高血壓管理-課件

高血壓（防治）管理2CompanyLogo高血壓管理的意義為什么選擇高血壓？3CompanyLogo高血壓管理是國家公共衛(wèi)生服務(wù)基本項目高血壓是基層最常見疾病我國高血壓患者已達2.66億人，糖尿病患者9420萬，加上冠心病，COPD等疾病和人口老年化，未來20年任重道遠。新醫(yī)改分級醫(yī)療，首診在基層。基層全科醫(yī)生對高血壓患者長期管理，僅少數(shù)疑難和繼發(fā)性高血壓患者在大醫(yī)院就診。面對眾多的高血壓患者，培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生規(guī)范化管理是實現(xiàn)新醫(yī)改的關(guān)鍵。2007年2020年280萬我國腦卒中的發(fā)病率持續(xù)攀升2008國際“卒中”雜志上發(fā)表的中國-MONICA-調(diào)查結(jié)果

370萬8.7%/年亞太No.1有專家認為經(jīng)過多年努力已出現(xiàn)拐點，但缺乏數(shù)據(jù)。為什么這么大差距？有無健全的全科醫(yī)生制度是慢病防治的關(guān)鍵！全科醫(yī)生可以做到高血壓防治精細化管理和長期隨訪，提高高血壓控制率。合格的全科醫(yī)生才能成為健康和醫(yī)療費用的守門人。6CompanyLogo7CompanyLogoPBL/CBL基于問題討論問診注意事項頭痛的部位，性質(zhì)，時間，特別是是否陣發(fā)性頭痛伴心慌誘因，伴隨癥狀有無高血壓或高血壓家族史有無糖尿病，高血脂史如是高血壓注意有無四肢無力和低血鉀就診患者常規(guī)測血壓好于上門建檔或體檢高血壓患者需要診治和管理，但不規(guī)范還不如不管！測血壓如不規(guī)范，正常人和高血壓患者被誤診誤治！測量血壓是高血壓防治最基本工作測量血壓是高血壓診斷及評價其嚴重程度的主要手段。常采用間接方法在上臂肱動脈部位測得血壓值。如果在其它部位測量血壓，需要加以注明。由于血壓的特點具有明顯波動性，需要于非同日的多次反復(fù)測量才可判斷血壓升高是否為持續(xù)性。血壓單位用毫米汞柱（mmHg)。測血壓只要有血壓計和聽診器就能做到，關(guān)鍵是規(guī)范。測量血壓規(guī)范方法測量工具：合格水銀柱式血壓計、電子血壓計，目前提倡無汞血壓計。2020年我國與世界接軌停止使用汞血壓計。環(huán)境：溫度、無噪音；保持安靜。血壓讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血壓計以顯示數(shù)據(jù)為準，避免0偏好。相隔1-2分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)的平均值。如收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測量，以3次讀數(shù)平均值作為測量結(jié)果。規(guī)范診所血壓測量被測者至少安靜休息5分鐘。取坐位，最好坐靠背椅，測右上臂，肘部與心臟同一水平；首診時測雙臂血壓，以高的一側(cè)為準，實際工作中多數(shù)測右上肢。必要時加測立位血壓，如老人、糖尿病人及常出現(xiàn)體位性低血壓情況者。使用標準的水銀柱式血壓計和大小合適的袖帶，袖帶內(nèi)氣囊至少應(yīng)包裹80%上臂，肥胖者或臂圍大者應(yīng)使用大規(guī)格袖帶，兒童用較小袖帶。規(guī)范診所血壓測量袖帶緊貼縛被測者上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm。左手持聽診器胸件，膜面頭應(yīng)放在靠近或

在袖帶邊緣之下。測量時快速充氣，緩慢放氣（2-6mmHg/秒）。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時相。舒張壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅴ時相（消失音）。兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、主閉或柯氏

音不消失者，以柯氏音第Ⅳ時相(變音)定為舒張壓。目前使用以下三種方法評價血壓水平。14CompanyLogo高血壓診斷和評估類別收縮壓（mmHg）/舒張壓（mmHg）

正常血壓<120和<80正常高值120~139和/或80~89高血壓≥140和/或≥901級高血壓（輕度）140~159和/或90~992級高血壓（中度）160~179和/或100~1093級高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90中國高血壓水平的定義和分類簡化危險分層分層低危中危高危

