重癥膽管炎患者的病例分析課件

重癥膽管炎患者的病例分析（優(yōu)選）重癥膽管炎患者的病例分析急性膽管炎患者術(shù)后健康教育3、國外推薦用氟喹諾酮，但國內(nèi)其耐藥率高醋酸奧曲肽注射液與注射用生長抑素的比較首選內(nèi)鏡下的膽道引流術(shù)（A級(jí)推薦）。膽管炎的診斷與治療——臨床表現(xiàn)靜脈注射25－50μg/h或皮下注射100μg1次/68小時(shí)受抑制表現(xiàn)）。哌拉西林-他唑巴坦或氨芐西林-舒巴坦或替卡西林-克拉維酸或厄他培南膽管炎的診斷與治療——抗菌治療藥物方面主要是解痙、鎮(zhèn)痛、利膽藥物的應(yīng)用膽汁細(xì)菌培養(yǎng)若為陽性，提示急性膽管炎病情嚴(yán)重、如果首選藥物無效，可改用碳青霉烯類藥物，如美羅培南1-3ｇ/ｄ，亞胺培南／西司他丁1.導(dǎo)致營養(yǎng)失調(diào)。急性膽管炎患者術(shù)后健康教育重癥膽管炎患者的病例分析膽管炎的診斷與治療——抗菌治療輕度急性膽管炎首選第一代或二代頭孢菌素（如頭孢替安等）或氟喹諾酮類藥物（如莫西沙星等）。由于目前腸道細(xì)菌普遍產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，對青霉素類和頭孢唑啉耐藥，推薦使用β內(nèi)酰胺類／β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，如哌拉西林／他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦、氨芐西林／舒巴坦等?？咕幬镏委?-3d后可停藥。急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）膽管炎的診斷與治療——抗菌治療中、重度急性膽管炎首選含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第三代和四代頭孢菌素、單環(huán)類藥物（2級(jí)、3級(jí)）應(yīng)靜脈用藥。如果首選藥物無效，可改用碳青霉烯類藥物，如美羅培南1-3ｇ/ｄ，亞胺培南／西司他丁1.5-3ｇ/ｄ。如果懷疑銅綠假單胞菌感染，推薦使用頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦。中度、重度急性膽管炎抗菌治療應(yīng)至少持續(xù)5-7ｄ，之后根據(jù)癥狀、體征以及體溫、白細(xì)胞、Ｃ反應(yīng)蛋白來確定停藥時(shí)間（Ａ級(jí)推薦）急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）膽管炎的診斷與治療——抗菌治療急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）膽道系統(tǒng)感染

抗微生物治療初始選擇推薦——《熱病》感染名稱首選方案備選方案輔助診斷或治療方法及說明膽囊炎，膽管炎，膽源性全身性感染，膽總管梗阻（不完全梗阻；繼發(fā)于腫瘤、結(jié)石、狹窄）。哌拉西林-他唑巴坦或氨芐西林-舒巴坦或替卡西林-克拉維酸或厄他培南如有生命危險(xiǎn)：亞胺培南或美羅培南或多尼培南注射用三代頭孢菌素+甲硝唑或氨曲南+甲硝唑或環(huán)丙沙星+甲硝唑或莫西沙星對嚴(yán)重病例抗生素僅是膽管充分引流的補(bǔ)充；15%-30%的患者需要減壓：手術(shù)，經(jīng)皮穿刺或經(jīng)ERCP放置支架膽道系統(tǒng)感染《國家抗微生物治療指南》感染名稱首選方案備選方案備注急性膽囊炎，急性膽管炎，膽源性膿毒癥第三代頭孢菌素（頭孢他啶2givq8h，或頭孢曲松2givq24-12h）+甲硝唑0.5givq8h，或頭孢哌酮/舒巴坦2-3givq12-8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5givq8-6h，或厄他培南1givq24h嚴(yán)重感染危及生命：亞胺培南/西司他丁0.5givq6h，或美羅培南1givq8h，或帕尼培南/倍他米隆1givq8h，或比阿培南0.6givq12-8h1、重癥感染和有膽道梗阻者必須充分引流（手術(shù)或置管）2、重癥感染需要覆蓋厭氧菌3、國外推薦用氟喹諾酮，但國內(nèi)其耐藥率高4、頭孢曲松不能與鈣劑同用，否則易形成膽管泥沙總膽、直膽趨勢變化圖肝功轉(zhuǎn)氨酶趨勢變化圖內(nèi)容

