醫(yī)學(xué)專題-甲狀腺結(jié)節(jié)的評估與處理

甲狀腺結(jié)節(jié)的評估(pínɡɡū)和處理第一頁，共五十五頁。主要(zhǔyào)內(nèi)容1甲狀腺結(jié)節(jié)(jiéjié)概述2甲狀腺結(jié)節(jié)(jiéjié)的評估3甲狀腺結(jié)節(jié)的處理第二頁，共五十五頁。2編輯ppt甲狀腺結(jié)節(jié)(jiéjié)分為良性結(jié)節(jié)(jiéjié)和惡性結(jié)節(jié)(jiéjié)1.增生(zēngshēng)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫2.腫瘤性結(jié)節(jié)(jiéjié)3.囊腫4.炎癥性結(jié)節(jié)甲狀腺良性腺瘤甲狀腺癌3．中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組．中華內(nèi)科雜志，2008，47（10）：867-868．第三頁，共五十五頁。3編輯ppt其中惡性(èxìng)結(jié)節(jié)，即甲狀腺癌占5%～15%85%～95%良性甲狀腺結(jié)節(jié)5%～15%惡性甲狀腺結(jié)節(jié)

（甲狀腺癌）1．中華(Zhōnghuá)醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，等．中華(Zhōnghuá)內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．第四頁，共五十五頁。4編輯ppt甲狀腺癌的分型根據(jù)細胞來源和分化(fēnhuà)程度分型甲狀腺癌起源于甲狀腺濾泡上皮細胞起源于甲狀腺濾泡旁細胞(xìbāo)分化(fēnhuà)型甲狀腺癌未分化癌髓樣癌乳頭狀癌濾泡狀癌分化型甲狀腺（DTC）占所有甲狀腺癌的95%DTC預(yù)后良好，女性發(fā)病是男性2～4倍4．SchneiderDF，ChenH．CACancerJClin，2013，63（6）：374-394．第五頁，共五十五頁。5編輯ppt主要(zhǔyào)內(nèi)容1甲狀腺結(jié)節(jié)(jiéjié)概述2甲狀腺結(jié)節(jié)(jiéjié)的評估3甲狀腺結(jié)節(jié)的處理第六頁，共五十五頁。6編輯ppt甲狀腺結(jié)節(jié)的評估(pínɡɡū)要點：良惡性鑒別病史臨床癥狀輔助檢查體格檢查1．中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會(fēnhuì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．國內(nèi)外指南推薦甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點是良惡性鑒別。新診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的重要臨床處理主要為排除甲狀腺惡性腫瘤。第七頁，共五十五頁。7編輯ppt甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評估(pínɡɡū)要點：病史病史惡性危險因素性別男性年齡<14歲或>70歲現(xiàn)病史結(jié)節(jié)生長迅速伴聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難或呼吸困難甲亢或甲減癥狀既往史童年期頭頸部放射史、童年期或青少年時期放射性塵埃接觸史、全身放射治療史、甲狀腺癌史、含碘藥物或碘劑用藥史家族史甲狀腺疾病或腫瘤家族史、1級親屬甲狀腺癌史1．中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．3．中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，《中國甲狀腺疾病診治(zhěnzhì)指南》編寫組．中華內(nèi)科雜志，2008，47（10）：867-868．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．第八頁，共五十五頁。8編輯ppt甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評估要點(yàodiǎn)：臨床癥狀甲狀腺癌可能的臨床癥狀大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者無癥狀，無癥狀不能排除惡性結(jié)節(jié)生長迅速伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等）伴吞咽困難或呼吸困難合并甲狀腺功能異常1．中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．3．中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，《中國甲狀腺疾病診治(zhěnzhì)指南》編寫組．中華內(nèi)科雜志，2008，47（10）：867-868．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．出現(xiàn)(chūxiàn)持續(xù)聲音嘶啞、發(fā)音及吞咽困難等癥狀需高度重視第九頁，共五十五頁。9編輯ppt甲狀腺結(jié)節(jié)(jiéjié)良惡性評估要點：體格檢查1．中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．3．中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，《中國甲狀腺疾病診治(zhěnzhì)指南》編寫組．中華內(nèi)科雜志，2008，47（10）：867-868．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．國內(nèi)外指南推薦須對甲狀腺和頸部淋巴結(jié)進行(jìnxíng)詳細的體格檢查甲狀腺癌可能的體格檢查結(jié)果聲帶麻痹結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定頸部壓痛或疼痛頸部淋巴結(jié)腫大體格檢查結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)位置、數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度

