糖尿病合并冠心病患者的血糖控制與管理

糖尿病合并冠心病患者的血糖控制與管理內(nèi)容糖尿病流行病學(xué)特點(diǎn)與危害血糖控制與心血管事件血糖控制建議展望內(nèi)容糖尿病流行病學(xué)特點(diǎn)與危害血糖控制與冠心病血糖控制建議展望糖尿病流行病學(xué)特點(diǎn)糖尿病患病率隨年齡增加而增長6我國第六次人口普查結(jié)果—60歲及以上人口達(dá)1.78億，占總?cè)丝诘?3.26%2010年調(diào)查我國糖尿病的知曉率僅為30.1%、治療率25.8%、達(dá)標(biāo)率39.7%（HbA1c＜7.0%）NEnglJMed.2010;362:1090-101

JAMA.2013;310(9):948-958普查年度大于60歲糖尿病患病率診斷標(biāo)準(zhǔn)2007-200820.4%WHO標(biāo)準(zhǔn),1999201022.86%WHO標(biāo)準(zhǔn),1999+HbA1c糖尿病的危害/diabetes-basics/statistics/糖尿病為一種全球性流行性疾病，患病率逐漸增加

目前全球范圍內(nèi)患病人數(shù)超過4.15.億糖尿病常與心血管?。–VD）共患糖尿病是CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素導(dǎo)致75%的糖尿病患者住院糖尿病影響CVD預(yù)后糖尿病增加CVD死亡率2-4倍78MacrovasculareventsMicrovasculareventsDiabetesmellitusRiskfactorsMyocardialinfarctionStrokeNephropathyNeuropathyWhydiabetesdosomuchharmtoourbody?糖尿病冠心病腦卒中糖尿病、冠心病、腦卒中危險(xiǎn)因素共存高血糖總

結(jié)內(nèi)容糖尿病流行病學(xué)特點(diǎn)與危害血糖控制與冠心病血糖控制建議展望Riskfactorsfortype2diabetesmellitusfromThirty-ninestudies—19factorsCollinsetal.BMCMedicine2011,9:103Age,familyhistoryofdiabetes,sex,ethnicity,heightBMI,waistcircumference,WHR,fastingbloodsugar,TG,HDL,hypertension,bloodpressurelevels,GDB,steroid冠心病患者中近半數(shù)患有糖尿病12

2006年“中國心臟研究”發(fā)現(xiàn)冠心病（包括急性冠脈綜合征及穩(wěn)定性心絞痛）合并糖尿病患者占52.9%（其中入院后新診斷糖尿病患者占20.1%）EuropeanHeartJournal(2006)27,2573–2579代謝性危險(xiǎn)因素評(píng)估冠心病患者

LDL-C↑TC↑FPG↑

HbA1c↑糖尿病患者

冠心病危險(xiǎn)因素高血壓病史吸煙史13

老年糖尿病患者特有的危險(xiǎn)因素是男性和收縮壓升高

中青年糖尿病患者的特有危險(xiǎn)因素是高尿酸和高TG趙一楠，周迎生等.慢性病學(xué)雜志,2015,16(2):137Coronaryarterydisease(CAD)isthemostcommoncauseofdeathinadultswithdiabetesAmJMed.2004;116(5A):2S–10S.糖尿病患者主要死于心腦血管疾病內(nèi)容糖尿病流行病學(xué)特點(diǎn)與危害血糖控制與冠心病血糖控制建議展望

僅從血糖因素來看，HbA1c下降與糖尿病性大血管、微血管病變防治密切相關(guān)聯(lián)。Diabetes2014;63:282–290CVD、MI、

缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)隨基線HbA1c水平升高而增高NEnglJMed2013;369:1317-26RelationshipbetweenHbA1clevelsandrisk

ofcardiovascularadverseoutcomesandall-causemortality

4.3yearsoffollow-upDiabetologia2012,55:2348–2355AdjustedHRs(squares)andcrudeincidencerates(bars)forprimaryoutcomeeventsassociatedwithHbA1cconcentrationsatbaselineAdjustedHRs(squares)andcrudeincidencerates(bars)forall-causemortalityassociatedwithHbA1cconcentrationsatbaselineCardiovascularoutcome:nonfatalmyocardialinfarction,nonfatalstroke,resuscitatedcardiacarrestorcardiovasculardeathUKPDS

10年監(jiān)測結(jié)果顯示改善血糖和血壓的控制→2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率↓磺脲類或胰島素強(qiáng)化降糖組(HbA1c<7%)

任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)(HR=0.91)

微血管疾病(HR=0.76)的發(fā)生危險(xiǎn)

心肌梗死(HR=0.85)

全因死亡率(HR=0.87)2型糖尿病強(qiáng)化治療可使微血管疾病和心肌梗死發(fā)生危險(xiǎn)持續(xù)顯著降低NEnglJMed2008;359:1577-89顯著下降

因此，對(duì)于大部分非妊娠成年人20HbA1c＜7.0%DiabetesCare,2015,38(Suppl):S1–S92中國糖尿病雜志,2014,22(8):105-145NihonNaikaGakkaiZasshi,2013,102(9):2291-2295ADAStandardsofMedicalCareinDiabetes-201521DiabetesCare.2015;38(Suppl.1):S1–S92ADA