膽管炎的診斷與治療

醋酸奧曲肽注射液與注射用生長抑素的比較急性膽管炎患者術(shù)后健康教育

膽管炎的診斷與治療——定義膽道炎癥以膽管炎癥為主者稱膽管炎，以膽囊炎癥為主者稱膽囊炎。兩者常同時(shí)發(fā)生，多是在膽汁淤積的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染。

急性膽管炎是指肝、內(nèi)外膽管的急性炎癥，

單純的膽道感染而沒有膽道梗阻可以不引起急性膽管炎癥狀。膽管炎的診斷與治療——分類分類：

急性膽管炎

慢性膽管炎急性膽管炎：系膽道梗阻（最常見為膽石梗阻）使膽汁淤滯、膽管內(nèi)壓力迅速增高所致膽道急性化膿性感染。

慢性膽管炎：急性膽管炎經(jīng)非手術(shù)治療后，急性炎癥得到控制，但膽管內(nèi)的原發(fā)病因并未解決，膽管內(nèi)炎癥病變轉(zhuǎn)為慢性，使膽管壁增厚。膽管炎的診斷與治療——分類膽管炎的診斷與治療——病因膽道梗阻細(xì)菌感染1、膽道結(jié)石2、膽管良性狹窄3、膽道惡心腫瘤4、先天性膽道畸形1、大腸桿菌2、變形桿菌3、克雷伯菌4、綠膿桿菌5、厭氧菌6、革蘭陽性球菌膽汁中存在細(xì)菌和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影是急性膽管炎的危險(xiǎn)因素。慢性膽管炎嚴(yán)重感染危及生命：亞胺培南/西司他丁0.急性膽管炎患者術(shù)后健康教育（3）神志改變主要表現(xiàn)為神志淡漠、煩燥、譫妄或嗜睡、神志不清、甚至昏迷，病情嚴(yán)重者可在短期內(nèi)出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)。院內(nèi)獲得性急性膽管炎的致病菌則為各種耐藥菌，輔助診斷或治療方法及說明讓患者了解急性膽管炎術(shù)后并發(fā)癥對術(shù)后恢復(fù)的影響院內(nèi)獲得性急性膽管炎的致病菌則為各種耐藥菌，膽管炎的診斷與治療——實(shí)驗(yàn)室檢查藥物方面主要是解痙、鎮(zhèn)痛、利膽藥物的應(yīng)用如果懷疑銅綠假單胞菌感染，推薦使用頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦。急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）首選內(nèi)鏡下的膽道引流術(shù)（A級(jí)推薦）。（優(yōu)選）重癥膽管炎患者的病例分析急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）膽管炎的診斷與治療——臨床表現(xiàn)