頸部淋巴結(jié)：淋巴結(jié)大小、質(zhì)地、活動度、壓痛第十頁，共五十五頁。10編輯ppt甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性(èxìng)評估要點：輔助檢查實驗室檢查(jiǎnchá)超聲檢查FNAB核素顯像其他檢查1．中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會(fēnhuì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．TSH：促甲狀腺激素FNAB：細針穿刺抽吸活檢高分辨率超聲檢查、TSH檢測和FNAB是甲狀腺結(jié)節(jié)治療的基礎(chǔ)。第十一頁，共五十五頁。11編輯ppt甲狀腺結(jié)節(jié)(jiéjié)良惡性評估中實驗室檢查相關(guān)指標(biāo)相關(guān)指標(biāo)%正常參考范圍檢測意義TSH0.3～5.0mIU/L所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清TSH水平，TSH水平升高與甲狀腺癌風(fēng)險增加相關(guān)FT4

9～25pmol/L（0.7～1.9ng/dL）判斷甲結(jié)節(jié)是否合并甲狀腺功能異常FT32.1～5.4pmol/L（0.14～0.35ng/dL）同上TT464～154nmol/L（5～12μg/dl）

同上TT3

1.2～2.9nmol/L（80～190ng/dL）同上Tg3～40

μg/L血清Tg水平升高可見于：分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺腫、甲狀腺炎、甲亢Ct＜10ng/L血清Ct＞100ng/L，提示甲狀腺髓樣癌（MTC）TSH：促甲狀腺激素(jīsù)

FT4：游離甲狀腺素FT3：游離三碘甲腺原氨酸TT4：總甲狀腺素TT3：總?cè)饧紫僭彼酺g：甲狀腺球蛋白Ct：降鈣素1．中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會(fēnhuì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．7．中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組．中華內(nèi)科雜志，2007，46（8）：697-702．第十二頁，共五十五頁。編輯ppt指南推薦：甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清(xuèqīng)TSH水平國內(nèi)外指南推薦血清TSH檢測所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清TSH水平若血清TSH低于正常，應(yīng)進行放射性核素（最好為123I）甲狀腺掃描若血清TSH正?；蛏?，不應(yīng)進行放射性核素掃描作為初次影像學(xué)評估血清Tg檢測不推薦甲狀腺結(jié)節(jié)初始評估時常規(guī)檢測血清Tg，不建議用血清Tg來評估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性血清Ct檢測不建議也不反對在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性評估中使用血清Ct檢測1．中華(Zhōnghuá)醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，等．中華(Zhōnghuá)內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．第十三頁，共五十五頁。13編輯ppt超聲檢查：評估甲狀腺結(jié)節(jié)(jiéjié)的首選方法超聲檢查可確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地（實性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和周圍組織的關(guān)系，評估頸部區(qū)域有無淋巴結(jié)和淋巴結(jié)的大小、形態(tài)(xíngtài)和結(jié)構(gòu)特點

什么情況下需進行甲狀腺超聲檢查？觸診懷疑甲狀腺結(jié)節(jié)(jiéjié)X線或CT、MRI檢查提示甲狀腺結(jié)節(jié)18F-FDG-PET提示甲狀腺結(jié)節(jié)MRI：磁共振成像CT：計算機斷層掃描FDG-PET：2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖正電子發(fā)射型計算機斷層顯像1．中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．第十四頁，共五十五頁。14編輯ppt甲狀腺結(jié)節(jié)超聲圖像(túxiànɡ)

