頸椎損傷病人的氣管插管版課件

1頸椎損傷與氣管插管明確頸椎不穩(wěn)定：氣管插管后神經功能惡化率1-2%。明確頸椎不穩(wěn)定：不氣管插管神經功能惡化率與第1條相似。未知頸椎不穩(wěn)定：氣管插管后神經功能惡化率10%。2頸椎解剖上位頸椎:環(huán)樞枕復合體下位頸椎:C3-C7第一頸椎左右合在一起上與顱底相接的關節(jié)面下與C2相合，下傳重力3

Prevertebralsofttissue

Vertebralcolumn

Spinalcanal

Spinousprocess4脊髓可利用空間

(spaceavailableforthespinalcord,SAC)脊髓在頸椎管內有一定范圍的漂移：

正常約20mm，C1水平最寬。SAC減少14mm以上脊髓壓迫。正常頸椎前后移位＜2.7mm。頸椎水平移位＞3.5mm或＞20%椎體寬度，頸椎不穩(wěn)定。正常相鄰椎體間夾角<11°。麻醉處理病人時，相應的變動如果不超過正常值，則脊髓是安全的，反之是危險的。5全麻肌松經口氣管插管連續(xù)透視法觀察置入喉鏡片：顱底及頸椎體移位輕微提升喉鏡片（觀察咽喉部）：枕部及C1矢狀位上移，C2位置基本不變，頸4、5矢狀位輕度下移，結果頸椎整體背屈，環(huán)-枕和環(huán)樞關節(jié)分別產生6.8°和4.7°的角。插管：枕部和C1再略向上移，而C3–C5的位置基本不變。移開喉鏡片：位置趨于還原，暫不能完全復位。氣管插管直接喉鏡(Macintosh)6清醒或麻醉下氣管插管：下位頸椎移位較小，（經口）環(huán)樞枕關節(jié)移位最大。7頸椎完整：最大屈、伸頭頸時的SAC狹窄1.47mm；頸椎受損時：最大屈、伸頭頸時的SAC狹窄6.00mm；頭仰、托下頜：椎體移位5mm（以上）。脊柱牽引（不固定）：環(huán)枕關節(jié)活動減少。單純牽引或單純固定：不能限制C5的活動。呼吸道維持等對頸椎的影響

如不用MILI，氣管插管時環(huán)枕關節(jié)平均移位約4mm(2–7mm),如果采用MILI，則降至1.下位頸椎（C6-7）損傷安全系數較大，上位頸椎發(fā)生移位損傷的可能性加大。（光索14±9sVSmacintosh16±7seconds)拔除喉罩：C3及以上椎體還位約1度。一般認為在氣管插管時應使用MILI，圍脖的前部應去掉，便于操作。SAC減少14mm以上脊髓壓迫。硬頸部圍脖+前繃帶合圍+雙側沙袋+助手中立位固定→插管視野不佳。明確頸椎不穩(wěn)定：不氣管插管神經功能惡化率與第1條相似。頸部圍脖→開口度下降→視野不佳。椎板、椎弓骨折而椎體完整的病人，適當前屈減輕可能的脊髓壓迫，但不宜后仰，后仰加重脊髓壓迫。呼吸道維持等對頸椎的影響纖維支氣管鏡等插管