多數(shù)病人有膽道疾病及膽道手術(shù)史。發(fā)病急驟，病情進(jìn)展迅速。除了具有急性膽管炎的Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，還有休克及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)，即Reynolds五聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)）。膽管炎的診斷與治療——臨床表現(xiàn)1、癥狀（1）腹痛病人常表現(xiàn)為突發(fā)的劍突下或右上腹持續(xù)性疼痛，可陣發(fā)性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。腹痛及其程度可因梗阻部位的不同而有差異，肝內(nèi)梗阻者疼痛較輕，肝外梗阻時(shí)癥狀明顯。（2）寒戰(zhàn)、高熱體溫呈持續(xù)升高達(dá)39—40℃或更高，呈弛張熱熱型。（3）胃腸道癥狀多數(shù)病人伴惡心、嘔吐膽管炎的診斷與治療——臨床表現(xiàn)2、體征（1）腹部壓痛或腹膜刺激征劍突下或右上腹部可有不同程度壓痛或腹膜刺激征，可有肝大及肝區(qū)叩痛，可捫及腫大的膽囊。（2）黃疸多數(shù)病人可出現(xiàn)不同程度的黃疸，若僅為一側(cè)膽管梗阻可不出現(xiàn)黃疸。（3）神志改變主要表現(xiàn)為神志淡漠、煩燥、譫妄或嗜睡、神志不清、甚至昏迷，病情嚴(yán)重者可在短期內(nèi)出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)。（4）休克表現(xiàn)呼吸急促、出冷汗、脈細(xì)速，可達(dá)120次/分以上，血壓在短時(shí)間內(nèi)迅速下降，可出現(xiàn)全身發(fā)紺或皮下淤斑。肝硬化所致食管－胃靜脈曲張出血奧曲肽具有抑酸的同時(shí)，尚有促進(jìn)血小板凝集和血塊收縮的功能，改善微循環(huán)，促進(jìn)粘膜修復(fù)，有利于永久性的止血。抗菌藥物治療2-3d后可停藥。膽管炎的診斷與治療——診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈注射25－50μg/h或皮下注射100μg1次/68小時(shí)社區(qū)獲得性急性膽管炎的致病菌菌多為腸道需氧菌，如甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌、萬古霉素耐藥的腸球菌藥物方面主要是解痙、鎮(zhèn)痛、利膽藥物的應(yīng)用①具有選擇性收縮內(nèi)臟血管、降低門脈壓力、減少食道胃底曲張靜脈血流量急性膽管炎患者術(shù)后健康教育急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）（4）休克表現(xiàn)呼吸急促、出冷汗、脈細(xì)速，可達(dá)120次/分以上，血壓在短時(shí)間內(nèi)迅速下降，可出現(xiàn)全身發(fā)紺或皮下淤斑。膽管炎的診斷與治療——實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血生化、凝血酶原、尿常規(guī)、血?dú)狻?、影象學(xué)檢查B超、必要時(shí)CT、ERCP、MRCP、PTC等檢查，以了解梗阻部位、程度、結(jié)石大小和數(shù)量等。膽管炎的診斷與治療——實(shí)驗(yàn)室檢查檢查1、生物化學(xué)檢查血、尿淀粉酶的測定可判斷是否伴發(fā)胰腺炎2、B型超聲顯像3、在術(shù)中將造影劑直接注入膽總管內(nèi)，可顯示肝內(nèi)、外膽管系統(tǒng)和胰管的全部影像，了解肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的范圍、胰管膽管的反流情況中度、重度急性膽管炎通常對于單純支持治療和抗菌治療無效，需要立即行膽道引流。不宜進(jìn)食過酸食物如山楂、楊梅、食用醋等過酸食品，以免誘發(fā)膽絞痛。膽汁細(xì)菌培養(yǎng)若為陽性，提示急性膽管炎病情嚴(yán)重、如果首選藥物無效，可改用碳青霉烯類藥物，如美羅培南1-3ｇ/ｄ，亞胺培南／西司他丁1.分類：急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）單純的膽道感染而沒有膽道梗阻可以不引起急性膽管炎癥狀。（2）黃疸多數(shù)病人可出現(xiàn)不同程度的黃疸，若僅為一側(cè)膽管梗阻可不出現(xiàn)黃疸。用十二指腸鏡可經(jīng)乳頭輔助診斷或治療方法及說明膽道系統(tǒng)感染

抗微生物治療初始選擇推薦——《熱病》一、奧曲肽是治療食管、胃底靜脈曲張破裂出血重要藥物膽管炎的診斷與治療——實(shí)驗(yàn)室檢查4、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）

肝膽管擴(kuò)張病人，可顯示肝內(nèi)膽管及其流向，明確有無膽管擴(kuò)張和擴(kuò)張的范圍。膽管炎的診斷與治療——實(shí)驗(yàn)室檢查

