肺部真菌感染課件

肺部真菌感染優(yōu)選肺部真菌感染念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、隱球菌藥物抗菌譜不主張使用抗真菌藥物預(yù)防內(nèi)源性感染——口腔和上呼吸道寄生的真菌不伴腦膜炎的非艾滋病患者可選擇伊曲康唑結(jié)核樣肉芽腫念珠菌屬半乳糖甘露聚糖（GM）抗原是細(xì)胞壁的一種多聚糖組份，真菌在組織中生長時(shí)釋放入血漿。非急性輕中癥患者（呼吸空氣時(shí)PaO2>70mmHg）：外源性感染——吸入帶有真菌孢子的粉塵真菌種類繼發(fā)性感染——體內(nèi)其他部位，血行或淋巴系統(tǒng)播散至肺，或直接蔓延侵犯————早期診斷面臨的巨大挑戰(zhàn)結(jié)核樣肉芽腫藥理學(xué)特點(diǎn)基本結(jié)構(gòu)孢子真菌繁殖的最小單位抵抗不良環(huán)境的結(jié)構(gòu)分類鑒定的最主要依據(jù)類似于高等植物的種子菌絲是微細(xì)的管狀結(jié)構(gòu)，有細(xì)胞壁、細(xì)胞膜、細(xì)胞漿和細(xì)胞核，分枝或不分枝，分隔或不分隔，有粗有細(xì)，著或不著色。

假菌絲：由一系列芽孢連接形成菌絲狀結(jié)構(gòu)白色念珠菌微量培養(yǎng)光鏡（4×10）白色念珠菌假菌絲光鏡白色念珠菌芽殖分類一按真菌侵犯人體部位的深淺分：淺部真菌——侵犯皮膚及其附屬物如毛發(fā)、指甲等角蛋白組織，主要是皮膚癬菌（毛癬菌屬）引起的癬，包括頭癬、體股癬等。深部真菌——侵犯皮下、粘膜、深部組織和內(nèi)臟器官（如心、肝、脾、肺、腎、腦、血液、胃腸、骨骼等），在一定條件下可播散引起全身感染。分類二按致病性分：真性致病菌

條件性致病菌感染途徑外源性內(nèi)源性侵犯對(duì)象免疫功能正常者，常有典型地理分布長期應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、化療或放療后以及AIDS患者常見真菌球孢子菌、副球孢子菌、組織胞漿菌、芽生菌念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、隱球菌真菌致病機(jī)理真菌毒素中毒癥變態(tài)反應(yīng)真菌種類毒力感染途徑真菌數(shù)量機(jī)體抵抗力基礎(chǔ)疾病化療廣譜抗生素免疫抑制劑HSCT免疫缺陷性疾病導(dǎo)管介入和留置基本病理改變慢性膿腫結(jié)核樣肉芽腫慢性炎細(xì)胞浸潤組織壞死病變組織中見有真菌菌絲及/或孢子侵襲性肺部真菌感染

（invasivepulmonaryfungalinfections）（IPFI）

IPFI定義是不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染。類型：原發(fā)性和繼發(fā)性。常見真菌：

念珠菌屬曲霉屬隱球菌屬接合菌(主要指毛霉)