StandardsofMedicalCareinDiabetes-201522LessstringentA1Cgoals(suchas＜8%)ahistoryofseverehypoglycemialimitedlifeexpectancyadvancedmicrovascularormacrovascularcomplications,extensivecomorbidconditionslong-standingdiabetesinwhomthegeneralgoalisdifficulttoattainDiabetesCare.2015;38(Suppl.1):S1–S92老年糖尿病診療措施專家共識(shí)（2013版）23HbA1c＜7.5%：適用于預(yù)期生存期＞10年、較輕并發(fā)癥及伴發(fā)疾病、有一定低血糖風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)用胰島素促泌劑類降糖藥物或以胰島素治療為主的2型和1型糖尿病HbA1c＜8.0%：適用于預(yù)期生存期＞5年、中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用胰島素促泌劑類降糖藥物或以多次胰島素注射治療為主中華內(nèi)科雜志.2014,53(3):243-250臨床常用口服降糖藥單藥治療的療效比較SheehanMT,etal.ClinicalMedicine&Research.2003;1(3):189-200.二甲雙胍

瑞格列奈

磺脲類噻唑烷二酮類阿卡波糖那格列奈1.52.5降低HbA1C(%)0.50121.5-2.01.5-2.01.5-2.01.50.5-1.00.5-1.025經(jīng)典糖尿病治療藥物現(xiàn)狀分析二甲雙胍可降低CVD風(fēng)險(xiǎn)，但五年失效率達(dá)51.7%格列苯脲增加CVD風(fēng)險(xiǎn)，且血糖控制難以持久羅格列酮增加CVD風(fēng)險(xiǎn)；吡格列酮對(duì)CVD的影響為中性；所有TZD類藥物均顯著增加體重UKPDS研究：單用飲食控制、格列本脲、氯磺丙脲、二甲雙胍、胰島素，HbA1C控制在7%以下的患者比率：3年25-53%6年12-39%9年9-28%單一藥物治療，血糖達(dá)標(biāo)率逐年下降JAMA.1999;281:2005-2012.單藥治療長期控制血糖效果不佳27磺脲類藥物用藥注意點(diǎn)長期使用增加CVD風(fēng)險(xiǎn)長期使用，失效率每年遞增7%低血糖反應(yīng)：最常見，也最危險(xiǎn)體重增加：未及時(shí)調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)者其他：消化道反應(yīng)、皮膚過敏反應(yīng)、血細(xì)胞減少，較少見28二甲雙胍引起乳酸酸中毒葡萄糖丙酮酸糖酵解H20+CO2無氧酵解二甲雙胍酗酒腎功能不全低血壓和缺氧嚴(yán)重感染手術(shù)心衰嚴(yán)重心肺疾病乳酸有氧29TZDsideeffectsWeightgainPutativemechanismsSideeffectIncreasedadipogenesisIncreasedlipogenesis(mainlyinsubcutaneousfat)PeripheraledemaIncreasedrenalsodiumre-absorptionPeripheralvasodilationIncreasedVEGFproductionCongestiveheartfailureBonefractureIncreasedplasmavolumeIncreasedmarrowadipositywithdecreasedosteoblastogenesisanddecreasedboneformationReducedaromataseactivitywithalteredestrogenproductionandincreasedboneresorptionMacularedemaAnemiaUnkonwnMarrowsuppressionDilutionaleffectduetoanincreaseinplasmavolumePriya,etal.ExpertOpinDrugSaf.2010Mar;9(2):347-54基線特征強(qiáng)化降糖結(jié)果年齡病程既往CV事件UKPDS53初診降低大血管及微血管事件發(fā)生率ADVANCE668年大血管病變32%減少微血管事件，但未減少大血管事件VADT6011.5年高血壓72%，大血管病變40%未減少心血管事件ACCORD6210年大血管病變35%未減少心血管事件四大研究提示僅僅控制血糖不能有效控制糖尿病疾病進(jìn)展

2008年后的3項(xiàng)強(qiáng)化降糖研究表明：強(qiáng)化降糖治療的患者不僅未顯示出大血管獲益，其不良事件反而有所增加

HbA1c降至7%以下能顯著降低糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生率，但低血糖甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)增高ADVANCEACCORDVADT強(qiáng)化治療組比常規(guī)組低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及死亡率更高DiabetesCare,2013,36(5):1384-1395DiabetesCare,2008,32(1):187-192糖尿病患者防控心腦血管事件

綜合干預(yù)方式HbA1c＜7%避免低血糖LDL-C≤1.8mmol/Lnon-HDL-C＜100mg/dl，HDL-C＞1.0mmol/L（男性）或＞1.3mmol/L（女性),TG＜1.7mmol/L收縮壓<130mmHg舒張壓<80mmHg阿司匹林（75～162mg/d）Or氯吡格雷（75mg/d）抗血小板治療強(qiáng)化血壓控制強(qiáng)化調(diào)脂強(qiáng)化血糖控制?

生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)！內(nèi)容糖尿病流行病學(xué)特點(diǎn)與危害血糖控制與冠心病血糖控制建議展望干預(yù)不健康生活方式:效果肯定

中國大慶糖尿病預(yù)防研究