2023腎實(shí)質(zhì)浸潤型尿路上皮癌臨床診治特點(diǎn)分析（全文）

2023腎實(shí)質(zhì)浸潤型尿路上皮癌臨床診治特點(diǎn)分析(全文)探討腎實(shí)質(zhì)浸潤型尿路上皮癌的臨床診治特點(diǎn)。方法回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院2014年1月至2020年12月收治的23例腎實(shí)質(zhì)浸潤型尿路上皮癌患者的臨床資料。男12例,女11例；年齡(67.3±10.1)歲。無癥狀9例，僅腰部不適7例，僅肉眼血尿4例，血尿合并腰部不適3例；伴多發(fā)膀胱腫瘤1例。3例術(shù)前行MRI檢查，19例術(shù)前行增強(qiáng)CT檢查,1例同時(shí)行MRI及增強(qiáng)CT檢查。MRI檢查示腎分葉狀等T1、混雜T2信號(hào)，邊界不清晰,且DWI可見明顯彌散受限；增強(qiáng)CT檢查示占位無明顯增強(qiáng)，邊界不清晰。腫瘤位于左側(cè)15例，右側(cè)8例。術(shù)前1例行細(xì)針穿刺活檢診斷為尿路上皮癌，2例采用輸尿管軟鏡取標(biāo)本病理未報(bào)告腫瘤；22例術(shù)前診斷不明確，無法確定腫瘤性質(zhì)。所有患者均行手術(shù)治療，其中行腹腔鏡根治性腎切除術(shù)20例，腎輸尿管切除+膀胱袖狀切除術(shù)3例。結(jié)果術(shù)后病理標(biāo)本可見灰白色占位，高級(jí)別浸潤性尿路上皮癌侵及腎實(shí)質(zhì)，G3級(jí)；T3a期9例，T3b期14例；9例清掃腎門淋巴結(jié)，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例。術(shù)后21例獲得隨訪，隨訪時(shí)間（18.6±6.7）個(gè)月。術(shù)后膀胱復(fù)發(fā)3例，轉(zhuǎn)移5例（腹腔轉(zhuǎn)移2例，同側(cè)腎上腺、肝、腰大肌轉(zhuǎn)移各1例）。至末次隨訪共8例死亡（38.1%,8/21）,其中7例因腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)死亡（均為T3b期患者），1例因心梗伴肺部感染死亡。僅侵犯腎竇的3例中，1例死于腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；僅侵犯腎周脂肪的4例中，3例死于腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。結(jié)論腎實(shí)質(zhì)浸潤型尿路上皮癌早期不易診斷，臨床生物學(xué)行為不佳，總體預(yù)后差。對(duì)于術(shù)前診斷為腎實(shí)質(zhì)浸潤型尿路上皮癌者，建議行腹腔鏡腎輸尿管切除+膀胱袖狀切除術(shù)；如術(shù)前診斷不明確但高度懷疑者，根據(jù)術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果決定手術(shù)方式。上尿路尿路上皮癌（upperurinarytracturothelialcarcinoma,UTUC）在尿路上皮腫瘤中占5%~10%,其中腎盂癌占5%11-2］。在我國，腎盂癌發(fā)病率占腎腫瘤的7%~10%［3］。文獻(xiàn)報(bào)道腎盂癌分型以腎盂內(nèi)腫塊型和腎盂壁增厚型常見，有腎實(shí)質(zhì)浸潤而無腎盂腫物的病例較少見［4］。腎實(shí)質(zhì)浸潤型尿路上皮癌是指病灶起源于腎盞上皮細(xì)胞，向腎實(shí)質(zhì)內(nèi)浸潤性生長的腎盂癌，多發(fā)于老年患者，臨床表現(xiàn)無特異性,可有肉眼血尿和腎盂積水，影像學(xué)改變與腎透明細(xì)胞癌、集合管癌、黃色肉芽腫性腎盂腎炎不易鑒別，影響治療和預(yù)后。本研究回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院2014年1月至2020年12月收治的23例腎實(shí)質(zhì)浸潤型尿路上皮癌患者的臨床資料，探討該病的臨床診治特點(diǎn)。