頸部淋巴結(jié)異常征象提示甲狀腺癌的淋巴結(jié)征象：淋巴結(jié)縱橫比改變淋巴結(jié)內(nèi)不規(guī)則血流信號邊界不規(guī)則或模糊內(nèi)部回聲不均，內(nèi)部出現(xiàn)(chūxiàn)鈣化皮髓質(zhì)分界不清，淋巴門消失或囊性變1．中華(Zhōnghuá)醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，等．中華(Zhōnghuá)內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．第十五頁，共五十五頁。15編輯ppt1．中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，等．中華內(nèi)分泌代謝(dàixiè)雜志，2012，28（10）：779-797．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．國內(nèi)外指南推薦所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部（甲狀腺和頸部淋巴結(jié)）超聲檢查。超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關(guān)。指南推薦：

所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)進行(jìnxíng)頸部超聲檢查第十六頁，共五十五頁。16編輯pptFNAB：術(shù)前評估甲結(jié)節(jié)良惡性(èxìng)靈敏度和特異性最高的方法FNAB是一種簡單、易行、準(zhǔn)確性高的檢查方法主要用于甲狀腺結(jié)節(jié)(jiéjié)的鑒別診斷，分辨良、惡性病變FNAB：細針穿刺抽吸(chōuxī)活檢1．中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．穿刺取材閱片關(guān)鍵第十七頁，共五十五頁。17編輯ppt是否(shìfǒu)需做FNAB？取決于超聲結(jié)果超聲類型FNAB高度可疑結(jié)節(jié)直徑>1cm推薦FNAB中度可疑結(jié)節(jié)直徑>1cm推薦FNAB低度可疑結(jié)節(jié)直徑>1.5cm推薦FNAB極低可疑結(jié)節(jié)直徑>2cm考慮FNAB不進行FNAB、僅觀察亦為合理選擇良性不進行FNAB1．中華(Zhōnghuá)醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，等．中華(Zhōnghuá)內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．根據(jù)(gēnjù)超聲良惡性類型指導(dǎo)進行FNAB第十八頁，共五十五頁。18編輯pptFNAB適用(shìyòng)情況√直徑＞1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB除外經(jīng)甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”、超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)、根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)?！讨睆剑?cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，合并以下情況者考慮超聲引導(dǎo)下FNAB：高危病史：童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史

有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史超聲征象：超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象

伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常其他影像學(xué)檢查：18F-FDGPET顯像陽性實驗室檢查：伴血清Ct水平異常升高1．中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會(fēnhuì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．第十九頁，共五十五頁。19編輯ppt超聲引導(dǎo)下FNAB

甲狀腺癌檢出率提高(tígāo)31%，取材成功率提高54%1982年～1996年15年間(niánjiān)，共9683名進行FNAB的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，分為觸診穿刺組（n=4986）和超聲引導(dǎo)組（n=4697）。P<0.00018．CanAS，PekerK．BMCResNotes，2008，1：12．9．DaneseD，SciacchitanoS，F(xiàn)arsettiA，etal．Thyroid，1998，8（1）：15-21．（n=4986）（n=4697）（n=4986）（n=4697）甲狀腺癌檢出率診斷(zhěnduàn)準(zhǔn)確率取材不滿意率1998年～2003年間，386名行穿刺活檢的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，分為觸診穿刺組（n=202）和超聲引導(dǎo)組（n=184）。P=0.0003（n=202）（n=184）第二十頁，共五十五頁。20編輯pptFNAB結(jié)果(jiēguǒ)判定1．中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，等．中華內(nèi)分泌代謝(dàixiè)雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．FNAB結(jié)果結(jié)節(jié)惡性可能可能的病變類型處理建議取材無法診斷或不滿意1%～4%細胞成分太少或僅為炎性成分重復(fù)超聲引導(dǎo)下FNAB（除純囊性外）良性0%～3%膠質(zhì)結(jié)節(jié)、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎或囊性病變臨床和超聲隨訪若結(jié)節(jié)增大或根據(jù)臨床醫(yī)師或細胞病理學(xué)判斷重復(fù)FNAB不確定5%～30%細胞增生活躍或濾泡性病變多數(shù)手術(shù)不推薦常規(guī)冰凍病理切片部分患者多學(xué)科隨訪可疑惡性60%～75%可疑乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤手術(shù)推薦冰凍病理切片僅在需要更多取材時重復(fù)FNAB惡性97%～99%乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤DTC手術(shù)未分化甲狀腺癌、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌需進一步診斷第二十一頁，共五十五頁。21編輯ppt指南(zhǐnán)推薦使用超聲引導(dǎo)下FNAB國內(nèi)外指南推薦應(yīng)根據(jù)超聲檢查和FNAB指導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理。術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。超聲引導(dǎo)下FNAB可以提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率。經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對穿刺標(biāo)本進行甲狀腺癌分子標(biāo)記物（如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等）檢測。1．中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，等．中華內(nèi)分泌代謝(dàixiè)雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．第二十二頁，共五十五頁。22編輯ppt核素顯像：判斷結(jié)節(jié)(jiéjié)的功能