分層項目（1）高血壓1級且無其他危險因素（1）高血壓2級或（2）高血壓1級伴危險因素1-2個（1）高血壓3級或（2）高血壓1或2級伴危險因素≥3個或

（3）靶器官損害或

（4）臨床疾患16CompanyLogo17CompanyLogo還需要做那些檢查？高血壓患者危險分層評估指標指南中分為“基本項目和推薦項目”基礎(chǔ)版指南中分“基本要求、常規(guī)要求和必要時檢查”。尿常規(guī)（尿蛋白），血常規(guī)（血紅蛋白），血鉀，肌酐，血尿酸，空腹血糖，血脂分析。心電圖（左室電壓，電軸），X胸片（心臟，主動脈弓），超聲檢查（腎、腎上腺）。以上檢查在基層醫(yī)院多可檢查，24h動態(tài)血壓，超聲心動圖等根據(jù)病情有條件檢查。高血壓患者危險分層的評估指標（1）

詢問病史和簡單體檢： 基本要求 常規(guī)要求測量血壓，分為1、2、3級 ＋ ＋肥胖：BMI≥28Kg/m2或WC男≥90cm，女≥85cm＋ ＋性別，年齡 ＋ ＋ 正在吸煙 ＋ ＋ 已知血脂異常 ＋ ＋ 缺乏體力活動 ＋ ＋ 早發(fā)心血管病家族史 ＋ ＋ 腦血管病病史 ＋ ＋ 心臟病病史 ＋ ＋ 周圍血管病 ＋ ＋ 腎臟病 ＋ ＋ 糖尿病 ＋ ＋高血壓患者危險分層的評估指標（1）

詢問病史和簡單體檢： 基本要求 常規(guī)要求早發(fā)心血管病家族史 ＋ ＋ 腦血管病病史 ＋ ＋ 心臟病病史 ＋ ＋ 周圍血管病 ＋ ＋腎臟病 ＋ ＋ 糖尿病 ＋ ＋高血壓完整的診斷高血壓（2級高危），這樣一個完整的高血壓診斷體現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)水平，更重要的是體現(xiàn)責任性。特別對初診患者是一個全面評價，有利于今后治療。是高血壓規(guī)范化管理的重要指標和體現(xiàn)，可作為高血壓工作的考察指標。遺憾的是如同測量血壓時應(yīng)讓患者坐靠背椅子，應(yīng)左手持聽診器體件，應(yīng)避免血壓數(shù)字0偏好等在臨床實際工作中常常被忽視，難以規(guī)范的做到，高血壓防治指南的落實還有很多工作要做，要靠大家共同努力。2122CompanyLogo基層更重視非藥物治療

高血壓非藥物治療

堅持預(yù)防為主非藥物治療有輕度降壓作用具體內(nèi)容：合理膳食限鹽少脂適量運動 控制體重戒煙限酒 心理平衡

非藥物療法內(nèi)容和目標

內(nèi)容 目標減少鈉鹽攝入 每人每日食鹽小于6克；合理飲食 減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤；規(guī)律運動 每周3~5次中量運動；控制體重 BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm；戒煙 堅決戒煙；限酒 不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于 1兩;葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；心理平衡 調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。25CompanyLogo首次治療如何用藥？C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+αC+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB2010版《中國高血壓防治指南》

選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖確診高血壓血壓<160/100mmHg低危，中?；颊哐獕骸?60/100mmHg

高危患者（伴心腦血管病或糖尿?。ο螅旱谝徊降诙郊悠渌祲核帲缈蓸范ǖ鹊谌阶ⅲ篈：ACEI或ARB，B：β阻滯劑C：鈣拮抗劑D：利尿劑F:復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達標，可原藥加量或加另外一種藥（特別是兩藥聯(lián)合轉(zhuǎn)為三藥聯(lián)合時）單藥治療聯(lián)合治療優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑

D-CCB+β阻滯劑2010版《中國高血壓防治指南》聯(lián)合治療方案推薦參考僅供內(nèi)部學(xué)習使用ARBCCB其他降壓藥物噻嗪類利尿劑ACEIβ阻滯劑ESH2013指南：不同藥物間的聯(lián)合綠色實線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合；綠色虛線：有作用的聯(lián)合(在某些限制條件下)黑色虛線：可能但沒有被很好證實的聯(lián)合；紅色實線：不推薦的聯(lián)合JournalofHypertension2013,31:1281–135729CompanyLogo經(jīng)濟困難，沒人照顧怎么辦？

