2021年腫瘤患者的營養(yǎng)治療策略和方法更新全文

2021年腫瘤患者的營養(yǎng)治療策略和方法更新（全文）在近日召開的2021年CSCO指南大會上，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院叢明華教授為我們帶來了新增章節(jié)《腫瘤患者的營養(yǎng)治療策略和方法》-腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查和評估的更新內(nèi)容。本次《腫瘤患者的營養(yǎng)治療策略和方法》-腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查和評估的主要更新點如下：營養(yǎng)不良評估工具，增加「GLIM標(biāo)準(zhǔn)診斷營養(yǎng)不良」III級推薦；綜合評估，增加「腫瘤患者簡明膳食自評工具」III級推薦注釋增加：GLIM標(biāo)準(zhǔn)診斷營養(yǎng)不良及腫瘤患者簡明膳食自評工具相關(guān)內(nèi)容。01腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查和評估首先，所有的惡性腫瘤一經(jīng)明確診斷，就建議做營養(yǎng)篩查和評估，這是I級推薦（IA類）。目前越來越多的證據(jù)表明腫瘤患者的營養(yǎng)不良和預(yù)后密切相關(guān)。其中，2014年一項發(fā)表在JCO雜志上的包含8000多例患者的臨床研究表明，隨著BMI的降低以及體重下降率的增高患者的死亡風(fēng)險增加。因此建議雙線并行，從腫瘤的診斷開始，同時進(jìn)行患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查和評估。02營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具及營養(yǎng)不良評估工具現(xiàn)階段應(yīng)用最廣泛的營養(yǎng)風(fēng)險篩查根據(jù)為NRS2002，建議在患者入院后24小時內(nèi)完成（2A類），其他還有MUST、MST等工具。而關(guān)于營養(yǎng)不良的評估，II級推薦的評估工具有PG-SGA、MNA等。對于NRS>3分患者，本次指南更新中一致推薦進(jìn)一步進(jìn)行綜合評估，了解營養(yǎng)不良的原因及嚴(yán)重程度，給予營養(yǎng)干預(yù)（2A類）。另外本次更新還包括II級推薦當(dāng)中對腫瘤患者進(jìn)行去脂體重、肌肉量和功能的評估及 C反應(yīng)蛋白等系統(tǒng)性炎癥狀態(tài)的評估（2A類），以及III級推薦中可以使用腫瘤患者簡明膳食自評工具（2B類）。對于NRS<3分的患者，也就是暫未發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險的患者，推薦在住院期間每周篩查 1次（2A類）。而對于嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險或嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者，如NRS>5分、PG-SGA定性C級或定量>9分，建議每周評估，直至營養(yǎng)狀態(tài)改善（2A類）。其中，在上述評估工具部分，叢教授重點介紹了近兩年較為熱門的用于診斷營養(yǎng)不良的 GLIM標(biāo)準(zhǔn)。2018年，全世界四大臨床營養(yǎng)相關(guān)的學(xué)術(shù)組織聯(lián)合發(fā)表了 GLIM診斷標(biāo)準(zhǔn)用于診斷營養(yǎng)不良。GLIM診斷標(biāo)準(zhǔn)的第一步是做營養(yǎng)風(fēng)險的篩查，之后對于有營養(yǎng)風(fēng)險的患者進(jìn)行下一步的營養(yǎng)不良的評估包括了表型評估（體重下降率、體脂指數(shù)以及肌肉量的下降）、病因評估、飲食和消化的下降、疾病的負(fù)擔(dān)。診斷主要基于表型評估和病因評估，嚴(yán)重分級主要取決于表型評估。另外，國內(nèi)不少專家也進(jìn)行了一系列的驗證研究，

