全科醫(yī)生帶教

社區(qū)全科門診模擬教學——COPD無錫市人民醫(yī)院全科醫(yī)師標準化培訓基層實踐基地——旺莊社區(qū)衛(wèi)生效勞中心團隊顧晏新、黃小潔、袁佳歡、周濤第一頁，共三十四頁。整理ppt慢性阻塞性肺疾病的全科診療思路旺莊街道社區(qū)衛(wèi)生效勞中心第二頁，共三十四頁。整理ppt慢性阻塞性肺病〔COPD〕定義慢性阻塞性肺病〔COPD〕是一種常見的以持續(xù)性呼吸道病癥和氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，呼吸道病癥和氣流受限是由有毒顆?；驓怏w導致的氣道和/或肺泡異常引起的。強調(diào)了慢阻肺對呼吸道病癥的影響?！宰枞苑渭膊∪蚪ㄗh〔GOLD指南〕2022第三頁，共三十四頁。整理ppt病史資料患者，男性，70歲，因“反復咳痰喘10余年，再發(fā)加重1周〞就診。既往有高血壓、腦堵塞病史。

您是接診醫(yī)生該如何處理？第四頁，共三十四頁。整理ppt問題一：該患者可能的疾病

慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病支氣管擴張癥充血性心力衰竭閉塞性細支氣管炎支氣管哮喘哮喘——慢阻肺重疊綜合征

●●●●●●第五頁，共三十四頁。整理ppt問題二：面對這個患者你打算做什么？

------首先從問診開始

1、問診思路？

2、問診主要內(nèi)容？第六頁，共三十四頁。整理ppt1、針對這個患者問診的思路：可參考RICE問診法：

R〔Reason〕原因，病人為什么來就診；I〔Ideas〕想法，病人對自身健康問題怎么看；C〔Concerns〕關注；病人的擔憂；E〔Expectations〕病人的期望。第七頁，共三十四頁。整理ppt2、針對這個患者，問診的主要內(nèi)容：主要病癥的描述和病情演變；既往病史：包括既往有無類似的發(fā)作、診療情況及既往相關病史；家族史；生活方式、心理和社會因素。第八頁，共三十四頁。整理ppt問題三：在初步詢問〔采集病史〕之后的體格檢查面對這個患者準備如何進行體格檢查？為什么？〔針對這個患者需要重點查體內(nèi)容有哪些？〕第九頁，共三十四頁。整理ppt問題四：針對這個患者基層能做的輔助檢查？血常規(guī)胸片心電圖第十頁，共三十四頁。整理ppt

問題五：根據(jù)此患者收集的資料初步診斷是什么？

慢性阻塞性肺疾病急性加重期高血壓病2級〔很高危〕缺乏運動缺乏標準治療診斷可采用Murtagh平安診斷策略

第十一頁，共三十四頁。整理ppt問題六：針對該患者需要和哪些疾病鑒別？支氣管哮喘充血性心力衰竭支氣管擴張癥閉塞性細支氣管炎哮喘-慢阻肺重疊綜合征第十二頁，共三十四頁。整理ppt慢性阻塞性肺病診斷依據(jù)癥狀呼吸困難進行性加重,常活動時加重,持續(xù)存在慢性咳嗽：間歇性或無癥狀,任何類型慢性咳嗽咳嗽合并咳痰危險因素吸煙和被動吸煙空氣污染吸水煙、室內(nèi)生物燃料職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)慢阻肺家族史肺功能檢查吸入支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.70COPD肺功能檢查是診斷的金標準第十三頁，共三十四頁。整理ppt問題七：慢阻肺綜合評估方法GOLD2022綜合評估將肺功能去除，僅采用呼吸道病癥和急性加重風險來評估ABCD分組。局部無急性加重的患者將會被分至GOLD4級、B組中。

