腦出血合并氣管切開(kāi)病人護(hù)理查房-課件

腦出血病人氣管切開(kāi)的護(hù)理1ppt課件查房目的及形式目的

1）掌握氣管切開(kāi)術(shù)后觀察及護(hù)理要點(diǎn)。2)掌握氣管切開(kāi)術(shù)后氣道濕化的方法及觀察。3）掌握多重耐藥菌的隔離措施。查房形式：

護(hù)理教學(xué)查房+危重病人查房

2ppt課件基本資料姓名：田某床號(hào)：21床性別：男年齡：53歲職

業(yè)：

務(wù)農(nóng)

文化程度：文盲入院時(shí)間2015.3.1513:35現(xiàn)病史：突發(fā)意識(shí)障礙、左側(cè)肢體活動(dòng)障礙14+小時(shí)既往史：既往體質(zhì)一般，有“高血壓”病史10+年，收縮壓最高達(dá)200+mmHg，近期未服用降壓藥物。有“慢性支氣管炎”病史，具體時(shí)間及情況不清楚，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史,否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史,否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史,預(yù)防接種史不詳。抽煙30-40年，平均2-3包/天；喝酒20余年，平均500-1000ml/天。3ppt課件

入院體查:

體查：體溫:36.5℃,脈搏:68次/分,呼吸:23次/分,血壓:210/120mmHg。神志中昏迷，失聲失語(yǔ)，檢查不合作，右側(cè)瞳孔直徑約3mm，左側(cè)瞳孔直徑約2mm，對(duì)光反應(yīng)均消失，雙側(cè)角膜反射消失，眼球活動(dòng)及視力檢查不合作，耳鼻無(wú)出血、滲液，口角無(wú)明顯偏斜，腹壁反射、膝反射未引出。頸部無(wú)抵抗，四肢肌力檢查不合作，刺痛雙側(cè)上肢見(jiàn)肌肉收縮、雙側(cè)下肢可稍屈曲，克、布氏征（-），右巴氏征（+）。GCS評(píng)分：E1V1M3=5分。4ppt課件實(shí)驗(yàn)室檢查：4月5號(hào)：細(xì)菌藥敏（肺炎克雷伯菌）4月16日：細(xì)菌藥敏（銅綠假單胞菌耐藥）腦脊液分析（潘臺(tái)式實(shí)驗(yàn)+）尿沉渣分析（白細(xì)胞117.5/UL↑，紅細(xì)胞238.7/UL↑，細(xì)菌291.2/UL↑）5月11日：生化報(bào)告（谷草轉(zhuǎn)氨酶150IU/L↑、谷草轉(zhuǎn)氨酶225.5IU/L↑、r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶462IU/L↑、c-反應(yīng)蛋白28.94mg/L↑、白蛋白39.4G/L↓、鈉134.4mmol/L↓、氯95.4mmol/L↓)床旁心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，電軸輕度右偏，可能右心室肥厚。頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室系統(tǒng)；閱片：右側(cè)腦內(nèi)血腫約100+ml.5ppt課件入院診斷:1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室系

