經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥的處理與預(yù)防課件

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

并發(fā)癥的處理與預(yù)防

1精品課件腔內(nèi)泌尿外科從70年代末80年代初建立

1。醫(yī)療器械的進步，2。臨床經(jīng)驗積累和豐富

臨床應(yīng)用上或從理論研究上，建立了鞏固的地位。作為一門新的學科，面臨著一些問題：2精品課件3精品課件經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)82-87年，此術(shù)曾一度代替?zhèn)鹘y(tǒng)腎盂切開術(shù)87年以后，國內(nèi)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出現(xiàn)較長的低峰期。國外，86-89年期間，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出現(xiàn)低峰期，但很快恢復(fù)。

4精品課件

手術(shù)方法:

經(jīng)皮腎鏡術(shù)1)標準PCNL

2)微創(chuàng)PCNL

3)逆行腎鏡術(shù)5精品課件標準式:經(jīng)皮腎造瘺腎鏡取石術(shù)6精品課件主要并發(fā)癥出血腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂感染肺及胸膜損傷腸損傷丟失皮腎通道尿外滲水電解質(zhì)紊亂輸尿管腎盂連接部狹窄7精品課件

RA＝腎動脈

sa=段動脈

ia=葉間（漏斗）動脈

aa=弓狀動脈8精品課件ia=葉間動脈

aa=弓狀動脈il.a=小葉間動脈af.=入球動脈9精品課件術(shù)中出血原因穿刺的部位不當操作不當擴張碎石取石置管撕裂盞頸其他原因CRF高血壓糖尿病10精品課件Whichfactoristhemostcommon?11精品課件盞頸盞與盞之間腎盂×12精品課件13精品課件14精品課件

15精品課件術(shù)中出血處理終止手術(shù)，留置造瘺管，夾閉？分鐘留置造瘺管，夾閉，另選穿刺點（適應(yīng)癥）3—5天后二期取石大出血，血壓下降，開放手術(shù)，腎切除。16精品課件術(shù)中出血的預(yù)防正確的穿刺部位（veryimportant）操作溫柔二期取石術(shù)前糾正基礎(chǔ)病變17精品課件18精品課件如何在C臂X光下確定穿刺部位是盞的穹窿部而不是盞頸？19精品課件通道大小與出血的關(guān)系

20精品課件21精品課件22精品課件23精品課件24精品課件25精品課件術(shù)后遲發(fā)性出血主要原因葉間動脈破裂假性動膜瘤動靜脈瘺形成26精品課件術(shù)后遲發(fā)性出血處理少量出血-----引流管和支架管的刺激，靜脈出血。臥床，多飲水，抗炎、止血。必要時補充紅細胞和凝血因子。夾閉造瘺管壓迫止血，切忌沖洗。2W，可以拔除D-J管27精品課件術(shù)后出血處理術(shù)后5-10天，反復(fù)大量出血，在500ml以上多由于假性動脈瘤或動靜脈瘺形成。早期腎切除高選擇性腎動脈栓塞28精品課件介入腎A.造影見下盞A.瘺超選A.栓塞后A.瘺消失29精品課件A、腎動脈造影提示腎動脈主干分支一假性動脈瘤形成，B、超選擇栓塞后顯示假性動脈瘤影像消失A、腎動脈造影提示腎動脈下段后干分支一動、靜脈瘺形成，在動脈顯影早期深靜脈也顯影；B、超選擇栓塞后顯示動、靜脈瘺影像消失30精品課件超選擇性腎動脈栓塞對腎功能的影響

術(shù)后CT（未見斑痕）術(shù)后ECT（腎功能穩(wěn)定）31精品課件腎集合系統(tǒng)穿孔與撕裂原因GWISOUT，擴張過深結(jié)石過硬碎石器誤傷取石鉗誤傷鏡撬裂盞頸激光損傷

32精品課件

腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂處理

置雙J管，必要時留置外支架保持腎造瘺管引流通暢及時終止手術(shù)33精品課件腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂預(yù)防

寧淺勿深SEECLEAR，DOIT操作溫柔34精品課件感染原因

膿腎，感染性結(jié)石術(shù)中出血，視野清晰，加大灌注壓合并感染，快速或正常灌注，腎內(nèi)壓升高，細菌或毒素進入血液，菌血癥或毒血癥手術(shù)時間過長（Howlong?)35精品課件感染的預(yù)防以及處理術(shù)前與術(shù)中預(yù)防性使用抗生素術(shù)中注意灌注液流出順暢F18通道間歇拔出鏡子排水減壓靜脈推注地塞米松10-20mg使用速尿20mg，使腎小球的濾過壓高于腎內(nèi)壓，從而最大限度減少反流和灌注液外滲。36精品課件腎盂內(nèi)壓測量測壓系統(tǒng)能夠每秒鐘采集一次數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)通過電纜實時導入計算機數(shù)據(jù)庫壓力傳感器置于腎盂水平面逆行置入的5Fr輸尿管導管，連接壓力傳感器是否MPCNL本身會引起腎盂內(nèi)壓升高？37精品課件

