眼科麻醉課件

眼科手術(shù)的麻醉

易莉莎1一、概述

（一）眼部解剖

（二）眼內(nèi)壓

（三）眼心反射

（四）眼科常用藥二、眼科手術(shù)的麻醉處理

（一）麻醉前評估

（二）麻醉前用藥

（三）避免病人術(shù)中咳嗽、突然活動或屏氣

（四）局部麻醉

（五）全身麻醉（六）與麻醉相關(guān)的眼部損傷三、幾種特殊眼科手術(shù)的麻醉特點

（一）開放性眼外傷（二）斜視矯正術(shù)，小兒眼科手術(shù)（三）視網(wǎng)膜脫離和玻璃體出血手術(shù)2一、概述

（一）眼部解剖31.眼球（1）眼球壁：由外層纖維膜（角膜、鞏膜），中層葡萄膜（虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜），內(nèi)層視網(wǎng)膜（色素上皮層、神經(jīng)感覺層）組成。（2）眼球內(nèi)容物：有房水、晶狀體、玻璃體等。42.視覺神經(jīng)傳導(dǎo)通路視神經(jīng)→視交叉→視束→外側(cè)膝狀體→視放射→枕葉視中樞53.眼附屬器眼附屬器由眼瞼、結(jié)膜、淚器、眼外肌及眼眶組成，是眼的重要保護裝置和運動裝置。4.眼球的神經(jīng)支配視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)眼支、交感和副交感神經(jīng)。65.眼球的血液供應(yīng)（1）眼球及其附屬器的動脈血液供應(yīng)，除了眼瞼淺組織和淚囊一部分來自頸外動脈系統(tǒng)的面動脈，幾乎全由頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的眼動脈供應(yīng)。（2）靜脈有3個回流途徑：視網(wǎng)膜中央靜脈、渦靜脈、睫狀前靜脈。7眼科麻醉需要注意的問題眼心反射、眼內(nèi)壓和眼科藥物的全身性作用是眼科手術(shù)所涉及的幾個重要問題，與麻醉密切相關(guān)。8（二）眼內(nèi)壓（intraocularpressure，IOP）眼內(nèi)壓是眼內(nèi)容物對角膜和鞏膜所施加的壓力。鞏膜是沒有彈性的，因此眼球的順應(yīng)性很低，眼球容量的很小變化就可能引起眼內(nèi)壓發(fā)生很大變化。眼內(nèi)壓主要由房水容量和眼血管（尤其是脈絡(luò)膜的血管）內(nèi)容量決定。房水的容量是由房水的生成和排出決定的。脈絡(luò)膜的血管在眼球內(nèi)構(gòu)成了一個大而可變的容量。眼內(nèi)壓的正常值為10-22mmHg（坐位），＞25mmHg為異常。9正常情況下眼內(nèi)壓會有一個較小的波動：（1）體位的變化：仰臥時增加1-6mmHg（2）日間節(jié)律：2-3mmHg(<5mmHg)（3）血壓波動：1-2mmHg（4）呼吸動作：深吸氣時眼內(nèi)壓降低5mmHg101.

增加IOP的因素房水引流受損（小梁網(wǎng)硬化癥、先天性前房角狹窄）、高血壓、高二氧化碳血癥、缺氧、氣管插管、咳嗽、嗆咳、用力、屏氣、嘔吐、對眼球的外源性壓迫、琥珀膽堿和氯胺酮。2.降低IOP的因素低二氧化碳血癥、低溫、頭高位、大多數(shù)吸入和靜脈麻醉藥物、硫噴妥鈉深麻醉、非去極化肌松藥、神經(jīng)節(jié)阻滯藥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥、甘露醇、利尿劑。11（三）眼心反射（oculocardiacreflex，OCR）1.定義和原因眼心反射是一種迷走反射，是由于壓迫、刺激眼球或牽拉眼外肌等操作，導(dǎo)致竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、室性異位心率或心搏驟停。牽拉內(nèi)直肌時尤為明顯，故常見于行斜視手術(shù)的患兒。在視網(wǎng)膜脫離修補術(shù)和眼球摘除術(shù)中也很常見。刺激任何框內(nèi)容物包括骨膜，眼球局部麻醉（眼球后阻滯、眼球后出血）也可引起眼心反射。12眼心反射的傳入弓是經(jīng)過睫狀神經(jīng)節(jié)到達三叉神經(jīng)的眼神經(jīng)分支，然后經(jīng)過三叉神經(jīng)節(jié)到達四腦室的三叉神經(jīng)核。傳出弓通過迷走神經(jīng)的心支和心內(nèi)神經(jīng)節(jié)到達心臟，減弱心肌收縮和影響心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)。由于腹部臟器也受迷走神經(jīng)支配，因此眼心反射在出現(xiàn)心臟表現(xiàn)的同時也可能伴有惡心和嘔吐。132.處理：根據(jù)眼心反射的嚴重程度而異眼心反射表現(xiàn)為心動過緩或者偶發(fā)早搏且血壓維持穩(wěn)定，可以暫時不予處理。如果出現(xiàn)了嚴重的心律失常時，麻醉醫(yī)師應(yīng)立即要求外科醫(yī)師停止手術(shù)操作，通常停止手術(shù)操作即可使心率恢復(fù)正常，從而繼續(xù)手術(shù)。因為眼心反射較易疲勞，重復(fù)刺激會導(dǎo)致迷走效應(yīng)減弱。14如心律失常仍然存在，或者反復(fù)發(fā)作，給予阿托品（0.01-0.02mg/kg，靜脈注射）。反復(fù)刺激可以使眼心反射很快減弱；用局麻藥行眼外肌浸潤或球周、球后阻滯可部分預(yù)防該反射；麻醉過淺、高碳酸血癥或低氧血癥可加劇該反射。所以應(yīng)該避免或者糾正這些情況。15（四）眼科常用藥物