統(tǒng)、腦疝形成2.高血壓3級(jí)，極高危組

3.糖尿病6ppt課件診療經(jīng)過(guò)：患者于2015年

03月15日急診在全麻插管下行“右側(cè)腦內(nèi)血腫清除＋去骨瓣減壓＋側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)”。術(shù)后對(duì)癥支持治療，3月17日復(fù)查CT，考慮再次出血，有手術(shù)指征，患者家屬要求手術(shù)，急診行“右側(cè)腦內(nèi)血腫清除術(shù)”，術(shù)后對(duì)癥處理，患者仍中昏迷，水電解質(zhì)紊亂，持續(xù)“高鈉、高氯血癥”。并要求神經(jīng)外科教授會(huì)診，建議床旁血透處理，為進(jìn)一步治療，于03月21日轉(zhuǎn)入綜合ICU，予以床旁血液透析、抗炎、脫水、護(hù)腦、護(hù)心、止咳化痰、補(bǔ)液、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療。4月6日轉(zhuǎn)我科ICU進(jìn)一步治療，予以抗炎、脫水、護(hù)腦、護(hù)心、止咳化痰、補(bǔ)液、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療；于4月28日轉(zhuǎn)于普通病房，吸氧2升/分，上心電監(jiān)護(hù)，測(cè)Bp、P、R神志、瞳孔Q1h，氣管切開(kāi)、留置空腸管，留置導(dǎo)尿管，進(jìn)鼻飼流質(zhì)飲食。7ppt課件藥物治療靜脈用藥：磷霉素、乳酸環(huán)丙沙星、美羅培南、氟康唑、氨溴索、醒腦靜、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉針、硫普羅寧、阿拓莫蘭、脂肪乳、復(fù)方氨基酸口服藥:多潘立酮、枸櫞酸莫沙必利片、巴氯芬、尼麥角林、卡馬西平、補(bǔ)達(dá)秀、施慧達(dá)、8ppt課件目前的護(hù)理體查現(xiàn)病危，吸氧2升/分，上心電監(jiān)護(hù)，測(cè)Bp、P、R神志、瞳孔Q1h，留置胃管在續(xù)，現(xiàn)體溫:℃,脈搏:次/分,呼吸:次/分,血壓:mmHg神志

，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約mm大小，對(duì)光反應(yīng)，氣管套管通暢，頭部傷口愈合良好，傷口有部分表皮缺血壞死，右側(cè)去骨瓣區(qū)壓力稍有增高，胸腰背部見(jiàn)少許皮疹及色素沉著，雙下肢無(wú)水腫。GCS=EVM，右巴氏征（），刺痛可睜眼，四肢無(wú)自主活動(dòng)，刺痛四肢僅見(jiàn)肌肉收縮。雙下肢肌力

級(jí)，雙下肢肌張力稍高。9ppt課件目前主要護(hù)理診斷P2P3P1

有嗆咳、窒息的危險(xiǎn)與呼吸道分泌道阻塞有關(guān)清理呼吸道低效與不能自行排痰和長(zhǎng)期臥床致痰液淤積有關(guān)體溫升高

與肺部感染有關(guān)10ppt課件目前主要護(hù)理診斷P5P6P4

意識(shí)障礙

與腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害有關(guān)水電解質(zhì)紊亂與高熱、腹瀉有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與病人消化功能差有關(guān)11ppt課件目前主要護(hù)理診斷P8P9P7皮膚完整性受損

與血液循環(huán)不良及長(zhǎng)期臥床有關(guān)P8自理缺陷與意識(shí)障礙有關(guān)P9有感染的危險(xiǎn)

與氣管切開(kāi)屏障破壞及機(jī)體抵抗力差有關(guān)12ppt課件目前主要護(hù)理診斷P10潛在并發(fā)癥：腦疝，顱內(nèi)出血13ppt課件有嗆咳、窒息的危險(xiǎn)與呼吸道分泌道阻塞有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：1、家屬能描述預(yù)防窒息的方法。2、患者住院期間不發(fā)生窒息。護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)瞳孔的變化，作好記錄，出現(xiàn)異常，匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)處理。2、床旁備好吸引器，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，吸痰時(shí)選擇12或14號(hào)管徑的吸痰管，把握吸痰指針。吸痰前后給予高流量氧氣吸入，每次吸痰后在氣管套管口置雙層潮濕紗布。3、取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，抬高床頭15-30度。4、使用鼻飼流質(zhì)飲食，進(jìn)食前要先證實(shí)胃管在胃內(nèi)后方可注入食物。鼻飼時(shí)抬高床頭30-45度，防止返流；鼻飼后30分鐘暫緩吸痰、翻身和拍背。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生窒息。