對(duì)象與方法一、一般資料本組23例。男12例，女11例；年齡(67.3±10.1)歲。病變位于左側(cè)15例，右側(cè)8例；均以腎實(shí)質(zhì)侵犯為主，腎盂內(nèi)未見腫物。臨床表現(xiàn)：無癥狀9例，僅腰部不適7例，僅肉眼血尿4例，血尿合并腰部不適3例"半多發(fā)膀胱腫瘤1例。23例中,3例術(shù)前行MRI檢查，例例行增強(qiáng)CT檢查，1例行MRI和增強(qiáng)CT檢查。影像學(xué)檢查21例提示惡性占位可能，1例提示集合管癌可能，1例提示黃色肉芽腫性腎盂腎炎可能。增強(qiáng)CT平掃無明確病灶，僅可見患腎較對(duì)側(cè)腎腫大；動(dòng)脈期開始其典型表現(xiàn)為邊界不清、無強(qiáng)化的低密度影；靜脈期腫物表現(xiàn)與動(dòng)脈期相似，無明顯強(qiáng)化；排泄期可見腎盂內(nèi)無明顯腫物(圖1)。MRI檢查提示腎分葉狀等T1、混雜T2信號(hào)，邊界不清晰，DWI可見明顯彌散受限。因影像學(xué)檢查腫物邊界不清晰，故均無法明確腫物直徑。圖1腎實(shí)質(zhì)浸潤型尿路上皮癌患者的CT檢查表現(xiàn)A.CT平掃，未顯示明確病灶;B.動(dòng)脈期.出現(xiàn)無強(qiáng)化的低密度影，與周圍腎組織邊界不清;C.靜脈期，與動(dòng)脈期表現(xiàn)類似，腫物無明顯強(qiáng)化;D.排泄期，可見腎盂內(nèi)無明顯腫物15例術(shù)前行尿脫落細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，其中陽性2例。23例中2例行輸尿管軟鏡探查及隨機(jī)活檢，未發(fā)現(xiàn)腎盂占位，活檢病理未見腫瘤。1例術(shù)前影像學(xué)檢查提示黃色肉芽腫性腎盂腎炎者，行經(jīng)皮腎穿刺活檢,病理診斷為尿路上皮癌。本研究遵循的程序符合2013年修訂的《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》要求。二、治療方法23例均行手術(shù)治療，其中20例行腹腔鏡根治性腎切除術(shù)，3例行腹腔鏡腎輸尿管切除+膀胱袖狀切除術(shù)。23例術(shù)后病理大體標(biāo)本可見腫瘤呈浸潤性生長，與腎實(shí)質(zhì)邊界不清，色灰白，質(zhì)中或質(zhì)韌（圖2A）023例均為高級(jí)別浸潤性尿路上皮癌，WHO分級(jí)為G3級(jí)；鏡下表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞呈巢狀和乳頭狀排列，部分腫瘤細(xì)胞沿腎小管和集合管生長（圖2B）,周圍腎盂黏膜可見重度異形增生。免疫組化染色檢查可見細(xì)胞角蛋白（cytokeratin,CK）7陽性、CK20陽性，尿路上皮分化特異性糖蛋白2陽性,pgGATA結(jié)合蛋白3陽性。腫瘤僅侵犯腎周脂肪4例，僅侵犯腎竇脂肪3例，二者均侵犯7例，二者均不侵犯9例。輸尿管斷端陽性3例，腎靜脈癌栓1例。9例清掃腎門淋巴結(jié)，陽性5例，陰性4例。病理TNM分期T3a期9例，T3b期14例。圖2腎實(shí)質(zhì)浸潤型尿路上皮癌術(shù)后病理A.大體標(biāo)本，腫物色灰白，質(zhì)韌，呈浸潤性生長，與腎實(shí)質(zhì)邊界不清；B.鏡下標(biāo)本，腫瘤細(xì)胞呈巢狀和乳頭狀排列,部分腫瘤細(xì)胞沿腎小管和集合管生長（HEx20）術(shù)后2例失訪；21例獲得隨訪，隨訪時(shí)間（18.6±6.7）個(gè)月。隨訪過程中8例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或膀胱復(fù)發(fā)，其中膀胱復(fù)發(fā)3例腹腔轉(zhuǎn)移2例，同側(cè)腎上腺、肝、腰大肌轉(zhuǎn)移各1例。