基層小劑量兩種藥聯(lián)合方案（范例）

價格低廉藥物的組合方案價格中上藥物的組合方案C+D方案：尼群地平+氫氯噻嗪；硝苯地平+氫氯噻嗪氨氯地平+復(fù)方阿米洛利；非洛地平+氫氯噻嗪；A+C或 卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利；氨氯地平+替米沙坦；氨氯地平+培哚普利；C+A方案：硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平；非洛地平+卡托普利；貝那普利+氨氯地平； 拉西地平+依那普利；纈沙坦+氨氯地平； 左旋氨氯地平+氯沙坦；氨氯地平+依那普利；

C+B方案：尼群地平+阿替洛爾；硝苯地平+美托洛爾 氨氯地平+比索洛爾；非洛地平+美托洛爾；

A+D或 吲達帕胺+卡托普利；卡托普利+氫氯噻嗪 氯沙坦+氫氯噻嗪；貝那普利+氫氯噻嗪D+A方案： 纈沙坦+氫氯噻嗪；厄貝沙坦+氫氯噻嗪 吲達帕胺+依那普利吲達帕胺+替米沙坦；注：A：ACEI或ARB；B：小劑量β阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；D：小劑量利尿劑；

ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；固定復(fù)方制劑

為常用一類高血壓治療藥，可用于2-3級高血壓，或高危的1級高血壓患者使用方便，能夠改善治療依從性單片復(fù)方制劑是聯(lián)合治療的優(yōu)化選擇我國傳統(tǒng)的復(fù)方降壓片在高血壓治療中仍有地位32CompanyLogo血壓降到多少為達標？高血壓控制標準一般高血壓患者降壓目標為140/90mmHg以下；65歲及以上老年人收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下；如能耐受可進一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病、或病情穩(wěn)定的冠心病患者治療更宜個體化，一般可將血壓降至130/80mmHg以下（目前多數(shù)指南未提及）；腦卒中后的高血壓患者一般降壓目標為<140/90mmHg;處于急性期的冠心病或腦卒中患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進行血壓管理。舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達標。33CompanyLogo進展60歲以上老年高血壓患者的高血壓治療目標值應(yīng)為150/90mmHg；30-59歲高血壓患者高血壓治療目標應(yīng)低于140/90mmHg。60歲以下患高血壓合并糖尿病，或高血壓合并非糖尿病性慢性腎臟疾病(CKD)患者，指南推薦的治療目標值和60歲以下普通高血壓人群一致（中國糖尿病指南140/80mmHg，高血壓指南130/80mmHg）。CompanyLogo34我國與國外高血壓指南不同國外高血壓并發(fā)癥主要是冠心病，我國主要是腦卒中。從經(jīng)濟效益比看，國外投入大量財力物力使高血壓患者血壓從140/90mmHg降到130/80mmHg,冠心病發(fā)病率并無明顯降低，而我國腦卒中則顯著降低。在我國高血壓并發(fā)癥是以腦卒中為主，只要能耐受，血壓低些安全些。35CompanyLogo36CompanyLogo如何家庭監(jiān)測血壓，什么血壓計好？自我測量血壓-1受測者在家中或其它環(huán)境里給自己測量血壓，簡稱自測血壓。可以提供日常生活狀態(tài)下有價值的血壓信息。在提示單純性診所高血壓（即白大衣性高血壓)、評價降壓效應(yīng)、改善治療依從性以及增強診治的主動參與性方面具有獨特優(yōu)點。在評價血壓水平和指導(dǎo)降壓治療上已成為診所偶測血壓的重要補充。自測血壓：較診室內(nèi)血壓測定更具臨床意義自我測量血壓-2具體方法與診所偶測血壓基本上相同。采用水銀柱血壓計，但必須培訓(xùn)柯氏音聽診法。推薦使用符合國際標準(BHS和AAMI)的上臂式全自動或半自動電子血壓計。不推薦使用手腕式和指套式電子血壓計。自測血壓時，也以2次讀數(shù)的平均值記錄。自測血壓值低于診所血壓值。目前尚無統(tǒng)一的自測血壓正常值，推薦135/85mmHg為正常上限參考值。自我測量血壓-3每天早晨七點（服藥前，了解晨起血壓）和晚七點（晚餐后，了解血壓低值）測量血壓，每次測2-3遍，取平均值；血壓控制平穩(wěn)者，可每周1天測量血壓。對初診高血壓或血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，建議連續(xù)家庭測量血壓7天（至少3天），每天早晚各一次，取后6天血壓平均值作為參考值。家庭血壓適用于：一般高血壓患者的血壓監(jiān)測；白大衣高血壓識別；難治性高血壓的鑒別；評價長時血壓變異；輔助降壓療效評價；預(yù)測心血管風險及預(yù)后等。39CompanyLogo自我測量血壓-4