P114ppt課件清理呼吸道低效與不能自行排痰和長(zhǎng)期臥床致痰液淤積有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：住院期間呼吸道保持通暢。護(hù)理措施：1、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日開(kāi)窗通風(fēng)3次，消毒病室1次，每次30分鐘。2、定時(shí)協(xié)助病人翻身拍背排痰，及時(shí)給予吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作和手衛(wèi)生，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，氣管內(nèi)滴藥及濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥?？谇蛔o(hù)理每日2次。3、觀察患者有無(wú)缺氧癥狀，如口唇發(fā)紫、氧飽和度下降，及時(shí)加大吸氧流量并告知醫(yī)生。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者痰液仍多，及時(shí)抽吸，呼吸道通暢。P215ppt課件體溫升高與肺部感染有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人體溫控制在38.5℃以下，發(fā)熱期間不發(fā)生虛脫、口腔感染護(hù)理措施：1、向家屬講解體溫升高的原因。2、體溫>38°C以上，即采取降溫措施：體溫≤38.5°C時(shí)，予以溫水擦浴；體溫>39°C時(shí)，置冰袋于大血管處，降溫30分鐘后復(fù)測(cè)體溫并記錄。3、遵醫(yī)囑應(yīng)用降溫藥并觀察療效，改用合適的抗生素。4、經(jīng)上述處理，體溫仍不下降者，可用亞低溫治療儀降低體溫。5、予胃管內(nèi)多注水，進(jìn)食清淡、易消化、高熱量飲食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水分，同時(shí)靜脈多補(bǔ)充液體，加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)翻身。

6、出汗時(shí)及時(shí)擦干汗液，更換內(nèi)衣及床單，保持清潔干燥。

7、定時(shí)檢測(cè)血象，嚴(yán)密觀察體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量體溫1次并記錄。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者體溫未控制，間斷發(fā)燒，予及時(shí)處理。P316ppt課件護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間意識(shí)障礙減輕。護(hù)理措施：1、心電監(jiān)測(cè)，密切監(jiān)測(cè)神志、瞳孔及生命體征。2、保持病人體位舒適，并以翻身拍背，每2小時(shí)一次。保持呼吸道通暢。3、預(yù)防繼發(fā)性損傷。（1）以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床。（2）吞咽、咳嗽反射障礙時(shí)不可經(jīng)口飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。4、做好生活護(hù)理。（1）隨時(shí)更換尿濕、滲濕的床單、被套。（2）翻身時(shí)注意保持肢體功能位置。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者仍然處于中昏迷。P4意識(shí)障礙與腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害有關(guān)17ppt課件水電解質(zhì)紊亂與高熱、腹瀉有關(guān)預(yù)期目標(biāo):1、病人體液丟失減輕或控制。2、病人水、電解質(zhì)維持平衡。護(hù)理措施：1、按醫(yī)囑輸液，觀察24小時(shí)出入水量及面部有無(wú)潮紅、意識(shí)有無(wú)改變、皮膚黏膜的彈性，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2、高熱時(shí)，予胃管內(nèi)多注水，以補(bǔ)充丟失的水分，靜脈補(bǔ)充鈉鹽3、高熱時(shí)及時(shí)采取降溫措施。4、遵醫(yī)囑合理使用止嘔、止瀉、止血藥物。5、定期復(fù)查血生化及血?dú)鈾z查。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者低鈉、低氯，能及時(shí)處理。P518ppt課件營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與病人消化功能差有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人體重不低于原有體重的5%護(hù)理措施：1、予鼻飼流質(zhì)飲食，聯(lián)系營(yíng)養(yǎng)師，輸注營(yíng)養(yǎng)液嚴(yán)格控制速度，用胃管注食。2、病人出現(xiàn)腹脹、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，癥狀解除后以少量流質(zhì)試喂，若無(wú)異常，即逐漸增加飲食次數(shù)及量。3、根據(jù)患者的年齡、體重、疾病特點(diǎn)計(jì)算出24h所需熱量，保證胃腸營(yíng)養(yǎng)的熱卡供給。4、保持輸液及靜脈營(yíng)養(yǎng)的通暢。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人消化功能仍差，營(yíng)養(yǎng)狀況較前好轉(zhuǎn)。P619ppt課件預(yù)期目標(biāo)：1、病人住院期間不發(fā)生皮膚粘膜的意外破損和壓瘡

