2023內(nèi)窺鏡聯(lián)合腎內(nèi)手術(shù) ECIRS（全文）

2023內(nèi)窺鏡聯(lián)合腎內(nèi)手術(shù)ECIRS(全文)ECIRS是2008年首次使用的首字母縮寫詞，用于內(nèi)窺鏡聯(lián)合腎內(nèi)手術(shù),標(biāo)準(zhǔn)化了使用剛性和柔性內(nèi)窺鏡對(duì)大型和/或復(fù)雜尿路結(jié)石進(jìn)行逆行和順行聯(lián)合手術(shù)的方法。這種進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PNL)的方法——盡管很少被描述m并保留用于尿石癥的特定臨床情況——長(zhǎng)期以來(lái)一直不是很流行，被集中在特定地理區(qū)域的相當(dāng)有限數(shù)量的泌尿科醫(yī)師使用。相反，在過去的六年中，ECIRS已變得更加被接受和傳播，正如關(guān)于該主題發(fā)表的論文數(shù)量不斷增加所表明的那樣，］通過其在歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)(EAU)指南中的介紹，在泌尿外科教科書和培訓(xùn)計(jì)劃中。2011年，全世界只有不到20%的PNL患者采用仰臥位手術(shù)，不到10%的患者采用聯(lián)合入路;2014年，美國(guó)10%的PNL是在仰臥位進(jìn)行的，12%是采用順行-逆行聯(lián)合入路；2017年，拉丁美洲泌尿科醫(yī)生實(shí)施ECIRS的比例從32%到45%不等。無(wú)石率對(duì)于ECIRS，所選研究報(bào)告的SFR通常＞80%通過單次經(jīng)皮入路,大多數(shù)情況下，范圍從61%到97%。標(biāo)準(zhǔn)通路和較小結(jié)石的SFR最高，而用于治療高負(fù)荷尿石癥的小型化方法的SFR最低。并發(fā)癥發(fā)生率根據(jù)Clavien-Dindo分類，幾乎所有選定的研究都進(jìn)行了CR報(bào)告。范圍為5.8%-44%，與管道大小或穿刺指導(dǎo)無(wú)關(guān)，但主要與較大的鹿角形結(jié)石和較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間相關(guān)。大多數(shù)并發(fā)癥為1級(jí)和2級(jí)，沒有或非常罕見的3級(jí)4級(jí)，］并且沒有5級(jí)。出血風(fēng)險(xiǎn)似乎相當(dāng)?shù)停缧g(shù)后血紅蛋白下降有限（0.8-2.1g/dL）和0.5%-3%TRs所證明的那樣,無(wú)論管道大小如何。發(fā)熱（體溫＞38。（：）和全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的報(bào)告率（可能演變?yōu)槟蚰摱景Y/感染性休克）也變化很大，從3%到40%不等。在所有選定的論文中，ECIRS對(duì)多通路的需求明顯減少：一些外科醫(yī)生在100%的病例中通過單通路進(jìn)行ECIRS,而其他一些外科醫(yī)生在必要時(shí)采用了額外的通路，但僅在1.6%-10%的情況下。在ECIRS中，手術(shù)時(shí)間有時(shí)被認(rèn)為更長(zhǎng)，但通常比傳統(tǒng)PNL更短，低至70分鐘,包括患者體位。住院時(shí)間從5.1天到9.8天不等（但在14篇所選文章中有5篇未指定此參數(shù)\ECIRS顯然意味著對(duì)輔助程序的需求較少，是一種多功能程序，即使在結(jié)石負(fù)擔(dān)很大的情況下也能一步完成解決方案。初步逆行輸尿管鏡檢查并不耗時(shí)，是一種非常有用的工具，可用于評(píng)估下尿路和上尿路的特征，然后根據(jù)個(gè)體臨床情況調(diào)整PNL的步驟。在所有研究中,除一項(xiàng)外，均報(bào)告了輸尿管通路鞘（UAS）的插入。Endovision穿刺包括獨(dú)特的機(jī)會(huì)，可以通過內(nèi)窺鏡引導(dǎo)和檢查所選花萼的經(jīng)皮穿刺（圖2和的3個(gè)）.隨后在直視下監(jiān)測(cè)通路的形成（即檢查球囊擴(kuò)張和Amplatz工作鞘的推進(jìn)）可最大限度地降低實(shí)質(zhì)組織擴(kuò)張不足的風(fēng)險(xiǎn)（可能導(dǎo)致出血并需要重新擴(kuò)張）道）或相反，過度擴(kuò)張（可能損傷收集系統(tǒng)并引起出血）ECIRS的概念超出了逆行輸尿管鏡檢查的診斷作用，很可能包括在結(jié)石準(zhǔn)備、清除和治療中的積極作用。位于輸尿管或與經(jīng)皮道平行的腎盞中的結(jié)石可以逆行到達(dá)而無(wú)需第二次穿刺，可以裝在籃子里并重新定位以通過剛性或柔性腎鏡進(jìn)入,甚至可以通過Amplatz鞘進(jìn)行〃傳球〃動(dòng)作。