超聲檢查肝臟課件

第一節(jié)肝臟正常結(jié)構(gòu)及檢查方法一、肝臟的正常影像表現(xiàn)：⑴形態(tài)：楔形或三角形，右葉肝較左葉大、厚，分為4葉（左外、左內(nèi)、右前、右后）。肝臟可有先天性異常，如左葉發(fā)育不良，左葉缺如，右舌葉畸形等。在內(nèi)臟易位癥中肝、脾常相互變位。第一節(jié)肝臟正常結(jié)構(gòu)及檢查方法一、肝臟的正常影像表現(xiàn)：⑵大小：左葉長<9cm，厚<6cm，右葉肝斜徑：12-14cm，肝臟分膈面及臟面，膈面外凸且光滑，臟面微凹且不平。體積重量成年男性1500±100cm31597.5±106.5g成年女性1300±100cm31384.5±106.5g第一節(jié)肝臟正常結(jié)構(gòu)及檢查方法第一節(jié)肝臟正常結(jié)構(gòu)及檢查方法一、肝臟的正常影像表現(xiàn)：⑶超聲表現(xiàn)：左葉外形易變；膈面細薄、光滑，左葉臟面光滑清晰，右葉臟面回聲較粗厚；實質(zhì)呈細小點狀回聲，其間散在短小線狀回聲，分布均勻。一、肝臟的正常影像表現(xiàn)：

⑷管道結(jié)構(gòu)：分為肝動脈、門靜脈、肝管、肝靜脈及淋巴管5種。

門靜脈壁厚，內(nèi)徑最寬，左、右分支，回聲偏強。肝管與門脈伴行,位于門靜脈腹側(cè)，內(nèi)徑約為門靜脈1/3。肝動脈最細，約為門靜脈的1/5。肝靜脈壁薄，分左、中、右三支，壁薄光滑，匯入下腔。二維聲線圖上，肝內(nèi)淋巴管道不能顯示。第一節(jié)肝臟正常結(jié)構(gòu)及檢查方法一、肝臟的正常影像表現(xiàn)：

⑷管道結(jié)構(gòu)：肝臟面中部有略呈“H”形的3條溝：橫行的溝位于臟面正中，有左、右肝管，左、右支肝固有動脈，門靜脈左、右支和肝的神經(jīng)、淋巴管等由此出入，稱第一肝門。左側(cè)的縱溝窄而深，前部內(nèi)有肝圓韌帶通過，稱肝圓韌帶裂。右側(cè)的縱溝寬而淺，前部容納膽囊，稱膽囊窩。第一節(jié)肝臟正常結(jié)構(gòu)及檢查方法第一肝門第一節(jié)肝臟正常結(jié)構(gòu)及檢查方法②肝內(nèi)擴散及侵入鄰近臟器：例如膽囊、膽總管或肝總管、胃壁、結(jié)腸⑤AFP升高。⑶超聲表現(xiàn)：左葉外形易變；全身各器官的惡性腫瘤均可出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，較多來自消化道、乳腺、肺等。先天性囊腫：多個，例如多囊肝，肝多發(fā)囊腫。細菌可因化膿性膽管炎上升至肝，經(jīng)門靜脈入肝，經(jīng)肝動脈入肝，經(jīng)外傷創(chuàng)口或肝穿刺入肝。二、轉(zhuǎn)移性肝癌（胃癌）2）腫瘤組織壓迫周圍組織形成。①低回聲結(jié)節(jié)占90%，圓形，有包膜，側(cè)壁回聲失落（兩側(cè)包膜不顯示），內(nèi)回聲均勻，后方回聲輕度增強；左側(cè)的縱溝窄而深，前部內(nèi)有肝圓韌帶通過，稱肝圓韌帶裂。膿腫液化期：膿腫周圍炎癥反應(yīng)區(qū)血流增加。一、肝臟的正常影像表現(xiàn)：小者均勻，較大者不均勻肝內(nèi)單囊、多囊、母子囊集合體（囊中囊，最具特征性）一、肝臟的正常影像表現(xiàn)：一、肝臟的正常影像表現(xiàn)：