2、病人或家屬能敘述皮膚破損和壓瘡的原因及預(yù)防措施護(hù)理措施：1、評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚情況。2、使用氣墊床，定時(shí)改變病人體位，并按摩骨隆突部，改變體位時(shí)頭部禁止壓向去骨瓣處，保持床鋪干燥、平整、無(wú)渣屑,。3、及時(shí)更換汗?jié)?、尿濕、滲濕的衣被，并及時(shí)抹洗局部。4、為病人抹澡時(shí)，使用中性肥皂，水溫在50°C左右，禁止為病人使用電力加熱設(shè)施，避免用力擦、搓，受壓部位撲爽身粉，勤剪指甲，防止自傷，左肘關(guān)節(jié)皮膚破損處勤換藥，保持干燥。5、加強(qiáng)飲食護(hù)理，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者皮膚未出現(xiàn)壓瘡。P7皮膚完整性受損與血液循環(huán)不良及長(zhǎng)期臥床有關(guān)20ppt課件預(yù)期目標(biāo)：病人住院期間，意識(shí)障礙減輕。護(hù)理措施：1、評(píng)估病人自理缺陷的程度。2、護(hù)士及時(shí)為病人提供生活照顧，囑家屬24h陪護(hù)，加強(qiáng)巡視。3、加強(qiáng)肢體的功能訓(xùn)練，由康復(fù)師指導(dǎo)訓(xùn)練。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者處于中昏迷狀態(tài)，意識(shí)障礙未改善。P8自理缺陷與意識(shí)障礙有關(guān)21ppt課件預(yù)期目標(biāo)：1、病人住院期間不發(fā)生下列感染（顱內(nèi)感染、口腔感染、肺部感染、泌尿感染、氣管切開(kāi)處感染）2、病人或家屬能描述可能會(huì)增加感染的危險(xiǎn)因素.護(hù)理措施：1、向家屬講解發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素。2、保持氣管切開(kāi)處傷口敷料清潔干燥，每周更換氣管導(dǎo)管外的美皮康，如有污染，應(yīng)立即更換，嚴(yán)格無(wú)菌操作，并仔細(xì)觀察傷口情況。及時(shí)更換氧氣濕化瓶、鼻導(dǎo)管。3、按時(shí)翻身拍背，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。保持吸引無(wú)菌操作，及時(shí)更換吸引管，吸引用的無(wú)菌水定期更換，一般24小時(shí)更換一次。保持會(huì)陰部清潔，每日會(huì)陰擦洗2次,口腔護(hù)理一天2次。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。5、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染及觀察病人有無(wú)感染征象，嚴(yán)密觀察體溫、痰量、色，病房空氣消毒3次/天，開(kāi)窗通風(fēng)，保持病室空氣流通，消毒液拖地2次/天，定期復(fù)查血常規(guī)。6、各項(xiàng)操作嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，進(jìn)病房必須戴口罩，接觸病人必須戴手套，嚴(yán)格限制探視，防交叉感染。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者出現(xiàn)肺部感染、泌尿感染。P9有感染的危險(xiǎn)與氣管切開(kāi)屏障破壞及機(jī)體抵抗力差有關(guān)22ppt課件潛在并發(fā)癥：腦疝，顱內(nèi)出血預(yù)期目標(biāo)：1、病人或家屬能敘述引起顱內(nèi)壓增高的誘因

2、病人住院期間不發(fā)生腦疝。護(hù)理措施：1、避免顱內(nèi)壓增高的各種誘因。如：避免劇烈搬動(dòng)，保持呼吸道通暢，避免劇烈咳嗽，保持大便通暢，去骨瓣側(cè)不可受壓,觀察去骨瓣處腦組織的膨隆狀態(tài)，估計(jì)顱壓的高低，觀察有無(wú)切口疝。2、嚴(yán)密觀察病情變化，每1h觀察神志瞳孔及生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝先兆癥狀。3、控制探視人員，保持病室安靜，避免不良因素和刺激。4、遵醫(yī)囑定時(shí)定量使用脫水劑和利尿劑。5、準(zhǔn)備好搶救物品和藥物。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未再次出現(xiàn)腦疝及顱內(nèi)出血。P1023ppt課件心靈的碰撞討論想一想：1、氣管切開(kāi)病人氣道濕化的方法及效果評(píng)價(jià)

?

