創(chuàng)傷性凝血病

創(chuàng)傷性凝血病〔Trauma-InducedCoagulopathy，TIC〕第一頁(yè)，共四十三頁(yè)。整理ppt全球每年約有10%的死亡源于創(chuàng)傷創(chuàng)傷性失血所引起的死亡占30%～40%創(chuàng)傷后24h內(nèi)死亡病人中失血因素所占比例超過(guò)50%。第二頁(yè)，共四十三頁(yè)。整理ppt多重因素影響第三頁(yè)，共四十三頁(yè)。整理ppt凝血系統(tǒng)由凝血、抗凝、纖溶、抗纖溶組成按病理生理學(xué)血栓形成止血功能和凝血功能障礙與出血彌漫性血管內(nèi)凝血〔DIC〕第四頁(yè)，共四十三頁(yè)。整理ppt凝血激活的級(jí)聯(lián)反響內(nèi)源性凝血途徑KKPK外源性凝血途徑膠原XIIXIIaVII/VIIa-TF-Ca2+

XIXIaTFPI〔組織因子途徑抑制物〕IXIXaVIIIaCa2+xxaxVaCa2+凝血酶凝血酶原VIIIVIIIa纖維蛋白FM纖維蛋白原Ca2+第五頁(yè)，共四十三頁(yè)。整理ppt1、蛋白C系統(tǒng)：PC、PS、蛋白C抑制物、血管內(nèi)皮細(xì)胞外表的血栓調(diào)節(jié)蛋白共同組成PC、PS是肝臟合成的維生素K依賴性血漿蛋白2、血漿抗凝因子1〕TFPI〔組織因子途徑抑制物〕，滅活Xa,抑制VIIa的活性2〕抗凝血酶III和肝素輔助因子II〔AT-III)肝臟合成ATIII-肝素可滅活60--70%的凝血酶3〕肝素4〕非特異性細(xì)胞抗凝：?jiǎn)魏?巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、肝細(xì)胞等3、纖溶系統(tǒng)纖溶酶原〔PLg〕組織型纖溶酶原激活物〔t-PA)尿激酶型纖溶酶原激活物〔尿激酶，UK〕