⑷管道結(jié)構(gòu)：

肝膈面后部稍偏左側(cè)有一較寬的溝，內(nèi)有下腔靜脈通過，稱為腔靜脈溝。腔靜脈溝上端，有肝左、中、右靜脈出肝后立即注入下腔靜脈，稱第二肝門。第一節(jié)肝臟正常結(jié)構(gòu)及檢查方法第二肝門第一節(jié)肝臟正常結(jié)構(gòu)及檢查方法二、掃查方法：消化系統(tǒng)檢查注意事項1.空腹8小時以上，盡量上午檢查2.飲水檢查3.胃腸內(nèi)無鋇劑積存4.體位：平仰臥位各種側(cè)臥位俯臥位坐位和站立位第一節(jié)肝臟正常結(jié)構(gòu)及檢查方法第一節(jié)肝臟正常結(jié)構(gòu)及檢查方法二、掃查方法：1.矢狀面（縱切面）①肝-右腎矢狀切面：右鎖骨中線，腋前線之間，可顯示肝、腎和結(jié)腸的關(guān)系。肝腎隱窩內(nèi)可見液體（少量腹水時）①肝-右腎矢狀切面

（右腋前線肋弓下縱切面）②肝、膽矢狀切面：右鎖骨中線或右腹直肌外緣?？娠@示右肝下緣、膽囊窩、門脈右干膽囊與門脈垂直顯示第一肝門長軸切面③下腔靜脈矢狀切面（右肋間肝臟右葉切面）：肝臟后面見到呈縱貫全腹的長帶狀無回聲。右肋間肝臟右葉切面④經(jīng)腹主動脈矢狀切面：2.橫切面①高位橫切面②第一肝門橫切面③經(jīng)胰腺水平腎門橫切面④低位橫切面第一部分肝臟正常結(jié)構(gòu)及檢查方法胃癌：可為低回聲，也可為囊實混合性腫瘤結(jié)腸癌：可為高回聲，也可為強回聲后伴聲影，后者有特異性1500±100cm3實質(zhì)呈細小點狀回聲，其間散在短小線狀回聲，分布均勻。一、肝臟的正常影像表現(xiàn)：2）腫瘤組織壓迫周圍組織形成。囊壁分內(nèi)外兩層，內(nèi)囊為蟲體生發(fā)層，外囊為肝組織形成的纖維包膜。1500±100cm3結(jié)腸癌：可為高回聲，也可為強回聲后伴聲影，后者有特異性①低回聲結(jié)節(jié)占90%，圓形，有包膜，側(cè)壁回聲失落（兩側(cè)包膜不顯示），內(nèi)回聲均勻，后方回聲輕度增強；1）均勻性脂肪肝（彌漫性脂肪肝）（7）超聲彩色血流成像：潴留性囊腫：肝內(nèi)小膽管被阻塞，炎癥、水腫、結(jié)石等，囊液多為膽汁；一、肝臟的正常影像表現(xiàn)：2）腫瘤組織壓迫周圍組織形成。右肋緣下斜切面：指向肝門：顯示門脈及其右肝內(nèi)分支：（右前支、右后支）門脈左支分為橫部、矢狀部、囊部(工字結(jié)構(gòu))。左內(nèi)側(cè)支、左外側(cè)支（左外上支、左外下支）肝靜脈：三支肝靜脈從第二肝門處匯入下腔。右肋間斜切面第一節(jié)肝臟正常結(jié)構(gòu)及檢查方法第一節(jié)肝臟正常結(jié)構(gòu)及檢查方法⑷管道結(jié)構(gòu)：分為肝動脈、門靜脈、肝管、肝靜脈及淋巴管5種。一、肝臟的正常影像表現(xiàn)：腔內(nèi)可呈不均勻的光點反射,低回聲或混合回聲；第二節(jié)彌漫性肝臟病內(nèi)壁平整，外周肝組織炎癥反應(yīng)區(qū)逐漸模糊、消失，囊壁可完全鈣化。①低回聲結(jié)節(jié)占90%，圓形，有包膜，側(cè)壁回聲失落（兩側(cè)包膜不顯示），內(nèi)回聲均勻，后方回聲輕度增強；前半部回聲增強，管道減少，紋理不清，后半部回聲減弱，可呈分層遞減，嚴(yán)重者無回聲顯示。③回聲不均，于數(shù)葉或全肝分布不規(guī)則的粗亮斑點。第一節(jié)肝臟正常結(jié)構(gòu)及檢查方法可顯示右肝下緣、膽囊窩、門脈右干肝內(nèi)單囊、多囊、母子囊集合體（囊中囊，最具特征性）一、肝臟的正常影像表現(xiàn)：肝靜脈：三支肝靜脈從第二肝門處匯入下腔。①肝-右腎矢狀切面：右鎖骨中線，腋前線之間，可顯示肝、腎和結(jié)腸的關(guān)系?！帮w鳥征”