對頸椎的影響正常頸椎前后移位＜2.頸部手術病人的麻醉可能引起頸動脈粥樣斑塊的脫落，病人發(fā)生中風。正常頸椎前后移位＜2.經鼻氣管插管：椎體2.一般認為在氣管插管時應使用MILI，圍脖的前部應去掉，便于操作。提升喉鏡片（觀察咽喉部）：枕部及C1矢狀位上移，C2位置基本不變，頸4、5矢狀位輕度下移，結果頸椎整體背屈，環(huán)-枕和環(huán)樞關節(jié)分別產生6.使用光索氣管內插管內時平時常將下頜向前拉出，便于插管，但可能產生頸椎移位。8插管對頸椎產生的影響經口氣管插管：椎體4°～5°成角；經鼻氣管插管：椎體2.5°。環(huán)狀軟骨加壓：C1-2的移動不明顯。置入喉鏡及插管：脊柱背屈，環(huán)枕關節(jié)為主，其次是C1–2之間，以下椎體位移漸輕。9頭頸正中立位，插入喉罩：C5及以上椎體前屈，<2度，C2-5椎體向后移動1mm。拔除喉罩：C3及以上椎體還位約1度。椎體基本不動。喉罩充氣：C2-3受到壓力→生椎體移位。放置喉罩對頸椎的影響10光索/視頻喉鏡

頸椎損傷光索VSMacintosh

喉鏡

頸椎移位減少57%。GlideScopeVSMacintosh

喉鏡C2-5頸椎移位減少50%。插管時間相差不大（光索14±9sVSmacintosh

16±7

seconds)(AnesthAnalg2005;101:910-5)正常頸椎前后移位＜2.氣管插管直接喉鏡(Macintosh)頸部圍脖→開口度下降→視野不佳。喉返神經損傷、或喉水腫引起呼吸梗阻。組A組B硬頸部圍脖+前繃帶合圍+雙側沙袋+助手中立位固定→插管視野不佳。下位頸椎:C3-C7硬頸部圍脖+前繃帶合圍+雙側沙袋+助手中立位固定→插管視野不佳。血腫壓迫脊髓或直接壓迫呼吸道引起呼吸梗阻（抑制）清醒或麻醉下氣管插管：下位頸椎移位較小，使用光索氣管內插管內時平時常將下頜向前拉出，便于插管，但可能產生頸椎移位。SAC減少14mm以上脊髓壓迫。術后易于發(fā)生呼吸道梗阻術后易于發(fā)生呼吸道梗阻經口氣管插管：椎體4°～5°成角；椎板、椎弓骨折而椎體完整的病人，適當前屈減輕可能的脊髓壓迫，但不宜后仰，后仰加重脊髓壓迫。光索/視頻喉鏡

頸椎損傷用助手MILI，頭后仰分別下降4±5o，和5±6o。脊柱牽引（不固定）：環(huán)枕關節(jié)活動減少。頸部手術病人的麻醉可能引起頸動脈粥樣斑塊的脫落，病人發(fā)生中風。氣管插管時，持續(xù)手工中立位固定（manual-in-lineimmobilization,），雖不能完全消除頸椎移位，但可以限制在生理范圍內。86例病人有MILI記錄（牽引和手固定），術后有2例病人發(fā)生新的神經學損傷，兩組間沒有差異。11經鼻盲插在頸椎損傷病人的應用科學各20例ASA手術病人,手工固定（MILI）。組A經鼻盲插,入咽部后充導管氣囊,試3次。組B纖支鏡經鼻插管,試3次。結果組A組B

成功率19/2019/20Time20.8±23S60.1±56s

12

氣管切開頸椎有少許移位，纖維支氣管鏡產生的移位不大，經環(huán)甲膜逆行引導氣管插管移位不大。纖維支氣管鏡等插管

對頸椎的影響13氣管插管時，持續(xù)手工中立位固定（manual-in-lineimmobilization,），雖不能完全消除頸椎移位，但可以限制在生理范圍內。如不用MILI，氣管插管時環(huán)枕關節(jié)平均移位約4mm(2–7mm),如果采用MILI，則降至1.75mm（1–3mm）。頸椎損傷病人

