非酒精性脂肪性肝病指南培訓(xùn)課件

非酒精性脂肪肝?。∟AFLD）是一種與胰島素抵抗（IR）和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)急性肝臟損傷，其病理學(xué)改變與酒精性肝?。ˋLD）相似，但患者無(wú)過(guò)量飲酒史，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌。

目錄流行病學(xué)病情估計(jì)

診斷標(biāo)準(zhǔn)自然轉(zhuǎn)歸

結(jié)論診療對(duì)策監(jiān)測(cè)與隨訪流行病學(xué)流行病學(xué)NAFLD的危險(xiǎn)因素包括

1、膳食結(jié)構(gòu)

2、生活方式

3、IR4、代謝綜合征組分返回自然轉(zhuǎn)歸NAFLD患者肝病的進(jìn)展速度主要取決于初次肝活檢的組織學(xué)類(lèi)型NAFL：進(jìn)展慢，肝硬化發(fā)生率低（0.6-3%）。NASH：肝硬化發(fā)生率15-25%。自然轉(zhuǎn)歸1、對(duì)肝毒物質(zhì)、缺血/缺氧耐受性下降。1、對(duì)肝毒物質(zhì)、缺血/缺氧耐受性下降。（2）上消化道減肥手術(shù)：肝功能衰竭，中重度食管—胃底靜脈曲張，重度肥胖癥患者在藥物減肥治療無(wú)效時(shí)可考慮上消化道減肥手術(shù)。NAFLD患者肝病的進(jìn)展速度主要取決于初次肝活檢的組織學(xué)類(lèi)型健康宣傳教育，改變生活方式肝臟超聲結(jié)論不清時(shí)可做CT或MR檢測(cè)。4、減少附加打擊以免加重肝臟損害：健康宣傳教育，改變生活方式2、控制體質(zhì)量，減少腰圍03mmol/L（男性），＜（3）擬用其他藥物因有可能誘發(fā)肝損傷而影響基礎(chǔ)治療方案實(shí)施者，或基礎(chǔ)治療過(guò)程中出現(xiàn)血清ALT增高者。改善IR、防止代謝綜合征及其相關(guān)終末期器官病變，從而改善患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。減少肝臟脂肪沉積，避免因“二次打擊”而導(dǎo)致NASH和肝功能失代償，NASH患者則需阻止肝病進(jìn)展，減少或防止肝硬化、肝癌及其并發(fā)癥的發(fā)生。NAFLD臨床診斷通常無(wú)需肝活檢證實(shí)。動(dòng)態(tài)肝組織學(xué)檢查僅用于臨床試驗(yàn)和某些特殊目的患者。（3）肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減肝腺泡3區(qū)大泡性或以大泡為主的混合型肝細(xì)胞脂肪變，伴或不伴有肝細(xì)胞氣球樣變小葉內(nèi)混合性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)以及竇周纖維化；（2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)）1）推薦中等程度的熱量限制，肥胖成人每日熱量攝入減少2092-4184kJ(500-1000千卡)3、推薦NAFLD患者每半年測(cè)量體質(zhì)量、腰圍、血壓、肝功能、血脂和血糖，每年做包上腹部超聲檢查，篩查惡性腫瘤，代謝綜合征相關(guān)終末期器官病變以及肝硬化的并發(fā)癥自然轉(zhuǎn)歸在NAFLD漫長(zhǎng)病程中，NASH為NAFL發(fā)展肝硬化的必經(jīng)階段。與慢性丙肝酒精肝相比，NASH患者肝纖維化進(jìn)展相對(duì)緩慢，失代償期肝硬化和肝癌通常發(fā)生于老年。自然轉(zhuǎn)歸肝臟脂肪變后果：

1、對(duì)肝毒物質(zhì)、缺血/缺氧耐受性下降。

2、作為供肝用于移植易發(fā)生原發(fā)性移植肝無(wú)功能。

3、其他慢性肝病并存NAFL，可促進(jìn)肝硬化和肝細(xì)胞癌的發(fā)生。

4、降低非基因3型丙型肝炎干擾素抗病毒的治療應(yīng)答。返回診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)2、病理學(xué)診斷：肝腺泡3區(qū)大泡性或以大泡為主的混合型肝細(xì)胞脂肪變，伴或不伴有肝細(xì)胞氣球樣變小葉內(nèi)混合性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)以及竇周纖維化；兒童NASH匯管區(qū)病變（炎癥和纖維化）通常較小葉內(nèi)嚴(yán)重。