術(shù)前行輸尿管軟鏡檢查的2例均無腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，行經(jīng)皮腎穿刺活檢者也未出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。5例轉(zhuǎn)移和2例膀胱復(fù)發(fā)患者手術(shù)方式為根治性腎切除術(shù),1例膀胱復(fù)發(fā)患者為腎輸尿管切除+膀胱袖狀切除術(shù)。至末次隨訪，共8例死亡(38.1%,8/21)，其中7例因腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)而死亡(均為T3b期患者)，1例因心梗伴肺部感染死亡。3例腫瘤僅侵犯腎竇者中,1例死于腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)；4例僅侵犯腎周脂肪者中，3例死于腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。18例術(shù)后接受吉西他濱+順粕方案輔助化療，接受2、3、4個(gè)療程化療者分別為2、12、4例；18例中死亡7例,接受化療患者的病死率為38.9%(7/18)。討論腎盂尿路上皮癌一般分為腎盂腎盞內(nèi)型和腎實(shí)質(zhì)型［51，60%?78%的腎盂尿路上皮癌呈侵襲性生長［6-7］,多表現(xiàn)為腎盂腎盞占位性病變，而腎實(shí)質(zhì)型表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)彌漫性改變，惡性程度高，易發(fā)生廣泛浸潤及轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。腹部增強(qiáng)CT和MRI為常用檢查方法。腹部增強(qiáng)CT檢查表現(xiàn)為可與周圍正常腎組織相區(qū)別的無強(qiáng)化區(qū)，靜脈期腫物表現(xiàn)與動(dòng)脈期相似,無明顯強(qiáng)化。MRI檢查表現(xiàn)為腎分葉狀等T1、混雜T2信號(hào)，邊界不清晰,DWI可見明顯彌散受限。文獻(xiàn)報(bào)道增強(qiáng)CT是腎實(shí)質(zhì)浸潤型尿路上皮癌的主要檢查手段，但對(duì)于合并出血、壞死、液化等改變的腎實(shí)質(zhì)浸潤型尿路上皮癌（T診斷有一定難度，增強(qiáng)MRI優(yōu)勢(shì)明顯［8］。腎實(shí)質(zhì)浸潤型尿路上皮癌的影像學(xué)表現(xiàn)需要與以下疾病相鑒別：①黃色肉芽腫性腎盂腎炎，CT平掃可見腎實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)暗液區(qū)，可伴腎盂結(jié)石，增強(qiáng)CT掃描可見典型的邊緣強(qiáng)化，中心暗液區(qū)不強(qiáng)化,可伴有腎周筋膜增厚，而腎實(shí)質(zhì)浸潤型尿路上皮癌未見結(jié)石和液性改變。②腎良性病變,MRI檢查可見腎臟無邊界的等T1信號(hào)、T2混雜低信號(hào),與腎實(shí)質(zhì)浸潤型尿路上皮癌不易鑒別，需依靠病理檢查鑒別。③腎細(xì)胞癌，CT檢查可見明確腫物，腎臟外形輪廓改變，腎盂腎盞形態(tài)變化為外源性壓迫所致，動(dòng)脈期和排泄期表現(xiàn)為典型的〃快進(jìn)和快出"特點(diǎn),可分辨出腫瘤與正常腎組織的分界，而腎實(shí)質(zhì)浸潤型尿路上皮癌與周圍腎組織無明顯分界，且動(dòng)脈期無明顯強(qiáng)化。④腎集合管癌，臨床少見，CT檢查也表現(xiàn)為無明顯邊界的低密度腫物；病理表現(xiàn)為腫瘤累及腎髓質(zhì)并以管狀結(jié)構(gòu)為主，有促結(jié)締組織增生性間質(zhì)，細(xì)胞浸潤性生長，形態(tài)高級(jí)別；免疫組化染色檢查可見腎小管上皮標(biāo)志物核轉(zhuǎn)錄因子8、波形蛋白、CK340E12表達(dá)關(guān)于輸尿管軟鏡的術(shù)前診斷，有文獻(xiàn)報(bào)道因使用輸尿管軟鏡造成腎盂癌全身轉(zhuǎn)移的病例［11-”］。