選擇性緘默癥-豐田國(guó)小課件

輔導(dǎo)案例

經(jīng)驗(yàn)分享

一位選擇性緘默癥者的問(wèn)題故事林桂英社工師1壹、認(rèn)識(shí)選擇性緘默癥選擇性緘默癥（SelectiveMutism，簡(jiǎn)稱為SM），是指?jìng)€(gè)案在獲得言語(yǔ)功能後，因精神因素而出現(xiàn)在某些社交場(chǎng)合沉默不語(yǔ)（原預(yù)期應(yīng)說(shuō)話的情境，如學(xué)校、與同伴玩耍時(shí)），而在其他情境下仍能夠說(shuō)話的心理疾患。2一、選擇性緘默癥的定義（一）語(yǔ)言表達(dá)能力是正常的或是接近正常的。而出現(xiàn)在某些社交場(chǎng)合保持沉默不語(yǔ)的現(xiàn)象，是社會(huì)功能障礙而不是語(yǔ)言障礙，是因精神因素或環(huán)境變動(dòng)的影響。

3（二）選擇性緘默癥者不開(kāi)口說(shuō)話，並不是身體不適，也非缺乏該情境所使用的語(yǔ)言，更非有溝通障礙、廣泛性發(fā)展障礙、精神分裂癥或其他精神疾患所伴隨的問(wèn)題。4（三）選擇性緘默癥者會(huì)持續(xù)的在某些

情境下不說(shuō)話，但卻又可以在另

一些情境下開(kāi)口說(shuō)話。

（四）選擇性緘默癥不說(shuō)話的這種情形

，至少持續(xù)一個(gè)月以上，但不包

括剛開(kāi)學(xué)的第一個(gè)月。5二、選擇性緘默癥的特徵（一）選擇性緘默癥是一種在自由意

識(shí)下選擇保持沉默的疾病，這

些個(gè)案只在某些場(chǎng)合或只對(duì)某

些人說(shuō)話，即使是處在誘發(fā)的

情境下，仍堅(jiān)持不說(shuō)話。6（二）選擇性緘默癥不說(shuō)話的行為，

通常發(fā)生在家庭以外，例如在

學(xué)?；蛎鎸?duì)陌生人時(shí)，所以，

大多數(shù)選擇性緘默癥者是進(jìn)入

幼稚園或國(guó)小時(shí)，被老師發(fā)現(xiàn)

，並告知其父母的。7（三）選擇性緘默癥者通常有睡眠障

礙、飲食障礙、分離焦慮、社

會(huì)性焦慮、社會(huì)性技巧拙劣、

社交情緒障礙問(wèn)題，以及異常

的氣質(zhì)特徵，包括過(guò)度害羞、

膽小、社交恐懼、敏感、焦慮

、退縮和抗拒。8（四）選擇性緘默癥兒童有尿床、

拉肚子、較少與人眼神接觸

、對(duì)立性行為、過(guò)度依賴母

親、不好相處、脾氣易怒、

不愉快的氣質(zhì)和學(xué)業(yè)成就表

現(xiàn)較差等特徵。9（五）嚴(yán)重的選擇性緘默癥者在學(xué)

校期間整日不離開(kāi)座位、不

吃午餐、不上廁所、不考試

、不寫(xiě)作業(yè)、不參加升旗，甚至地震時(shí)也拒絕逃出教室。

10三、選擇性緘默癥的處遇方式

選擇性緘默癥並非單一因素所引起，而個(gè)案不說(shuō)話的情形十分複雜，所呈現(xiàn)出的人格特質(zhì)也極多元，且個(gè)案所遭遇的生活與學(xué)習(xí)困難也因人而異，落差很大。目前對(duì)於選擇性緘默癥的病因並未完全釐清與確認(rèn)，所以，在治療方面有多種不同的見(jiàn)解。11

＊

較常採(cǎi)用的處遇方式

(一)家庭治療透過(guò)個(gè)案的生活背景、家庭因素，了解沉默不語(yǔ)的原因，並為個(gè)案建構(gòu)減低焦慮的教育活動(dòng)，以及發(fā)展其社交網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)也對(duì)家長(zhǎng)、手足及其他有關(guān)係者，進(jìn)行必要的諮商輔導(dǎo)。12(二)社交技巧的訓(xùn)練選擇性緘默癥者因缺乏社交技巧，而無(wú)法順利應(yīng)付社交場(chǎng)合的互動(dòng)與溝通。所以，可以教導(dǎo)他們一些技巧，例如：學(xué)習(xí)一般遊戲規(guī)則。從孩子能夠勝任的地方著手，使其逐漸融入社交場(chǎng)合。且應(yīng)以讚美或獎(jiǎng)勵(lì)來(lái)增強(qiáng)孩子的進(jìn)展與動(dòng)機(jī)。