在這種情況下，可降低輸尿管軟鏡損壞的風(fēng)險(xiǎn)。此外，如果結(jié)石卡在目標(biāo)腎盞或其漏斗部，逆行秋激光碎石術(shù)可通過結(jié)石鉆出通道，供輸尿管鏡顯露目標(biāo)腎盞，并可視化穿刺或下行導(dǎo)絲和自由流動(dòng)沖洗。逆行軟性輸尿管鏡與順行硬性、軟性腎鏡的配合，結(jié)合腎盂造影，大大改善了對(duì)所有腎盞的最終探查，［1,13］使完成結(jié)石碎片去除成為可能，提高SFR,減少二次手術(shù)，甚至避免術(shù)后計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)掃描。并發(fā)癥發(fā)生率PNL單一療法顯示出極其可變的CR,從10.5%到42%不等，根據(jù)Clavien-Dind。在考慮標(biāo)準(zhǔn)通路和多束的可能性時(shí)主要分類為1?3級(jí)。［4f8］CR在某些系列的標(biāo)準(zhǔn)PNL中可高達(dá)83%,主要發(fā)生在1.1%和7%之間,［28］在小型化方法中低至15%-19%。［25-27］此外,已知多個(gè)經(jīng)皮道會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。同樣，ECIRS顯示的CR變化很大,從5.8%至!J42%不等，但同樣主要是低品位。當(dāng)然，在傳統(tǒng)的PNL和ECIRS中,結(jié)石特征的不同復(fù)雜性、收集系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)和患者的因素/合并癥可能導(dǎo)致CR如此異質(zhì)，以及泌尿科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)范圍和完整性可用的內(nèi)窺鏡設(shè)備。CR也可能受到填寫數(shù)據(jù)庫(kù)時(shí)〃繁瑣〃的影響，我們可以從我們的經(jīng)驗(yàn)中證實(shí)這一點(diǎn)：事實(shí)上，在我們的第一個(gè)127個(gè)ECIRS病例系列中，我們報(bào)告了38.6%的CR,包括3.9%臨床上無(wú)意義的血尿（沒有血紅蛋白下降，沒有臨床意義，也沒有額外的措施）和26%的短暫發(fā)燒（還包括體溫短暫升高高達(dá)37.排除這些事件，CR大約為10%,事實(shí)上，后來(lái)310ECIRS的新案例系列顯示7.4%的CReECIRS的出血風(fēng)險(xiǎn)降低?通過有限的血紅蛋白下降和減少的TRs證明,0.5%-3%對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)俯臥PNL的6.1%-7%和仰臥位的4.3%-是顯而易見的并且完全可以理解，因?yàn)樗粓?zhí)行大多數(shù)時(shí)候通過單一的通道。［5,34,35,37］盡管微型通路降低了出血風(fēng)險(xiǎn)JECIRS中的出血顯示與管道大小沒有明顯的相關(guān)性（很難相信24F通路（相當(dāng)于7.92毫米）肯定比18F通路（相當(dāng)于5.94毫米）導(dǎo)致更多的出血\相反，穿刺技術(shù)（乳頭狀或非乳頭狀）的作用［38-40］以及術(shù)中扭矩［40］的實(shí)體可能代表影響出血率的其他因素，這在很大程度上取決于外科醫(yī)生的技能和經(jīng)驗(yàn)。特別是,在ECIRS中，通過使用靈活的范圍，隱含地減少了對(duì)剛性腎鏡施加扭矩的需要，另外有助于安全的乳頭穿刺。PNL的感染性并發(fā)癥包括發(fā)熱（根據(jù)EAU指南為10.8%\SIRS和尿膿毒癥（0.5%,死亡率高），發(fā)生率從3%到40%,特別是在菌尿和尿路感染、糖尿病或神經(jīng)源性膀胱等合并癥、腎臟異常、多通路、較大結(jié)石、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間和高沖洗流量壓力的情況下。PNL期間腎內(nèi)壓力的作用可能是相關(guān)的。有人可能認(rèn)為30FPNL根據(jù)定義應(yīng)該具有最佳沖洗流出量，但事實(shí)是許多因素,包括俯臥位Amplatz護(hù)套的垂直反重力定位或工作護(hù)套與腎鏡之間的不利比例，可能會(huì)增加工作腎內(nèi)壓力。多年來(lái)，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到通路大小與所用腎鏡直徑之間比率的重要性，并且至少4F的差異與保證連續(xù)和低壓灌溉流出有關(guān)。在受感染的收集系統(tǒng)環(huán)境中，小通路會(huì)產(chǎn)生高腎內(nèi)壓和終末器官細(xì)菌播種的更高風(fēng)險(xiǎn)，這表明在臨床環(huán)境中感染并發(fā)癥的可能性更高。