什么情況(qíngkuàng)下適合進行核素顯像檢查？直徑＞1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)可疑異位甲狀腺組織或胸骨后甲狀腺腫碘缺乏區(qū)域即使TSH正常應(yīng)行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。1．中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會(fēnhuì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．第二十三頁，共五十五頁。23編輯pptMRI/CT、18F-FDGPET：

不推薦作為評估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)(chángguī)檢查必要時，可做CT、MRI和18F-FDGPET，不建議作為評估(pínɡɡū)甲結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。MRI/CT對評估結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的大小、氣道受壓和胸骨后甲狀腺腫有診斷價值。MRI：磁共振成像CT：計算機斷層掃描1．中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會(fēnhuì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．第二十四頁，共五十五頁。24編輯ppt組織病理學(xué)檢查：甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性(èxìng)確診的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后組織病理學(xué)檢查(jiǎnchá)是最準(zhǔn)確的甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評估方法甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺濾泡狀癌甲狀腺髓樣癌1．中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，等．中華內(nèi)分泌代謝(dàixiè)雜志，2012，28（10）：779-797．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．第二十五頁，共五十五頁。25編輯ppt主要(zhǔyào)內(nèi)容1甲狀腺結(jié)節(jié)(jiéjié)概述2甲狀腺結(jié)節(jié)(jiéjié)的評估3甲狀腺結(jié)節(jié)的處理第二十六頁，共五十五頁。26編輯ppt甲狀腺結(jié)節(jié)(jiéjié)處理原則良性(liánɡxìnɡ)甲狀腺結(jié)節(jié)惡性(èxìng)甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪手術(shù)治療非手術(shù)治療手術(shù)治療術(shù)后131I治療TSH抑制治療其他治療1．中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．第二十七頁，共五十五頁。27編輯ppt頸部超聲良性甲狀腺結(jié)節(jié)多數(shù)僅需定期(dìngqī)隨訪

體積增大超過50%的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)行FANB多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為6-12個月暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，可以縮短隨訪間隔體積(tǐjī)增大超過50%的甲狀腺結(jié)節(jié)，是FNAB的適應(yīng)證病史采集體格檢查TSH檢測1．中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，等．中華內(nèi)分泌代謝(dàixiè)雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．隨訪中提示結(jié)節(jié)惡變超聲征象結(jié)節(jié)明顯生長體積增大50%以上

