河南省病歷書寫規(guī)范新課件

病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)一.病歷書寫的基本要求01/歷書寫應(yīng)速觀,真實(shí),準(zhǔn)確及時(shí)、完整,規(guī)花的原求使醫(yī)學(xué)術(shù)語語句通順點(diǎn)符號正確。等需記錄至分鐘03慈鉤李意者離底時(shí)的的備單時(shí)科室送達(dá)病案管理部門,統(tǒng)一歸入病案04情南老同意昏建氮東清動木是備完行為能力時(shí),由其法定代理人簽字05者法代人無法簽時(shí),應(yīng)在主管醫(yī)生的來與下署與被委托人必須親筆簽名,特殊情況下授權(quán)委托人可以用右手示指或拇指指紋代替簽名06為搶者,在法發(fā)代理人權(quán)人無法及時(shí)簽李的情況下可醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的小負(fù)責(zé)人簽字07因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應(yīng)將有關(guān)情況告知患者法定代理人,由患者法定代理人簽署知情同意書,并及時(shí)記錄?；颊邿o法定代理人或者法定代理人無法簽署同意書的,由患者的關(guān)系人簽署同意書。二.住院病歷書寫內(nèi)容及要求入院記錄1.入院記錄指患者入院后,由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料,并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄2.入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于惠者入院后24小時(shí)內(nèi)完成;24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成,24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成3.再次或多次入院記錄,是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄4.書寫入院記錄的醫(yī)師和審核病歷的醫(yī)師應(yīng)簽名,簽名位置貼近右側(cè),姓名前要注明職稱。(1)患者一般情況:包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、籍貫職業(yè)、身份證明號、住址、工作單位、聯(lián)系電話、入院情況、入院時(shí)間病史采集時(shí)間、病史陳述者、聯(lián)系人、聯(lián)系人與患者關(guān)系、聯(lián)系人電話住院病歷號等。如圖姓性別:年齡科室床號住院號入院記錄科住院病歷(第次)婚姻狀況籍別:省市(縣)身份證號工作單位住址:入院時(shí)間病史采集時(shí)間聯(lián)系電話:入院情況:病史陳述者:聯(lián)系人與患者關(guān)系:聯(lián)系人電話入院記錄書寫時(shí)間※填表要求患者姓名、年齡等應(yīng)與證明身份的證件一致年齡在1月以內(nèi)者記錄至天,在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天,7歲以內(nèi)者記錄至歲或幾歲零幾個(gè)月,7歲以上者記錄為歲入院情況分為一般、急診、危重入院時(shí)間與病史采集時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘入院記錄首行,居中書寫患者入住的科室及第幾次入院(2)主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間,字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過20個(gè),能導(dǎo)出第一診斷。主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí),應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出,原則上不能用診斷名稱代替主訴。特殊情況下,倒如疾病已明確診斷,為了進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療住院時(shí),可用疾病名稱作為主訴;另一些無癥狀、無體征的輔助檢查異常者,檢查結(jié)果也可作為主訴。(3)現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況,應(yīng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等般情況的變化,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等(4)既往史:是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等(5)個(gè)人史:記錄出生地及長期居留地,生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好,職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史,有無冶游史(6)婚育史、月經(jīng)史:婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡),月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。(7)家族史:包括父母、兄弟、姐妹健康狀況,有無與患者類似疾病,有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡,應(yīng)記錄死亡原因及年齡;女系遺傳病,應(yīng)至少詢問記錄三代家庭成員。二.體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫,應(yīng)詳細(xì)記錄與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽性體征和重要陰性體征。不同專業(yè)可按相關(guān)專業(yè)要求,詳細(xì)檢查、記錄檢查結(jié)果,或按專業(yè)表格填寫專科情況需記錄?？魄闆r的科室,按照專科要求記錄?？魄闆r;體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目部分只寫“見專科情況”。無?？菩枰目剖也槐貢鴮憣？魄闆r四.輔助檢查輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。應(yīng)分類、按檢查時(shí)間順序記錄檢查日期及檢查結(jié)果;如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查,還應(yīng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱、檢查號。入院前未做相應(yīng)檢查者應(yīng)注明“無”五,初步診斷初步診斷為多項(xiàng)時(shí),應(yīng)主次分明。診斷不明確時(shí)在可能性