手工中立位固定（MILI）14不用助手（MILI），喉鏡暴露杓狀軟骨：頭后仰10±5o，暴露會厭時頭后仰15±6o。用助手MILI，頭后仰分別下降4±5o，和5±6o。助手MILI：使喉鏡視野變差。手工中立位固定15硬（軟）頸部圍脖達不到手工中立位固定效果。頸部圍脖→開口度下降→視野不佳。硬頸部圍脖+前繃帶合圍+雙側沙袋+助手中立位固定→插管視野不佳。VS手工中立位固定→視野改善I-II個grade。喉或環(huán)狀軟骨加壓有助于改善視野，多不影響損傷頸椎的移位。頸部圍勃16插管時上位頸椎移位較大，下位頸椎移位較小。下位頸椎（C6-7）損傷安全系數較大，上位頸椎發(fā)生移位損傷的可能性加大。損傷部位與氣管插管17椎體骨折椎板、椎弓正常頭略后仰減輕對脊髓的壓迫，前屈加重脊髓壓迫。損傷部位與氣管插管18椎體骨折前屈/背屈與脊髓壓迫。損傷部位與氣管插管19椎板、椎弓骨折而椎體完整的病人，適當前屈減輕可能的脊髓壓迫，但不宜后仰，后仰加重脊髓壓迫。損傷部位與氣管插管20頸椎脫位的病人或伴明顯韌帶損傷的病人，人工牽引加重脫位。損傷部位與氣管插管21環(huán)樞關節(jié)脫位的病人，立位前傾時齒狀突壓迫脊髓加重，后仰位對脊髓的影響較小。麻醉下仰臥位向上提下頜加重環(huán)椎與齒狀突的分離，加重脊髓壓迫。損傷部位與氣管插管頸部圍脖→開口度下降→視野不佳。106例經口，44例經鼻明確頸椎不穩(wěn)定：氣管插管后神經功能惡化率1-2%。脊柱牽引（不固定）：環(huán)枕關節(jié)活動減少。Time20.大部分臨床醫(yī)師認為纖支鏡氣管插管對頸椎的影響更小，目前文獻尚沒有從結果加以認實。下與C2相合，下傳重力氣管切開頸椎有少許移位，纖維支氣管鏡產生的移位不大，經環(huán)甲膜逆行引導氣管插管移位不大。大部分臨床醫(yī)師認為纖支鏡氣管插管對頸椎的影響更小，目前文獻尚沒有從結果加以認實。頸部圍脖→開口度下降→視野不佳。頸部手術病人的麻醉可能引起頸動脈粥樣斑塊的脫落，病人發(fā)生中風。血腫壓迫脊髓或直接壓迫呼吸道引起呼吸梗阻（抑制）頸椎脫位的病人或伴明顯韌帶損傷的病人，人工牽引加重脫位。正常相鄰椎體間夾角<11°。下與C2相合，下傳重力Prevertebralsofttissue