至少有2條徑線增加超過20%（并且超過2mm）癥狀與體征聲音嘶啞、呼吸/吞咽困難、

結(jié)節(jié)固定、頸部淋巴結(jié)腫大第二十八頁，共五十五頁。28編輯ppt2015年ATA最新指南隨訪推薦：

以超聲征象和超聲引導(dǎo)(yǐndǎo)下FNAB為依據(jù)超聲征象隨訪推薦證據(jù)水平直徑<5mm的無高度可疑征象結(jié)節(jié)無需常規(guī)超聲隨訪若重復(fù)超聲檢查，應(yīng)在≥24個月時進行弱推薦低質(zhì)量證據(jù)直徑<1cm的極低可疑結(jié)節(jié)（包括海綿狀結(jié)節(jié)）和純囊性結(jié)節(jié)無需常規(guī)超聲隨訪弱推薦低質(zhì)量證據(jù)直徑>1cm的極低可疑結(jié)節(jié)（包括海綿狀結(jié)節(jié)）和純囊性結(jié)節(jié)若重復(fù)超聲檢查，應(yīng)在>24個月時進行不推薦證據(jù)不足低至中度可疑結(jié)節(jié)12～24個月內(nèi)考慮重復(fù)超聲檢查弱推薦低質(zhì)量證據(jù)高度可疑結(jié)節(jié)6～12個月內(nèi)重復(fù)超聲檢查弱推薦低質(zhì)量證據(jù)不符合(fúhé)FNAB條件的結(jié)節(jié)隨訪6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．第二十九頁，共五十五頁。29編輯ppt2015年ATA最新指南隨訪推薦(tuījiàn)：

以超聲征象和超聲引導(dǎo)下FNAB為依據(jù)超聲和FNAB細胞學(xué)隨訪推薦證據(jù)水平重復(fù)超聲引導(dǎo)下FNAB細胞學(xué)結(jié)果仍為良性無需繼續(xù)超聲監(jiān)測結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險強烈推薦中等質(zhì)量證據(jù)極低可疑結(jié)節(jié)（包括海綿狀結(jié)節(jié)）若重復(fù)超聲檢查，應(yīng)在>24個月時進行無弱推薦低質(zhì)量證據(jù)不足低至中度可疑結(jié)節(jié)12～24個月時重復(fù)超聲檢查明顯生長或發(fā)生新的可疑征象者，重復(fù)FNAB或重復(fù)超聲檢查繼續(xù)觀察，繼續(xù)生長者重復(fù)FNAB弱推薦低質(zhì)量證據(jù)高度可疑結(jié)節(jié)12個月內(nèi)重復(fù)超聲檢查和超聲引導(dǎo)下FNAB強烈推薦中等質(zhì)量證據(jù)FNAB細胞學(xué)檢查良性(liánɡxìnɡ)結(jié)節(jié)的隨訪6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．第三十頁，共五十五頁。30編輯ppt符合手術(shù)適應(yīng)證的良性(liánɡxìnɡ)甲結(jié)節(jié)患者可選擇手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療適應(yīng)證出現(xiàn)于結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀合并甲狀腺功能亢進，內(nèi)科治療無效者

腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)結(jié)節(jié)進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強烈要求手術(shù)（相對適應(yīng)證）1．中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會(fēnhuì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．第三十一頁，共五十五頁。31編輯ppt良性甲結(jié)節(jié)(jiéjié)的手術(shù)原則與方式

切除范圍：在徹底切除甲狀腺結(jié)節(jié)的同時，盡量保留正常甲狀腺組織

手術(shù)徑路：應(yīng)盡量減少創(chuàng)傷，避免非Ⅰ類切口入路術(shù)中：應(yīng)注意保護甲狀旁腺和喉返神經(jīng)手術(shù)原則手術(shù)方式特點部分甲狀腺切除術(shù)切除甲狀腺結(jié)節(jié)的同時，盡量保留正常甲狀腺組織甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)適用于單結(jié)節(jié)性甲狀腺腫全/近全甲狀腺切除術(shù)適用于結(jié)節(jié)彌散性分布于雙側(cè)甲狀腺和多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)中難以保留較多正常甲狀腺組織內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)具有較好的術(shù)后外觀效果1．中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，等．中華內(nèi)分泌代謝(dàixiè)雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．第三十二頁，共五十五頁。32編輯ppt良性甲結(jié)節(jié)的術(shù)后處理：