最好能夠詳細記錄每次測量血壓的日期、時間以及所有血壓讀數(shù)，而不是只記錄平均值。應(yīng)盡可能向醫(yī)生提供完整的血壓記錄。家庭血壓監(jiān)測是觀察數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年間長期變異情況的可行方法，未來通過無線通訊與互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的遠程控制系統(tǒng)將可實現(xiàn)血壓的實時、數(shù)字化監(jiān)測。

對于精神高度焦慮患者，不建議自測血壓。40CompanyLogo動態(tài)血壓監(jiān)測應(yīng)使用符合國際標準監(jiān)測儀。受測者處在日常生活狀態(tài)下。測壓間隔時間15-30分鐘，白晝與夜間盡量相同。推薦以下正常值參考標準：24小時平均血壓<130/80mmHg，白晝平均血壓<135/85mmHg，夜間平均血壓<120/70mmHg。正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓均值低10%-20%夜間血壓下降百分率（白天平均值-夜間平均值/白天平均值），杓型：10%-20%），非杓型＜10%。動態(tài)血壓監(jiān)測42CompanyLogo基層醫(yī)生能做的更好嗎？43CompanyLogo要點

降壓達標是高血壓的治療

的硬道理，是核心指標。平緩、晨起、長期達標

（3G）新概念。高血壓分級分層管理。

三達標（3G）理念血壓達標是衡量血壓管理質(zhì)量的核心指標，是最終減少心血管事件的根本途徑。血壓達標從最初的診室血壓<140/90mmHg開始理解不斷深化，基于循證，指南和實踐，“血壓達標”概念與時俱進，其內(nèi)涵包括“三達標”（3goals,3G），即平緩達標，晨起達標和長期達標。44CompanyLogo平緩達標：起始和緩降壓方式2010年中國高血壓防治指南：“大多數(shù)高血壓患者應(yīng)根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)將血壓逐漸降低至目標水平?！睆娬{(diào)和緩降壓的重要性，并關(guān)注到降壓達標的時效性。醫(yī)生要關(guān)注降壓方式，同時選擇能夠滿足平穩(wěn)和和緩降壓達標要求的治療方案。雖然患者常常急于幾日內(nèi)降壓，但要耐心說服，糾正患者應(yīng)“越快越好”的錯誤降壓觀念。45CompanyLogo晨起達標：24小時持久達標2010年中國高血壓防治指南：“優(yōu)先應(yīng)用長效制劑；盡可能使用1次/天給藥而持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。”醫(yī)生應(yīng)特別關(guān)注清晨血壓和服藥后第24h血壓，并將其作為判斷療效和調(diào)整治療方案的重要依據(jù)?；颊邞?yīng)養(yǎng)成監(jiān)測清晨血壓和服藥前血壓的習慣。46CompanyLogo長期達標：24h長期達標，終身獲益2010年中國高血壓防治指南：“大多數(shù)高血壓患者需長期，甚至終身堅持治療，定期測量血壓，規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效控制血壓，關(guān)注血壓變異性的監(jiān)測和高血壓的長期治療。”醫(yī)生必須關(guān)注血壓長期管理，重視血壓長期達標的重要性，加強對多個時點的血壓監(jiān)測并及時調(diào)整治療方案，選擇長期應(yīng)用療效好，安全性好，依從性好的藥物也是實現(xiàn)長期達標和改善長時血壓變異性的關(guān)鍵因素。教育患者認識長期達標的重要性，堅持長期服藥，自測清晨血壓和服藥前血壓。47CompanyLogo48CompanyLogo高血壓管理高血壓管理概念49CompanyLogo管理率：指基層社服務(wù)機構(gòu)區(qū)衛(wèi)生管理的高血壓人數(shù)占轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)的比例。規(guī)范管理率：指實施分級規(guī)范管理的高血壓患者（進行藥物及非藥物治療并定期隨訪的患者）人數(shù)占年度登記管理的高血壓患者人數(shù)比例。50CompanyLogo高血壓健康教育51CompanyLogo教育指南制定背景