13(三)藥物治療有些精神科醫(yī)生認(rèn)為有證據(jù)顯示抗焦慮藥可能有效治療選擇性緘默癥；但也有些醫(yī)生堅(jiān)決反對(duì)給予兒童藥物治療，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為行為焦慮障礙和基因的關(guān)連缺乏醫(yī)學(xué)證據(jù)。14(四)行為治療行為治療強(qiáng)調(diào)可觀察的行為，以及可能造成或影響某些行為模式的環(huán)境因素，而行為塑造是常用的行為治療方式，乃運(yùn)用逐步增強(qiáng)的方式，以鼓勵(lì)兒童說(shuō)話。15(五)學(xué)校本位多重專業(yè)治療是較常見(jiàn)的治療方法，乃由學(xué)校結(jié)合父母、相關(guān)的治療師（語(yǔ)言治療師、心理諮商師、社會(huì)工作師），以及有關(guān)教師共同努力。包括藥物治療、心理治療、家庭治療、行爲(wèi)治療、社交技巧的訓(xùn)練與親師合作。16貳、輔導(dǎo)一位選擇性緘默癥者的經(jīng)驗(yàn)分享1718一、個(gè)案基本資料姓名：小邦（化名）性別：男年齡：11歲

年級(jí)：國(guó)小四年級(jí)（第二學(xué)期）二、個(gè)案緣起學(xué)校通報(bào)三、問(wèn)題行為概述

（一）案主在家行為正常，但從小一迄今未曾在學(xué)校講過(guò)話，又不參與團(tuán)體任何活動(dòng)，且情緒不穩(wěn)定。（二）三上開(kāi)始到某大學(xué)輔導(dǎo)中心接受心理諮商，但案主仍不曾對(duì)心理諮商老師開(kāi)口過(guò)，以致該教授以成效不佳為由，停止諮商關(guān)係。19（三）案主三上時(shí)，案母帶案主到○○基督教醫(yī)院兒童心智科就診，醫(yī)生診斷案主為選擇性緘默癥患者，雖然遵醫(yī)囑定期回診，但並無(wú)起色。（四）案主四上時(shí)，案母又帶案主到中部某醫(yī)院心智科接受長(zhǎng)期診療，亦無(wú)所獲。20四、個(gè)案背景資料

（一）個(gè)人狀況：案主個(gè)性孤僻、固執(zhí)，不妥協(xié)，不服輸，不認(rèn)輸，脾氣倔強(qiáng)，不喜與人互動(dòng)，案主挫折容忍度低，軟硬不吃。21（二）家庭生活

1.家庭組織表

小四小六222.家庭背景案家經(jīng)濟(jì)狀況小康，案父在機(jī)械公司服務(wù)；案母為家庭主婦。雙親相處和諧，案主與哥哥間的感情尚稱融洽。233.學(xué)校生活＊案主從一年級(jí)迄今未曾在學(xué)校講過(guò)話，不參與團(tuán)體活動(dòng)，也不與任何人互動(dòng)。＊案主不參與體育活動(dòng)、音樂(lè)課不出聲音、美勞課不繳交作品。24＊對(duì)於老師的任何上課方式都不

回應(yīng)，只是枯坐在座位上，不

上廁所、不吃午餐、不起來(lái)走

動(dòng)。＊案主應(yīng)到音樂(lè)教室或自然教室上課時(shí)，仍然不肯離開(kāi)座位，必須由導(dǎo)師或是案母強(qiáng)行推拉到該教室。25＊當(dāng)案主就地在座位上大小便，老

師請(qǐng)同學(xué)幫其清理時(shí)，案主仍不肯

離開(kāi)座位，同學(xué)們合力要將其架離

座位，案主依然表現(xiàn)很ㄍㄧㄥ的樣

子，全身僵硬，維持原本的姿勢(shì)。＊考試時(shí)必須有案母在一旁陪伴，

否則，案主不肯作答。26五、分析診斷（一）CL開(kāi)始上幼稚園時(shí)，分離焦慮的情形可能沒(méi)處理好。（二）CL父母極為寵溺，CL有求必應(yīng)。（三）CL幼兒時(shí)期，CL母有不愉快的家庭生活，也可能讓CL覺(jué)得缺乏安全感。27（四）CL母對(duì)CL過(guò)度保護(hù)，而CL母與CL之間的依附關(guān)係太深。（五）CL父母很少帶CL出去旅遊或參與社交活動(dòng)。（六）導(dǎo)師接任CL班級(jí)時(shí)，沒(méi)有人告知關(guān)

CL的行為狀況，以致導(dǎo)師以對(duì)待有一般生的方式要求CL，造成師生關(guān)係不佳，而CL在學(xué)校的不良行為也隨之有增無(wú)減。28六、處遇過(guò)程---四下～五下（一）建立關(guān)係與蒐集資料第一階段（3星期）