如發(fā)生甲減，應(yīng)及時給予L-T4替代(tìdài)治療患者情況處理措施接受全甲狀腺全切術(shù)術(shù)后即開始L-T4替代治療定期監(jiān)測甲狀腺功能保留部分甲狀腺者定期監(jiān)測甲狀腺功能如發(fā)現(xiàn)甲減，及時給予L-T4替代治療甲狀旁腺功能受損患者補充鈣劑和維生素D1．中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會(fēnhuì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．L-T4：左甲狀腺素手術(shù)治療(zhìliáo)良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應(yīng)及時給予L-T4替代治療第三十三頁，共五十五頁。33編輯ppt良性(liánɡxìnɡ)甲結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療TSH抑制治療131I治療超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無水酒精注射經(jīng)皮激光消融術(shù)射頻消融術(shù)1．中華(Zhōnghuá)醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，等．中華(Zhōnghuá)內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．不建議常規(guī)使用非手術(shù)方法治療(zhìliáo)良性甲狀腺結(jié)節(jié)第三十四頁，共五十五頁。34編輯ppt惡性甲狀腺結(jié)節(jié)(jiéjié)：甲癌的處理初始(chūshǐ)治療三部曲手術(shù)切除(qiēchú)病灶清掃淋巴初始治療長期隨訪131I治療TSH抑制治療

長期監(jiān)測繼續(xù)監(jiān)測再次手術(shù)或131I治療非常規(guī)治療：

外放療、化療、靶向治療無復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移有復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移抑制DTC細胞生長避免復(fù)發(fā)、降低死亡TSH水平長期控制達標(biāo)清除殘余甲狀腺組織1．中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．第三十五頁，共五十五頁。35編輯ppt術(shù)后復(fù)發(fā)(fùfā)風(fēng)險分層：用于預(yù)測DTC的復(fù)發(fā)風(fēng)險復(fù)發(fā)風(fēng)險符合條件低危組符合以下全部條件者

無局部或遠處轉(zhuǎn)移

所有肉眼可見的腫瘤均被徹底清除

腫瘤沒有侵犯周圍組織

腫瘤不是侵襲型的組織學(xué)亞型，并且沒有血管侵犯

如果該患者清甲后行全身131I顯像，甲狀腺床外沒有碘攝取中危組符合以下任一條件者

初次手術(shù)后病理檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤有甲狀腺周圍軟組織侵犯

有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或清甲后行全身131I顯像發(fā)現(xiàn)有異常放射性攝取

腫瘤為侵襲型的組織學(xué)亞型，或有血管侵犯伴有BRAFV600E基因突變高危組符合以下任一條件者

肉眼可見腫瘤侵犯周圍組織或器官

腫瘤未能完全切除，術(shù)中有殘留

伴有遠處轉(zhuǎn)移

全甲狀腺切除后，血清Tg水平仍較高1．中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會．中華核醫(yī)學(xué)與分子(fēnzǐ)影像雜志，2014，34（4）：264-278．第三十六頁，共五十五頁。36編輯ppt推薦級別推薦條款BDTC患者術(shù)后應(yīng)及時給予TSH抑制治療。ADTC術(shù)后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑。ATSH抑制治療的L-T4劑量需根據(jù)TSH抑制目標(biāo)調(diào)整，存在個體差異。BL-T4的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異。L-T4應(yīng)當(dāng)清晨空腹頓服。AL-T4劑量調(diào)整期間，每4周左右測定血清TSH。1．中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，等．中華內(nèi)分泌代謝(dàixiè)雜志，2012，28（10）：779-797．術(shù)后TSH抑制治療主要(zhǔyào)推薦條款第三十七頁，共五十五頁。編輯ppt2012年中國甲癌指南：