1.局部用藥：眼科局部用藥常為高濃度藥液，具有全身效應(yīng)，還可能與麻醉藥有重要的藥物相互作用。（1）擴瞳藥（2）縮瞳藥（3）降低眼內(nèi)壓的藥物2.全身用藥：161.局部用藥（1）擴瞳藥①去氧腎上腺素：可引起高血壓、反射性心動過緩，尤其使用10%高濃度藥液時容易發(fā)生（一滴溶液含有5mg去氧腎上腺素），故常用2.5%的藥液。17②環(huán)戊醇胺酯、阿托品（一滴1%的阿托品溶液含有0.2-0.5mg）和東莨菪堿（一滴0.5%的東莨菪堿含有0.2mg）：有中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用，可造成意識模糊或者抽搐，尤其是老年人和年輕人。還有面紅、皮膚干燥、口渴和心動過速的副作用。18③腎上腺素：2%的局部用藥。局部使用可引起房水分泌減少和排出增加，從而使得開角型青光眼患者的眼內(nèi)壓下降。一滴2%的溶液就含有0.5-1mg的腎上腺素，因此產(chǎn)生全身并發(fā)癥。副作用有高血壓、心動過速、心律失常和暈厥。19（2）縮瞳藥

膽堿能藥物：0.25%-4%毛果蕓香堿可導(dǎo)致心動過緩、支氣管分泌物增多、多涎和大量出汗。20（3）降低眼內(nèi)壓的藥物①β腎上腺素能拮抗藥：噻嗎洛爾或倍他洛爾可導(dǎo)致心動過緩、低血壓、充血性心力衰竭和支氣管痙攣。21②抗膽堿酯酶藥：碘依可酯可延長琥珀膽堿和米庫氯銨的恢復(fù)時間，使其作用時間為正常的2-3倍。酯類局麻藥（普魯卡因和氯普魯卡因）的作用時間可能顯著延長，容易產(chǎn)生毒性反應(yīng)。因此酰胺類局麻藥可能是用于局部麻醉的較好選擇。22③可樂定：α2腎上腺素能激動藥，有鎮(zhèn)靜、困倦的副作用，可能引起低血壓，長期用藥突然停藥可引起反跳性高血壓。232.全身用藥2.全身用藥：乙酰唑胺是碳酸酐酶抑制劑，通過全身用藥抑制房水分泌，降低眼內(nèi)壓，用于青光眼治療。長期用藥產(chǎn)生堿性利尿?qū)е碌外?，低鈉。故應(yīng)用該藥患者術(shù)前必須查電解質(zhì)。24二、眼科手術(shù)的麻醉處理（一）麻醉前評估1.一般情況評估接受眼科手術(shù)的患者常為老年人或者嬰幼兒。通常都是高危人群，例如大多數(shù)老年人合并其他疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、心臟病、動脈粥樣硬化、慢性呼吸道疾病等），嬰幼兒常伴有其他先天性疾病。252.病史仔細詢問住院病史、手術(shù)病史。注意變態(tài)反應(yīng)和藥物敏感性。注意影響麻醉處理的患者因素，包括癡呆、耳聾，交流困難、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。3.體格檢查眼科手術(shù)應(yīng)重點了解患者心肺功能失代償?shù)捏w征。要注意被動體位的情況，如嚴重的脊柱側(cè)彎或者端坐呼吸等。264.實驗室檢查

