診斷學(xué)-心臟體格檢查要點(diǎn)詳解

....胸部檢查（心）(一) 視診①胸廓畸形扁平胸：瘦長體型或慢性消耗性疾病。桶狀胸：多見于慢支。佝僂病胸：多見于佝僂病兒童，沿胸骨各肋軟骨與肋骨交接處佝僂病串珠形似漏斗，即漏斗胸。償性肺氣腫。變引起的心臟肥大。②心尖搏動(dòng)主要由于心室收縮時(shí)的心臟擺動(dòng)，心尖向前沖擊前胸壁相應(yīng)部位而形50.5~1.0cm2.0~2.5cm（1.。心尖搏動(dòng)移位：1）46位，左心室增大向左下側(cè)移位?？v隔和膈肌移位可引起心臟移位。心尖搏動(dòng)強(qiáng)度、范圍改變強(qiáng)度減弱見于各種原因引起的心功能不全。X或心包與周圍組織廣泛粘連。③心前區(qū)搏動(dòng)心前區(qū)即心臟在前胸壁的體表投影。3~4動(dòng)，為右心室壓力負(fù)荷過重導(dǎo)致右心室肥厚現(xiàn)象，多見于先心病所導(dǎo)致的右心室肥厚（如房間隔缺損。（右心肥大引起（腹主動(dòng)脈瘤。·鑒別方法（深吸氣后，肺內(nèi)負(fù)壓，抽吸肺動(dòng)脈血液，引起腔靜脈回心血量增高，右心輸出量增高。末端，腹主動(dòng)脈搏動(dòng)沖擊手指掌面。2X（此區(qū)為肺動(dòng)脈瓣區(qū)2X（此區(qū)為主動(dòng)脈瓣區(qū)。(二) 觸診用右手全手掌開始檢查，后逐漸變?yōu)槌邆?cè)小魚際或中間三指并攏觸診。①心尖搏動(dòng)與心前區(qū)搏動(dòng)到第二心音開始，并伴有心尖搏動(dòng)范圍擴(kuò)大（左心室肥厚體征。②震顫：手掌尺側(cè)或指腹感到一種細(xì)小的震動(dòng)感，是血液經(jīng)狹窄的口徑或血流因異常流動(dòng)造成渦流所致。多見于某些先天性病變或狹窄瓣膜病變。頻率過高難以捕捉，但觸診仍可感到震顫。34性炎癥。(三) 叩診①叩診方法及順序（沒有肺組織遮蓋（肺組織遮蓋。相對濁音界反映心臟大小，即心界。采用間接叩診法。2~3cm22cmcm肋間cm2~3A，VⅡ2~3A2~3Ⅲ3.5~4.5左心耳右心房3~4Ⅳ5~6左心室Ⅴ7~9③心臟濁音的臨床意義X濁音界向兩側(cè)增大。靴型心：左心室向左下增大，心界似靴。2~3界增大。音增寬。(四) 聽診①心臟聽診區(qū)②聽診順序③聽診內(nèi)容次/min，100/min。竇性心律不齊，所以臨床價(jià)值不大。常見心律失常有：1）段長間歇。若連續(xù)每一次竇性心律之后跟隨一次心跳，兩次心跳之間有一段間隔，即為二聯(lián)律。正常心律：D-D—D-D—D-D—D-D二聯(lián)律：DD—DD—DD—DD--DD三聯(lián)律則是每兩次竇性心律之后跟隨一次心跳，以此類推。2）率少于心率。S1S2，S3S4S10.02~0.03s，耳音無法辨別，所以融合為一個(gè)心音。S1尖搏動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，且心尖部聽診最響亮，歷時(shí)較長。S2：X0.03s,音分裂，歷時(shí)較短。S3：跟隨第二心音之后，血流沖擊心室壁的聲音。S4：出現(xiàn)在第一心音之前，是心房肌用力收縮帶動(dòng)房室瓣及其附件產(chǎn)生。屬病理性。心音強(qiáng)度的改變S1主要取決于心室壓力升高速率。多見于二尖瓣狹窄。二S1※二尖瓣狹窄→心室充盈不足→收縮時(shí)壓力驟升→使瓣膜猛然關(guān)閉，S1增強(qiáng)S1（心室充盈過多或收縮無力）S1心房顫動(dòng)完全性傳導(dǎo)阻滯。心房顫動(dòng)：兩次心搏相近時(shí)，S1增強(qiáng)（心室充盈不足S1完全性房室傳導(dǎo)阻滯：心房心室?guī)缀跬绞湛s，心室短時(shí)S2取決于大動(dòng)脈壓力瓣部分（A2）和肺動(dòng)脈瓣部分（P2?！