根據(jù)雙風(fēng)險分層設(shè)立(shèlì)TSH抑制治療目標(biāo)TSH抑制治療副作用風(fēng)險確定(quèdìng)DTC患者術(shù)后TSH抑制治療目標(biāo)DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險分層1．中華(Zhōnghuá)醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，等．中華(Zhōnghuá)內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．第三十八頁，共五十五頁。38編輯ppt國外指南中術(shù)后TSH抑制(yìzhì)治療的目標(biāo)甲癌指南TSH抑制目標(biāo)（mIU/L）持續(xù)時間復(fù)發(fā)風(fēng)險高危DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險中危DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險低危DTCATA2015<0.10.1-0.50.1-2.0未提及NCCN2013<0.1<0.10.1-0.5未提及ESMO2012<0.1<0.10.5-1.0未提及ETA2006<0.1<0.10.5-1.0高?；颊咧辽俪掷m(xù)TSH抑制3-5年ATA：美國甲狀腺學(xué)會；NCCN：美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)；ESMO：歐洲腫瘤(zhǒngliú)內(nèi)科學(xué)會；ETA：歐洲甲狀腺學(xué)會。強調(diào)中高危患者(huànzhě)TSH水平應(yīng)<0.1mIU/L，低危患者應(yīng)控制在0.1-1.0mIU/L13.ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer.Thyroid.2015.14.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.Version2.2013.15.PaciniF,CastagnaMG,BrilliL,etal.ESMOThyroidcarcierguidelines.AnnOncol.2012Oct;23Suppl7:vii110-9.16.PaciniF,SchlumbergerM,DralleH,etal.ETAthyroidcancerguidelines.EurJEndocrinol.2006Jun;154(6):787-803.第三十九頁，共五十五頁。39編輯pptDTC復(fù)發(fā)風(fēng)險中高?；颊咧形＝M符合以下任一條件者

初次手術(shù)后病理檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤有甲狀腺周圍軟組織侵犯

有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或清甲后行WBS發(fā)現(xiàn)有異常放射性攝取

腫瘤為侵襲型的組織學(xué)亞型，或有血管侵犯高危組符合以下任一條件者

肉眼可見腫瘤侵犯周圍組織或器官

腫瘤未能完整切除，術(shù)中有殘留

伴有遠處轉(zhuǎn)移

全甲狀腺切除后，血清Tg水平仍較高

有甲狀腺癌家族史2012年中國甲癌指南：

DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(fēngxiǎn)中高?；颊逿SH抑制目標(biāo)初治期（術(shù)后1年）：<0.1mIU/L隨訪期(1年后）TSH抑制治療副作用風(fēng)險低危者：<0.1mIU/LTSH抑制治療副作用風(fēng)險中高危者：0.1～0.5mIU/LDTC復(fù)發(fā)風(fēng)險中高危患者，術(shù)后TSH抑制治療目標(biāo)<0.1mIU/L,TSH抑制治療副作用風(fēng)險中高危者1年以后可放寬至0.5mIU/L。1．中華(Zhōnghuá)醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，等．中華(Zhōnghuá)內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．第四十頁，共五十五頁。40編輯pptDTC復(fù)發(fā)風(fēng)險低?；颊叻弦韵氯織l件者

無局部或遠處轉(zhuǎn)移

所有肉眼可見的腫瘤均被徹底清除

腫瘤沒有侵犯周圍組織

腫瘤不是侵襲型組織學(xué)亞型，并且沒有血管侵犯

如果該患者清甲后行WBS，甲狀腺床外沒有碘攝取2012中國(zhōnɡɡuó)甲癌指南：

DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險低危患者TSH抑制目標(biāo)DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險低?；颊?，術(shù)后1年內(nèi)，TSH抑制治療目標(biāo)0.1～0.5mIU/L,TSH抑制治療副作用風(fēng)險中高危者可放寬至1.0mIU/L