當(dāng)實驗室檢查結(jié)果達到下述危險值時，需要進行相應(yīng)的緊急治療處理方可行眼科手術(shù)。（1）心電圖：急性心肌缺血、惡性心律失常、完全性心臟傳導(dǎo)阻滯、新發(fā)生的房顫或房顫心率＞100次/分。（2）血漿電解質(zhì)：鈉離子＜120mEq/L或＞158mEq/L。鉀離子＜2.8mEq/L或＞6.2mEq/L。（3）尿素氮：＞104mg/dl。（4）血糖：＜64mg/dl或＞484mg/dl。（5）血細胞比容：＜18%或＞61%。血紅蛋白＜6.1mg/dl或＞19.9mg/dl。275.眼科評估

注意雙眼視力，視力差的患者其非手術(shù)側(cè)的眼睛可能喪失很多功能，術(shù)后暫時性失明幫助需求增加。術(shù)前應(yīng)用超聲測量眼球中軸長度，減少局部注射麻醉和脈絡(luò)膜出血的風(fēng)險。286.心血管功能評估按照非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管評估297.肺功能評估

眼科手術(shù)通常需要患者舒適和安靜地平臥。如果患者不能平臥或者伴有頑固性咳嗽，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率會增加。術(shù)前可以戒煙，抗感染治療，應(yīng)用擴張支氣管藥物或類固醇藥物治療，以降低手術(shù)風(fēng)險。對于伴有睡眠呼吸暫停綜合征的患者，靜脈注射鎮(zhèn)靜藥是禁忌。308.內(nèi)分泌系統(tǒng)評估糖尿病患者最好能在清晨進行手術(shù)，避免對每日糖尿病的治療造成干擾。術(shù)前應(yīng)該監(jiān)測空腹血糖，維持血糖在150-250mg/dl，避免嚴重的高血糖和低血糖。長期應(yīng)用激素治療的患者，手術(shù)當(dāng)天只需給予常規(guī)劑量的類固醇，一般不需要“應(yīng)激劑量”的類固醇。突然發(fā)生的低血壓、疲乏和惡心可能是需要額外類固醇的表現(xiàn)。319.抗凝

很多眼科手術(shù)的患者使用抗凝藥物。醫(yī)師需要權(quán)衡血栓形成和手術(shù)出血并發(fā)癥的風(fēng)險。已經(jīng)達成共識的方案有，白內(nèi)障手術(shù)持續(xù)服用華法令是安全的；中等危險程度的手術(shù)（如青光眼），術(shù)前4天停用華法林；對于引起出血或血栓形成的高風(fēng)險手術(shù)，需將華法林改為肝素。32二、眼科手術(shù)的麻醉處理（二）麻醉前用藥1.目的（1）消除患者對手術(shù)的恐懼、焦慮、緊張情緒，使得患者安靜合作。（2）減少腺體分泌，避免惡心嘔吐，保持呼吸道通暢。（3）提高痛閾，加強麻醉效果。（4）預(yù)防、減輕局麻藥的中毒反應(yīng)。332.常用藥物（1）鎮(zhèn)靜催眠藥：局麻前成人可以于術(shù)前1小時口服地西泮5-10mg或勞拉西泮0.5-2mg，或者靜脈注射咪達唑侖0.5-2mg。（2）抗膽堿藥：阿托品和東莨菪堿。（3）止痛藥：①嗎啡：10mg，皮下注射。眼內(nèi)手術(shù)禁用。②哌替啶：50-100mg，肌肉注射。支氣管哮喘、慢性肺心病患者禁用。③芬太尼：1-2μg/kg，肌肉注射。（4）止吐藥：氯丙嗪、奮乃靜、甲氧氯普胺和昂丹司瓊。34二、眼科手術(shù)的麻醉處理（三）避免病人術(shù)中咳嗽、突然活動或屏氣

