2021年眩暈急診診斷與治療指引全文

2021年眩暈急診診斷與治療指南（全文）眩暈是指機(jī)體因?qū)臻g定位產(chǎn)生障礙而發(fā)生的一種運(yùn)動(dòng)性錯(cuò)覺(jué)或幻覺(jué)。據(jù)統(tǒng)計(jì)以眩暈為主訴者在神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診中占 5%?10%,住院病例中約占6.7%,在耳鼻咽喉科門(mén)診中約占 7%。眩暈多由前庭系統(tǒng)疾病引起，患者有明顯的外物或自身運(yùn)動(dòng)感， 如旋轉(zhuǎn)、晃動(dòng)、偏斜等，常伴有惡心、嘔吐，常突然發(fā)病并伴有明顯的恐懼感，而就診于急診。.眩暈癥狀及分類(lèi)2009年Barany協(xié)會(huì)分類(lèi)委員會(huì)（CCBS）將前庭疾病癥狀分四類(lèi)：眩暈、頭暈、前庭視覺(jué)癥狀和姿勢(shì)性癥狀（見(jiàn)表 1）。急診常見(jiàn)的是眩暈，部分可為頭暈。（1）眩暈：是指在沒(méi)有自我運(yùn)動(dòng)的情況下，頭部或軀干自我運(yùn)動(dòng)的感覺(jué)，或在正常的頭部運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)的失真的自我運(yùn)動(dòng)感，典型的就是天旋地轉(zhuǎn)，有時(shí)候也表現(xiàn)為搖晃、傾斜、上下起伏、上下跳動(dòng)或滑動(dòng)的感覺(jué)。包括自發(fā)性眩暈和誘發(fā)性眩暈兩類(lèi)。其中誘發(fā)性眩暈包括位置性眩暈、頭動(dòng)誘發(fā)眩暈、視覺(jué)誘發(fā)的眩暈、聲音誘發(fā)的眩暈、Valsalva動(dòng)作誘發(fā)的眩暈、直立性眩暈等。（2）頭暈：是指頭空間定向力混亂或受損的感覺(jué)，而沒(méi)有虛假或失真的運(yùn)動(dòng)感。但沒(méi)有運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)或扭曲的感覺(jué)。包括自發(fā)性頭暈和誘發(fā)性頭暈兩類(lèi)。其中誘發(fā)性頭暈包括位置性頭暈、頭動(dòng)誘發(fā)頭暈、視覺(jué)誘發(fā)的頭暈、聲音誘發(fā)的頭暈、 Valsalva動(dòng)作誘發(fā)的頭暈、直立性頭暈、其他誘發(fā)性頭暈。另外還有前庭-視覺(jué)癥狀和姿勢(shì)性癥狀，這兩類(lèi)癥狀的患者主要在門(mén)診就診。在此前庭癥狀分類(lèi)的基礎(chǔ)上，將前庭疾病分為三個(gè)綜合征，分別是發(fā)作性前庭綜合征（EVS）、急性前庭綜合征（AVS）和慢性前庭綜合征（CVS）。其中AVS和部分EVS在急診多見(jiàn)。AVS一般為眩暈首次發(fā)作，以急性起病、持續(xù)性眩暈 /頭暈或不穩(wěn)為主要癥狀、時(shí)間上可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周的臨床綜合征，具有單時(shí)相的特點(diǎn)。常見(jiàn)的有：前庭神經(jīng)炎、急性迷路炎、突發(fā)性耳聾伴眩暈、腦血管病、EVS急性或首次發(fā)作、驚恐發(fā)作等。EVS指既往有過(guò)眩暈發(fā)作，本次復(fù)發(fā)，癥狀持續(xù)數(shù)秒到數(shù)小時(shí)，乃至數(shù)天者。通常具有多次反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。常見(jiàn)的有：良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭陣發(fā)癥、兒童良性陣發(fā)性眩暈、上半規(guī)管裂綜合征、腦血管?。═IA）、前庭性偏頭痛等。