病癥〔mMRC或CAT〕——2022GOLD

（C）高風險、少癥狀（D）高風險、多癥狀（A）低風險、少癥狀（B）低風險、多癥狀慢阻肺急性加重1次或1次以上住院2或2次以上(急性加重史)10mMRC0-1CAT＜10mMRC≥2CAT≥10第十四頁，共三十四頁。整理ppt僅評估呼吸困難對患者活動能力的影響mMRC問卷15慢阻肺的評估—病癥(GOLD推薦使用)第十五頁，共三十四頁。整理ppt

更廣泛的覆蓋了慢阻肺對患者日常生活和身心健康的影響

CAT問卷14慢阻肺的評估—病癥(GOLD推薦使用)第十六頁，共三十四頁。整理ppt慢阻肺的評估根據(jù)患者急性加重病史，在去年有因慢阻肺急性加重1次或1次以上住院mMRC呼吸困難問卷為1分CAT問卷為7分，屬于輕微影響該患者屬于C組〔高風險、少病癥〕第十七頁，共三十四頁。整理ppt問題九：針對該慢阻肺患者的治療藥物治療推薦穩(wěn)定期的治療第十八頁，共三十四頁。整理ppt

藥物治療推薦

CLAMA（首選）+LABA或+ICS（肺炎風險）DLAMA+LABA（首選）+ICS（哮喘-慢阻肺重疊綜合征；EOS增加）ASAMA或SABA(prn)BLAMA或/和LABACAT<10mMRC0-1CAT>10mMRC>22次或更多次

或

>1次導致住院的急性加重0或1次（未導致住院）每年急性加重次數(shù)——2022GOLD

第十九頁，共三十四頁。整理ppt

穩(wěn)定期治療

教育和管理防止各種致病因素康復治療非藥物：藥物：第二十頁，共三十四頁。整理ppt問題八：慢阻肺的基層治療決策

慢阻肺分級管理第二十一頁，共三十四頁。整理ppt問題九：慢阻肺轉(zhuǎn)診指征初次篩查疑診慢阻肺患者。隨訪期間發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者病癥控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反響，或其他不能耐受治療的情況。出現(xiàn)慢阻肺合并癥，需要進一步評估和診治。診斷明確、病情平穩(wěn)的慢阻肺患者每年應由?？漆t(yī)師進行一次全面評估，對治療方案進行必要的調(diào)整。隨訪期間發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)急性加重,需要改變治療方案：醫(yī)生判斷患者出現(xiàn)需上級醫(yī)院處理的其他情況或疾病。對具有中醫(yī)藥治療需求的慢阻肺患者，社區(qū)不能提供的。第二十二頁，共三十四頁。整理ppt問題十：該患者后續(xù)的健康管理