肝門1.惡性：原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝腫瘤2.良性：血管瘤、肝囊腫、肝膿腫、肝包蟲病第二節(jié)肝占位性病變一、原發(fā)性肝癌1.病因、病理：原發(fā)性肝細胞癌（病毒性肝炎肝硬化病史常見，男女比例：2.6：1）、原發(fā)性膽管細胞癌、其它原發(fā)腫瘤。2.病理分型：彌漫性、塊狀型>5cm、結(jié)節(jié)型、小癌型<3cm。第二節(jié)肝占位性病變3.超聲表現(xiàn)（1）肝癌聲像圖常見表現(xiàn)①肝內(nèi)可見多個單發(fā)或多發(fā)的圓形或類圓形的實性腫塊。②包膜：多數(shù)結(jié)節(jié)有包膜或包膜不完整，少數(shù)無包膜。③內(nèi)部回聲：多而復(fù)雜，大致可分為：

a：低回聲，均勻，不均勻，中心偏強，低高鑲嵌；

b：高回聲：均勻，不均勻，以高回聲為主兼有低回聲。

c：混合型：低、高、無回聲均有。一、原發(fā)性肝癌3.超聲表現(xiàn)（1）肝癌聲像圖常見表現(xiàn)④周圍暗環(huán)：低回聲暈，在肝癌周圍一圈低回聲

目前幾種說法，1）腫瘤結(jié)節(jié)推開其周圍小血管而形成周圍血管圍繞征。2）腫瘤組織壓迫周圍組織形成。⑤后方回聲：大肝癌后方回聲衰減，小結(jié)節(jié)可無變化或稍增強。一、原發(fā)性肝癌3.超聲表現(xiàn)（2）肝癌聲像圖的5大特征：

①膨脹生長：呈圓形，橢圓形，壓迫周圍組織，低回聲暈。

②多形性多種不同程度回聲，不同形態(tài)。

③多變性強回聲，由于生長快，壞死可變成低回聲、無回聲。

④迅速生長：3cm以下小肝癌，直徑倍增時間為89天左右。

⑤肝硬化基礎(chǔ)。一、原發(fā)性肝癌3.超聲表現(xiàn)（3）肝癌轉(zhuǎn)移及擴散

①癌栓（門靜脈、肝靜脈癌栓）：可導(dǎo)致不完全性或完全性梗阻

②肝內(nèi)擴散及侵入鄰近臟器：例如膽囊、膽總管或肝總管、胃壁、結(jié)腸

③遠處轉(zhuǎn)移：下腔--肺；第一肝門旁、腹主動脈旁、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一、原發(fā)性肝癌PV門靜脈癌栓Tumor門靜脈癌栓3.超聲表現(xiàn)（4）小肝癌，定義：直徑小于3cm超聲表現(xiàn)：