；1年以后，TSH水平可放寬至2.0mIU/L。初治期(術(shù)后1年)隨訪期(1年后）TSH抑制治療副作用風(fēng)險低危者：0.5～2.0mIU/LTSH抑制治療副作用風(fēng)險中高危者：1.0～2.0mIU/LTSH抑制治療副作用風(fēng)險低危者：0.1～0.5mIU/LTSH抑制治療副作用風(fēng)險中高危者：0.5～1.0mIU/LWBS：診斷(zhěnduàn)性全身顯像1．中華(Zhōnghuá)醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，等．中華(Zhōnghuá)內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．第四十一頁，共五十五頁。41編輯pptL-T4口服制劑與內(nèi)源性T4結(jié)構(gòu)幾乎完全一致干甲狀腺片甲狀腺激素和T3/T4比例不穩(wěn)定，會導(dǎo)致TSH波動1．中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，等．中華內(nèi)分泌代謝(dàixiè)雜志，2012，28（10）：779-797．DTC術(shù)后TSH抑制治療首選L-T4口服(kǒufú)制劑，早餐前空腹頓服

DTC術(shù)后TSH抑制治療首選L-T4口服(kǒufú)制劑。推薦2-25推薦級別：A藥物或食物間隔時間維生素、補品1小時含鐵、含鈣2小時豆類、奶類4小時消膽胺、降脂樹脂12小時第四十二頁，共五十五頁。編輯ppt

TSH抑制治療的L-T4劑量需根據(jù)TSH抑制目標(biāo)(mùbiāo)調(diào)整，存在個體差異。推薦(tuījiàn)2-27推薦(tuījiàn)級別：A1．中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．L-T4劑量——根據(jù)TSH抑制目標(biāo)調(diào)整第四十三頁，共五十五頁。編輯pptL-T4劑量調(diào)整期間(qījiān)，每4周左右測定血清TSH。推薦(tuījiàn)2-29推薦(tuījiàn)級別：A起始劑量4周8周未達標(biāo)調(diào)整劑量TSH達標(biāo)1年內(nèi)TSH2年內(nèi)5年內(nèi)1次/2-3個月1次/3-6個月1次/6-12個月1．中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．L-T4劑量調(diào)整：每4周檢測血清TSH第四十四頁，共五十五頁。編輯pptTSH抑制(yìzhì)治療長期(chángqī)隨訪TSH達標(biāo)情況(qíngkuàng)

心血管系統(tǒng)骨骼系統(tǒng)1．中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．6．MazzaferriEL，KloosRT．JClinEndocrinolMetab，2001，86（4）：1447-1463．術(shù)后TSH抑制治療應(yīng)持續(xù)5～10年1528例DTC患者，初治后40年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為35%，其中2/3發(fā)生在初治后10年內(nèi)。第四十五頁，共五十五頁。編輯ppt1．中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，等．中華內(nèi)分泌代謝(dàixiè)雜志，2012，28（10）：779-797．TSH抑制治療(zhìliáo)隨訪的臨床意義和內(nèi)容TSH達標(biāo)情況骨骼系統(tǒng)心血管系統(tǒng)臨床意義主要(zhǔyào)內(nèi)容第四十六頁，共五十五頁。編輯pptTSH治療階段血清TSH隨訪頻率開始治療～達標(biāo)期1次/4周達標(biāo)后1年內(nèi)1次/2～3個月達標(biāo)后2年內(nèi)1次/3～6個月達標(biāo)后5年內(nèi)1次/6～12個月1．中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會(fēnhuì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．TSH達標(biāo)情況(qíngkuàng)監(jiān)測第四十七頁，共五十五頁。編輯ppt指南推薦：

TSH抑制治療期間，評估治療前基礎(chǔ)心臟情況并定期監(jiān)測

可選擇性應(yīng)用β受體阻滯劑預(yù)防(yùfáng)心血管系統(tǒng)副作用治療(zhìliáo)前治療(zhìliáo)期間評估基礎(chǔ)心臟情況心電圖必要時，動態(tài)心電圖和超聲心動圖血壓、血糖和血脂定期監(jiān)測評估心臟情況預(yù)防用藥：β受體阻滯劑TSH抑制治療TSH抑制治療期間β-受體阻滯劑預(yù)防用藥指征注：心血管系統(tǒng)危險因素：吸煙、超重或肥胖、缺乏體力活動、高血壓、血脂異常、高血糖或糖尿病等。患者情況TSH＜0.1mU/LTSH0.1～0.5mU/L≥6