用十二指腸鏡可經(jīng)乳頭開口插管，將造影劑直接注入膽管和胰管內(nèi)，明確膽管擴(kuò)張的范圍和梗阻部位，并能顯示胰膽管共同通道的長度和異常情況5、經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP）膽管炎的診斷與治療——診斷標(biāo)準(zhǔn)急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）膽管炎的診斷與治療——嚴(yán)重程度評(píng)估急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）膽管炎的診斷與治療——治療急性膽管炎（1）非手術(shù)治療：非手術(shù)治療即是治療手段又可作為術(shù)前準(zhǔn)備，主要包括：①聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素；②糾正水電解質(zhì)紊亂；③恢復(fù)血容量，改善和保證組織器官的良好氧供；④對癥治療：降溫、吸氧、支持治療等。藥物方面主要是解痙、鎮(zhèn)痛、利膽藥物的應(yīng)用膽管炎的診斷與治療——抗菌治療所有懷疑急性膽管炎的患者應(yīng)立即使用抗菌藥物（A級(jí)推薦）進(jìn)行膽汁培養(yǎng)和血液培養(yǎng)（B級(jí)推薦）社區(qū)獲得性急性膽管炎的致病菌菌多為腸道需氧菌，如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸球菌。院內(nèi)獲得性急性膽管炎的致病菌則為各種耐藥菌，如甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌、萬古霉素耐藥的腸球菌以及銅綠假單胞菌。膽汁細(xì)菌培養(yǎng)若為陽性，提示急性膽管炎病情嚴(yán)重、預(yù)后不佳（２級(jí)）急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）膽管炎的診斷與治療——抗菌治療輕度急性膽管炎首選第一代或二代頭孢菌素（如頭孢替安等）或氟喹諾酮類藥物（如莫西沙星等）。由于目前腸道細(xì)菌普遍產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，對青霉素類和頭孢唑啉耐藥，推薦使用β內(nèi)酰胺類／β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，如哌拉西林／他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦、氨芐西林／舒巴坦等?？咕幬镏委?-3d后可停藥。急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）膽管炎的診斷與治療——抗菌治療中、重度急性膽管炎首選含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第三代和四代頭孢菌素、單環(huán)類藥物（2級(jí)、3級(jí)）應(yīng)靜脈用藥。如果首選藥物無效，可改用碳青霉烯類藥物，如美羅培南1-3ｇ/ｄ，亞胺培南／西司他丁1.5-3ｇ/ｄ。如果懷疑銅綠假單胞菌感染，推薦使用頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦。中度、重度急性膽管炎抗菌治療應(yīng)至少持續(xù)5-7ｄ，之后根據(jù)癥狀、體征以及體溫、白細(xì)胞、Ｃ反應(yīng)蛋白來確定停藥時(shí)間（Ａ級(jí)推薦）急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）膽管炎的診斷與治療——抗菌治療急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）膽管炎的診斷與治療——抗菌治療急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）由于目前腸道細(xì)菌普遍產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，對青霉素類和頭孢唑啉耐藥，推薦使用β內(nèi)酰胺類／β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，如哌拉西林／他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦、氨芐西林／舒巴坦等。奧曲肽在消化性潰瘍出血方面的治療如甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌、萬古霉素耐藥的腸球菌（優(yōu)選）重癥膽管炎患者的病例分析4、頭孢曲松不能與鈣劑同用，否則易形成膽管泥沙繼發(fā)于腫瘤、結(jié)石、狹窄）。①具有選擇性收縮內(nèi)臟血管、降低門脈壓力、減少食道胃底曲張靜脈血流量（3）胃腸道癥狀多數(shù)病人伴惡心、嘔吐④對癥治療：降溫、吸氧、支持治療等。療失敗的肢端肥大癥膽管炎的診斷與治療——治療（2）手術(shù)治療

中度、重度急性膽管炎通常對于單純支持治療和抗菌治療無效，需要立即行膽道引流。首選內(nèi)鏡下的膽道引流術(shù)（A級(jí)推薦）。膽管炎的診斷與治療——藥師監(jiān)測監(jiān)測生命體征：監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志、尿量等。監(jiān)測營養(yǎng)情況：由于長時(shí)間膽道疾病，肝功能損害及禁食導(dǎo)致營養(yǎng)失調(diào)。監(jiān)測水、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測血糖監(jiān)測肝功能及凝血：對凝血機(jī)制障礙的病人，予以維生K1肌肉注射。術(shù)后健康教育：避免暴飲暴食、高脂肪膳食和酗酒。急性膽管炎是指肝、內(nèi)外膽管的急性炎癥，首選內(nèi)鏡下的膽道引流術(shù)（A級(jí)推薦）。④對癥治療：降溫、吸氧、支持治療等。④還可抑制胃酸和胃蛋白酶源分泌，可直接抑制高血糖素等多種血管活性物質(zhì)，降低內(nèi)臟血管擴(kuò)張程度或間接增強(qiáng)內(nèi)臟血管對血管收縮劑的反應(yīng)，對止血起協(xié)助作用奧曲肽具有抑酸的同時(shí)，尚有促進(jìn)血小板凝集和血塊收縮的功能，改善微循環(huán)，促進(jìn)粘膜修復(fù)，有利于永久性的止血。首選內(nèi)鏡下的膽道引流術(shù)（A級(jí)推薦）。靜脈注射25－50μg/h或皮下注射100μg1次/68小時(shí)④還可抑制胃酸和胃蛋白酶源分泌，可直接抑制高血糖素等多種血管活性物質(zhì)，降低內(nèi)臟血管擴(kuò)張程度或間接增強(qiáng)內(nèi)臟血管對血管收縮劑的反應(yīng)，對止血起協(xié)助作用繼發(fā)于腫瘤、結(jié)石、狹窄）。K1肌肉注射。院內(nèi)獲得性急性膽管炎的致病菌則為各種耐藥菌，如果首選藥物無效，可改用碳青霉烯類藥物，如美羅培南1-3ｇ/ｄ，亞胺培南／西司他丁1.內(nèi)容