①低回聲結(jié)節(jié)占90%，圓形，有包膜，側(cè)壁回聲失落（兩側(cè)包膜不顯示），內(nèi)回聲均勻，后方回聲輕度增強；

②高回聲結(jié)節(jié)占10%，圓形，包膜不清，周圍暗環(huán)，回聲不均勻；

③分隔型結(jié)節(jié)占1%，包膜薄，內(nèi)低回聲有纖維分隔，病理上相當(dāng)于結(jié)締組織增生型。

④等回聲結(jié)節(jié)。一、原發(fā)性肝癌小肝癌小肝癌3.超聲表現(xiàn)（5）彌漫性肝癌特征：①肝大：病灶葉明顯大。

②肝硬化背景。

③回聲不均，于數(shù)葉或全肝分布不規(guī)則的粗亮斑點。

④門脈或肝靜脈內(nèi)癌栓。

⑤AFP升高。一、原發(fā)性肝癌彌漫性肝癌3.超聲表現(xiàn)（7）超聲彩色血流成像：1)多血管型肝癌：結(jié)節(jié)周圍及內(nèi)部可見血流信號，點狀、豐富者呈樹枝狀。2）少血管型肝癌：周邊上點狀，內(nèi)部未見血流。注意假陰性，深度>8cm，角度，取樣框等。3)肝動脈-門靜脈瘺：紅藍鑲嵌，雜亂，V>60cm/s4）流入血管與流出血管流入動脈--肝癌；流出門脈--肝癌流入門脈—血管瘤or肝癌流出肝靜脈—血管瘤or肝癌一、原發(fā)性肝癌鑒別診斷1.肝血管瘤2.肝腺瘤3.肝膿腫4.轉(zhuǎn)移性腫瘤一、原發(fā)性肝癌少見肝惡性腫瘤：1.原發(fā)性膽管細胞性肝癌，腫塊遠端小膽管擴張。2.肝胚胎性肉瘤（肝母細胞瘤）幼兒，兒童3.肝血管平滑肌肉瘤，呈圓球形，包膜清晰光滑，內(nèi)部低回聲，中心為小圓形無回聲，無回聲邊緣為類圓形高回聲放射狀排列，腫瘤實質(zhì)血供豐富。第二節(jié)肝占位性病變

二、轉(zhuǎn)移性肝腫瘤全身各器官的惡性腫瘤均可出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，較多來自消化道、乳腺、肺等。聲像圖各異:胃癌：可為低回聲，也可為囊實混合性腫瘤結(jié)腸癌：可為高回聲，也可為強回聲后伴聲影，后者有特異性乳癌：單個或多個結(jié)節(jié)，呈牛眼征或聲暈征第二節(jié)肝占位性病變