肺孢子菌念珠菌曲霉隱球菌（1-3)-b-D-葡聚糖（［1-3］－BDG）是多種真菌的細(xì)胞壁組成成分，可以作為IFI的非特異性標(biāo)記物。組織病理學(xué)診斷的有創(chuàng)性操作常受限于患者病情的嚴(yán)重性SMZ-TMP＋糖皮質(zhì)激素治療兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈、伊曲康唑*、氟康唑*繼發(fā)性感染——體內(nèi)其他部位，血行或淋巴系統(tǒng)播散至肺，或直接蔓延侵犯繼發(fā)性感染——體內(nèi)其他部位，血行或淋巴系統(tǒng)播散至肺，或直接蔓延侵犯淺部真菌——侵犯皮膚及其附屬物如毛發(fā)、指甲等角蛋白組織，主要是皮膚癬菌（毛癬菌屬）引起的癬，包括頭癬、體股癬等。淺部真菌——侵犯皮膚及其附屬物如毛發(fā)、指甲等角蛋白組織，主要是皮膚癬菌（毛癬菌屬）引起的癬，包括頭癬、體股癬等。靈敏度：50-100%，特異性：92-100%。類型：原發(fā)性和繼發(fā)性。外源性感染——吸入帶有真菌孢子的粉塵結(jié)核樣肉芽腫念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、隱球菌念珠菌屬————早期診斷面臨的巨大挑戰(zhàn)毛霉卡氏肺孢子菌感染途徑內(nèi)源性感染——口腔和上呼吸道寄生的真菌外源性感染——吸入帶有真菌孢子的粉塵繼發(fā)性感染——體內(nèi)其他部位，血行或淋巴系統(tǒng)播散至肺，或直接蔓延侵犯（1-3)-b-D-葡聚糖兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈、伊曲康唑*、氟康唑*真菌種類淺部真菌——侵犯皮膚及其附屬物如毛發(fā)、指甲等角蛋白組織，主要是皮膚癬菌（毛癬菌屬）引起的癬，包括頭癬、體股癬等。淺部真菌——侵犯皮膚及其附屬物如毛發(fā)、指甲等角蛋白組織，主要是皮膚癬菌（毛癬菌屬）引起的癬，包括頭癬、體股癬等。氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈————早期診斷面臨的巨大挑戰(zhàn)由一系列芽孢連接形成念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、隱球菌檢測方法聯(lián)合使用可以提高診斷效果。念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、隱球菌念珠菌屬曲菌球病肺隱球菌病實(shí)驗(yàn)室檢查特異性血培養(yǎng)抗體檢測抗原檢測DNA檢測組織活檢BAL非特異性1-3-Beta-D-甘露聚糖(GM)共同的DNA1-3-Beta-D-葡聚糖（BDG)常見IPFI的抗真菌治療是微細(xì)的管狀結(jié)構(gòu)，有細(xì)胞壁、細(xì)胞膜、細(xì)胞漿和細(xì)胞核，分枝或不分枝，分隔或不分隔，有粗有細(xì)，著或不著色。念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、隱球菌耐受性直接鏡檢：陽性可確定感染，但陽性率較低，陰性不能排除。念珠菌屬淺部真菌——侵犯皮膚及其附屬物如毛發(fā)、指甲等角蛋白組織，主要是皮膚癬菌（毛癬菌屬）引起的癬，包括頭癬、體股癬等。靈敏度：50-100%，特異性：92-100%。隱球菌病最快速和最有診斷價(jià)值的診斷方法敏感性和特異性分別為69.————早期診斷面臨的巨大挑戰(zhàn)（1-3)-b-D-葡聚糖（［1-3］－BDG）是多種真菌的細(xì)胞壁組成成分，可以作為IFI的非特異性標(biāo)記物。早期診斷的問題

癥狀和體征的非特異性培養(yǎng)常為陰性組織病理學(xué)診斷的有創(chuàng)性操作常受限于患者病情的嚴(yán)重性————早期診斷面臨的巨大挑戰(zhàn)基本檢查技術(shù)直接鏡檢：陽性可確定感染，但陽性率較低，陰性不能排除。培養(yǎng)：時(shí)間一般為4周，甚至更長。GM抗原檢測半乳糖甘露聚糖（GM）抗原是細(xì)胞壁的一種多聚糖組份，真菌在組織中生長時(shí)釋放入血漿。靈敏度：50-100%，特異性：92-100%。ELISA法對(duì)GM抗原的檢測是目前國際上公認(rèn)的一項(xiàng)侵襲性曲霉菌病的診斷方法。陽性結(jié)果要再次檢測，以保證可重復(fù)性。（1-3)-b-D-葡聚糖（1-3)-b-D-葡聚糖（［1-3］－BDG）是多種真菌的細(xì)胞壁組成成分，可以作為IFI的非特異性標(biāo)記物。念珠菌、曲霉菌、鐮刀霉菌無法檢測結(jié)合菌和隱球菌的感染敏感性和特異性分別為69.9%和87.1%乳膠凝集試驗(yàn)檢測隱球菌莢膜抗原的乳膠凝集試驗(yàn)：隱球菌病最快速和最有診斷價(jià)值的診斷方法敏感性達(dá)99％應(yīng)注意假陽性：受血中或體液中某些成分如類風(fēng)濕因子等干擾。實(shí)驗(yàn)室檢查小結(jié)GMELISA具有最高的敏感性。檢測方法聯(lián)合使用可以提高診斷效果。聯(lián)合使用GM和BDG可以識(shí)別各自的假陽性，從而使特異性達(dá)到100%，而且使陽性預(yù)測值達(dá)到100%而不影響敏感性和陰性預(yù)測值。宿主因素臨床特征組織病理學(xué)