在局麻下的眼內(nèi)顯微手術(shù)時，患者突然發(fā)生咳嗽、活動、屏氣、眼球突然運動，導(dǎo)致眼內(nèi)壓增高、脈絡(luò)膜出血、玻璃體脫出。應(yīng)盡量避免上述情況出現(xiàn)，當(dāng)患者不能耐受局麻時，可改為全麻下手術(shù)。35二、眼科手術(shù)的麻醉處理（四）局部麻醉1.適用范圍：一般成人的眼外手術(shù)和簡單的眼內(nèi)手術(shù)均可使用局部麻醉。2.優(yōu)點：提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低，更快恢復(fù)自行活動，更適于門診病人的麻醉。3.監(jiān)護措施：建立靜脈通道，監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽合度，鼻導(dǎo)管吸氧。4.輔助用藥：可靜脈注射鎮(zhèn)靜藥：（1）咪達唑侖（0.5-1mg）（2）芬太尼（10-50μg）（3）丙泊酚（20-50mg）365.局麻藥物：2%利多卡因和0.75%布比卡因等體積混合液，含或不含1:200000-1:400000腎上腺素。6.局部麻醉方法：（1）面神經(jīng)阻滯（2）球后阻滯（3）球周阻滯（4）Sub-Tenon阻滯（5）表面麻醉：0.5%丁卡因和4%利多卡因。7.并發(fā)癥：直接損傷視神經(jīng)、球后出血、一過性眼球壓迫、眼球穿孔、誘發(fā)眼心反射、局麻藥中毒。37二、眼科手術(shù)的麻醉處理（五）全身麻醉1.適用范圍：較大的眼科顯微手術(shù)和復(fù)雜的眼內(nèi)手術(shù)（如巨大視網(wǎng)膜裂孔視網(wǎng)膜脫離修補、玻璃體切開），復(fù)雜眼外傷，眼眶骨折，不能配合的嬰幼兒的眼科手術(shù)。382.注意事項：（1）由于手術(shù)期間頭部被無菌單覆蓋，麻醉醫(yī)師難以接近氣道，全身麻醉存在喉痙攣和誤吸的風(fēng)險，所以大多數(shù)全身麻醉需要行氣管內(nèi)插管或者置入喉罩。氣管導(dǎo)管應(yīng)該固定牢固，各連接管道處應(yīng)該固定穩(wěn)妥，防止術(shù)中導(dǎo)管脫開、脫出或引起咳嗽。（2）眼科手術(shù)需要足夠麻醉深度，防止術(shù)中眼球運動、咳嗽、屏氣。39（3）眼科手術(shù)行氣管插管或者術(shù)后蘇醒行氣管拔管時，要求過程平穩(wěn)，操作動作輕巧，避免患者因嗆咳、屏氣、激動、缺氧或二氧化碳蓄積、血壓波動大而造成眼內(nèi)壓的升高?？梢栽贇夤懿骞?、拔管前，靜脈注射利多卡因（1.0-1.5mg/kg）或者1%丁卡因噴喉部減輕喉部反射。（4）術(shù)中要密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸情況，監(jiān)測心率和心律，如出現(xiàn)眼心反射時，應(yīng)立即暫停手術(shù)操作，必要時給予阿托品0.007mg/kg，并適當(dāng)加深麻醉深度，確保呼吸通常，維持正常的血氧和血二氧化碳濃度。40（5）盡量不用增加眼內(nèi)壓的麻醉藥物，如氯胺酮、琥珀膽堿。但靜脈小劑量氯胺酮不會增加眼內(nèi)壓，可作為球后或球周阻滯時候的輔助靜脈鎮(zhèn)靜。（6）術(shù)畢前，可給與小量氟哌利多鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)吐或格拉司瓊鎮(zhèn)吐。（7）眼科手術(shù)中，如巨大的視網(wǎng)膜脫落、大裂孔修補術(shù)中，避免使用氧化亞氮麻醉。41二、眼科手術(shù)的麻醉處理（六）與麻醉相關(guān)的眼部損傷1.應(yīng)用面罩加壓給氧時，應(yīng)避免過度壓迫眼球，造成眼球缺血。2.全麻后，應(yīng)適當(dāng)用膠帶閉合眼瞼或者眼膏保護角膜，避免術(shù)中的角膜擦傷。3.患者術(shù)后訴視力障礙，應(yīng)警惕視網(wǎng)膜中央動脈閉塞的可能。全身性低血壓和貧血也可能造成失明。42三、幾種特殊眼科手術(shù)的麻醉特點

（一）開放性眼外傷1.開放性眼外傷患者通常急診入院，是飽胃患者。實施麻醉時，需要注意防止誤吸。雖然快速誘導(dǎo)時給予琥珀膽堿會使得眼內(nèi)壓增高6-12mmHg，持續(xù)10分鐘，但是對于飽胃患者仍常用琥珀膽堿以便能快速插管。還可以預(yù)先給與大劑量維庫溴銨或泮庫溴銨，隨后給予琥珀膽堿，以減弱眼內(nèi)壓的增高。也可以使用大劑量非去極化肌松藥誘導(dǎo)插管，或者選擇區(qū)域麻醉?？梢栽谡T導(dǎo)過程中，壓迫環(huán)狀軟骨，減少胃內(nèi)容物返流誤吸。2.插管時必須保證充分的麻醉深度和肌松，防止因為咳嗽，屏氣，掙扎導(dǎo)致眼內(nèi)壓增高。43（二）斜視矯正術(shù)，小兒眼科手術(shù)1.斜視是小兒眼科常見疾病，大多數(shù)小兒其他方面都很健康。應(yīng)該注意，21三體綜合征、腦癱、腦積水、惡性高熱、肌強直營養(yǎng)不良、早產(chǎn)兒常伴有斜視。2.不能配合