危險廢物申報備案登記表_第1頁
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PAGEPAGE1危險廢物申報備案登記表危險廢物申報備案登記表申報單位：______________聯(lián)系人：_______________聯(lián)系電話：_____________一、基本情況1、填表日期：____________2、危險廢物產(chǎn)生單位名稱：____________3、危險廢物產(chǎn)生單位地址：____________4、主要生產(chǎn)經(jīng)營范圍：____________5、危險廢物處理單位名稱：____________6、危險廢物處理單位地址：____________7、處理方式：___________________________8、是否需要調(diào)撥運輸：是□否□二、危險廢物情況注：同一種危險廢物按照不同的危險特性填寫1、名稱：_____________2、數(shù)量：_____________3、成分及主要危險成分：_____________4、危險特性：_____________5、處理方式：__________________________6、是否調(diào)撥運輸：是□否□三、附加情況1、危險廢物產(chǎn)生單位環(huán)保設(shè)施落實情況：____________2、危險廢物產(chǎn)生單位環(huán)保措施方案：____________3、危險廢物處理單位環(huán)保設(shè)施情況：____________4、危險廢物處理單位環(huán)保手續(xù)是否齊備：是□否□四、提交材料1、危險廢物產(chǎn)生單位工商營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件2、危險廢物處理單位環(huán)保許可證復(fù)印件3、危險廢物貯存、運輸、處置許可證復(fù)印件4、危險廢物產(chǎn)生單位、處理單位環(huán)保手續(xù)齊備證明五、聲明本人保證提供真實、準確的申報資料，如有不實，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。申報單位：______________聯(lián)系人：_______________聯(lián)系電話：_____________日期：____________按上述格式填寫《危險廢物申報備案登記表》

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