根據(jù)4F規(guī)則使用微型ECIRS實(shí)際上會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生率特別低。最后，定期應(yīng)用預(yù)防感染性并發(fā)癥的方案實(shí)際上可能會(huì)消除感染風(fēng)險(xiǎn)。技巧和竅門初步逆行輸尿管鏡檢杳不是特別耗時(shí)（就像將泌尿科醫(yī)生的眼睛放在逆行應(yīng)用的輸尿管導(dǎo)管的尖端，另外減少X射線暴露）并且有利于泌尿科醫(yī)生可以獲得信息，特別是關(guān)于石頭的動(dòng)態(tài)解剖和收集系統(tǒng)。同時(shí),它不會(huì)對(duì)范圍造成風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)橹饕糜谠\斷，在學(xué)術(shù)環(huán)境中也可以成為非常好的教學(xué)工具。如果無(wú)法進(jìn)行逆行輸尿管鏡檢查，則表明是為了避免強(qiáng)迫情況并導(dǎo)致不順應(yīng)輸尿管的長(zhǎng)期損傷。UAS應(yīng)用不是ECIRS的必要步驟，因?yàn)橥ㄟ^Amplatz護(hù)套的常規(guī)灌注流出量充足且腎內(nèi)壓低。逆行泌尿科醫(yī)生必須只記住在不利時(shí)刻停止沖洗，例如當(dāng)內(nèi)部只有導(dǎo)絲時(shí)或擴(kuò)張期間。UAS可能在小型化通路中或在預(yù)期逆行入路的長(zhǎng)期活躍作用時(shí)變得有用。內(nèi)窺鏡穿刺不是絕對(duì)義務(wù)（萬(wàn)一出現(xiàn)鹿角狀結(jié)石或漏斗部阻塞不要用力，有損壞輸尿管鏡的風(fēng)險(xiǎn)I逆行方法可以簡(jiǎn)單地加強(qiáng)從視野下方的灌溉，從而加強(qiáng)鋼絲的水路，然后,使用沖洗機(jī)制和運(yùn)輸技術(shù)，通過Amplatz護(hù)套的向下定向增強(qiáng)石塊的自發(fā)排水仰臥位和改良仰臥位，持續(xù)排出雙側(cè)沖洗液和結(jié)石碎片。］在可能的情況下，Endovision檢查腎穿刺以盡量減少出血。在視覺下檢查經(jīng)皮通路的所有步驟的可能性使我們能夠減少患者和手術(shù)室工作人員的X射線暴露。這也是我們的經(jīng)驗(yàn)，可以通過注意并在非絕對(duì)必要時(shí)最大限度地避免透視來(lái)進(jìn)一步改進(jìn)。事實(shí)上，在2008年，我們報(bào)告的平均透視時(shí)間為8.7分鐘；后來(lái)，在Endovision輔助的ECIRS中變?yōu)?.3分鐘，在ECIRS中變?yōu)?.5分鐘，在此期間無(wú)法進(jìn)行Endovision控制的經(jīng)皮通路。通過逆行輸尿管鏡取回貫穿導(dǎo)絲可確保ECIRS期間的最大安全性和腎臟的穩(wěn)定性，從而在仰臥位時(shí)更加靈活。［2,3］或者，在臨時(shí)導(dǎo)絲盤繞在收集系統(tǒng)中以創(chuàng)建通路后，逆行導(dǎo)絲可以用籃子或銀子從帶腎鏡的Amplatz護(hù)套中取出,從而消除手術(shù)過程中無(wú)意中失去通路的風(fēng)險(xiǎn).逆行輸尿管軟鏡在ECIRS期間的積極作用可能性很小，但偶爾有助于解決問題或完成結(jié)石清除（膀胱中鈣化的JJ支架、輸尿管結(jié)石或狹窄、與輸尿管平行的腎盞內(nèi)的結(jié)石或在即使使用柔性腎鏡也難以順行到達(dá)的腎盞中，通過結(jié)石移位的球技術(shù)或原位激光碎石術(shù)）。對(duì)所有腎盞的最終探查對(duì)于改善SFR至關(guān)重要，并且還可能減少術(shù)后成像與相關(guān)輻射暴露的使用。最后，ECIRS的創(chuàng)新作用在13份排除的病例報(bào)告中進(jìn)行了概述,強(qiáng)調(diào)了ECIRS在去除結(jié)殼支架和治療單腎難治性鹿角形結(jié)石、鱗狀細(xì)胞癌和腎盞憩室中的阻塞性結(jié)石、栓塞腎臟中的鹿角形結(jié)石方面的多功能性,以及涉及兒童正常輸尿管和回腸輸尿管的復(fù)雜腎輸尿管結(jié)石。總之，目前的證據(jù)表明，大塊和/或復(fù)雜尿路結(jié)石患者可能受益于軟性腎鏡和輸尿管鏡對(duì)硬性PNL的輔助治療。特別是，PNL期間的逆行輸尿管軟鏡具有診斷和主動(dòng)雙重作用，允許根據(jù)患者、尿路結(jié)石和集合系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)調(diào)整手術(shù)，并優(yōu)化PNL的有效性和安全性。這就是ECIRS:PNL的更新、