包括用什么樣的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，以及如何測定肌肉量等。2020年國內(nèi)的一項研究結(jié)果表明，應(yīng)用GLIM診斷標(biāo)準(zhǔn)，與沒有營養(yǎng)不良的患者相比，中度和嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者OS較低（中度死亡風(fēng)險增加35%，重度增加71%）。03綜合評估，增加「腫瘤患者簡明膳食自評工具」III級推薦2021年3月15日，歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會（EuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism,ESPEN ）在其官方雜志ClinicalNutrition上在線發(fā)布了最新版的腫瘤患者營養(yǎng)治療實踐指南(ESPENpracticalguideline:ClinicalNutritionincancer)，且路徑較前產(chǎn)生較大變化（見圖）。哺就寫用佑L內(nèi)制附宣布康/弘豫趙昌從心府種*壞將就宜醫(yī)注看磨打憫曾，邱、除篁變膽與身體房恥指也（噓嗎RMMinkx,AMI）,小吃據(jù)制情及盤伴%,RL*1哺就寫用佑L內(nèi)制附宣布康/弘豫趙昌從心府種*壞將就宜醫(yī)注看磨打憫曾，邱、除篁變膽與身體房恥指也（噓嗎RMMinkx,AMI）,小吃據(jù)制情及盤伴%,RL*1士理田仃林以坤卉仃已就缶史石班M.普陀劇主u我，機(jī)閏腦琳，睛小哈雅長長斗彳廿以朋通有普里的立■再書.圖1工能M與底物蜀求刷睢禮巾俘巾期同博力盤他做野H所占的比例.看盡密度件降口?貨貨的電0.J1珅?片H總端城酒做,<1■師4*1*1，“WPCOJ113H.官取，七或牛停任則用，推行修床人RM， 前町第臺每H擊I'：野依人堀**/i下4.*1新擰整期f鵬以上,用"“集薦堆，.畜?」獷管現(xiàn)的供給M大為等于用11營養(yǎng)，特中.片段力朝帆情51不注瓜使川品料制?吊仃異皋，iiu.-i若患者初步篩查營養(yǎng)風(fēng)險陽性，要進(jìn)行客觀定量的營養(yǎng)攝入評價，營養(yǎng)相關(guān)的癥狀評價，肌肉量的評價和肌肉力量的評價，還有炎癥反應(yīng)的評價。通過國內(nèi)外的大量的研究可以發(fā)現(xiàn)，肌肉減少明顯增加化療藥和靶向藥的不良反應(yīng)，同時縮短患者的生存時間。同時，腫瘤患者普遍存在全身系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，系統(tǒng)炎癥在腫瘤早期即出現(xiàn)，并隨著疾病進(jìn)展而增加。主要表現(xiàn)為促炎因子及急性期蛋白(如 CRP)的合成增加，并進(jìn)入血液。炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腫瘤患者利用糖的能力下降。越來越多的證據(jù)表明，全身炎癥對腫瘤發(fā)病機(jī)制有廣泛的影響。1?MI'***修4VI '3,/to1>.*1立*〉C??一- 醫(yī)師評價V5.膳食回顧山杵墻也也曲向他并葉門貼板如何)俯楸達(dá)11標(biāo)施變顯CN)專門磯dH林而碓就挺人和出60%In)比例(%)連「1胡修人心足60%(n)比制IH)i北?；?Za&35IDL9SIA11日372■好816741￡0.831如11TLi173挺好的119SB42■27例34%3。254還行12S76啟41481}813305.應(yīng)94—74453941uG不好49S7.57以幻2144It4G7很不好1145.2441.926557548膽常不好4403941002so9.本屯小卜B如“?.12W1007B7_CongMHSupportiveCareinCancer,此外，指南更新中強(qiáng)調(diào)了膳食調(diào)查的重要性(III級推薦)，尤其對于初始營養(yǎng)風(fēng)險評估陽性的患者。叢教授團(tuán)隊通過對 18個臨床中心，535例患者的研究中發(fā)現(xiàn)腫瘤科的患者能量攝入率普遍不達(dá)標(biāo)，并且在醫(yī)師查房過程中，醫(yī)師通過詢問患者的膳食回顧情況時，自認(rèn)為進(jìn)食狀況尚可的這部分患者在經(jīng)過營養(yǎng)師的專業(yè)評價后仍有 34%患者實際上并沒有達(dá)到良好的營養(yǎng)水平。叢教授指出，這部分患者存在「隱性攝入不足」的問題，即患者本人和臨床醫(yī)師均未意識到該患者存在營養(yǎng)不良的情況。常規(guī)的膳食調(diào)查包括24小時膳食回顧法、3天飲食記錄法，這些方法較難被臨床醫(yī)師納入常規(guī)臨床實踐?；谇捌谘芯?，叢教授團(tuán)隊總結(jié)提出大部分腫瘤患者的 5種飲食模式?；谶@些模式及南北方飲食差異，發(fā)明了腫瘤患者簡明膳食自評工具（見圖），并由北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院進(jìn)行了驗證研究。驗證研究結(jié)果表明，臨床診療當(dāng)中應(yīng)用簡明膳食自評工具能較好的反映腫瘤患者在全程治療中的膳食攝入及營養(yǎng)狀況。圖1：7舊代旅1無W圖2M用鵑管力津也?西北

總結(jié)2021版CSCO新增《腫瘤患者的營養(yǎng)治療策略和方法》這一章節(jié)關(guān)于腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查和評估的主要更新點回顧總結(jié):/'—E…ITJ的建用喃他a-呼中睹冷就，山立即門口首利14牌骯杳?加首IFb血時憚V?當(dāng)庵閾陪停it匚M現(xiàn)防網(wǎng)位用我廣泛的心吐觸重背"凡向市竹工JL工心KsAw：.\;27享卜??；內(nèi)JIILA+1MUST,MST鐘岸不囪評也口V■i養(yǎng)?卜Q.?：，［11.imr(i-stifl>C2A*J,MNA等網(wǎng)1淵tit嶙鹿訐排在崗能好評招，NRS2001用件出者.飾dHTliL,7H汴等廠女的麻國段產(chǎn)已壽E，價產(chǎn)首喬十值t"交*證廳2府博里、犯周聿刊動帕粕注774UI工而油門埠金匯門上：山#^IfJi+fi1.算說求工皿何上上：”；、七號Wq士F市.川他小片的包種都冏附★自帶工曇《血言》重期朝