Vertebralcolumn

Spinalcanal

Spinousprocess粉碎性骨折或有骨碎片的病人，無論如何變動頭頸的位置，均可能產生脊髓損傷。光索/視頻喉鏡

頸椎損傷頸椎完整：最大屈、伸頭頸時的SAC狹窄1.頸椎損傷病人

手工中立位固定（MILI）脊柱牽引（不固定）：環(huán)枕關節(jié)活動減少。為了減少氣管插管時可能產生的頭頸移位，麻醉開始前除注意MILI外，可用寬膠布將前額、鼻、面頰固定于左右手術床邊。22環(huán)樞關節(jié)脫位23頸椎間盤突出癥的病人，頸部前傾時加重對椎間盤的壓力，使癥狀加重，氣管插管時實宜適當后仰。損傷部位與氣管插管24粉碎性骨折或有骨碎片的病人，無論如何變動頭頸的位置，均可能產生脊髓損傷。只能采用中立位固定。損傷部位與氣管插管25清醒氣管插管(1993,CanJAnaesth)有人比較了清醒氣管插管(僅局麻)與不插管頸椎損傷病人的神經學狀態(tài),結果發(fā)現兩組間發(fā)生神經學分級惡化的比例沒有區(qū)別,作者認為清醒氣管插管是安全的。插管技術與頸椎損傷26清醒VS全麻氣管插管150外傷性頸椎損傷病人,術前49例病人的神經學損傷83例全麻氣管插管,67例清醒氣管插管106例經口，44例經鼻86例病人有MILI記錄（牽引和手固定），術后有2例病人發(fā)生新的神經學損傷，兩組間沒有差異。27為了減少氣管插管時可能產生的頭頸移位，麻醉開始前除注意MILI外，可用寬膠布將前額、鼻、面頰固定于左右手術床邊。靜脈麻醉藥芬太尼應在病人完全肌松后推注，以免產生嗆咳。插管技術與頸椎損傷28氣管切開，可能產生1-2mm的損傷部位移位，如有必要可以施行。有關喉罩的作用尚不肯定，因其能對頸椎產生壓力之故。插管技術與頸椎損傷29目前絕大多數醫(yī)師認為纖維支氣管鏡插管產生的移位最小,但無論如何，手工中立位固定（MILI）是必須的，現有的加重二次損傷的報告均為未使用MILI的病人。插管技術與頸椎損傷30一般認為在氣管插管時應使用MILI，圍脖的前部應去掉，便于操作。大部分臨床醫(yī)師認為纖支鏡氣管插管對頸椎的影響更小，目前文獻尚沒有從結果加以認實。插管技術與頸椎損傷31使用光索氣管內插管內時平時常將下頜向前拉出，便于插管，但可能產生頸椎移位。頸椎損傷病人不拉動下頜骨，可將光索彎折至90度以下，更易于進入氣管。插管技術與頸椎損傷32

術后易于發(fā)生呼吸道梗阻血腫壓迫脊髓或直接壓迫呼吸道引起呼吸梗阻（抑制）喉返神經損傷、或喉水腫引起呼吸梗阻。其它麻醉注意事項33頸部手術病人的麻醉可能引起頸動脈粥樣斑塊的脫落，病人發(fā)生中風。其它麻醉注意事項Prevertebralsofttissue

Vertebralcolumn

Spinalcanal

Spinousprocess纖維支氣管鏡插管頸椎移位最小；拔除喉罩：C3及以上椎體還位約1度。（光索14±9sVSmacintosh16±7seconds)前屈/背屈與脊髓壓迫。無論采取什么方式插管，手工中立位固定最重要，人工牽引不一定能使用。75mm（1–3mm）。一般認為在氣管插管時應使用MILI，圍脖的前部應去掉，便于操作。椎板、椎弓骨折而椎體完整的病人，適當前屈減輕可能的脊髓壓迫，但不宜后仰，后仰加重脊髓壓迫。明確頸椎不穩(wěn)定：不氣管插管神經功能惡化率與第1條相似。Time20.血腫壓迫脊髓或直接壓迫呼吸道引起呼吸梗阻（抑制）喉罩充氣：C2-3受到壓力→生椎體移位。拔除喉罩：C3及以上椎體還位約1度。明確頸椎不穩(wěn)定：不氣管插管神經功能惡化率與第1條相似。Time20.硬頸部圍脖+前繃帶合圍+雙側沙袋+助手中立位固定→插管視野不佳。明確頸椎不穩(wěn)定：不氣管插管神經功能惡化率與第1條相似。環(huán)狀軟骨加壓：C1-2的移動不明顯。靜脈麻醉藥芬太尼應在病人完全肌松后推注，以免產生嗆咳。脊柱牽引（不固定）：環(huán)枕關節(jié)活動減少。如不用MILI，氣管插管時環(huán)枕關節(jié)平均移位約4mm(2–7mm),如果采用MILI，則降至1.34如果氣管插管后出現了明顯的與氣管插管反應不一致的循環(huán)系統反應（脊髓休克），這暗示病人可能發(fā)生了二次脊髓損傷。SSEP截癱病人。其它麻醉注意事項35小結纖維支氣管鏡插管頸椎移位最小；光索和視頻喉鏡插管移位較小；按壓環(huán)狀軟骨頸椎移位不大。無論采取什么方式插管，手工中立位固定最重要，人工牽引不一定能使用。插管加重頸椎損傷的報告，均為未用手工中立位固定的病例。頸椎損傷的類型及部位也是決定插管手法的重要因素。36Thanks37頸椎損傷與氣管插管明確頸椎不穩(wěn)定：氣管插管后神經功能惡化率1-2%。明確頸椎不穩(wěn)定：不氣管插管神經功能惡化率與第1條相似。未知頸椎不穩(wěn)定：氣管插管后神經功能惡化率10%。38頸椎完整：最大屈、伸頭頸時的SAC狹窄1.47mm；頸椎受損時：最大屈、伸頭頸時的SAC狹窄6.00mm；頭仰、托下頜：椎體移位5mm（以上）。脊柱牽引（不固定）：環(huán)枕關節(jié)活動減少。單純牽引或單純固定：不能限制C5的活動。呼吸道維持等對頸椎的影響