二、轉(zhuǎn)移性肝癌（胃癌）

二、轉(zhuǎn)移性肝癌（乳腺癌）三、肝血管瘤：二維超聲：外形：規(guī)則或不規(guī)則。好發(fā)于肝靜脈分支邊緣及肝臟邊緣近包膜處。邊緣：邊緣回聲一般高，與周圍肝組織分界清晰。內(nèi)部回聲：高回聲（80%）、低回聲、混合回聲，內(nèi)分布均勻，呈網(wǎng)狀、管道樣結(jié)構(gòu)。多普勒超聲：多無明顯彩色血流。第二節(jié)肝占位性病變肝血管瘤肝血管瘤超聲特征原發(fā)性肝癌肝血管瘤內(nèi)部回聲小者低回聲多見小者高回聲多見內(nèi)部回聲分布小者均勻，較大者不均勻網(wǎng)絡(luò)狀邊緣特征邊界尚清，周圍有暗環(huán)邊界清，邊緣回聲增強后方回聲可輕度增強增強彩色多普勒超聲內(nèi)部線狀、分支狀血流血流較少，周邊部為主肝硬化基礎(chǔ)常有少見頻譜多普勒超聲動脈頻譜為主，阻力指數(shù)較高靜脈頻譜為主，動脈的阻力指數(shù)較低超聲造影表現(xiàn)動脈期快速整體增強呈高回聲，門脈期和延遲期減退呈低回聲動脈期周邊結(jié)節(jié)狀增強，向心性填充增強，門脈期和延遲期呈等回聲或高回聲原發(fā)性肝癌與肝血管瘤的鑒別肝囊性病變：包括肝囊腫，肝膿腫，肝包蟲病四、肝囊腫1.病理：分為潴留性和先天性兩大類潴留性囊腫：肝內(nèi)小膽管被阻塞，炎癥、水腫、結(jié)石等，囊液多為膽汁；先天性囊腫：多個，例如多囊肝，肝多發(fā)囊腫。第二節(jié)肝占位性病變2.超聲表現(xiàn)：①圓形，橢圓形；②包膜清晰，壁??；③前、后壁弧形，光滑，后壁回聲高于前壁；④側(cè)壁回聲失落：在囊腫時看不到側(cè)壁。⑤側(cè)壁聲影：側(cè)壁兩側(cè)兩條細帶，折射性聲影；⑥后方回聲增強。四、肝囊腫內(nèi)部回聲：單純性：內(nèi)為無回聲分隔性：內(nèi)有分隔粘稠性：內(nèi)可見細小點狀回聲漂浮四、肝囊腫肝囊腫肝多發(fā)囊腫多囊肝鑒別診斷：粘稠性與肝膿腫、小肝癌鑒別；多發(fā)肝囊腫與多囊肝鑒別肝膿腫：壁厚，內(nèi)回聲粘稠，早期可呈低回聲，無包膜，須與小肝癌鑒別肝包蟲?。耗覂?nèi)見分隔，大囊套小囊，子囊；病史四、肝囊腫五、肝膿腫1.病因、病理：細菌或原蟲進入后，造成炎癥及肝區(qū)域性壞死。細菌可因化膿性膽管炎上升至肝，經(jīng)門靜脈入肝，經(jīng)肝動脈入肝，經(jīng)外傷創(chuàng)口或肝穿刺入肝。溶組織阿米巴原蟲經(jīng)門靜脈入肝。第二節(jié)肝占位性病變2.二維超聲：早期肝炎期：炎癥區(qū)回聲增高，與肝組織間分界不如肝血管瘤清晰，內(nèi)部高回聲分布均勻。早期膿腫期：邊緣回聲仍高，中心回聲變低且不均勻，可出現(xiàn)弱回聲或小無回聲區(qū)。膿腫液化期：邊緣高回聲，中心出現(xiàn)較大而明顯的液性區(qū)。內(nèi)壁呈蟲蝕樣改變；腔內(nèi)可呈不均勻的光點反射,低回聲或混合回聲；光點隨體位改變而活動。慢性膿腫期：膿腫壁減薄，回聲更高。內(nèi)壁平整，外周肝組織炎癥反應(yīng)區(qū)逐漸模糊、消失，囊壁可完全鈣化。五、肝膿腫3.多普勒超聲：早期肝炎期、早期膿腫期：病變區(qū)中部及周圍均顯示血流增加。膿腫液化期：膿腫周圍炎癥反應(yīng)區(qū)血流增加。慢性膿腫期：內(nèi)部無彩色血流，周圍無血供變化。五、肝膿腫肝膿腫聲像圖