.急診眩暈的檢查與診斷流程急診眩暈的檢查與診斷流程見(jiàn)圖 1。圖1急診眩暈的檢查與診斷流程.急診眩暈的治療一般急診處理原則：在急診處理過(guò)程中，先給予緊急止吐治療、同時(shí)盡量尋找病因，首先除外的是內(nèi)科及 中樞疾病，其次就是耳科疾病。因?yàn)檠灮颊哂袝r(shí)也關(guān)注不到聽(tīng)力，聽(tīng)力救治不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致聽(tīng)殘，所以首次發(fā)作的AVS必須除外突發(fā)性聾。對(duì)于眩暈持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)程度重，尤其是伴隨惡心嘔吐出汗等較為嚴(yán)重的自主神經(jīng)反應(yīng)者，可以短期使用前庭抑制劑（推薦強(qiáng)度：B;證據(jù)等級(jí)：H）控制眩暈癥狀（原則上使用不超過(guò) 72h）,必要時(shí)可以止吐治療（推薦強(qiáng)度：A；證據(jù)等級(jí)：H）。常用藥物有鹽酸異丙嗪、鹽酸地芬尼多片、鹽酸苯海拉明等。見(jiàn)表 2。急性發(fā)作性眩暈可酌情使用改善循環(huán)的藥物如天麻素 （天眩清）、銀杏葉制劑、倍他司汀等（推薦強(qiáng)度：B;證據(jù)等級(jí)：IV）。表2市用藥的藥品事遇應(yīng)訐崇忌任，慎用惟薦等吸鹽酸升內(nèi)噪注時(shí)液叫眩暈、航群、止此哮嚙■.心M管疾病、有涉施、成人：乃-SCmg，肌注A11而血不、肝功不金、地制等兒戢：（1IKm刎弱,肌注鹽酸地芬尼密片舊谷種原囚所致瞪顯.惡無(wú)尿，時(shí)地若尼多過(guò)峨，將成人：25-鉗5&口股.2次BII心.嘔吐一暈動(dòng)病功求揭吉fd.必要時(shí)品酸朱海用明注射港n惡心、嘔吐也疝恥無(wú)力、ft光眼、前列成人：船一翔睡IL注B口過(guò)眼，軾體部系疝弒腺肥大中樞性眩暈急性腦血管病對(duì)于超急性期的腦梗死，符合指征者給予急診靜脈溶栓（阿替普酶、尿激酶）、血管內(nèi)介入治療等救治措施，失去血管再通機(jī)會(huì)者可按TOAST分型，予以抗板或抗凝、降脂、控制危險(xiǎn)因素及穩(wěn)定斑塊（他汀類(lèi)藥物）等治療。對(duì)于腦出血患者，主要治療措施為脫水降顱壓、控制血壓及防止并發(fā)癥，對(duì)于有一定占位效應(yīng)者需要給與甘露醇或甘油果糖等脫水治療、 必要時(shí)需要去骨瓣減壓等外科手術(shù)治療。前庭性偏頭痛主要給予止痛、止吐等對(duì)癥處理。中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病給予糖皮質(zhì)激素或免疫球蛋白等免疫調(diào)節(jié)治療。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染在獲得確切病原學(xué)依據(jù)之前，可根據(jù)其臨床特點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性給予抗病毒（阿昔洛韋、更昔洛韋等）、抗細(xì)菌（頭抱曲松鈉、頭抱噻月虧等）及脫水降顱壓等對(duì)癥支持治療。第四腦室以及小腦占位性病變這些占位在前期不會(huì)呈急性或發(fā)作性表現(xiàn)，當(dāng)瘤體大到一定程度就會(huì)表現(xiàn)為急性眩暈 （頭暈），需重視。見(jiàn)表3。表3急診中樞性眩暈及主要治療中樞性眩暈常見(jiàn)疾病主要治療推薦強(qiáng)度證據(jù)等級(jí)前庭性偏頭痛1科止痛、止暈、止吐AnB11Alm分抗血小板或抗凝、穩(wěn)定斑塊A(改善循環(huán)An腦梗死呼⑹溶栓或取栓Ai或抗血小板聚集或抗凝AIV穩(wěn)定斑塊AtTT腦出血口可對(duì)癥、減輕腦水腫AIIin中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘S糖皮質(zhì)激素免疫調(diào)節(jié)治療Ai中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染色叫抗感染，必要時(shí)降顱壓Bin全身疾患導(dǎo)致的頭暈導(dǎo)致頭暈的全身性因素涉及多系統(tǒng)，例如水電解質(zhì)平衡紊亂、心血管疾?。ㄈ珞w位性低血壓、心律失常、心力衰竭等）、內(nèi)分泌疾?。ㄈ绲脱?、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退）、血液系統(tǒng)疾病（如貧血等）、自身免疫性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡等）以及藥物中毒等，應(yīng)根據(jù)患者具體情況給予對(duì)癥處理，同時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。周?chē)匝灳裥睦硇匝灴梢?jiàn)于驚恐發(fā)作或廣泛性焦慮障礙，可予阿普唑侖、勞拉西泮等。見(jiàn)表4。表4急診常見(jiàn)