診斷標(biāo)準(zhǔn)3、影像學(xué)診斷：規(guī)定具備以下3項(xiàng)腹部超聲表現(xiàn)中的兩項(xiàng)者為彌漫性脂肪肝：（1）肝臟近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)（“明亮肝”），回聲強(qiáng)于腎臟（2）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清（3）肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減診斷標(biāo)準(zhǔn)4、代謝綜合征的診斷：（2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)）符合以下5項(xiàng)條件中3項(xiàng)者診斷為代謝綜合征：（1）肥胖癥：腰圍＞90cm（男性）、＞80cm（女性）、和（或）BMI＞25kg/m2

（2）甘油三酯（TG）增高：血清TG≥1.7mmol/L。

（3）HDL-C降低：HDL-C＜1.03mmol/L（男性），＜

1.29mmol/L（女性）

（4）血壓增高：動(dòng)脈血壓≥130/85mmH或以診斷為高血壓

（5）FPG增高：FPG≥5.6mmol/L或以診斷2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)在影像學(xué)或病理學(xué)脂肪肝歸結(jié)于NAFLD之前，需除外其他疾病。在將ALT或GGT升高歸結(jié)于NAFLD之前，需除外其他疾病。對(duì)于無(wú)過(guò)量飲酒史的HBV和以及非基因3型HCV感染者，并存的彌漫性脂肪肝通常屬于NAFLD范疇對(duì)于引用乙醇量過(guò)少或過(guò)多之間的患者，需考慮酒精濫用和代謝因素并存的可能。返回病情估計(jì)

代謝危險(xiǎn)因素（內(nèi)臟型肥胖、2型糖尿病、血脂紊亂、高血壓病、代謝綜合征、近期體質(zhì)量增加或急劇下降）需評(píng)估心、腦、腎，建議：肝功能、上腹部超聲。病情估計(jì)無(wú)癥狀性肝腫大、肝酶異常和（或）影像提示彌漫性脂肪肝的患者建議：

(1)查明病史明確損傷肝臟因素、尋找潛在的代謝因素。

(2)采集近期體質(zhì)量/腰圍變化、飲酒史、藥物與肝臟毒性物質(zhì)接觸史以及糖尿病和冠心病家族史。

(3)常規(guī)檢查項(xiàng)目包括：

1）人體學(xué)指標(biāo)：身高、體質(zhì)量、腰圍、動(dòng)脈血壓。

2）全血細(xì)胞計(jì)數(shù)。

3）血清酶學(xué)指標(biāo)：ALT、AST、GGT和堿性磷酸酶。

4）HBsAg、抗-HCV、抗核抗體。

5）血脂：TG、HDL-C、低密度脂蛋白-膽固醇。

6）FPG、HBA1c（若FPG≥5.6mmol/L且無(wú)糖尿病史則OGTT。病情估計(jì)根據(jù)FGP和胰島素計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估IR指數(shù)，根據(jù)OGTT判斷餐后血糖調(diào)節(jié)能力和胰島素敏感性。全血粘度、CRP、尿酸以及尿微量白蛋白等檢查代謝綜合征相關(guān)組分。肝功能及血凝反應(yīng)肝臟儲(chǔ)備功能，疑似肝硬化患者應(yīng)行胃鏡篩查并檢測(cè)AFP篩查肝癌。頸部血管超聲檢測(cè)動(dòng)脈硬化肝臟超聲結(jié)論不清時(shí)可做CT或MR檢測(cè)。相關(guān)檢查明確有無(wú)鐵負(fù)荷過(guò)重、OSAS、多囊卵巢綜合癥、甲減、垂體前葉功能減退癥等情況。NAFLD臨床診斷通常無(wú)需肝活檢證實(shí)。病情估計(jì)返回治療對(duì)策首要目標(biāo)：

改善IR、防止代謝綜合征及其相關(guān)終末期器官病變，從而改善患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。次要目標(biāo)：