2P2·A2A2心音性質(zhì)改變：提示嚴(yán)重心肌病變。2大面積嚴(yán)重心肌梗死和重癥心肌炎時(shí)，心率代償性增快，收縮X心音分裂：盡管第一、二心音內(nèi)部均由兩個(gè)聲音組成，但生理情況后就可出現(xiàn)心音分裂。S1完全性右束支傳導(dǎo)阻滯S22）S2：S2·當(dāng)吸氣時(shí)，胸內(nèi)負(fù)壓，腔靜脈抽吸靜脈血能力增強(qiáng)，更多的血液回到右心，使右心排血時(shí)間延長，導(dǎo)致P2明顯遲于A2引起分裂。·S2S2肺動(dòng)脈瓣狹窄等。固定分裂：S2A2P2房間隔缺損?！2S2延遲，S2完全性左束支傳導(dǎo)阻滯主動(dòng)脈高壓（）情況?！し闯７至咽芎粑绊?，吸氣時(shí)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲，相當(dāng)于“等了等”主動(dòng)脈瓣關(guān)閉，所以分裂變窄。反之亦然。額外心音·舒X期額外心音S1、2稱奔馬律。X>100/min，由S3XXX·生理性S3主要特點(diǎn)（鑒別）多見于兒童和青年心率不快時(shí)易發(fā)現(xiàn)（流沖擊心室壁聲音更明顯S2XS4X盈阻力而用力收縮產(chǎn)生的異常心房音（S4。多見于：肥厚型心肌病，高血壓性心肌病，主動(dòng)脈狹窄等。X心率較慢時(shí)兩種奔馬律可沒有重疊，聽診為四個(gè)心音，即四音律（S1~S4。開瓣音：又稱二尖瓣開放拍擊聲，見于二尖瓣狹窄而瓣膜尚且柔軟時(shí)。產(chǎn)生機(jī)制：舒X膜受到血流沖擊產(chǎn)生振動(dòng)，即為開瓣音。心包叩擊音：見于縮窄型心包炎。在快速充盈時(shí)，由于心包增厚阻X顫動(dòng)發(fā)聲。XX·收縮期額外心音1）楚。產(chǎn)生機(jī)制為：擴(kuò)大的肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈在射血時(shí)血管壁振動(dòng)（類比S3啟時(shí)突然受限。2）S10.08s0.08s以后稱為晚期喀喇音。震動(dòng)所致。這種情況又稱二尖瓣脫垂，可以造成二尖瓣關(guān)閉不全。心臟雜音產(chǎn)生機(jī)制:血流由正常的層流變?yōu)橥牧?，沖擊心壁或動(dòng)脈壁產(chǎn)生雜音。雜音主要是兩種原因，該打開的瓣膜打不開（狹窄的瓣膜關(guān)不?。P(guān)閉不全。雜音的傳導(dǎo)方向（須動(dòng)態(tài)聽診）二尖瓣關(guān)閉不全（MI：向左腋下傳導(dǎo)二尖瓣狹窄（MS：局限，不傳導(dǎo)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AI：向心尖或胸骨下傳導(dǎo)主動(dòng)脈瓣狹窄（AS3）性質(zhì)與形態(tài)·舒XS2雜音。遞增型雜音：二尖瓣狹窄隆隆樣雜音，左側(cè)臥位更明顯。X入心房收縮期，心房一收縮，壓力更大，所以呈現(xiàn)遞增樣雜音。遞減型雜音：半月瓣關(guān)閉不全嘆氣樣雜音，前傾坐位更明顯。弱?！な湛s期雜音：發(fā)生于S1之后，半月瓣打不開，二尖瓣關(guān)不全導(dǎo)致雜音。遞增遞減型雜音：發(fā)生于半月瓣狹窄菱形雜音。量只能越來越少，因此對瓣膜的沖擊力量漸弱，引起菱形雜音。一貫性雜音：二尖瓣關(guān)閉不全的吹風(fēng)樣雜音，仰臥位更明顯。少，所以聲音持續(xù)一貫。·其它雜音連續(xù)性雜音：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉形成的機(jī)器樣雜音，貫穿舒X收縮期始終。