膽管炎的診斷與治療

急性膽管炎患者術(shù)后健康教育醋酸奧曲肽注射液與注射用生長抑素的比較急性膽管炎患者術(shù)后健康教育讓患者了解急性膽管炎術(shù)后相關(guān)知識(shí)讓患者了解急性膽管炎術(shù)后并發(fā)癥對術(shù)后恢復(fù)的影響讓患者了解術(shù)后早期活動(dòng)對胃腸功能恢復(fù)的影響鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，減少下肢靜脈栓塞發(fā)生急性膽管炎患者術(shù)后健康教育健康教育：避免暴飲暴食、高脂肪膳食和酗酒。1、宜用食物：宜多選用糧食類（尤其食粗糧）豆類及其制品、新鮮的水果和圓蔥、大蒜、香菇、木耳、海生植物等具有調(diào)脂作用的食物以及魚蝦、畜禽的瘦肉等。2、忌用或少用食物：應(yīng)禁用高脂肪的食物如肥肉、動(dòng)物油、油煎和油炸食品，并限制烹調(diào)用用油量；禁用高膽固醇食品如動(dòng)物腦、肝、腎等動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、魚子、蟹黃等高膽固醇食物；少用刺激性食品和調(diào)味品如辣椒、胡椒、咖喱、芥末、烈性酒、濃茶和咖啡等；不宜進(jìn)食過酸食物如山楂、楊梅、食用醋等過酸食品，以免誘發(fā)膽絞痛。內(nèi)容

膽管炎的診斷與治療急性膽管炎患者術(shù)后健康教育醋酸奧曲肽注射液與注射用生長抑素的比較

奧曲肽（octreotide）是人工合成的八肽環(huán)狀化合物，因其前端的4個(gè)氨基酸與天然的生長抑素14肽前端結(jié)構(gòu)相似，故有生長抑素類似物之稱，其半衰期（1.5小時(shí)）比生長抑素長，通過生長抑素受體發(fā)揮作用.生長抑素受體分布胃、小腸、肝、腎、胰腺奧曲肽急性膽管炎患者術(shù)后健康教育奧曲肽可以抑制胰酶分泌并且抑制胰酶合成哌拉西林-他唑巴坦或氨芐西林-舒巴坦或替卡西林-克拉維酸或厄他培南程度、結(jié)石大小和數(shù)量等。急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）（3）胃腸道癥狀多數(shù)病人伴惡心、嘔吐膽管炎的診斷與治療——診斷標(biāo)準(zhǔn)首選內(nèi)鏡下的膽道引流術(shù)（A級(jí)推薦）?？咕幬镏委?-3d后可停藥。如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸球菌。重癥膽管炎患者的病例分析膽管炎的診斷與治療——實(shí)驗(yàn)室檢查奧曲肽臨床適應(yīng)癥肝硬化所致食管－胃靜脈曲張出血預(yù)防胰腺術(shù)后并發(fā)癥緩解與胃腸內(nèi)分泌腫瘤有關(guān)的癥狀和體征經(jīng)手術(shù)、放射治療或多巴胺受體激動(dòng)劑治療失敗的肢端肥大癥一、奧曲肽是治療食管、胃底靜脈曲張破裂出血重要藥物

奧曲肽臨床適應(yīng)癥1、奧曲肽在門脈高壓性出血方面的治療奧曲肽能選擇性收縮內(nèi)臟血管、降低門脈血流量，可減少門脈主干血流量,降低門脈壓力，并直接作用于小動(dòng)脈血管壁,使腹腔內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，轉(zhuǎn)流入門脈系統(tǒng)內(nèi)的血量減少，從而達(dá)到止血的目的此外,奧曲肽能使奇靜脈側(cè)支循環(huán)血量和曲張靜脈壓力持續(xù)降低3045%,但不收縮肝動(dòng)脈,不減少肝血流量,對肝功能無明顯影響，并且對其他系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)沒有影響。奧曲肽臨床適應(yīng)癥2.奧曲肽在消化性潰瘍出血方面的治療①具有選擇性收縮內(nèi)臟血管、降低門脈壓力、減少食道胃底曲張靜脈血流量②具有抑制試餐和五肽胃泌素刺激后所引起的胃酸分泌③