減少肝臟脂肪沉積，避免因“二次打擊”而導(dǎo)致NASH和肝功能失代償，NASH患者則需阻止肝病進(jìn)展，減少或防止肝硬化、肝癌及其并發(fā)癥的發(fā)生。治療對(duì)策健康宣傳教育，改變生活方式1）推薦中等程度的熱量限制，肥胖成人每日熱量攝入減少2092-4184kJ(500-1000千卡)2）改變飲食組分，低糖、低脂、減少含蔗糖飲料及飽和脂肪和反式脂肪酸的攝入，增加膳食纖維含量3）中等量有氧運(yùn)動(dòng)，每周4次以，累計(jì)鍛煉時(shí)間至少150min治療對(duì)策2、控制體質(zhì)量，減少腰圍（1）藥物干預(yù)：肥胖患者改變生活方式6-12月體質(zhì)量＜5%，謹(jǐn)慎使用二甲雙胍、西布曲明、奧利司他等。

（2）上消化道減肥手術(shù)：肝功能衰竭，中重度食管—胃底靜脈曲張，重度肥胖癥患者在藥物減肥治療無(wú)效時(shí)可考慮上消化道減肥手術(shù)。1、對(duì)肝毒物質(zhì)、缺血/缺氧耐受性下降。避免小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)規(guī)定具備以下3項(xiàng)腹部超聲表現(xiàn)中的兩項(xiàng)者為彌漫性脂肪肝：慎重使用可能有肝毒性的中西藥和保健品(3)常規(guī)檢查項(xiàng)目包括：1）推薦中等程度的熱量限制，肥胖成人每日熱量攝入減少2092-4184kJ(500-1000千卡)NAFLD的危險(xiǎn)因素包括4、減少附加打擊以免加重肝臟損害：(3)常規(guī)檢查項(xiàng)目包括：2、控制體質(zhì)量，減少腰圍5）血脂：TG、HDL-C、低密度脂蛋白-膽固醇。（2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)）（1）藥物干預(yù)：肥胖患者改變生活方式6-12月體質(zhì)量＜5%，謹(jǐn)慎使用二甲雙胍、西布曲明、奧利司他等。NAFLD患者肝病的進(jìn)展速度主要取決于初次肝活檢的組織學(xué)類(lèi)型，累計(jì)鍛煉時(shí)間至少150min(1)查明病史明確損傷肝臟因素、尋找潛在的代謝因素。3）中等量有氧運(yùn)動(dòng)，每周4次以6mmol/L且無(wú)糖尿病史則OGTT。6mmol/L且無(wú)糖尿病史則OGTT。（3）肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減肝臟超聲結(jié)論不清時(shí)可做CT或MR檢測(cè)。治療對(duì)策3、改善IR，糾正代謝紊亂：

采用藥物治療代謝危險(xiǎn)因素及其合并癥。可血管緊張素受體阻滯劑、胰島素增敏劑以及他汀類(lèi)等藥物，以降壓和防治糖脂代謝紊亂及動(dòng)脈硬化。4、減少附加打擊以免加重肝臟損害：

避免體質(zhì)量急劇下降禁用極低熱卡飲食和空—回腸短路手術(shù)減肥避免小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)避免接觸肝毒物質(zhì)慎重使用可能有肝毒性的中西藥和保健品嚴(yán)禁過(guò)量飲酒。治療對(duì)策5、保肝抗炎藥物防止肝炎和纖維化：（1）肝組織學(xué)確診的NASH患者。（2）臨床特征、實(shí)驗(yàn)室改變以及影像學(xué)檢查等提示可能存在明顯肝損傷和（或）進(jìn)展性肝纖維化者，例如合并血清ALT增高、代謝綜合征、2型糖尿病的NAFLD患者。（3）擬用其他藥物因有可能誘發(fā)肝損傷而影響基礎(chǔ)治療方案實(shí)施者，或基礎(chǔ)治療過(guò)程中出現(xiàn)血清ALT增高者。（4）合并嗜肝病毒現(xiàn)癥感染或其他肝病者，建議合理選用多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素（賓）、甘草酸制劑、雙環(huán)醇、維生素E、熊去氧膽酸、S-腺苷蛋氨酸和還原性谷胱甘肽等1-2種中西藥物，療程通常需要6-12月以上。