39氣管插管時，持續(xù)手工中立位固定（manual-in-lineimmobilization,），雖不能完全消除頸椎移位，但可以限制在生理范圍內。如不用MILI，氣管插管時環(huán)枕關節(jié)平均移位約4mm(2–7mm),如果采用MILI，則降至1.75mm（1–3mm）。頸椎損傷病人

手工中立位固定（MILI）40椎板、椎弓骨折而椎體完整的病人，適當前屈減輕可能的脊髓壓迫，但不宜后仰，后仰加重脊髓壓迫。損傷部位與氣管插管SAC減少14mm以上脊髓壓迫。拔除喉罩：C3及以上椎體還位約1度。頸部手術病人的麻醉可能引起頸動脈粥樣斑塊的脫落，病人發(fā)生中風。各20例ASA手術病人,手工固定（MILI）。頸椎損傷病人不拉動下頜骨，可將光索彎折至90度以下，更易于進入氣管。纖維支氣管鏡等插管

對頸椎的影響為了減少氣管插管時可能產生的頭頸移位，麻醉開始前除注意MILI外，可用寬膠布將前額、鼻、面頰固定于左右手術床邊。明確頸椎不穩(wěn)定：氣管插管后神經功能惡化率1-2%。組B纖支鏡經鼻插管,試3次。Time20.106例經口，44例經鼻下位頸椎（C6-7）損傷安全系數較大，上位頸椎發(fā)生移位損傷的可能性加大。SAC減少14mm以上脊髓壓迫。血腫壓迫脊髓或直接壓迫呼吸道引起呼吸梗阻（抑制）如不用MILI，氣管插管時環(huán)枕關節(jié)平均移位約4mm(2–7mm),如果采用MILI，則降至1.頸椎完整：最大屈、伸頭頸時的SAC狹窄1.清醒或麻醉下氣管插管：下位頸椎移位較小，脊柱牽引（不固定）：環(huán)枕關節(jié)活動減少。單純牽引或單純固定：不能限制C5的活動。組A組B83例全麻氣管插管,67例清醒氣管插管明確頸椎不穩(wěn)定：不氣管插管神經功能惡化率與第1條相似。41環(huán)樞關節(jié)脫位術后易于發(fā)生呼吸道梗阻組A組B氣管插管時，持續(xù)手工中立位固定（manual-in-lineimmobilization,），雖不能完全消除頸椎移位，但可以限制在生理范圍內。使用光索氣管內插管內時平時常將下頜向前拉出，便于插管，但可能產生頸椎移位。置入喉鏡及插管：脊柱背屈，環(huán)枕關節(jié)為主，其次是C1–2之間，以下椎體位移漸輕。光索/視頻喉鏡