目前，我國高血壓患者超過2.6億人，且知曉率、治療率和控制率較低，其原因是多方面的。與時常出現(xiàn)的偽科學(xué)以及不規(guī)范的健康宣傳、患者自身健康知識的缺乏、對高血壓的危害和長期治療重要性的認識不足有關(guān)。因此，制定權(quán)威且可操作的國家級高血壓患者教育指南，并以此開展科學(xué)規(guī)范的患者健康教育是十分必要的。52CompanyLogo正面宣傳科學(xué)的健康知識，抵制偽科學(xué)，澄清高血壓認識的誤區(qū)

高血壓常見的認識誤區(qū)比比皆是，主要表現(xiàn)為：高血壓無不適癥狀，可以不用降壓藥；憑感覺用藥，頭暈吃藥，頭不暈停藥；降壓治療血壓正常了，就停用降壓藥；用食療或理療儀器，不服用降壓藥；認為是藥三分毒，不愿意長期用降壓藥；跟著廣告走，頻繁更換降壓藥等。針對以上高血壓認識的誤區(qū)，有必要正面宣傳健康的科學(xué)知識和高血壓防治知識。53CompanyLogo制定《中國高血壓患者教育指南》是提高高血壓控制率的重要措施

我國后續(xù)控制率低的原因是多方面的，重要原因之一是患者對高血壓的認識不足，存在大量誤區(qū)和治療的依從性差。有調(diào)查表明，初診高血壓治療一年的依從性僅為30%，嚴重影響了高血壓的治療率和血壓控制率的改善。因此，對高血壓患者進行教育，提高患者對高血壓的危害及長期治療重要性的認識很有必要，高血壓患者教育指南是將成為提高高血壓治療率和控制率的重要措施和助推器。54CompanyLogo高血壓教育需要規(guī)范化，需要權(quán)威的科學(xué)的指導(dǎo)教材

目前我國健康教育的碎片化及不規(guī)范性，已不能適應(yīng)高血壓防治的新要求。亟需制定國家級權(quán)威的、科學(xué)的、實用的高血壓教育教材和醫(yī)務(wù)人員開展高血壓教育的指導(dǎo)性文件，即《中國高血壓患者教育指南》。55CompanyLogo重視三分鐘健康教育《中國高血壓患者教育指南》

應(yīng)用和推廣患教指南對培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生、規(guī)范教育病人非常必要。指南教育對象不僅是患者，還應(yīng)包括公眾和易患人群及特殊人群（兒童、老年、妊娠、呼吸睡眠暫停綜合征等）；講清社會各界（食品企業(yè)、媒體、健康志愿者等）的責任。突出亮點，如重視家庭血壓測量、聯(lián)合治療、血壓達標等。56CompanyLogo基層全科醫(yī)生的優(yōu)勢國家明確規(guī)定高血壓，糖尿病不僅僅是防治，而更重要的是管理?；鶎邮锹》乐蔚闹鲬?zhàn)場，基層醫(yī)生是慢病防治的主力軍，醫(yī)改的有關(guān)政策已明確基層醫(yī)師負責高血壓、糖尿病的管理。由于基層醫(yī)生定點的長期為患者提供醫(yī)療服務(wù)，有條件，有能力做好慢病管理工作。高血壓防治特點高血壓是常見的慢病，發(fā)病率高，危害大，目前控制率低，應(yīng)是慢病防治的重點或示范。高血壓并非疑難雜癥，治療策略和方法明確，治療效果肯定，關(guān)鍵是在基層社區(qū)是否切實開展。高血壓診治簡便易行，關(guān)系到生活方式，家庭監(jiān)測血壓和服藥依從性等方面，適合在基層社區(qū)開展高血壓防治工作。高血壓防治是在政府主導(dǎo)下的一項全社會參加的系統(tǒng)工程，也是新醫(yī)改主要內(nèi)容和觀察指標。58CompanyLogo高血壓防治是基層醫(yī)生的優(yōu)勢同病人熟悉，“