治療對(duì)策6、積極處理肝硬化的并發(fā)癥：防止肝硬化門(mén)靜脈高壓和肝功能衰竭的并發(fā)癥。返回監(jiān)測(cè)與隨訪1、通過(guò)健康宣教加強(qiáng)自我監(jiān)督2、療效判斷需綜合評(píng)估代謝綜合征各組分，血清酶譜和肝臟影像學(xué)的變化并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，以便及時(shí)啟動(dòng)和調(diào)整藥物治療方案；動(dòng)態(tài)肝組織學(xué)檢查僅用于臨床試驗(yàn)和某些特殊目的患者。3、推薦NAFLD患者每半年測(cè)量體質(zhì)量、腰圍、血壓、肝功能、血脂和血糖，每年做包上腹部超聲檢查，篩查惡性腫瘤，代謝綜合征相關(guān)終末期器官病變以及肝硬化的并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與隨訪通過(guò)健康宣教加強(qiáng)自我監(jiān)督

療效判斷、及時(shí)啟動(dòng)和調(diào)整藥物治療方案定期查體謝謝！流行病學(xué)(2)采集近期體質(zhì)量/腰圍變化、飲酒史、藥物與肝臟毒性物質(zhì)接觸史（1）肝臟近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)（“明亮肝”），回聲強(qiáng)于腎臟以及糖尿病和冠心病家族史。03mmol/L（男性），＜4、降低非基因3型丙型肝炎干擾素抗病毒的治療應(yīng)答。嚴(yán)禁過(guò)量飲酒。代謝危險(xiǎn)因素（內(nèi)臟型肥胖、2型糖尿病、血脂紊亂、高血壓病、代謝綜合征、近期體質(zhì)量增加或急劇下降）需評(píng)估心、腦、腎，建議：肝功能、上腹部超聲。2、控制體質(zhì)量，減少腰圍6）FPG、HBA1c（若FPG≥5.無(wú)癥狀性肝腫大、肝酶異常和（或）影像提示彌漫性脂肪肝(3)常規(guī)檢查項(xiàng)目包括：1）人體學(xué)指標(biāo)：身高、體質(zhì)量、腰圍、動(dòng)脈血壓。非酒精性脂肪肝?。∟AFLD）是一種與胰島素抵抗（IR）和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)急性肝臟損傷，其病理學(xué)改變與酒精性肝?。ˋLD）相似，但患者無(wú)過(guò)量飲酒史，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌。對(duì)于引用乙醇量過(guò)少或過(guò)多之間的患者，需考慮酒精濫用和代謝因素并存的可能。減少肝臟脂肪沉積，避免因“二次打擊”而導(dǎo)致NASH和肝功能失代償，NASH患者則需阻止肝病進(jìn)展，減少或防止肝硬化、肝癌及其并發(fā)癥的發(fā)生。2）全血細(xì)胞計(jì)數(shù)。防止肝硬化門(mén)靜脈高壓和肝功能衰竭的并發(fā)癥。對(duì)于無(wú)過(guò)量飲酒史的HBV和以及非基因3型HCV感染者，并存的彌漫性脂肪肝通常屬于NAFLD范疇6mmol/L且無(wú)糖尿病史則OGTT。（5）FPG增高：FPG≥5.自然轉(zhuǎn)歸肝臟脂肪變后果：

