)（二）預(yù)防措施

預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵在于消除其發(fā)生的誘因七勤勤觀察

勤翻身勤按摩

勤擦洗勤整理

勤更換勤交代當(dāng)前第41頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)

1、避免局部組織長(zhǎng)期受壓

（1）鼓勵(lì)和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，減少組織受壓，至少每2h翻身1次。建立床頭翻身卡，翻身時(shí)切忌推、拉、拖等動(dòng)作，避免擦傷皮膚。

翻身記錄卡

姓名：王曉

床號(hào)：5日期/時(shí)間臥位皮膚情況及備注執(zhí)行者

13/48am左側(cè)臥位皮膚完整性良好趙蘭13/410am平臥位局部皮膚無(wú)法紅，良好趙蘭13/412am右側(cè)臥位良好趙蘭13/41pm平臥位良好趙蘭13/43pm左側(cè)臥位良好趙蘭當(dāng)前第42頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)

（2）保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處：病人體位安置妥當(dāng)，在身體空隙處墊軟墊、橡膠墊、交替式充氣床墊、水褥等。當(dāng)前第43頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)（3）正確使用石膏、繃帶及夾板固定：

襯墊應(yīng)平整、松軟適度，尤其注意骨隆突部位的襯墊，仔細(xì)觀察局部皮膚和肢端皮膚顏色改變的情況。發(fā)現(xiàn)石膏繃帶過(guò)緊或凹凸不平，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時(shí)修正。當(dāng)前第44頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21點(diǎn)（4）避免力學(xué)因素的綜合作用：

病人取半臥位時(shí)，床頭抬高不超過(guò)45度，避免摩擦力和剪切力的作用。當(dāng)前第45頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)21