頸椎損傷明確頸椎不穩(wěn)定：氣管插管后神經功能惡化率1-2%。下位頸椎（C6-7）損傷安全系數較大，上位頸椎發(fā)生移位損傷的可能性加大。Time20.如不用MILI，氣管插管時環(huán)枕關節(jié)平均移位約4mm(2–7mm),如果采用MILI，則降至1.血腫壓迫脊髓或直接壓迫呼吸道引起呼吸梗阻（抑制）按壓環(huán)狀軟骨頸椎移位不大。明確頸椎不穩(wěn)定：氣管插管后神經功能惡化率1-2%。使用光索氣管內插管內時平時常將下頜向前拉出，便于插管，但可能產生頸椎移位。一般認為在氣管插管時應使用MILI，圍脖的前部應去掉，便于操作。拔除喉罩：C3及以上椎體還位約1度。150外傷性頸椎損傷病人,術前49例病人的神經學損傷經鼻氣管插管：椎體2.提升喉鏡片（觀察咽喉部）：枕部及C1矢狀位上移，C2位置基本不變，頸4、5矢狀位輕度下移，結果頸椎整體背屈，環(huán)-枕和環(huán)樞關節(jié)分別產生6.83例全麻氣管插管,67例清醒氣管插管一般認為在氣管插管時應使用MILI，圍脖的前部應去掉，便于操作。拔除喉罩：C3及以上椎體還位約1度。拔除喉罩：C3及以上椎體還位約1度。頸部手術病人的麻醉可能引起頸動脈粥樣斑塊的脫落，病人發(fā)生中風。清醒或麻醉下氣管插管：下位頸椎移位較小，環(huán)狀軟骨加壓：C1-2的移動不明顯。硬頸部圍脖+前繃帶合圍+雙側沙袋+助手中立位固定→插管視野不佳。組A組B椎板、椎弓骨折而椎體完整的病人，適當前屈減輕可能的脊髓壓迫，但不宜后仰，后仰加重脊髓壓迫。明確頸椎不穩(wěn)定：氣管插管后神經功能惡化率1-2%。（經口）環(huán)樞枕關節(jié)移位最大。一般認為在氣管插管時應使用MILI，圍脖的前部應去掉，便于操作。麻醉下仰臥位向上提下頜加重環(huán)椎與齒狀突的分離，加重脊髓壓迫。正常頸椎前后移位＜2.Prevertebralsofttissue

Vertebralcolumn

Spinalcanal

Spinousprocess頸部手術病人的麻醉可能引起頸動脈粥樣斑塊的脫落，病人發(fā)生中風。大部分臨床醫(yī)師認為纖支鏡氣管插管對頸椎的影響更小，目前文獻尚沒有從結果加以認實。清醒或麻醉下氣管插管：下位頸椎移位較小，如不用MILI，氣管插管時環(huán)枕關節(jié)平均移位約4mm(2–7mm),如果采用MILI，則降至1.使用光索氣管內插管內時平時常將下頜向前拉出，便于插管，但可能產生頸椎移位。一般認為在氣管插管時應使用MILI，圍脖的前部應去掉，便于操作。明確頸椎不穩(wěn)定：氣管插管后神經功能惡化率1-2%。正常相鄰椎體間夾角<11°。移開喉鏡片：位置趨于還原，暫不能完全復位。頭仰、托下頜：椎體移位5mm（以上）。脊柱牽引（不固定）：環(huán)枕關節(jié)活動減少。經鼻氣管插管：椎體2.血腫壓迫脊髓或直接壓迫呼吸道引起呼吸梗阻（抑制）(AnesthAnalg2005;101:910-5)（光索14±9sVSmacintosh16±7seconds)各20例ASA手術病人,手工固定（MILI）。拔除喉罩：C3及以上椎體還位約1度。靜脈麻醉藥芬太尼應在病人完全肌松后推注，以免產生嗆咳。血腫壓迫脊髓或直接壓迫呼吸道引起呼吸梗阻（抑制）一般認為在氣管插管時應使用MILI，圍脖的前部應去掉，便于操作。頭仰、托下頜：椎體移位