1、對(duì)肝毒物質(zhì)、缺血/缺氧耐受性下降。

2、作為供肝用于移植易發(fā)生原發(fā)性移植肝無(wú)功能。

3、其他慢性肝病并存NAFL，可促進(jìn)肝硬化和肝細(xì)胞癌的發(fā)生。

4、降低非基因3型丙型肝炎干擾素抗病毒的治療應(yīng)答。返回病情估計(jì)無(wú)癥狀性肝腫大、肝酶異常和（或）影像提示彌漫性脂肪肝的患者建議：

(1)查明病史明確損傷肝臟因素、尋找潛在的代謝因素。

(2)采集近期體質(zhì)量/腰圍變化、飲酒史、藥物與肝臟毒性物質(zhì)接觸史以及糖尿病和冠心病家族史。

(3)常規(guī)檢查項(xiàng)目包括：

1）人體學(xué)指標(biāo)：身高、體質(zhì)量、腰圍、動(dòng)脈血壓。

2）全血細(xì)胞計(jì)數(shù)。

3）血清酶學(xué)指標(biāo)：ALT、AST、GGT和堿性磷酸酶。

4）HBsAg、抗-HCV、抗核抗體。

5）血脂：TG、HDL-C、低密度脂蛋白-膽固醇。

6）FPG、HBA1c（若FPG≥5.6mmol/L且無(wú)糖尿病史則OGTT。治療對(duì)策健康宣傳教育，改變生活方式1）推薦中等程度的熱量限制，肥胖成人每日熱量攝入減少2092-4184kJ(500-1000千卡)2）改變飲食組分，低糖、低脂、減少含蔗糖飲料及飽和脂肪和反式脂肪酸的攝入，增加膳食纖維含量3）中等量有氧運(yùn)動(dòng)，每周4次以，累計(jì)鍛煉時(shí)間至少150min治療對(duì)策2、控制體質(zhì)量，減少腰圍（1）藥物干預(yù)：肥胖患者改變生活方式6-12月體質(zhì)量＜5%，謹(jǐn)慎使用二甲雙胍、西布曲明、奧利司他等。

（2）上消化道減肥手術(shù)：肝功能衰竭，中重度食管—胃底靜脈曲張，重度肥胖癥患者在藥物減肥治療無(wú)效時(shí)可考慮上消化道減肥手術(shù)。2）改變飲食組分，低糖、低脂、減少含蔗糖飲料及飽和脂肪和反式脂肪酸的攝入，增加膳食纖維含量（2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)）4、減少附加打擊以免加重肝臟損害：1）人體學(xué)指標(biāo)：身高、體質(zhì)量、腰圍、動(dòng)脈血壓。2、作為供肝用于移植易發(fā)生原發(fā)性移植肝無(wú)功能。5）血脂：TG、HDL-C、低密度脂蛋白-膽固醇。2、作為供肝用于移植易發(fā)生原發(fā)性移植肝無(wú)功能。（2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)）（1）藥物干預(yù)：肥胖患者改變生活方式6-12月體質(zhì)量＜5%，謹(jǐn)慎使用二甲雙胍、西布曲明、奧利司他等。對(duì)于引用乙醇量過(guò)少或過(guò)多之間的患者，需考慮酒精濫用和代謝因素并存的可能。2、控制體質(zhì)量，減少腰圍減少肝臟脂肪沉積，避免因“二次打擊”而導(dǎo)致NASH和肝功能失代償，NASH患者則需阻止肝病進(jìn)展，減少或防止肝硬化、肝癌及其并發(fā)癥的發(fā)生。（2）上消化道減肥手術(shù)：肝功能衰竭，中重度食管—胃底靜脈曲張，重度肥胖癥患者在藥物減肥治療無(wú)效時(shí)可考慮上消化道減肥手術(shù)。減少肝臟脂肪沉積，避免因“二次打擊”而導(dǎo)致NASH和肝功能失代償，NASH患者則需阻止肝病進(jìn)展，減少或防止肝硬化、肝癌及其并發(fā)癥的發(fā)生。2、作為供肝用于移植易發(fā)生原發(fā)性移植肝無(wú)功能。3）血清酶學(xué)指標(biāo)：ALT、AST、GGT和堿性磷酸酶。6mmol/L且無(wú)糖尿病史則OGTT。禁用極低熱卡飲食和空—回腸短路手術(shù)減肥NAFLD的危險(xiǎn)因素包括慎重使用可能有肝毒性的中西藥和保健品慎重使用可能有肝毒性的中西藥和保健品（1）肝組織學(xué)確診的NASH患者。4、減少附加打擊以免加重肝臟損害：3、改善IR，糾正代謝紊亂：2）改變飲食組分，低糖、低脂、減少含蔗糖飲料及飽和脂肪和反式脂肪酸的攝入，增加膳食纖維含量（2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)）6mmol/L且無(wú)糖尿病史則OGTT。6mmol/L或以診斷2型糖尿病根據(jù)FGP和胰島素計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估IR指數(shù)，根據(jù)OGTT判斷餐后血糖調(diào)節(jié)能力和胰島素