抗凝系統(tǒng)第六頁(yè)，共四十三頁(yè)。整理ppt纖溶酶原：纖溶酶原〔PLg〕組織型纖溶酶原激活物〔t-PA)尿激酶型纖溶酶原激活物〔尿激酶，UK〕纖溶抑制物：纖溶酶抑制物α2纖溶球蛋白纖溶酶原激活物抑制物C1酯酶抑制物蛋白酶連接素纖溶拮抗物纖溶、抗纖溶系統(tǒng)第七頁(yè)，共四十三頁(yè)。整理ppt在嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)打擊下，機(jī)體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病征TIC定義第八頁(yè)，共四十三頁(yè)。整理ppt與創(chuàng)傷的范圍及嚴(yán)重程度直接相關(guān)，發(fā)病機(jī)制具有多源性出血：低灌注、輸液炎癥反響纖溶激活DonatRS,BertilB,etal.Managementofbleedingandcoagulopathyfollowingmajortrauma:anupdatedEuropeanguideline.CriticalCare2022,17:R76.第九頁(yè)，共四十三頁(yè)。整理pptWafaisadeAetal.EmergMedJ2022;27:934-939第十頁(yè)，共四十三頁(yè)。整理ppt病理生理因素喪失性凝血病稀釋性凝血病消耗性凝血病酸中毒低體溫貧血電解質(zhì)紊亂WafaisadeA，WutzlerS，LeferingR，etal.Driversofacutecoagulopathyafterseveretrauma:amultivariateanalysisof1987patients.EmergMedJ2022，27(12):934-939.第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。整理ppt凝血因子及血小板缺乏大出血大量輸血喪失性凝血病〔losscoagulopathy)MartinowitzU,MichaelsonM.GuidelinesfortheuseofrecombinantactivatedfactorVII(rFVIIa)inuncontrolledbleeding:areportbytheIsraeliMultidisciplinaryrFVIIaTaskForce.JThrombHaemost2005;3:640–648.大量輸血：一次輸血量超過(guò)患者自身血容量的1到1.5倍，或1小時(shí)內(nèi)輸血大于1/2的自身血容量，或輸血速度大于1.5ml/(kg.min)第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。整理ppt輸注量嚴(yán)重創(chuàng)傷病人接受3000mL以上液體輸注，且膠體液與晶體液的比例≤1∶2，是創(chuàng)傷病人發(fā)生凝血功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素稀釋性凝血病(dilutionalcoagulopathy)WafaisadeAetal.EmergMedJ2022;27:934-939第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。整理ppt生理鹽水高滲鹽水明膠羥乙基淀粉稀釋性酸中毒包被血小板，阻斷纖維蛋白受體凝血酶生成減少、纖維蛋白聚集下降血小板功能下降抑制纖維蛋白凝聚抑制纖維蛋白聚集應(yīng)采用氯離子濃度接近生理水平的乳酸鈉林格氏液，防止使用生理鹽水第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。整理ppt消耗性凝血病(consumptioncoagulopathy)coagulation第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。整理pptanticoagulation第十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。整理pptfibrinolysis第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。整理ppt組織損傷是TIC發(fā)生的根底創(chuàng)傷引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，內(nèi)皮下III型膠原和TF暴露，通過(guò)與vWF、血小板及VII因子結(jié)合，激活凝血進(jìn)程受損的內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA增加，使纖溶活性增強(qiáng)，在凝血因子減少或功能受損時(shí)，纖溶活性增強(qiáng)增加出血量并加重凝血病組織損傷第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。整理ppt創(chuàng)傷早期發(fā)生凝血病的重要原因低灌注時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞釋放血栓調(diào)節(jié)蛋白增多(thrombomodulin，TM)，與凝血酶結(jié)合抑制其功能，激活A(yù)PC、抑制V因子及VIII因子活性組織內(nèi)皮細(xì)胞損傷和休克是誘發(fā)TIC的兩個(gè)關(guān)鍵因素休克第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。整理ppt低體溫低體溫影響血管性血友病因子(VonWillebrandFactor,vWF),血小板外表GPIb/IX復(fù)合體的結(jié)合抑制血小板激活和聚集酸中毒抑制各種凝血因子活性，并促進(jìn)纖維蛋白原降解炎癥反響炎癥引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞損傷單核細(xì)胞表達(dá)組織因子并黏附到損傷部位的血小板上第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)。整理ppt嚴(yán)重創(chuàng)傷大量出血凝血酶原時(shí)間(PT)>18s、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)>60s、凝血酶時(shí)間(TT)>15s診斷劉大為，邱海波.重癥醫(yī)學(xué)［M］.北京，人民衛(wèi)生出版社，2022：288-290.第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。整理ppt凝血因子丟失凝血因子稀釋低溫酸中毒纖溶亢進(jìn)凝血因子消耗血栓形成TICDICTICVsDIC第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。整理pptTIC創(chuàng)傷早期出現(xiàn)，由于喪失、稀釋或低溫、酸中毒等導(dǎo)致的凝血物質(zhì)消耗和功能異常DIC創(chuàng)傷早期或中后期作為并發(fā)癥出現(xiàn)，創(chuàng)傷部位釋放促凝物質(zhì)，有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。整理ppt對(duì)于創(chuàng)傷性大失血病人應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)依據(jù)損傷控制性原那么積極控制活動(dòng)性出血，并輸注血液制品及補(bǔ)充凝血因子治療策略RossaintR，BouillonB，CernyV，etal.Managementofbleedingfollowingmajortrauma:anupdatedEuropeanguideline［J］.CritCare，2022，14(2):R52.第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。整理ppt出血性休克嚴(yán)重凝血功能紊亂、低體溫、酸中毒損傷嚴(yán)重、確定手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、除腹部外存在復(fù)合傷病情穩(wěn)定患者可實(shí)施確定性手術(shù)損傷控制性外科第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。整理ppt收縮壓80~90mmHg腦損傷時(shí)平均動(dòng)脈壓≥80mmHg控制性復(fù)蘇第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。整理ppt低血壓時(shí)開始復(fù)蘇開始時(shí)可使用晶體嚴(yán)重顱腦外傷不使用林格氏液膠體應(yīng)用要適量高滲鹽液體治療第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。整理pptHB70~90g/L顱腦損傷者HB>100g/L輸血第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。整理ppt血漿：紅細(xì)胞≥1:2無(wú)大量出血時(shí)盡量防止輸注血漿RBC:FFP:Plt=1:1:1血漿第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。整理pptTEG顯示存在纖維蛋白原缺乏時(shí)應(yīng)給予補(bǔ)充，維持在1.5~2.0g/L輸注濃縮纖維蛋白原3～4g或冷沉淀50mg/kg纖維蛋白第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)。整理ppt目標(biāo)Plt≥50×109/L活動(dòng)性出血或者TBI患者Plt≥100×109/L起始給予4~8U或一個(gè)治療量血小板第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。整理ppt假設(shè)既往使用抗血小板藥物活動(dòng)性出血或顱內(nèi)出血建議立即使用假設(shè)使用乙酰水楊酸制劑，建議使用去氨加壓素(0.3ug/kg)檢測(cè)血小板功能第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。整理ppt使用時(shí)機(jī)：凝血酶原活動(dòng)度<30%時(shí)TEG異常時(shí)防止同時(shí)輸注抗凝血酶，以免發(fā)生血栓栓塞凝血酶原復(fù)合物止血藥物第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。整理ppt抗纖溶：氨甲環(huán)酸早期使用，3h內(nèi)1g/8h氨甲環(huán)酸第三十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。整理ppt在外科止血，應(yīng)用血液制品維持紅細(xì)胞壓積>24%、血小板>50×109/L和纖維蛋白原在1.5～2.0g/L時(shí)方可應(yīng)用rFⅦaPH>7.2假設(shè)存在纖溶亢進(jìn)要先給予抗纖溶治療rFⅦa〔諾其〕第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。整理ppt在病人輸注8單位紅細(xì)胞后首次給藥200μg/kg，之后第1、3小時(shí)分別給予100μg/kg〔1〕而以色列指南推薦初始劑量120μg/kg(100～140μg/kg),后根據(jù)需要給予第2次和第3次劑量〔2〕1.RossaintR，BouillonB，CernyV，etal.Managementofbleedingfollowingmajortrauma:anupdatedEuropeanguideline.CritCare，2022，14(2):R52.2.MartinowitzU，MichaelsonM.GuidelinesfortheuseofrecombinantactivatedfactorⅦ(rFⅦa)in