本研究中，2例行輸尿管軟鏡探查，未見到腎盂內(nèi)明確占位，隨機(jī)活檢的病理結(jié)果也不足以支持尿路上皮癌的診斷，術(shù)后未見明確腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。因此，輸尿管軟鏡的使用可能造成腎盂內(nèi)高壓，促進(jìn)腫瘤隨尿路擴(kuò)散或沿穿刺通道種植轉(zhuǎn)移，且病理獲取困難，需慎重選擇。本研究2例行輸尿管軟鏡活檢者術(shù)后未見明確轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，可能與軟鏡操作時(shí)間較短有關(guān)。對(duì)于此類患者，輸尿管軟鏡探查是否能安全確診還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。Joseph等13］認(rèn)為術(shù)前穿刺活檢可有效確診和指導(dǎo)術(shù)式選擇，未發(fā)現(xiàn)穿刺通道癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。針刺活檢能否造成轉(zhuǎn)移，與腫物病理、操作者手法、穿刺深度以及穿刺裝置有關(guān)。本研究中，1例術(shù)前CT檢查考慮為黃色肉芽腫性腎盂腎炎，但穿刺活檢診斷為尿路上皮癌，術(shù)后病理檢查確診，且該例術(shù)后未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。因此，術(shù)前對(duì)病灶行穿刺活檢可能是一種安全有效的檢查方法。本研究中，20例行腹腔鏡根治性腎切除術(shù)，3例行腎輸尿管切除+膀胱袖狀切除術(shù)。隨訪過程中5例轉(zhuǎn)移和2例膀胱復(fù)發(fā)患者，手術(shù)方式為根治性腎切除術(shù)。因此，對(duì)于影像學(xué)傾向于腎實(shí)質(zhì)浸潤型尿路上皮癌者，應(yīng)優(yōu)先選擇腎輸尿管切除+膀胱袖狀切除術(shù)；如術(shù)前診斷不明確，但高度懷疑此類型腫瘤患者，應(yīng)積極術(shù)中探查，根據(jù)術(shù)中情況以及術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果決定手術(shù)方案。本研究18例術(shù)后接受傳統(tǒng)吉西他濱聯(lián)合順飴方案化療，其病死率與國內(nèi)報(bào)道局部進(jìn)展性尿路上皮癌的數(shù)據(jù)相仿［3］。本研究中，23例均未使用新輔助治療或術(shù)后免疫治療。研究結(jié)果口4-15］表明，對(duì)于術(shù)前尿細(xì)胞學(xué)陽性、影像學(xué)（CT或腎盂造影）或輸尿管鏡檢查診斷為尿路上皮癌的患者，術(shù)前新輔助治療可降低局部進(jìn)展患者的TNM分期，可明顯提高總體生存率。Kim和Se。［16］認(rèn)為程序性死亡受體1、程序性死亡蛋白配體1、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4抑制劑等，可作為粕類化療失敗患者的一線或二線用藥。UTUC預(yù)后與其病理類型、分級(jí)、分期相關(guān)。Bruzzi等口7］報(bào)道腎實(shí)質(zhì)侵犯為主的腎盂癌即為T3期，患者無明顯癥狀，預(yù)后較差。Sassa等［18］將腎盂癌T3期分為T3a期和T3b期，侵犯腎周脂肪為T3b期，T3a期患者預(yù)后好于T3b期患者。本研究中T3b期患者病死率達(dá)50.0%(7/14),隨訪期內(nèi)患者總病死率為38.1%,轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)率為38.1%