樂音樣雜音：見于感染性心內(nèi)膜炎，梅毒性心臟病。鳥鳴音：見于風(fēng)濕性心瓣膜病?！んw位對雜音的影響除了上述特定體位對特定雜音的影響之外，仍有：狹窄引起的雜音均有減少，但肥厚型心肌病雜音增強(qiáng)。呼吸：深吸氣，右心回心血量增加，右心相關(guān)雜音均有增強(qiáng)。若吸氣后屏氣用力做呼氣動(dòng)作，胸腔壓力增高（利于左心射血強(qiáng)。雜音的一般分類·收縮期雜音二尖瓣區(qū)吹風(fēng)樣，強(qiáng)度（1~2）/63/6主動(dòng)脈瓣區(qū)（力大，相當(dāng)于射不出血。器質(zhì)性：主動(dòng)脈瓣狹窄。肺動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈高壓等。器質(zhì)性：肺動(dòng)脈瓣狹窄。三尖瓣區(qū)：相對少見，略?！な鎄期雜音二尖瓣區(qū)功能性：AustinFlint（n.e）器質(zhì)性：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。主動(dòng)脈瓣區(qū)多因主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的器質(zhì)性病變導(dǎo)致，如風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。肺動(dòng)脈瓣區(qū)Graham雜音。三尖瓣區(qū)見于三尖瓣狹窄，極少見?！みB續(xù)性雜音常見于先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，聲音響亮似機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)?！ば陌Σ烈舢a(chǎn)生摩擦感。損傷后綜合征和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等非感染情況。NXAustinFlintX（相對狹窄GrahamSteellX見于二尖瓣狹窄伴明顯肺動(dòng)脈高壓。(五) 血管檢查①脈搏脈率：正常脈率等于心率。房顫時(shí)，由于心臟搏出量低無法引起外周血管搏動(dòng)，導(dǎo)致脈率小于心率（即脈搏短絀。脈律：脈律通?？梢苑从承穆?，當(dāng)竇性心律不齊時(shí)，脈律會(huì)隨呼吸改變。房顫引起脈律絕對不規(guī)則。緊X強(qiáng)弱：脈搏強(qiáng)，提示心搏量增加，病理見于甲亢、高熱和貧血等。來源于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)，外周血液反折后又向前沖擊動(dòng)脈所致。水沖脈：脈波驟起驟落。機(jī)制有二：外周血管擴(kuò)大：見于甲亢、貧血等。限制心臟活動(dòng)的癥狀。機(jī)制：正常吸氣時(shí)，右心充盈量增大，相應(yīng)地，左心射血也就增加，脈搏本該增加。當(dāng)心臟活動(dòng)受限，吸氣時(shí)不能使右心得到充分?jǐn)U大，也就導(dǎo)致充盈量不足。但吸氣同樣引起肺血管擴(kuò)X，肺血管內(nèi)潴留的血液增加，最終導(dǎo)致左心排量減少。無脈：脈搏消失，見于嚴(yán)重休克等癥狀。X產(chǎn)生，舒X壓主要由外周阻力產(chǎn)生?！ふＱ獕海菏湛s壓<120mmHg，舒X壓<80mmHgX+1/3X1）高血壓：高血壓分級收縮壓（節(jié)點(diǎn)）X（節(jié)點(diǎn)）1級140~90~2級160~100~3級180~110~90/60mmHg，