CL母：瞭解CL家庭生活與親子互動(dòng)、期待何種協(xié)助；鼓勵(lì)持續(xù)帶CL接受諮商和醫(yī)療；告知CO擇機(jī)再接觸

CL的評(píng)估。

CL母陳述：幼稚園、參與各團(tuán)體、導(dǎo)師處罰、姑姑----

2930CL導(dǎo)師：瞭解CL導(dǎo)師曾使用過(guò)何種處遇方式？成效如何？以及CL導(dǎo)師希望CO如何配合？告知CL導(dǎo)師

CO擇適當(dāng)時(shí)機(jī)再與CL接觸的評(píng)估。CL導(dǎo)師陳述：新接導(dǎo)師、抬餐盤、CL母寵溺、陪讀----第二階段（3星期）定期〈約一星期左右〉與CL母、CL導(dǎo)師分別晤談。教導(dǎo)CL母記錄CL每天的生活動(dòng)態(tài)。（日誌）為與CL建立關(guān)係作暖身。31第三階段與CL建立關(guān)係CO、CL導(dǎo)師家訪CO家訪：藉遊戲與CL建立關(guān)係—透過(guò)口袋怪獸、“遊戲王”紙牌、掌上型電玩中的人物溝通校外互動(dòng)（新環(huán)境的嘗試）與CL哥哥建立關(guān)係32（二）三方聯(lián)合會(huì)談定期三方聯(lián)合會(huì)談〈CL母、CL導(dǎo)師、CO〉時(shí)，

CL導(dǎo)師與CO，在閱讀CL母的日誌後：1.CL導(dǎo)師與CO分別發(fā)表看法，並與CL母討論。2.經(jīng)CL母、導(dǎo)師、CO共同討論後，訂立下週CL母家庭作業(yè)主題，以及為CL設(shè)定行為改善的進(jìn)度目標(biāo)。3334（三）接案後第9週CL導(dǎo)師表示CL神情較以前放鬆，情緒較穩(wěn)定。以前臉部表情及肢體會(huì)繃的很緊，看起來(lái)非常緊張，非常缺乏安全感。而最近整個(gè)表情看起來(lái)較放鬆，會(huì)偷偷的笑，也會(huì)主動(dòng)去看同學(xué)玩。（四）提昇母職效能1.角色扮演2.行為改變技術(shù)（電池、禮貌運(yùn)動(dòng)）CL表達(dá)能力（敷衍、逃避、不溝通）讓CL瞭解解決問(wèn)題有多種方法3.邀請(qǐng)CL同學(xué)（小柏）到家玩

到同學(xué)（小柏）家玩4.提醒不良管教方式（校外教學(xué)）5.暑假計(jì)畫(huà)35（五）促進(jìn)親師合作1.班級(jí)經(jīng)營(yíng)（活動(dòng)、聖誕卡片）2.增強(qiáng)CL正向行為（獎(jiǎng)品）3.CL母取消陪讀4.訓(xùn)練CL自行上下學(xué)36（六）家庭動(dòng)力1.協(xié)助CL母夫妻溝通技巧，使管教方是有共識(shí)。2.CL父加入處遇計(jì)畫(huà)3.協(xié)助CL母教導(dǎo)CL哥哥協(xié)助處遇計(jì)畫(huà)4.CL哥哥樂(lè)意配合處遇計(jì)畫(huà)37（七）進(jìn)步中的小邦---五上1.在老師的協(xié)力之下，CL能半推半就的上廁所。2.CL已能自行迅速上學(xué)，不再遲到，CL母也不用再陪伴上下學(xué)。3.願(yuàn)意吃愛(ài)心午餐4.下課時(shí)他能主動(dòng)參與同學(xué)間的活動(dòng)。但仍不開(kāi)口與人溝通。5.吃學(xué)校午餐38396.願(yuàn)意與推銷員對(duì)話7.可以與外校的孩子打球8.○○基督教醫(yī)院兒童心智科醫(yī)師的驚訝與讚美（八）去除標(biāo)籤1.CO建議能將CL轉(zhuǎn)換環(huán)境。2.縣府評(píng)鑑小組，到CL學(xué)校為CL進(jìn)行評(píng)鑑。評(píng)鑑結(jié)果：建議最好能將CL轉(zhuǎn)換環(huán)境3.CL母與CL父討論CL轉(zhuǎn)換環(huán)境之事，但無(wú)法做決定。4.CL父母決定於下學(xué)期將CL轉(zhuǎn)到合作國(guó)?。ɑ缓献鲊?guó)小同意接受CL轉(zhuǎn)學(xué)。5.CO進(jìn)行CL轉(zhuǎn)學(xué)到合作國(guó)小後的相關(guān)事宜。40（九）新階段的開(kāi)展---五下1

合作國(guó)小輔導(dǎo)組長(zhǎng)稱CL在校適應(yīng)不錯(cuò)，能與同學(xué)互動(dòng)，導(dǎo)師也很關(guān)心他。2.CO要求CL母漸進(jìn)停止接CL上下學(xué)，讓CL自行撘公車回家。3.CL導(dǎo)師表示CL與同學(xué)相處和諧，班級(jí)人關(guān)係不錯(cuò)，也能回應(yīng)老師的問(wèn)題。41424.合作國(guó)小輔導(dǎo)主任稱CL在校適應(yīng)良好，課業(yè)成績(jī)優(yōu)異，並用自己的零用錢請(qǐng)同學(xué)到福利社吃東西（CL母同意且鼓勵(lì)），與師長(zhǎng)之間的互動(dòng)也很好。5.

CL母表示其已經(jīng)開(kāi)始上班了，非常感謝CO的付