告知病人診斷，目前病情讓病人建立對診斷、管理和治療的態(tài)度針對性的健康教育安排隨訪第二十三頁，共三十四頁。整理ppt問題十一：SOAP病歷第二十四頁，共三十四頁。整理pptS-主觀資料主訴：反復咳嗽、胸悶、氣喘10余年，加重1周現(xiàn)病史：患者10余年前始出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣喘，于外院診斷為慢性阻塞性肺疾病，每年發(fā)病約2-3次，住院輸消炎類〔具體不詳〕藥物治療后好轉(zhuǎn)。平時偶有胸悶、氣喘時自行用萬托林噴霧后可緩解。1周前患者又出現(xiàn)咳嗽、咳痰等病癥，痰為白色泡沫樣且不易咳出，自行噴萬托林，口服頭孢類藥物2天，病癥未緩解且加重，并伴有稍活動后胸悶、氣喘等病癥。自發(fā)病以來，患者無發(fā)熱，精神、睡眠可，食欲可，大小便無明顯異常，體重無明顯變化。既往史：高血壓病史10余年，最高血壓160/100mmHg，平時口服左旋氨氯地平2.5mgqd降血壓，平時門診配藥時測血壓正常。有腦梗病史5年，目前無特殊不適。否認糖尿病、心血管病史，否認肝炎、肺結核發(fā)病史，否認手術及外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。家族史：否認相關疾病家族遺傳病史。生活習慣與家庭、社會背景：家里做菜口味一般，平時葷素搭配。以前是農(nóng)民，現(xiàn)平時很少活動，喜歡打麻將。吸煙史30-40年，后因咳嗽2年前戒煙，之前1天20根。愛人也是農(nóng)民，家庭和睦，2個兒子，經(jīng)濟較寬松。第二十五頁，共三十四頁。整理pptS-主觀資料書寫內(nèi)容健康問題主訴反復咳嗽、胸悶、氣喘起病起病時間、當時的診斷與治療、平素藥物情況（癥狀發(fā)生的前后順序、咳嗽癥狀持續(xù)時間、既往檢查結果）本次病情變化和診治經(jīng)過癥狀變化（誘因？）伴隨癥狀（胸痛、咯血？）治療情況及效果既往病史高血壓（控制可？監(jiān)測頻率？）腦梗塞（服藥情況？）個人史吸煙史（幼年喘息史？粉塵、毒物接觸史？）家族史早發(fā)心腦血管疾病家族史？家族腫瘤史？生活方式、心理及社會因素運動、飲食習慣、經(jīng)濟情況（對疾病的擔心？）第二十六頁，共三十四頁。整理pptO-客觀資料體格檢查：身高172cm，體重65kg，BMI：21.97，腹圍74cm，體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸23次/分，血壓132/78mmHg。神清，精神軟，雙側頸靜脈無充盈、怒張，肝頸靜脈回流征陰性，口唇微紺，咽紅，雙側扁桃體未見腫大，桶狀胸，兩側肋間隙增寬，肺部叩診過清音，兩肺呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音，未及哮鳴音，心率92次/分，律齊，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC10.2×109/L，N88.6%，CRP23.5mg/L。胸片：慢支，兩肺局限性氣腫改變。心電圖：正常范圍內(nèi)。第二十七頁，共三十四頁。整理pptO-客觀資料書寫內(nèi)容健康問題體格檢查生命體征心肺部查體（腹式呼吸？胸式呼吸？心界大??？心臟雜音？）實驗室檢查和輔助檢查血常規(guī)、CRP胸片心電圖心理測量性格、遵醫(yī)行為？第二十八頁，共三十四頁。整理pptA-問題評估慢性阻塞性肺疾病急性加重期高血壓病2級〔很高?！尺\動少第二十九頁，共三十四頁。整理pptA-問題評估主要診斷存在的危險因素及健康問題并發(fā)癥或其他臨床情況患者的依從性家庭可利用資源目前疾病診斷健康相關問題慢性阻塞性肺疾病急性加重期腦梗塞后高血壓病2級（很高危）運動少COPD規(guī)范治療的知識？態(tài)度？行為？依從性家庭支持（吸氧？）第三十頁，共三十四頁。整理pptP-問題處理方案1、進一步完善相關輔助檢查：肝腎功能、血氣分析、血脂、胸部CT、肺功能檢查等。2、治療：予吸氧，抗生素抗感染，祛痰藥化痰等。3、全科問題干預：低鹽低脂飲食，加強運動。第三十一頁，共三十四頁。整理pptP-問題處理方案書寫內(nèi)容處理計劃進一步檢查計劃肝腎功能、血氣分析、血脂、胸部CT、肺功能（痰培養(yǎng)、電解質(zhì)等）治療計劃轉(zhuǎn)診氧療（持續(xù)低流量吸氧）藥物應用：抗生素、止咳化痰藥（平喘藥？霧化吸入？）降壓藥物？阿司匹林預防再發(fā)腦梗塞？健康教育飲食、鍛煉戒煙？家庭氧療？緩解期用藥？疫苗接種？第三十二