六、肝包蟲病1.病因、病理：細粒棘球絳蟲的棘球蚴經(jīng)腸道、門靜脈到達肝臟后，發(fā)育成囊胞繼續(xù)生長，稱肝包蟲病。囊壁分內(nèi)外兩層，內(nèi)囊為蟲體生發(fā)層，外囊為肝組織形成的纖維包膜。2.超聲表現(xiàn)：肝內(nèi)單囊、多囊、母子囊集合體（囊中囊，最具特征性）慢性者可見囊壁鈣化囊內(nèi)呈現(xiàn)細粒小體，為囊沙。第二節(jié)肝占位性病變肝包蟲病一、脂肪肝二、肝硬化，門脈高壓三、華支睪吸蟲四、肝血吸蟲并五、淤血肝六、巴德-基亞里綜合癥第二節(jié)彌漫性肝臟病一、脂肪肝：1.病因：肥胖、大量飲酒、糖尿病、長期營養(yǎng)不良、慢性感染或藥物等。2.病理及臨床正常肝臟脂肪含量約5%，肝內(nèi)脂肪含量達40-50%，或全肝1/3肝小葉脂肪沉積，稱脂肪肝，其中主要為中性脂肪，其余少量為卵磷脂和少量膽固醇。脂肪的聲衰系數(shù)低于肝組織，肝內(nèi)脂肪顆粒使入射超聲呈散射模式，最終導(dǎo)致總衰減顯著增加。3.臨床：多數(shù)可無癥狀。第二節(jié)彌漫性肝臟病4.超聲表現(xiàn)：

1）均勻性脂肪肝（彌漫性脂肪肝）前半部回聲增強，管道減少，紋理不清，后半部回聲減弱，可呈分層遞減，嚴(yán)重者無回聲顯示。

2）非均勻性脂肪肝鑒別：與肝占位，肝血管瘤鑒別一、脂肪肝脂肪肝腔內(nèi)可呈不均勻的光點反射,低回聲或混合回聲；好發(fā)于肝靜脈分支邊緣及肝臟邊緣近包膜處。乳癌：單個或多個結(jié)節(jié)，呈牛眼征或聲暈征一、肝臟的正常影像表現(xiàn)：②包膜：多數(shù)結(jié)節(jié)有包膜或包膜不完整，少數(shù)無包膜。⑤后方回聲：大肝癌后方回聲衰減，小結(jié)節(jié)可無變化或稍增強。細菌或原蟲進入后，造成炎癥及肝區(qū)域性壞死。左內(nèi)側(cè)支、左外側(cè)支（左外上支、左外下支）一、肝臟的正常影像表現(xiàn)：2）少血管型肝癌：周邊上點狀，內(nèi)部未見血流。膈面細薄、光滑，左葉臟面光滑清晰，右葉臟面回聲較粗厚；動脈頻譜為主，阻力指數(shù)較高⑶超聲表現(xiàn)：左葉外形易變；左側(cè)的縱溝窄而深，前部內(nèi)有肝圓韌帶通過，稱肝圓韌帶裂。病理：分為潴留性和先天性兩大類脂肪肝（非均勻性）二、肝硬化：多種原因引起的全身性疾病，常見原因是乙肝肝硬化。病理:肝細胞變性、壞死、再生、假小葉形成。1.臨床表現(xiàn)：消瘦、腹脹、腹水、出血、黃疸、腹壁靜脈曲張等。第二節(jié)彌漫性肝臟病2.超聲表現(xiàn)：肝體積縮小、肝包膜、肝實質(zhì)回聲、肝內(nèi)管道、脾大、腹水、門脈系統(tǒng)、臍靜脈開放、胃左靜脈曲張、食管胃底靜脈曲張（可見增粗曲張的食道下段靜脈）、膽囊壁水腫。3.多普勒超聲

1）彩色血流：門靜脈，正常為單一的紅色，門脈高壓時紅、藍色雙向低速血流或反向血流

2）門脈高壓時，Vmax<12cm/s。二、肝硬化肝硬化GB肝硬化時膽囊聲像圖

肝硬化門靜脈增寬肝硬化腹水第一節(jié)肝臟正常結(jié)構(gòu)及檢查方法一、肝臟的正常影像表現(xiàn)：⑶超聲表現(xiàn)：左葉外形易變；膈面細薄、光滑，左