微生物學(xué)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷IPFI分級(jí)宿主因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確診★★★★臨床診斷★★★－擬診★★－－如糖尿病酸中毒、中性粒細(xì)胞減少靈敏度：50-100%，特異性：92-100%。靈敏度：50-100%，特異性：92-100%。常見IPFI的抗真菌治療GMELISA具有最高的敏感性。1-3-Beta-D-葡聚糖（BDG)免疫功能正常者，常有典型地理分布半乳糖甘露聚糖（GM）抗原是細(xì)胞壁的一種多聚糖組份，真菌在組織中生長時(shí)釋放入血漿。內(nèi)源性感染——口腔和上呼吸道寄生的真菌直接鏡檢：陽性可確定感染，但陽性率較低，陰性不能排除。非急性輕中癥患者（呼吸空氣時(shí)PaO2>70mmHg）：1-3-Beta-D-甘露聚糖(GM)IPFI的診治流程擬診IPFI臨床診斷IPFI確診IPFIIPFI防治策略1.一般預(yù)防2.靶向預(yù)防3.擬診治療4.臨床診斷治療5.確診治療臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)宿主因素一般預(yù)防防止吸入保護(hù)環(huán)境加強(qiáng)監(jiān)測不主張使用抗真菌藥物預(yù)防氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈對(duì)于肺部局限性病變者，可手術(shù)治療靈敏度：50-100%，特異性：92-100%。曲霉屬類型：原發(fā)性和繼發(fā)性。淺部真菌——侵犯皮膚及其附屬物如毛發(fā)、指甲等角蛋白組織，主要是皮膚癬菌（毛癬菌屬）引起的癬，包括頭癬、體股癬等。敏感性和特異性分別為69.直接鏡檢：陽性可確定感染，但陽性率較低，陰性不能排除?！缙谠\斷面臨的巨大挑戰(zhàn)————早期診斷面臨的巨大挑戰(zhàn)————早期診斷面臨的巨大挑戰(zhàn)檢測隱球菌莢膜抗原的乳膠凝集試驗(yàn)：擬診治療經(jīng)驗(yàn)性治療效價(jià)比廣譜有效安全效價(jià)比臨床診斷治療先發(fā)治療系統(tǒng)性連續(xù)監(jiān)測“Biw”抗原檢測真菌培養(yǎng)CXR胸部CT確診治療靶向治療

藥物抗菌譜藥理學(xué)特點(diǎn)真菌種類耐受性抗真菌藥物分類常見IPFI的抗真菌治療支氣管-肺念珠菌病侵襲性肺曲霉病肺隱球菌病肺毛霉病肺孢子菌肺炎曲霉屬ELISA法對(duì)GM抗原的檢測是目前國際上公認(rèn)的一項(xiàng)侵襲性曲霉菌病的診斷方法。念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、隱球菌類型：原發(fā)性和繼發(fā)性。敏感性和特異性分別為69.半乳糖甘露聚糖（GM）抗原是細(xì)胞壁的一種多聚糖組份，真菌在組織中生長時(shí)釋放入血漿。類型：原發(fā)性和繼發(fā)性。深部真菌——侵犯皮下、粘膜、深部組織和內(nèi)臟器官（如心、肝、脾、肺、腎、腦、血液、胃腸、骨骼等），在一定條件下可播散引起全身感染。GMELISA具有最高的敏感性。聯(lián)合使用GM和BDG可以識(shí)別各自的假陽性，從而使特異性達(dá)到100%，而且使陽性預(yù)測值達(dá)到100%而不影響敏感性和陰性預(yù)測值?！缙谠\斷面臨的巨大挑戰(zhàn)侵襲性肺部真菌感染

（invasivepulmonaryfungalinfections）（IPFI）支氣管-肺念珠菌病菌種推薦藥物白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、卡泊芬凈光滑念珠菌兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈、伊曲康唑*、氟康唑*近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈熱帶念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈克柔念珠菌卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑*、兩性霉素B季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈侵襲性肺曲霉病首選伊曲康唑危重患者亦可選擇伏立康唑或卡泊芬凈必要時(shí)聯(lián)合治療肺隱球菌病推薦兩性霉素B＋氟胞嘧啶或氟康唑治療不伴腦膜炎的非艾滋病患者可選擇伊曲康唑肺毛霉病兩性霉素B＋氟胞嘧啶控制和治療基礎(chǔ)疾?。喝缣悄虿∷嶂卸?、中性粒細(xì)胞減少對(duì)于肺部局限性病變者，可手術(shù)治療類型：原發(fā)性和繼發(fā)性。檢測隱球菌莢膜抗原的乳膠凝集試驗(yàn)：（1-3)-b-D-葡聚糖培養(yǎng)：時(shí)間一般為4周，甚至更長。————早期診斷面臨的巨大挑戰(zhàn)————早期診斷面臨的巨大挑戰(zhàn)類似于高等植物的種子球孢子菌、副球孢子菌、組織胞漿菌、芽生菌半乳糖甘露聚糖（GM）抗原是細(xì)胞壁的一種多聚糖組份，真菌在組織中生長時(shí)釋