2、耐藥菌感染病人應(yīng)采取什么隔離措施？

24ppt課件氣管切開(kāi)病人氣道濕化的方法及效果

？25ppt課件氣道濕化的方法：A套管外口的敷料濕化（常規(guī)在氣管套管口覆蓋2層無(wú)菌鹽水紗布）B間歇給藥方式（濕化液配置好后,用注射器每隔30分鐘向氣管內(nèi)緩慢滴注5mL,時(shí)間5min。滴注應(yīng)在吸氣時(shí)為宜。缺點(diǎn)間歇給藥易引起刺激性咳嗽,導(dǎo)致喘憋,SpO2下降。護(hù)士的工作量大、污染機(jī)會(huì)大、濕化液進(jìn)入氣道后分布不均.）C輸液器持續(xù)給藥濕化法（此濕化法優(yōu)于間歇給藥，應(yīng)注意保持管道通暢及避免濕化過(guò)度,應(yīng)加強(qiáng)巡視。D微量泵濕化法①輸液泵濕化法（速度4滴/min）②注射泵濕化法（濕化并發(fā)癥少,效果明顯優(yōu)于注射器間斷滴藥濕化）26ppt課件E霧化式濕化法①超聲霧化吸人法(其特點(diǎn)是霧滴分子較大,易于黏附在氣道壁上,使氣道深部霧化效果降低,煙霧進(jìn)入呼吸道后,需要吸氣幫助完成,霧化器使用后必須消毒后才能給另一患者使用,對(duì)于嚴(yán)重缺氧患者不能適用。)②氧氣射流霧化法(經(jīng)氧氣射流進(jìn)行間斷霧化,氧流量應(yīng)調(diào)節(jié)為6～10L/min。結(jié)果表明氧氣射流霧化法較傳統(tǒng)滴注濕化法刺激性咳嗽發(fā)生率顯著減少,PaO2、SaO2顯著升高。)③持續(xù)氧霧化濕化法(濕化液500ml插上輸液管排好氣后針頭插入霧化器上膠布固定,霧化器以一延長(zhǎng)管與一次性氣管套相連,管插管直接與霧化器相連,霧化器接上氧氣裝置,氧氣流量為5L/mim,濕化液滴速為每分鐘4滴或5滴,霧化器內(nèi)液量保持5mL~10mL,優(yōu)選）27ppt課件F人工鼻又稱(chēng)溫+濕交換過(guò)濾器,是一個(gè)輕巧而柔軟的20cm長(zhǎng)的接管,由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的過(guò)濾裝置,它能模擬鼻的功能,將呼出氣中的熱和水汽收集并保留下來(lái),以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w,吸氣時(shí)氣體經(jīng)過(guò)人工鼻,熱量和水分被帶入氣道內(nèi),保證氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)臐窕?。同時(shí),它對(duì)細(xì)菌有一定的過(guò)濾作用,能降低管路被細(xì)菌污染的危險(xiǎn)性。28ppt課件濕化效果：

①濕化滿(mǎn)意:痰液稀薄,能順利吸出或咳出,導(dǎo)管內(nèi)無(wú)痰栓,聽(tīng)診氣管內(nèi)無(wú)干啰音或大量痰鳴音,呼吸通暢,患者安靜。②濕化過(guò)度:痰液過(guò)度稀薄,需不斷吸引,聽(tīng)診氣管內(nèi)痰鳴音多,患者咳嗽、煩躁.③濕化不足:痰液黏稠,不易吸引出或咳出29ppt課件耐藥菌感染病人應(yīng)采取什么隔離措施？30ppt課件1加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用