38精品課件MPCNL術(shù)中腎盂內(nèi)壓39精品課件不同經(jīng)皮腎通道(14Fr、16Fr、18Fr以及16Fr雙通道)下，MPCNL術(shù)中腎盂內(nèi)壓總的趨勢是小于國內(nèi)外一般認為的引起腎實質(zhì)反流的極限（30mmHg）。任何引起灌注液流出受阻的因素，均可引起腎盂內(nèi)壓明顯增高，術(shù)者應(yīng)該在術(shù)中注意調(diào)整操作手法，降低腎盂內(nèi)壓。14Fr經(jīng)皮腎通道下MPCNL術(shù)中腎盂內(nèi)壓以及高壓狀態(tài)持續(xù)時間均高于16Fr、18Fr以及16Fr雙通道組，可能與通道過小有關(guān)，臨床中盡量少用14Fr單通道下取石，可作第二輔助通道處理殘余結(jié)石。結(jié)論40精品課件肺和胸膜下界體表投影41精品課件胸膜下界體表投影

鎖骨中線

腋中線

肩胛線

8肋

10肋

11肋腎后面的聯(lián)屬第十二肋斜行跨過左腎的中份，而右側(cè)則跨過右腎的上份。第十二肋以上，腎隔膈肌與胸膜腔相鄰。42精品課件肺及胸膜應(yīng)用解剖43精品課件胸膜以及肺損傷的主要原因1.穿刺點過高:11或10肋間隙過于靠內(nèi)（肩胛下角線以內(nèi)）。2.穿刺時機：在吸氣末，胸膜反折最低時穿刺。3.既往開放手術(shù)史，胸膜腔與腎粘連緊密。4.第12肋短小畸形或缺如，誤判體表標志。44精品課件肺及胸膜損傷的處理及預(yù)防盡量避免高位穿刺呼氣末閉氣后入針高位穿刺（10RIB），鞘不能脫出腎造瘺管不能過早拔除（7天）及早發(fā)現(xiàn)，及時處理（臨床表現(xiàn)）B-超定位下，抽液放氣必要時，胸腔引流保持引流通暢（輸尿管、腎造瘺管）45精品課件腸損傷的原因國外報道發(fā)生率3‰，我中心1‰手術(shù)史穿刺點靠近腹側(cè)穿刺下盞46精品課件正常結(jié)腸位置（升結(jié)腸：右腎下極前方，降結(jié)腸：左腎下極的前外）腎后結(jié)腸（仰臥位1.9%，俯臥位10%）女性，尤其是老年，更易發(fā)生腎后結(jié)腸腎下極腎后結(jié)腸發(fā)生率更高左側(cè)多于右側(cè)47精品課件降結(jié)腸升結(jié)腸48精品課件49精品課件50精品課件51精品課件腸損傷處理及預(yù)防

穿刺點寧背勿腹保守處理（WHY）

禁食（HOWLONG？）留置造瘺管2W-4W密切觀察腹部體征，發(fā)現(xiàn)腹膜，開放手術(shù)52精品課件丟失皮腎通道的原因操作過程中，沒有注意鞘與安全導絲的保護53精品課件丟失皮腎通道的處理與預(yù)防TRYIT，不能太長時間重新穿刺（VERYDIFFICULTY）

預(yù)防方法是術(shù)中留置一安全導絲于通道鞘外注意鞘的保護54精品課件尿外滲原因術(shù)中鞘管脫出沖洗液直接沖至腎周腎積水嚴重的病例，術(shù)后拔除造瘺管時間太早，可因腎皮質(zhì)較薄失去收縮功能，瘺口不易閉合而致尿外滲55精品課件尿外滲處理及預(yù)防少量尿外滲一般不用處理，可自行吸收大量腎周積液，可在B超定位下，穿刺抽液或置引流管腎積水嚴重的病例，一般在7—10天后拔管56精品課件水電解質(zhì)紊亂手術(shù)時間過長，腎集合系統(tǒng)穿孔或撕裂致灌注液吸收過多。關(guān)鍵是控制手術(shù)時間；穿孔時灌注壓降低；工作鞘大于F16。勿用低滲灌注液。術(shù)中及術(shù)前后血鈉等電解質(zhì)、中心靜脈壓測定。57精品課件輸尿管腎盂連接部狹窄、閉鎖原因醫(yī)源性58精品課件輸尿管腎盂連接部狹窄、閉鎖處理

留置較大直徑的輸尿管支架管或兩條雙J管8-10周，拔管后定